Versão Inglês

Ano:  1995  Vol. 61   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (4º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 453 a 476

RESULTADOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES DA BASE DO CRÂNIO. ESTUDO DE 43 CASOS.

Results of Surgical Treatment of Skull Base Tumors. Study of 43 Cases.

Autor(es): José Francisco de Salles Chagas*,
Abrão Rapoport**.

Palavras-chave: Base de Crânio, cirurgia

Keywords: Skull base, surgery

Resumo:
Estudo da evolução de 43 pacientes portadores de neoplasias, benignas e malignas, da região da cabeça e pescoço, próximas ou com acometimento da base do crânio, atendidos, no período de janeiro de 1978 a julho de 1992, no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo, Brasil e tratados com a utilização de técnicas oriundas da cirurgia da base do crânio. No cálculo de sobrevida, os pacientes foram reunidos em 5 grupos (ressecções ampliadas da órbita, ressecções crânio-faciais anteriores, ressecções de tumores do rinofaringe, ressecções sub-totais do osso temporal e miscelânea), sendo as melhores taxas encontradas entre as ressecções ampliadas da órbita, seguidas das ressecções crânio-faciais anteriores, grupo miscelânea, ressecções de tumores do rinofaringee ressecções sub-totais do osso temporal. As complicações tiveram interferência por tratamentos prévios, enquanto que o controle local da doença, não foi influenciado por estes tratamentos. A análise da qualidade devida, revelou-se excelente para mais da metade dos pacientes.

Abstract:
Evolution study of 43 patients with neoplasias, benign and malignant, in the head and neck region, near or with invasion of the skull base, atended in the period of january, 1978 to july, 1994 in the Head and Neck Surgery of the Heliópolis Hospital, São Paulo, Brazil and treated using techniques derivated from the skull base surgery. In the survival analysis, the patients were divided in five groups (extended orbital ressections, anterior cranio-facial ressections, rinopharynx tumors ressections, sub-total temporal bone ressections and miscellanious), being the best resutis found in the extended orbital ressections, followed by the anterior cranio-facial ressections, miscellaneous group, rinopharynx tumor ressections and sub-total bone ressections. The complications rate was influenced by previous treatments, while the local control of the disease was not. The life quality was considered excellent in more than half of patients.

INTRODUÇÃO

Tumores malignos ou benignos, com envolvimento da base do crânio, constituem um dos problemas mais difíceis no manuseio cirúrgico das neoplasias da cabeça e pescoço. Estes tumores não são diferentes dos outros tipos histopatológicos encontrados nesta região, porém produzem dificuldades terapêuticas devido à proximidade com a órbita, cérebro, dura-máter, seios venosos meníngeos, artéria carótida interna e nervos cranianos.

TABELA 1 - Distribuição numérica dos casos com invasão dos ossos da base do crânio por tumor, radiologicamente comprovados, de acordo com os sinais e sintomas.

Numerosos obstáculos tiveram que ser vencidos para, se alcançar o estado e freqüência nos quais são realizadas atualmente as cirurgias da base do crânio. Um dos primeiros desafios foi a conceituação da base do crânio como um território potencialmente cirúrgico. Outro grande avanço, que permitiu á cirurgia da base do crânio transformar-se em procedimento de rotina, foi a melhoria nos recursos diagnósticos. A sensibilidade na avaliação tumoral através da tomografia computadorizada e a clareza na demonstração dos limites do tumor pela ressonância magnética permitem definição exata destas lesões. A radiologia invasiva tem, recentemente, se integrado na avaliação pré-operatória dos pacientes com neoplasias com componentes vasculares ou que estejam nas proximidades da artéria carótida interna, por meio das embolizações e dos estudos dinâmicos de fluxo cerebral. Desta maneira, os critérios de ressecabilidade destes tumores modificaram-se com o passar dos anos, pelo aumento de experiência dos cirurgiões, pela melhoria das técnicas de diagnósticos e pelo avanço dos cuidados pré, intra e pós-operatórios.

Este trabalho tem por objetivo analisar a evolução de 43 pacientes portadores de neoplasias benignas e malignas, originadas em diferentes segmentos da área de abrangência da cirurgia de cabeça e pescoço, com acometimento comprovado ou próximas da base do crânio e tratados com a utilização de técnicas próprias da cirurgia da base do crânio.

REVISÃO DA LITERATURA

No início da década de quarenta, RAY & McLEAN (1943) iniciam as ressecções combinadas crânio-faciais por meio de técnica cirúrgica em 2 tempos, para tratamento de retinoblastoma.

Em 1951, WARD, LOCH, LAWRENCE59 e CAMPBELL, VOLK, BURKLUND5 descrevem cirurgia ampla para ressecção do osso temporal por carcinoma, associada a esvaziamento cervical, onde o osso temporal era removido em pedaços e sugerem, pela primeira vez na literatura, a possibilidade de ressecção destes tumores em monobloco. Porém, somente em meados da década de 50, PARSONS & LEWIS38 descrevem a ressecção subtotal do osso temporal em monobloco através de acesso extra e intracraniano, padronizando o tratamento dos tumores malignos que acometam conduto auditivo e osso temporal.

BARBOSA2, em 1961, introduz técnica cirúrgica para ressecção fechada e em monobloco dos tumores malignos dos seios paranasais, restringindo as indicações cirúrgicas para as lesões que não atinjam a base do crânio ou a rinofaringe. Porém, dois anos após, KETCHAM, WILKINS, VAN BUREN27, padronizam a técnica cirúrgica para tumores malignos primários ou com acometimento dos seios paranasais e que invadam as estruturas da base do crânio, ampliando essa indicações cirúrgicas.

