Versão Inglês

Ano:  1995  Vol. 61   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (2º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 349 a 356

AUDIÇÃO CENTRAL (I): NAS LESÕES SUPRATENTORIAIS DAS VIAS AUDITIVAS.

Central Hearing (I): In the Supratentorial Lesions of the Auditory Pathways.

Autor(es): Antônio Maria Claret Marra de Aduino*,
José Antônio Apparecido de Oliveira**,
Thomas José Marra de Aquino***,
Clemente lsnard Ribeiro de Almeida****.

Palavras-chave: Discriminação auditiva, inteligibilidade da fala, hipoacusia, audição central

Keywords: Auditory discrimination, speech intelligibility, hearing loss, central hearing

Resumo:
Os testes auditivos indicados para diferenciar patologias periféricas normalmente não são apropriados para avaliação das patologias centrais e vice vença. Os problemas centrais mostram limiar normal ou próximo de normal e sintomas contralaterais. O presente estudo avaliou a audição central e periférica de dez indivíduos com patologias que acometiam o lobo temporal, utilizando exames audiométricos convencionais, testes ele audição central (SSI - Synthetic Sentences Intelligibility) e avaliação da comunicação. Apesar das poucas queixas auditivas dos pacientes corna lesões do Sistema Auditivo Genital, houve grande incidência de sinais relacionados aos testes de audição e comunicação (como a afasia ). O desempenho dos pacientes frente ao teste de inteligibilidade de fala, utilizando frases curtas, foi ruim notadamente no ouvido contralateral à lesão, quando a mesma era unilateral, demonstrando assim alterações das vias auditivas centrais, mesmo quando a discriminação de monossílabos e outros lestes audiométricos convencionais eram normais. Desta forma, um teste que utilize frases pode ser um importante meio para avaliação da inteligibilidade da fala, de fácil interpretação, e se mostra melhor que os testes de discriminação de monossílabos para avaliação de comprometimento das vias auditivas centrais em pacientes com patologias do lobo temporal, fornecendo também informações quanto ao lado acometido.

Abstract:
The audilory tests designated to differentiate peripheral diseases normally are not appropriate for evaluation of central diseases. The central problems show normal or almost normal threshold and contralateral symptoms. The present study evaluated the central and peripheral audition of mil subjects with temporal lobe lesions, using ordinary audiometric tests, central auditory tests (SSI - Synthetic Sentences Intelligibility) and evaluations of communication. Despite of few complaints of central auditory system lesions among the subjects, there was a high incidence of signals related to auditory tests and communication (e. g. aphagia). The performance in the speech intelligibility test using short phrases was worse in the ear contralateral to the lesion, showing alterations in auditory central pathways even when the monosyllabic discrimination and other audiometric tests were normal. Therefore, a test that uses phrases can be an important mean for better evaluation of speech intelligibility and is of simple interpretation, better than other discrimination tests lo test the central auditory pathways in subjects with temporal lobe pathologies, offering also information about the side of the lesions.

INTRODUÇÃO

A abordagem diagnóstica da porção central do sistema auditivo ganhou muita importância após os trabalhos desenvolvidos nas últimas décadas, na Itália, por Bocca e cols1, 2 e Calearo3. Estes autores elaboraram testes utilizando recursos fonêmicos e eletroacústicos para identificar aspectos auditivos que até então passavam desapercebidos nos testes audiométricos convencionais.

Bocca4 preconizava que haveria forma mais sutil de alteração auditiva intermediária entre as afasias e a audição normal, encontrada em pacientes com patologias do lobo temporal. O uso de sentenças e material de fala são hoje aceitos como os melhores métodos para investigação do sistema auditivo central5. Almeida e Caetano6, 7 adaptaram o teste SSI (Synthetic Sentences Intelligibility) para a língua portuguesa. Aquino e cols8 publicaram a normatização do teste de SSI para a língua portuguesa.

O objetivo deste trabalho foi avaliar a audição dos pacientes com lesões comprovadas de lobo temporal, utilizando testes audiométricos convencionais e um teste de audição central (SSI), já com ampla aceitação também em nosso país, avaliando ainda o seu valor clínico na detecção de alterações das vias auditivas centrais, correlacionando os achados com a inteligibilidade da fala para monossílabos.

MATERIAL

Foram avaliados dez pacientes com lesões que acometiam o lobo temporal uni ou bilateral, provenientes do ambulatório e enfermaria das disciplinas de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Os critérios de inclusão dos indivíduos para estudo foram:

- pacientes com diagnóstico comprovado de patologias que, pela extensão ou localização, acometiam o lobo temporal;

- tomografia computadorizada de crânio, mostrando a localização e extensão das lesões no lobo temporal;

- ausência de patologias sistêmicas generalizadas, doenças do ouvido médio ou alterações do estado geral que pudessem comprometer a realização dos exames;

- ausência de distúrbios graves de campo ou acuidade visual;

- grau mínimo de instrução para realização de leitura em português.

Dos dez pacientes incluídos no estudo, 20% eram do sexo feminino e 80% do sexo masculino, com idade variando entre 20 e 77 anos (média de 43,4 anos), distribuído nas raças preta (30%) e branca (70%). Todos os pacientes eram dextros.

Tabela 1 - Etiologia e localização das lesões temporais e sintomatologia dos pacientes em estudo




Figura 1. Paciente com malformação vascular cm lobo temporal esquerdo, após hemorragia parenquimatosa, mostrada cm corte axial e coronal de tomografia computadorizada de crânio, com utilização de contraste.

Em seis pacientes, o acometimento era do hemisfério esquerdo, em um do hemisfério direito e em três deles as lesões eram temporais e bilaterais (Tabela 1). A Figura 1 mostra o achado tomográfico de um paciente com lesão em parênquima temporal esquerdo.

Este trabalho foi autorizado pela Comissão de Normas Éticas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

MÉTODO

Os dez indivíduos foram submetidos a protocolo de pesquisa que constou de anamnese e exames clínicos, geral, e específico. Este resumiu-se ao exame de boca e orofaringe, rinoscopia anterior, otoscopia, testes de Rinne e Weber (512 Hz).

Todos os pacientes foram submetidos a audiometria tonal limiar, timpanometria, pesquisa do reflexo do estapédio contralateral e teste de discriminação vocal para monossílabos, em ambos os ouvidos (Tabela 2).

Os pacientes foram avaliados sistematicamente pelo serviço de fonoaudiologia quanto ao desempenho da fala c linguagem. Foram realizadas prova de linguagem expontânea, repetição de fonemas e vocábulos, execução de ordem simples, nomeação de figuras, dar o significado de palavras, fala automática, leitura de palavras e, texto, escrever palavras e frases. Após os testes, eram avaliadas a compreensão (recepção) e expressão (emissão) da fala.

Finalmente, após os testes para avaliação da performance auditiva e da linguagem, foi realizada avaliação clínica da audição central destes indivíduos, através da utilização de sons complexos da fala.

O teste de SSI (Synthetic Sentences Intelligibility), elaborado por Jerger e cols9, consiste de lista simples de sentenças sintéticas com sete palavras cada, com representação de terceira ordem. As respostas do SSI são dificultadas pela mensagem competitiva feita com texto. São medidos os acertos para ambos os ouvidos com mensagem competitiva ipsilateral (ICM) e contralateral (CCM).

No teste, as frases com intensidade sempre constante de 60 dBs NA eram dirigidas a um dos ouvidos e o mascaramento era feito ipsi ou contralateralmente com intensidade sonora maior a cada lista de dez frases (60, 80 e 100 dBs NA), obtendo-se relações frases/ mascaramento de 0, 20 e 40 dBsNA.

Tabela 2 - Resultado dos testes audiológicos convencionais no grupo estudado



Tabela 3 - Resultado do teste SSI - ICM



Tabela 4 - Resultado do teste SSI - CCM





Figura 2. Resultado do teste SSI nas lesões do lobo temporal direito. A área hachurada representa a faixa de normalidade para o teste. Os números entre parênteses representam o número de ordem dos pacientes nas Tabelas 3 e 4, estando ao lado dos escores obtidos por eles. Observar que o pior resultado se dá no SSI-CCM do ouvido esquerdo.

O ouvido testado era sempre o que recebia a mensagem primária (frases). O primeiro teste foi realizado no ouvido direito e depois no ouvido esquerdo.

Para a realização da audiometria tonal foi utilizado o aparelho Pracitronic MA 31 de dois canais. A impedanciometria foi feita em aparelho Amplaid MD 702 com ploter e o teste SSI em audiômetro SI-300 de dois canais.

RESULTADOS

Os resultados encontrados em nosso trabalho para o grupo de indivíduos estudados estão nas tabelas e figuras.

O resultado da avaliação do grupo patológico na audiometria tonal, timpanometria, reflexo do estapédio contralateral para ambos os ouvidos e quanto à presença ou não de recrutamento de Metz e de alterações da fala, estão esquematizados nas Tabelas 1 e 2.

A discriminação de monossílabos nos ouvidos direito e esquerdo está na Tabela 2.

O resultado do desempenho dos pacientes no teste SSI é mostrado nas Tabelas 3 e 4 e nos gráficos das Figuras 2, 3 e 4.

Alguns destes pacientes apresentaram péssimo desempenho, tanto para as condições dicóticas, como monóticas, em ambos os ouvidos.