Outro parâmetro de inoperabilidade, a fossa ptérigo-maxilar, foi ultrapassado com TERZ, ALKSNE, LAWRENCE Jr., em 196952, por meio de abordagem da fossa peterigóide pela região parotídea, associada a craniotomia temporal. A cirurgia crânio-facial tomou impulso maior através de DEROME, em 197212, com o uso de cateterismo lombar para retirada de líquor, manitol para desidratação cerebral e hiperventilação intraoperatória, com a finalidade de facilitar a retração do parênquima cerebral.

DE VRIES, SEKHAR, JANECKA e col., em 198813, descrevem teste de balão intra-carotídeo para estudo pré-operatório da possibilidade de ressecção da artéria carótida interna.

Os limites de ressecabilidade das lesões que acometam a fossa craniana média são ampliados com publicação de DONALD & BOGGAN15, sobre 11 casos, com acometimento do esfenóide, seio cavernoso e parênquima de lobo temporal em alguns deles.

Os tumores do nasofaringe, espaço parafaríngeo e base do crânio recidivados após tratamento radioterápico são tratados por YUMOTO, OKAMURA, YANAGIHARA62, através de acesso transmandibular e trans-pterigóide.

CHAGAS, ANDRADE SOBRINHO, RAPOPORT e col., em 19927, descrevem tratamento de 22 casos de tumores malignos da base de crânio, com sobrevida de 10 pacientes em período de 1 a 9 anos, concluindo pela eficácia das ressecções crânio-faciais no controle de neoplasias malignas avançadas ou recorrentes na base do crânio.

IRISH, GENTILI, BROWN22 dividem a base do crânio em 3 regiões; analisam a morbidade e sobrevida de 77 tumores desta região, com taxa de complicações de 44% e de 71% de sobrevida a 4 anos para neoplasias benignas e malignas.

TABELA II - Distribuição numérica dos pacientes, de acordo com tipo de histopatológia e localização da lesão primária.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Nosso estudo foi baseado em casuística constituída por 43 pacientes portadores de tumores malignos e benignos da região da cabeça, que apresentavam acometimento ou se aproximavam da base do crânio, tratados durante o período de janeiro de 1978 a julho de 1992 no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Complexo Hospitalar Heliópolis.

A distribuição por sexo mostrou que 24 (55,8) pacientes eram do sexo masculino e 19 (44,2%) do feminino, sendo 41 da raça branca e 2 da raça negra. O paciente mais jovem tinha 15 anos e o mais idoso 77 anos, com média de 48,6 anos e mediana de 56 anos.

O acometimento e a proximidade da base do crânio foram detectados através dos exames clínicos, locoregional e radiológico. Entre a sintomatologia relacionada com acometimento da base do crânio, encontramos amaurose, paralisia de nervo abducente, disfonia por paralisia de prega vocal, paralisia facial, proptose, exposição de osso frontal e invasão de conduto auditivo (Tabela 1).

No que se refere às adenopatias cervicais metastáticas, somente dois dos nossos pacientes apresentaram-nas pré-operatoriamente.

Os pacientes tratados até o ano de 1985 tiveram a radiologia convencional como avaliação radiológica. A partir daquele ano, a tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética foram introduzidas nesta avaliação. Só não encontramos invasão radiológica dos ossos da base do crânio em 7 casos (16,3%)(carcinoma adenocístico de fossa nasal, condrossarcoma de fossa nasal, adenocarcinoma de fossa nasal, 2 carcinomas espinocelulares de rinofaringe, carcinoma espinocelular de região malar e neurilemoma de fossa infra-temporal).

Ainda como avaliação pré-operatória, o fluxo sangüíneo cerebral foi estudado em 4 pacientes, por meio de teste de oclusão com balão intra-carotídeo. Eram 2 casos de carcinoma espinocelular do rinofaringe, 1 adenocarcinoma de fossa nasal e/ou seios paranasais e 1 angiofibroma.

Em nosso material, tivemos 37 casos (86%) de lesões malignas, sendo 16 casos de carcinoma epidermóide, 11 casos de carcinoma basocelular, 3 casos de carcinoma adenocístico, 3 casos de adenocarcinoma, 2 casos de carcinoma indiferenciado, 1 caso de estesioneuroblastoma e 1 osso de condrossarcoma. Os casos benignos foram angiofibromas, 3 neurilemomas e 1 osteoblastoma, perfazendo total de 6 casos (14%).

Os carcinomas espinocelulares foram encontrado no rinofaringe em 4 casos, região parotídea em 4 casos, região orbitária em 2 casos, pavilhão auricular em 2 caso e conduto auditivo, região malar, região frontal e gengiva superior em 1 caso cada. Os carcinomas basocelulares eram de região orbitária, pavilhão auricular e região malar em 3 casos cada e região frontal em 2 casos. Os adenocarcinomas eram 3 casos em fossa nasal ou seios paranasais. Carcinoma adenocístico era 1 caso em fossa nasal e/ou seios paranasais, região parotídea e conduto auditvo.

TABELA III - Distribuição numérica e percentual dos pacientes, de acordo com tratamentos realizados previamente

Carcinoma indiferenciado em fossa nasal e conduto auditivo com 1 caso cada. Estesioneuroblastoma em fossa nasal era 1 caso e condrossarcoma era 1 caso em fossa nasal e/ou seio paranasal. Neurilemomas eram 3 casos e 1 caso de osteoblastoma em fossa infra-temporal. Nasoangiofibromas eram 2 casos em rinofaringe (Tabela II).

Tivemos 22 pacientes (51,2%) tratados previamente, sendo 10 casos com cirurgia e radioterapia (45,5%); 8 casos com cirurgia (36,4%); 2 casos com cirurgia, radioterapia e quimioterapia (9,1%); 1 caso com radioterapia (4,5%) e 1 caso com radioterapia e quimioterapia (4,5%) (Tabela III).