A afasia sensorial e expressiva foi freqüentemente encontrada. Em geral, quanto maior a afasia, piores os resultados no teste.

Figura 3 - Resultado do teste SSI nas lesões do lobo temporal esquerdo. A área hachurada representa a faixa de normalidade do teste. Os números entre parênteses representam o número de ordem dos pacientes nas Tabelas 3 e 4, estando ao lado dos escores obtidos por eles. Observar que o pior resultado se dá no SSI-CCM do ouvido direito



Figura 4 - Resultado do teste SSI nas lesões de lobo temporal bilaterais. A área hachurada representa a faixa de normalidade para o teste. Os números entre parênteses representam os números de ordem dos pacientes nas Tabelas 3 e 4, estando ao lado dos escores obtidos por eles. Observar que estes pacientes sairam-se mal no desempenho, tanto para os testes no ouvido direito, como no esquerdo. Observar também que o desempenho foi ruim, tanto para as condições ICM, quanto CCM.

DISCUSSÃO

Observando as Tabelas 1 e 2, com os resultados dos testes auditivos convencionais e os sinais e sintomas relacionados para os indivíduos do grupo estudado, vimos que, excluídas as tonturas apresentadas por eles, que não nos pareciam ser de origem periférica, houve poucas queixas relacionadas ao sistema auditivo.

Contrariando estas observações, houve alta incidência de distúrbios da fala e de alterações do sistema auditivo, com 60% dos indivíduos apresentando hipoacusia sensório-neural, de leve a moderada intensidade, em pelo menos um dos ouvidos. A discriminação para monossílabos estava abaixo dos índices considerados normais em apenas um paciente com grave distúrbio de afasia expressiva.

Alguns pacientes ainda apresentavam alterações, como ausência do reflexo do estapédio e do recrutamento (Tabela 2). Em apenas um paciente, apresentando lobectomia temporal bilateral, foi observada alteração do reflexo do estapédio contralateral.

A análise em conjunto dos resultados obtidos para estes pacientes, com relação à audiometria tonal, timpanometria, discriminação de monossílabos, presença ou não do recrutamento e do reflexo do estapédio, levam-nos a concluir que alguns pacientes apresentavam patologias auditivas periféricas associadas e que, em outros, a melhor explicação seria o comprometimento central. O padrão de normalidade nos testes convencionais, observado em 40 % dos nossos pacientes, entretanto, não afasta a possibilidade de comprometimento das vias auditivas centrais.

Para os pacientes 2 e 3 (Tabela 2), com idades de 77 e 57 anos, respectivamente, e perda auditiva bilateral e simétrica, com presença de recrutamento e discriminação para monossílabos normal, o diagnóstico mais provável seria a presbiacusia, assim como os possíveis diagnósticos das alterações do individuo 7, que estava em tratamento radioterápico, coto acelerador linear de 43000 rads na profundidade de 7 cm na região temporal e do indivíduo 8, que sofreu otorragia pós trauma craniano, seriam ototoxidade e comoção labiríntica.

Os pacientes 4 e 5 (Tabela 2), com lesão bilateral nos lobos temporais, apresentaram também perda sensório-neural em agudos, com ausência de recrutamento, sendo que o paciente 5 também apresentou reflexo do estapédio ausente bilateral.

Nos pacientes 4 e 5, a tomografia computadorizada de crânio não mostrou alterações dignas de nota em ângulo ponto-cerebelar. Apesar de não podermos afastar a hipótese de comprometimento do VIII nervo, mormente com relação ao paciente 5, que poderia apresentar lesão traumática, é possível que, nestes pacientes, a perda sensório-neural em agudos seja decorrente do comprometimento central da audição.

Eicliel e cols11, fazendo revisão cia literatura, demonstraram a ocorrência de hipoacusia sensório-neural nas freqüências agudas, em três, dentre cinco casos apresentados de tumores do lobo temporal, concluindo que este é achado freqüente , porém inconsistente.

Segundo Jerger e cols12, o conceito de surdez cortical tem sido motivo de muita confusão e muito pouca informação. A área auditiva primária humana ainda não está bem definida13, mas há concordância em que o lobo temporal, particularmente o giro transverso, constitui a maior parte desta unidade funcional, com cada cóclea representada bilateralmente.

É compreensível que a audiometria de tons puros não produza nenhuma alteração nas lesões unilaterais de lobo temporal.

Ainda, segundo Jerger e cols12, lesões em ambos os lobos temporais em animais mostram diminuição marcante de audição, mas estes achados não são confirmados em humanos. Isto se deve, em parte, ao fato de tesões bilaterais serem raramente produzidas cirurgicamente e, quando produzidas, serem intencionalmente confinadas à porção anterior.

Jerger e cols14 relataram o caso de um paciente com lesão unilateral do lobo temporal com audição normal que apresentou queda audiométrica moderada em agudos, após lesão no outro lobo temporal. Os autores observaram que as alterações nos limiares, nos dois casos já descritos por eles, parecia ser temporária. O ponto de fundamental contraste entre as lesões unilaterais e bilaterais era o fato de que, enquanto os déficits unilaterais no entendimento da fala eram discretos e poderiam ser vistos somente criando-se condição mais difícil, o déficit bilateral poderia ser facilmente demonstrado.

Campos e cols15 demostraram o alargamento do reflexo do estapédio contralateral em 47,6 % dos indivíduos avaliados com epilepsia, sem evidências de lesão do tronco cerebral. O controle do córtex cerebral sobre as vias excitatórias e inibitórias que atuam a nível dos núcleos olivares superiores e núcleos faciais ainda não está bem estabelecido e precisa ser melhor compreendido.

O reflexo do estapédio ausente em um dos nossos pacientes com lesão temporal bilateral, mostrado na Tabela 2, poderia ser explicado pelo alargamento dos limiares do mesmo, em conseqüência de alterações da via polissináptica, com influência dos centros auditivos superiores, conforme proposto por Campos e cols15.

Nos pacientes com patologia de lobo temporal, encontramos baixa performance para os testes CCM, isoladamente (Figura 2) ou no conjunto de testes CCM e ICM do lado contralateral à lesão, ou em ambos os ouvidos (Figuras 3 e 4). Estes achados estão de acordo com resultados encontrados na literatura.

Jerger e cols16 relataram que indivíduos com desordens de tronco mostram maior dificuldade com os testes monoaurais, e os indivíduos com desordens de lobo temporal mostram tipicamente maior dificuldade nos testes dicóticos. Além disso, os testes mostram tipicamente pior resultado no lado do ouvido contralateral à lesão.

O melhor desempenho dos pacientes 1, 2, 6 e 8 (Figuras 2 e 3) pode ser explicado pelo fato de que os pacientes 1, 2, e 8 eram os únicos com lesões extrínsecas e alterações secundárias do parênquima cerebral adjacente (Tabelas 3 e 4). A exceção foi o paciente 6, com lesão intrínseca. A explicação poderia ser dada pelo achado cirúrgico de extensa MAV (malformação artério-venosa) parieto-temporal, com hematoma parenquimatoso de localização predominante na região parietal.

Os piores resultados foram obtidos por pacientes com tumores intraparenquimatosos, como o astroc-itorna e glioblastoma, ou por pacientes com lesões temporais bilaterais (Figura 4).

Em nossos resultados, não observamos nenhum paciente com lesão de lobo temporal e o efeito exclusivamente homolateral nos testes de audição central.

Entretanto, segundo Sparks e cols17, devemos sempre julgar esta possibilidade. frente aos achados no teste de audição central, uma vez que nem sempre o ouvido de pior desempenho é o contralateral à lesão.

CONCLUSÕES

Analisando os resultados do presente estudo, conclui-se que pacientes com patologia do lobo temporal apresentara desempenho ruim no teste de SSI, notadamente no ouvido contralateral à lesão, mesmo quando os testes audiométricos convencionais são normais, sendo os piores resultados atribuídos a lesões intraparenquimatosas do lobo temporal e. à presença de afasia.

Desta ferina, o teste de SSI mostrou-se útil na avaliação do comprometimento central da audição nestes pacientes com lesões do lobo temporal, particularmente naqueles com testes de audição periféricos normais, fornecendo também informações quanto ao lado acometido.

No entanto, este é teste complementar para diagnóstico do comprometimento da audição central, devendo ser analizado sempre em conjunto com os exames de audição periférica e comunicação, e não substituir a utilização de outros exames que possam informar melhor sobre a natureza e, extensão das patologias intracranianas.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Francisco Holanda e Maria Rossato pelo auxílio e interesse durante a realização desta pesquisa. Ao Prof. Dr. José Fernando Colafêmina e à Dra. Patrícia Soledad de Souza pelas informações e apoio científico. Ao Dr. Mauro Andrea e Maria Eulália Cessa do Valle Dalhora pelos cálculos estatísticos. Agradecemos, ainda, a Ângelo Aquino Figueiredo por acompanhar o trabalho com editoração e assistência em informática.

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* Mestre em Otorrinolaringologia; Ex Médico Assistente da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto;
** Professor Titular do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto;
*** Residente de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto;
**** Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí/ SP.
Trabalho desenvolvido pelo Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP, Ribeirão Preto-SP.

Correspondência: Dr. Antônio M. Claret M. Aquino - R. Garibaldi, 1471 - Cep 14025-190 - Ribeirão Preto/ SP.

Artigo recebido em 23 de abril de 1995.
Artigo aceito em 01 de julho de 1995.

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