Perfizemos o total de 44 ressecções crânio-faciais, pois houve 2 pacientes a mais de uma ressecção crânio-facial e um paciente considerado irressecável.

As ressecções sub-totais do osso temporal (13 casos, 29,5%) foram indicadas para as neoplasias malignas de pavilhão auricular, região parotídea e conduto auditiva com acometimento do ouvido médio. Houve 7 casos de carcinoma espinocelular, 3 casos de carcinoma basocelular, 2 casos de carcinoma adenocístico e 1 caso de carcinoma indiferenciado.

Os pacientes com lesões malignas de regiões orbitária, frontal e malar com acometimento do conteúdo intraorbitário foram submetidos a exenteração da órbita em monobloco com segmentos cutâneos ou ósseos que estivessem invadidos pela neoplasia, o que denominamos de ressecção ampliada da órbita. Foram 7 casos (15,9%), sendo 5 carcinomas basocelulares e 2 carcinomas espinocelulares.

As ressecções crânio-faciais anteriores foram utilizadas para pacientes com tumores malignos com acometimento das células etmoidais. Tivemos 7 casos (15,9%), sendo 3 adenocarcinomas, 1 carcinoma denocístico, 1 carcinoma indiferenciado, 1 ondrossarcoma e 1 estesioneuroblastoma, todos em fossa asal e/ou seios paranasais e 1 carcinoma espinocelular e gengiva superior. O acesso cirúrgico realizado para stes pacientes foi por meio de craniotomia bi-frontal e ncisão de Weber-Fergusson com prolongamento ao supercílio. A craniotomia era realizada em primeiro lugar para confirmar a ressecabilidade tumoral. Em apenas um paciente (carcinoma indiferenciado de fossa nasal) confirmou-se a irressecabilidade da neoplasia por invasão de quiasma óptico e parênquina de lobo frontal.

Acesso lateral à fossa infra-temporal e rinofaringe foi a via escolhida para os pacientes portadores de lesões nestas regiões. Esta via de acesso foi realizada por meio de incisão pré-auricular. Em todos os casos houve dissecção do nervo facial com seus ramos e remoção da lá posterior do ramo ascendente da mandíbula. Foram tratados 9 pacientes (20,4%) por esta via, sendo 4 carcinomas espinocelulares de rinofaringe, 1 adenocarcinoma recidivado em rinofaringe e 3 neurilemomas, 1 osteoblastoma de fossa infra-temporal. Estes casas de lesões benignas foram denominados de ressecções de tumores de fossa intra-temporal.

Os 2 pacientes com nasoangiofibromas (4,5%) apresentavam erosão óssea a nível da base do crânio e foram submetidos a ressecção tumoral, por meio de acesso Weber- Fergusson associada a craniotomia temporal em 1 caso, e acesso tipo "degloving" associado a via trans-palatina no outro caso.

Os carcinomas basocelulares e espinocelulares de regiões malar e frontal, com infiltração óssea subjacente à lesão, mas que não acometessem conteúdo intraorbitário, foram submetidos a ressecções crânio-faciais com ressecção óssea em monobloco. Foram realizadas 4 destas ressecções (9,1%), em três pacientes, por recorrência local em um paciente portador de carcinoma basocelular.

Houve ainda uma maxilarectomia total, por carcinoma espinocelular e uma maxilarectomia parcial por carcinoma basocelular, ambos de região malar, com invasão de seio maxilar e associadas com etmoidectomia (4,5%). Não foram consideradas como ressecções crânio-faciais anteriores, pois o acesso às porções superiores do etmóide foi feita por via sub-frontal, sem craniotomia frontal.

Radioterapia pós-operatória, em doses que variaram de 5400 a 7000 cGy, foi realizada nos pacientes que não haviam sido submetidos previamente a este tipo de tratamento e que eram portadores de neoplasias malignas de conduto auditivo e osso temporal, fossa nasal e/ou seios paranasais, gengiva superior e rinofaringe. Exceção a esta indicação foi feita em um paciente com condrossarcoma de fossa nasal, por tratar-se de lesão de baixo grau de malignidade e em dois pacientes com carcinoma espinocelular de rinofaringe com tratamento radioterápico prévio, pois em um deles o esvaziamento cervical não apresentou margens de segurança suficientes para controle das metástases cervicais e no outro permaneceu lesão residual. Neste último paciente ainda foi associada quimioterapia adjuvante.

Nos pacientes com neoplasias malignas cutâneas de regiões frontal, orbitária e malar a radioterapia pós-operatória não foi indicada nem mesmo para os que não haviam sido submetidos previamente a ela.

Utilizamos para reconstrução de segmentos cutâneos, retalho cutâneo de vizinhança em 6 pacientes, retalho cutâneo tipo Converse em 6 casos, retalho miocutâneo de grande peitoral em 2 casos, retalho miocutâneo de grande dorsal em 1 caso, retalho cutâneo delto-peitoral em 1 caso e retalho cutâneo cérvico-acromial em 1 caso.

Gráfico I. Curva de sobrevida atuarial livre de doença, entre os pacientes portadores de neoplasias malignas, de acordo com a técnica cirúrgica utilizada.

Todas as áreas doadoras foram reparadas com enxerto de pele. Os pacientes submetidos a ressecção sub-total de osso temporal ainda tiveram enxerto de gordura colocados no leito cirúrgico, com a finalidade de auxiliar na prevenção de fístula liquórica.

Nos casos de ressecção crânio-facial anterior, para tratamento dos tumores malignos da fossa nasal e gengiva superior, a reconstrução da falha óssea na fossa anterior do crânio foi realizada com retalho de periósteo de região frontal com pedículos arteriais nas artérias supraorbitórias. Em somente um paciente, tratado no ano de 1987, foi também colocado enxerto ósseo para refazer o soalho da fossa anterior do crânio. Foi aplicado, no leito cirúrgico, enxerto de pele, com sua face cutânea voltada para a cavidade nasal.

Ressecção de segmento de dura-máter foi necessário em 5 pacientes por invasão tumoral direta. Em apenas 1 caso foi utilizado pericárdio bovino. Nos outros casos, o fechamento da dura-máter foi realizada com fáscias musculares. Desta forma, em dois pacientes foram utilizados fáscia do músculo oblíquo externo, e nos outros dois casos a dura-máter foi refeita com fáscia do músculo temporal e do músculo grande dorsal.

As ressecções ampliadas da órbita tiveram, nas próteses faciais, o método reconstrutivo preferido para as exenterações orbitárias. Este método também foi utilizado em um paciente submetido a ressecção crânio-facial anterior e em outro, submetido a maxilarectomia total e etmoidectomia, ambos com exenteração da órbita.

No seguimento pós-operatório, foram considerados os seguintes parâmetros: óbito pós-operatório, quando ocorresse até 30 dias após a data de tratamento; óbito sem doença, quando ocorresse por causa alheia à neoplasia ou ao tratamento; óbito com doença, quando fosse causado pela neoplasia; pacientes perdidos de seguimento, vivos com doença e vivos sem doença.

Para análise de sobrevida, livre de doença foi utilizada curva de sobrevida atuarial pelo método de KAPLAN-MEIER (1958). Os pacientes portadores de neoplasias malignas foram reunidos em 4 grupos de acordo com a técnica cirúrgica utilizada, a saber: ressecções ampliadas da órbita, ressecções crânio-faciais anteriores, ressecções de tumores do rinofaringe e ressecções sub-totais do osso temporal. Os pacientes submetidos a maxilarectomias com etmoidectomias e a ressecções crânio-faciais de lesões em regiões matar e frontal sem exenteração orbitária, foram reunidos em um grupo único, denominado de miscelânea, por serem poucos casos Excluímos os pacientes que foram a óbito no período pós-operatório imediato e os que foram perdidos d seguimento.

Excluídos os casos que foram a óbito no período pós-operatório imediato, os perdidos de seguimento e um irressecável, analisamos a qualidade de sobrevida conseguida para estes pacientes, considerando o retorno do paciente as suas atividades econômicas, ao convívio social e familiar. Desta forma, classificamos como qualidade de sobrevida excelente para os pacientes que retornavam a suas atividades econômicas e ao seu convívio familiar e social; boa para aqueles que retornavam par convívio familiar e social; regular o retorno ao convívio familiar somente, e ruim para os que não conseguira sequer o retorno adequado ao convívio familiar.

RESULTADOS

Dentre os 37 casos de neoplasias malignas, houve 1 caso irressecável e 3 pacientes com perda de seguimento. Quatro pacientes foram a óbito no período pós-operatório imediato, sendo 2 por meningite, 1 por septicemia após infecção pós-operatória e 1 por cardiopatia. Dentre os 21, pacientes restantes, 2 morreram assintomáticos, 11 morreram com doença, sendo 8 por recorrência local aos4, 8, 11, 12, 15, 16, 30 e 52 meses, 2 por metástases à distância (1 em pulmão e 1 em cérebro) e 1 com recorrência local e metástase à distância em pulmão, restando 16 pacientes vivos e assintomáticos.

TABELA IV - Comparação entre controle local e tratamento prévio nos pacientes portadores de neoplasias malignas N=30



TABELA V - Comparação entre incidência de complicações e tratamentos prévios N=43

O seguimento dos pacientes com lesões malignas variou de 15 a 108 meses com média de 38,5. Todos os pacientes portadores de lesões benignas, com exceção de um caso de angiofibroma, apresentam-se sem tesão residual.

Em relação às técnicas cirúrgicas realizadas nos pacientes portadores de lesões malignas, excluindo-se 1 caso irressecável; os resultados do tratamento foram: ressecção sub-total de osso temporal com 4 pacientes vivos sem doença, 3 óbitos pós-operatórios, 3 pacientes mortos com doença, 1 paciente morto assintomático e 2 pacientes perdidos de seguimento; ressecção crânio-facial anterior com 3 pacientes vivos sem doença, 1 óbito pós-operatório e 3 pacientes mortos com doença; ressecção ampliada da órbita com 4 pacientes sem doença, 1 óbito pós-operatório e 3 pacientes com doença; ressecção de tumor de rinofaringe com 2 pacientes vivos sem doença 2 pacientes mortos com doença. O grupo denominado e miscelânea apresentou 3 pacientes vivos sem doença 2 pacientes mortos com doença.

As taxas de sobrevida livre de doença a 5 anos foram de 83,7% para as ressecções ampliadas da órbita, 49,9% para as ressecções crânio-faciais anteriores, 40% para as ressecções de tumores malignos do nasofaringe e 29,7% para as ressecções sub-totais do osso temporal. O grupo denominado miscelânea apresentou taxa de sobrevida de 44,4% (Gráfico I).

As recorrências locais ressecção crânio-facial anterior (2 adenocarcinomas aos 8 e 16 meses e 1 estesioneuroblastoma aos 15 meses); em casos de ressecção crânio-facial, um por carcinoma pinocelular de região frontal (4 meses) e um caso de carcinoma basocelular de região frontal (15 meses), que resgatado com nova ressecção crânio-facial; em 1 caso de maxilarectomia parcial com etmoidectomia por carcinoma basocelular de região malar, aos 11 meses; em 2 casos de carcinoma epidermóide de rinofaringe aos 12 e 30 meses e em 1 caso de ressecção ampliada da órbita por carcinoma basocelular de região orbitária aos 52 meses.

Em relação às metástases à distância, elas ocorreram em 3 pacientes submetidos à ressecção sub-total do osso temporal (carcinoma adenocístico de região parotídea e carcinoma espinocelular de conduto auditivo aos 5 e 11 meses para pulmão, carcinoma indiferenciado de conduto auditivo aos 5 meses para cérebro, com recorrência local concomitante).

As complicações pós-operatórias foram: fístula liquórica em 4 pacientes, sendo que dois deles evoluíram com meningite. Outros três pacientes apresentaram meningite no pós-operatório, sem a ocorrência de fístula liquórica. Se considerarmos que houve 44 ressecções crânio-faciais, tivemos percentual de 9,0% para as fístulas liquóricas e 11,4% para as meningites. Dois pacientes necessitaram de tratamento cirúrgico para fechamento da fístula liquórica.

Constatamos, ainda, como complicação pós-operatória, disfagia nos 4 casos de tumores malignos do rinofaringe, broncopneumonia em mais dois pacientes, disfonia por paralisia de prega vocal em 2 pacientes, necrose parcial de retalho em 2 pacientes e fístula oro-nasal em 1 paciente.

A paralisia facial, decorrente de acesso lateral à fossa infra-temporal e rinofaringe, não apresentou regressão nos pacientes submetidos à radioterapia pós-operatória. Nos pacientes tratados por este acesso para lesões benignas, ou seja, sem necessidade de tratamento radioterápico adjuvante, houve regressão total da paralisia em torno de 2 meses.

A comparação entre o controle local da doença nos pacientes portadores de neoplasias malignas e a realização de tratamentos prévios, através de teste de qui-quadrado, não se mostrou estatisticamente significante. Na comparação entre a ocorrência de complicações pós-operatórias e os pacientes, também pelo teste do qui-quadrado, com e sem tratamentos prévios, foi encontrada diferença significante (Tabelas IV e V).

Em relação à qualidade de vida destes pacientes, excluídos os que foram a óbito no período pós-operatório imediato, os perdidos de seguimento e um caso irressecável, tivemos 20 casos com qualidade de vida excelente (57,2%), 8 casos com qualidade boa (22,8%), 5 casos com qualidade regular (14,3%) e 2 casos com qualidade ruim (5,7%), para o total de 35 pacientes. A tabela VI mostra a distribuição da qualidade de vida em relação à técnica cirúrgica utilizada.

TABELA VI - Distribuição numérica dos pacientes de acordo com qualidade de vida e cirurgia realizada, N=35

DISCUSSÃO

A cirurgia da base do crânio é, hoje em dia, uma das áreas mais desafiadoras da moderna cirurgia de cabeça e pescoço. O tratamento dos tumores envolvendo esta região só recentemente tem sido considerado como rotina. O uso de abordagens cirúrgicas para remoção de neoplasias da base do crânio, ou adjacentes a ela, teve inicio na década de 40'9, e vem crescendo nos últimos 20 anos. Antes disso, estas neoplasias, principalmente malignas, eram consideradas inoperáveis.

Analisando as contra-indicações cirúrgicas para os tumores malignos que acometam as estruturas do terço médio da face, vemos que, no passado, estas eram bastantes amplas. Segundo MACCOMB & FLETCHER36, FRAZELL & LEWIS19, DEL REGATO & SPUJT11 e BARBOSA2, 3 algumas condições contraindicavam definitivamente qualquer tentativa de tratamento curativo para o câncer dos seios paranasais, com destruição demonstrável da base do crânio e extensão do câncer para rinofaringe. De acordo com KIRCHNER30, a lâmina crivosa raramente poderia ser ressecada sem complicações cerebrais. Os melhores prognósticos, eram conseguidos com a associação de cirurgia e radioterapia somente para os tumores malignos que se situassem abaixo da linha de 0hngren e variavam de 33% a 39%47, 48.

Até a década de 70 não havia padronização de terapêutica ou classificação para as lesões que acometessem a base do crânio. Esta apresenta dificuldades ao ser analisada em termos de classificação, anatomia e terapia cirúrgica das lesões que a acometem. Um dos primeiros passos para a racionalização do tratamento destas lesões é a divisão anatômica da base do crânio em segmentos que permitam classificação das lesões e padronização na escolha da terapia ou da via de acesso. Quando vista por sua face endocraniana, a base do crânio é dividida, classicamente, em 3 fossas: anterior, média e posterior55. No entanto, para os tumores que são diagnosticados e tratados pela cirurgia de cabeça e pescoço, tal divisão não satisfaz, porque se originam na face externa da base do crânio e podem disseminar-se para mais de uma fossa craniana, sem respeitar seus limites anatômicos. Assim, a melhor tentativa de classificar esta região é por meio de correlação clínico-cirúrgica.

De acordo com a disseminação tumoral, vários autores classificam a base do crânio em 3 regiões. A região 1 é correspondente à fossa craniana anterior e é acometida por tumores que se originem nos seios paranasais, fossa nasal, cavidade orbitária e pele. Os tumores da região II são aqueles que acometem a fossa infra-temporal, fossa pterigóide e rinofarínge com extensão para fossa medial do crânio através de seus vários forames ósseos. Tumores da região III nascem no osso temporal ou em suas adjacências e se extendem infra-cranialmente para a parte petrosa do osso temporal (fossa medial) ou fossa posterior22, 23, 45, 62.

Baseados nesta classificação, tivemos 20 casos (46,5%) na região 1, 9 casos (20,9%) na região II,13 casos (30,3%) na região III e 1 caso (1,3%) nas regiões I e II. Correlacionando-se esta classificação com as complicações e sobrevida dos pacientes, podemos notar que as complicações ocorreram em maior percentual nos pacientes portadores de lesões nas regiões II e III e que estas regiões também apresentaram as piores taxas de sobrevida com 29,7% para as ressecções sub-totais de osso temporal e 40% para as ressecções de tumores malignos do rinofaringe, contra 83,7% para as ressecções ampliadas da órbita e 49,9% para as ressecções crânio-faciais anteriores (Gráfico I).

Esta variação pode ser entendida pelas diferenças anatômicas entre as regiões, com as regiões II e III apresentando maior complexidade e pela maior incidência, na região I de neoplasias cutâneas.

A delimitação completa destes tumores, somente pelo exame físico, é impossível. A avaliação pré-operatória destes pacientes é realizada pela integração entre exame clínico, exame loco-regional e exames complementares (radiológicos e laboratoriais)61. Os exames clínico e loco-regional além de demonstrarem as porções visíveis destes tumores, nos colocam a par de acometimento ou não de pares cranianos, o que indica envolvimento tumoral da base do crânio. A paralisia do nervo facial por lesões da região parotídea ou do osso temporal não é contra-indicação cirúrgicas pois na maioria das vezes este nervo será sacrificado no tratamento das lesões destas regiões18. A laringoscopia indireta pode demonstrar paralisia de corda vocal, o que pode significar acometimento do nervo vago e a palpação cervical indicará, ou não, a necessidade de esvaziamento cervical pela presença ou ausência de adenopatia metastática.

A tomografia computadorizada tornou-se o método de escolha para avaliação do osso temporal, fossa infratemporal, nasofaringe e base do crânio no final da década de 70, substituindo os exames radiológicos convencionais, em razão destes sub-avaliarem a extensão da doença na maioria das vezes, somente coincidindo com o achado cirúrgico em cerca de 35% dos casos ou menos17, 26, 46. Portanto, os estudos radiológicos são complementados obrigatoriamente com a tomografia computadorizada nos planos axial e coronal e, se possível, associados à ressonância magnética6, 21, 45, 44. A angiografia e venografia podem ser necessárias para avaliação de tumores das regiões II e III, benignos ou malignos, com o intuito de detectar acometimentos da artéria carótida interna e seios cavernosos e sigmóides, além de permitir o estudo do fluxo sangüíneo cerebral, através de teste de balão infra-carotídeo7, 13, 16, 25.

Tumores malignos cutâneos do terço superior da face e de pavilhão auricular apresentam-se como problemas terapêuticos difíceis, quando comparados com os tumores malignos cutâneos de outras regiões (Figura I). Este fato é devido à proximidade do tumor com estruturas vitais, necessidade de preservação funcional da pálpebra para visão adequada, receio de grandes mutilações estéticas e dificuldade na reconstrução e disseminação insidiosa, invadindo osso e penetrando na base do crânio, o que transforma doenças de controle local e tratamento simples em atos cirúrgicos extensos e em piora de prognóstico24, 29 (Figura II).

A nossa experiência com o tratamento destas lesões foi por meio de 7 ressecções ampliadas da órbita, 3 ressecções crânio-faciais e 2 maxilarectomias com etmoidectomia, para tumores cutâneos malignos de regiões malar e frontal. Esta é a abordagem terapêutica eficaz e segura, tendo índice de sobrevida livre de doença de 83,7% e a menor complicação entre as técnicas utilizadas (Figura III). O maior índice de pacientes com falhas de tratamentos prévios encontrou-se entre os carcinomas espinocelulares e basocelulares das regiões I e III, com 16 casos.

Figura I. Carcinoma basocelular de região frontal, recorrente após tratamento cirúrgico.



Figura II. Carcinoma basocelular de pavilhão auricular, irradiado, com necrose do pavilhão e invasão óssea.



Figura III. Pós-operatório tardio de ressecção ampliada da órbita por carcinoma basocelular de região orbitária.



Figura IVa. Visão anterior de peça cirúrgica de ressecção sub-total cie osso temporal, por carcinoma adenocístico de conduto auditivo, após tratamento radioterápico.



Figura IVb. Visão posterior da peça cirúrgica da figura IVa, com segmento de dura-máter ressecado em monobloco.

As primeiras ressecções para as neoplasias malignas do conduto auditivo e osso temporal foram realizadas no início da década de 505. PARSON E LEWIS38 demonstraram a viabilidade de ressecção em monobloco de tais lesões, denominando a técnica de ressecção subtotal do osso temporal.

Dentre nossos casos, as maiores dificuldades cirúrgicas encontradas foram o isolamento do seio sigmóide, pela possibilidade de episódios importantes de sangramento, e a secção do ápice da parte petrosa do osso temporal, pela proximidade do canal carótido. A retirada de líquido céfalo-raquídeo, por meio de cateterismo lombar12 ou por punção da dura-máter, ajuda a diminuir o trauma durante a retração do lombo temporal, facilitando a verificação de invasão temoral da duramáter e a exposição da face superior da parte petrosa do osso temporal.

Apesar de a maioria dos autores1, 6, 11, 10, 21, 34, 41, 36, 43 Ser unânime em afirmar que o melhor esquema terapêutico para as neoplasias malignas de pavilhão auricular, região parotídea e conduto auditivo com acometimento do ouvido médio é a associação entre a ressecção sub-total do osso temporal e radioterapia pós-operatória, os resultados de sobrevida continuam desapontadores. Obtivemos 29,7% de taxa de sobrevida livre de doença para estes pacientes, o que é coincidente com as taxas referidas pelos autores supra-citados (,Figura IV e IVb). Nossas maiores falhas de tratamento foram na mortalidade operatória, com 2 óbitos pós-operatórios diretamente relacionados com o ato cirúrgico (meningite e septicemia por infecção de retalho), o que representa 15,4% e na disseminação à distância (3 pacientes com metástases à distância). A mortalidade pós-operatória deve-se à complexidade cirúrgica, expondo-se o conteúdo intracraniano por tempo prolongado em pacientes com lesões ulceradas e infectadas.

Ao compararmos os resultados de sobrevida relatados por FREW & FINNEY20, com 33% a 2 anos e nenhuma sobrevida a 5 anos, LEDERMAN33, com 8% a 3 anos e SINHA & AZIZ60, com 14% a 5 anos, através de tratamento radioterápico isolado, vemos que a associação entre ressecção sub-total do osso temporal e radioterapia é a melhor escolha para estes pacientes.

As lesões extensas da cavidade nasal ou dos seios maxilares que invadam o etmóide e/ou fossa anterior do crânio apresentam dificuldades na abordagem cirúrgica. BARBOSA2 divulgou e popularizou o acesso de Weber-Fergusson, padronizando a técnica de ressecção radical do maxilar. No entanto, a remoção destas lesões somente por meio de maxilarectomia radical, com ou sem exenteração da órbita, geralmente resulta em ressecção da neoplasia sem margens cirúrgicas convenientes, restando focos tumorais microscópicos na região da lâmina crivosa, o que proporciona os altos índices de recidiva nesta área35, 48.

Com o desenvolvimento do acesso combinado crânio-facial, as ressecções tumorais de lesões próximas ou com acometimento da base do crânio, tornaram-se mais adequadas, possibilitando melhora nas taxas de cura para lesões malignas consideradas inoperáveis pelas técnicas tradicionais e remoção completa de lesões benignas28, 37.

Figura V. Aspecto do soalho da fossa craniana anterior, onde se nota lâmina crivosa sem invasão tumoral, durante ressecção crânio-facial anterior, por carcinoma adenocístico de fossa nasal.



Figura VI. Acesso lateral à fossa infra-temporal e rinofaringa, para ressecção de tumor do rinofaringe (carcinoma espinocelular). Tronco de nervo facial dissecado e desarticulado côndilo da mandíbula.

O acesso neuro-cirúrgico, realizado por meio de craniotomia frontal ampla, permite ressecção do soalho da fossa craniana anterior e fácil visibilização desta área (Figura VI), incluindo o seio esfenoidal, seio frontal e parede superior da órbita14, 15, 46, 50. Este acesso precisa ser combinado com abordagem facial, através de incisão de Weber-Ferguson, que deve atingir a linha do supercílio ou ser ampliada por outra incisão através da glabela, atingindo o supercílio oposto, possibilitando resssecções tumorais em monobloco, estudo das margens cirúrgicas por biópsia de congelação e verificar com certeza a presença de invasão tumoral intracraniana27, 28, 42, 44, 59 (Figura V).

Com esta técnica, obtivemos taxa de sobrevida livre de doença em 49,9%. A exposição do soalho da fossa anterior do crânio mostrou-se adequada para a confecção de margens de segurança e verificação dos limites tumorais. Houve falha de tratamento em dois casos, por recorrência local. Estes pacientes apresentavam erosão óssea sem acometimento macroscópico da dura-máter, o que nos levou a não incluí-la na ressecção cirúrgica. Portanto, atualmente julgamos ser necessária a ressecção de segmento da dura-máter adjacente à área de erosão óssea, demonstrada pelos exames radiológicos, mesmo que não haja seu acometimento macroscópio. A única complicação encontrada foi um caso de meningite, que evoluiu para óbito.

As regiões profundas da face situadas lateralmente, como a fossa pterigóide, fossa infra-temporal e também o rinofaringe, apresentam tumores primários, metastáticos ou provenientes de extensão direta de tumores das áreas vizinhas8, 9. O acesso a estas áreas, para tratamento de 5 neoplasias malignas do rinofaringe e 4 tumores benignos da fossa infra-temporal se fêz através de via lateral pré-auricular, por tratar-se de abordagem cirúrgica mais direta9, 18, diferentemente das abordagens por mandibulotomia mediana4, 31, 32 ou lateral62 (Figura VI). Este acesso permitiu exposição ampla destas regiões em conjunto com suas relações anatômicas principais, como artéria carótida interna, base do crânio, fossa pterigóide e os quatro últimos nervos cranianos. Além disso, o campo cirúrgico foi adequado para realização de margens de segurança e associação com via neurocirúrgica. Esta associação foi realizada em 4 carcinomas espinocelulares do rinofaringe, em 1 osteoblastoma e 2 neurilemomas de fossa intra-temporal.

O maior número de complicações, 16 em 28 encontradas, ocorreu nesta abordagem, o que pode ser entendido facilmente pela própria anatomia da região, levando a interferência com a mímica facial (Figura VII), deglutição, fonação, sensibilidade facial, além do risco de manuseio da artéria carótida interna.

Os objetivos da reconstrução cirúrgica, após a exérese dos tumores da base do crânio são: a) promover completo vedamento e cobertura da dura-máter para prevenção de fístula liquórica; b) preencher qualquer espaço morto; c) proporcionar isolamento entre o conteúdo infra-craniano e trato aero-digestivo superior; d) promover suporte para as estruturas endo-cranianas; e) manter função; e f) oferecer bom aspecto estético pós-operatório7, 29.

Os retalhos de vizinhança apresentam alta taxa de sucesso (Figura VIII), porém têm limitação quanto a área a ser recoberta e cicatrizes adicionais aparentes, piorando a estética. Os retalhos à distância devem ser utilizados nas ressecções crânio-faciais extensas, pois possuem capacidade de recobrir defeitos extensos. Dentre eles, os retalhos miocutâneos permitem melhor preenchimento dos espaços mortos e maior resistência aos quadros infecciosos pela presença de tecido muscular60. Tanto os retalhos de vizinhança como os retalhos à distância (cutâneos ou miocutâneos) não proporcionam aumento significativo do tempo cirúrgico e nem a necessidade de outra equipe cirúrgica com especialização e experiência em microcirurgia, como é o caso da reconstrução com retalhos livres, facilitando o procedimento cirúrgico caso da reconstrução com retalhos livres, facilitando o procedimento cirúrgico6, 30, 41, 43.

Figura VII. Aspecto pós-operatório tardio de ressecção de carcinoma espinocelular do rinofaringe, com paralisia facial permanente.

Nossa orientação, quanto aos procedimentos reconstrutivos, foi utilizar o método mais simples possível, para evitarmos aumento do tempo cirúrgico e ser duradouro o suficiente para possibilitar qualquer terapia adjuvante. Utilizamos 6 retalhos cutâneos de vizinhança, 8 retalhos cutâneos à distância e 3 retalhos miocutâneos, onde notamos perda parcial dos retalhos cutâneos somente em 2 casos, os quais haviam sido irradiados previamente.

Para refazermos a continuidade da dura-máter, podemos lançar mão de enxertos de fáscias musculares, além de enxertos heterólogos (dura-máter liofilizada ou pericárdio bovino) (Figura IXa e IXb). A sutura deve ser contínua e com fio inabsorvível para evitarmos espaços que possam levar à formação de fístulas liquóricas. Dentre as 5 reconstruções de dura-máter por nós realizadas, utilizamos pericárdio bovino em apenas um paciente devido à extensão de ressecção, fáscia de músculo oblíquo externo em 3 pacientes e fáscia de músculo temporal em 1 paciente.

Os enxertos ósseos, com intenção de evitar a herniação de conteúdo intra-craniano, não devem ser utilizados28, 57 pois os procedimentos reconstrutivos são eficientes para esta finalidade e também pela possibilidade de infecção do campo cirúrgico, se houver necrose destes enxertos. Em nossa casuística, somente um paciente, operando em 1987, teve enxerto ósseo colocado na base do crânio para refazer soalho de fossa craniana anterior. Todos os outros casos não tiveram tal método e nenhum deles apresentou herniação cerebral.

Outro método reconstrutivo para o preenchimento do defeito cirúrgico e recomposição estética de mutilações importantes, como a exenteração da órbita, é o uso de próteses faciais, após a estabilização do processo cicatricial54 (Figura X). Permitem fácil seguimento pós-operatório do leito cirúrgico e podem ser substituídas por procedimentos plásticos após 2 anos sem recorrência tumoral.

Figura VIII. Reconstrução com retalho cutâneo de vizinhança, após ressecção sub-total de osso temporal por carcinoma adenocistico de conduto auditivo.

A fístula liquórica é considerada como complicação séria, pela possibilidade de desenvolver meningite, e freqüente na cirurgia da base do crânio28, 35, 40. Os fatores que podem contribuir para esta complicação incluem a ressecção de dura-máter, localização da ressecção e método de reconstrução. Para auxílio na prevenção de fístulas liquóricas, fizemos uso de enxertos de gordura que são colocados entre a dura-máter e os retalhos na reparação do defeito cirúrgico. Na análise de nossos 4 pacientes (9,0%) que desenvolveram fístula liquórica, não as observamos nas ressecções crânio-faciais anteriores. Elas ocorreram nas ressecções de fossa medial do crânio e estiveram associadas, posteriormente, com meningite. Dois pacientes haviam sido submetidos a ressecção extensa de dura-máter, com necessidade de fechamento cirúrgico da fístula.

A incidência de meningite pós-operatória nestes pacientes variou de 5% a 10%22. O principal fator de risco para o desenvolvimento de meningite é a ocorrência de fístula liquórica, além da presença de microorganismos no campo cirúrgico, provenientes do trato aéro-digestivo superior e de lesões ulceradas e o tempo em que o espaço sub-aracnóideo se mantém exposto. O emprego de todas as técnicas descritas anteriormente no fechamento do campo cirúrgico e o uso de antibióticos de amplo espectro, e de modo terapêutico, manteve a ocorrência destas complicações comparável a literatura.

Dentre nossos casos com recorrência local, tivemos 8 pacientes, sendo 6 com tratamento prévio. Ao compararmos estes casos com a presença de tratamentos prévios, verificamos que não apresentou resultado estatisticamente significante (p=0,4239).

Figura IXa. Ressecção de grande segmento de dura-máter por invasão por carcinoma adenocístico de conduto auditivo.



Figura IXb. Reconstrução da dura-máter com pericárdio bovino.

Porém, quando a comparação ocorre entre as complicações e os pacientes com tratamentos prévios, vemos resultado oposto (p=0,0017); portanto, estes pacientes apresentam possibilidade maior de desenvolverem complicações do que aqueles sem tratamento prévio.

Na maioria dos tumores da cabeça e pescoço, os benefícios oncológicos são medidos em intervalos livres de doença de 5 a 10 anos. Desta maneira, somente pequenos grupos de pacientes são avaliados e o seguimento global é muito curto para verificarmos os benefícios oncológicos a longo prazo da cirurgia da base do crânio. No entanto, ao verificarmos a qualidade de vida, baseados em parâmetros como retorno às atividades econômicas, sociais e familiares32 que estes pacientes podem obter, vemos que a cirurgia da base do crânio manteve, em 80% dos nossos casos, níveis de qualidade de vida excelente e bom, para neoplasias que as técnicas terapêuticas tradicionais pouco tinham a propor.

Figura X. Reabilitação com prótese facial e ocular, após ressecção ampliada da órbita por carcinoma basocelular de região orbitária.

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* Mestre em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis.
** Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Complexo Hospitalar Heliópolis.

Endereço para correspondência: Rua Joaquim Tavora, 1545, São Paulo - SP, CEP 04063-003, TeL: (011) 573-9998.

Artigo recebido em 15 de dezembro de 1994.
Artigo aceito em 17 de julho de 1995.

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