Versão Inglês

Ano:  1978  Vol. 44   Ed. 1  - Janeiro - Abril - (12º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 88 a 92

 

HISTORIA DO CÂNCER DA LARINGE E SEU TRATAMENTO

Autor(es): Dr. Antonio de Padua Bertelli

Laringe é vocábulo masculino em grego, porém a palavra é de gênero vacilante e portanto não se pode impor-lhe nenhum gênero. Segundo Antenor Nascentes, o vocábulo aparece em francês em 1532, em espanhol em 1580, e em português em 1582 no diálogo XIV de D. Fr. Amador Arrais. No século XIX começa a aparecer no feminino com Vieira em 1873 e Aulete em 1884.

A existência do câncer da laringe, já era conhecida por Hipócrates, e a abertura da traquéia como um meio final de combater a sufocação, já era praticada em Roma por orientação de Galeno e Asclepiades (125 a 156 A.C.) A indicação da técnica da traqueotomia, sugerindo a incisão transversa entre 2 anéis cartilaginosos foi realizado por Antyllus no ano 150 de nossa era. Parece não haver dúvidas que a grande maioria das traqueostomias realizadas na antiguidade o foram por asfixia causada pelo- câncer laríngeo. A demonstração da existência do câncer da laringe como uma entidade nosológica só feita em 1732, por Morgagni, ao publicar o resultado de suas autópsias. Com isto emprestou seu nome ao recesso laríngeo, que passou a ser conhecido com o nome de ventrículo de Morgagni. O trabalho de Morgagni, viria despertar o interesse médico para com a observação da laringe, tão necessária para a interpretação dos fenômenos de obstrução respiratória. No século XVIII, Levret, um ginecologista teve a idéia de explorar a glote laríngea com um espelho que ele imaginou. No século XVI Boerhave, havia iniciado o estudo do câncer laríngeo, mas, cabe a Smith, em 1790, médico extraordinário do Rei George III, o privilégio de ter diagnosticado um câncer laríngeo que foi confirmado pela autópsia. A visibilização da laringe humana passou a ser tentada através de vários métodos refletivos ou especulares, desenvolvidos em 1804 por Bozzini, 1827 por Senn, 1829 por Babington, e 1844 por Warden. Em 1854, o célebre cantor espanhol Garcia, irmão de Malibran, certo dia procurou um espelho de dentista em casa de Charriére, na rua da Escola de Medicina de Paris, e utilizando a luz solar, conseguiu examinar sua laringe e observar todos os movimentos da glote. Estudou a fisiologia da respiração e a fonação, e esse artista foi o verdadeiro criador do método laringoscópico indireto. Assim, o método foi rapidamente difundido, e aperfeiçoado mostrou ser a forma mais prática e eficiente de examinar a laringe. Em 1858, Tuck e Czermak de Viena, aplicaram a técnica á clinica, utilizaram a luz artificial e o espelho côncavo, vulgarizaram o método e vieram ensiná-lo em Paris.

Cronologicamente, os seguintes eventos sobre a patologia cirúrgica da laringe são conhecidos. Pelettan, em 1778, remove em emergéncia um pedaço de carne preso na laringe. Nessa mesma época Dessault, pratica a tirotomia para ter acesso à luz da laringe, e até 1872, Durhan, relaciona 37 casos de tirotomias já praticadas.

Em 1844, Ehrmann, remove um pólipo de laringe com traqueotomia a seguir, e Buck em 1851, remove um pólipo de laringe cujo aspecto mostrado em seu livro é de um carcinoma. A paciente morreu ao retirar a cânula traqueal 15 meses após. Em 1866, Solis Cohen, opera um câncer de laringe por tirotomia e exibe o seu paciente em 1887, livre da doença, e naquele ano de 1868, Watson, promove uma cirurgia da laringe cujo espécime cirúrgico mostra ser lues a doença. No ano de 1873, é realizado em Viena a primeira laringectornia por câncer, pelo fundador e criador da cirurgia gástrica: Albert Christian Theodor Bilroth (1829 - 1894). Nasceu em 26 de abril de 1829, em Bergen. Estudou nas Universidades de Greifswald, Gõttingen e Berlin. Graduou-se em 1852, e de 1853 até 1860 foi assistente da clínica cirúrgica de Sunzenbeck em Berlim. Em 1860 recebeu um convite para ser professor regular e diretor da clinica cirúrgica da Universidade de Zürich. Permaneceu neste cargo até 1867, quando se transferiu para a Universidade de Viena. Em 1872 realizou a primeira esofagectomia e em 1881 a primeira ressecção do piloro por câncer, a qual teve sucesso estabelecendo na ocasião os princípios cirúrgicos da gastrectomia. Em vida foi grande amigo do compositor Johannes Brahms. Faleceu na Abbazia, na lugoslavia em 6 de fevereiro de 1894. O relato da primeira laringectomia realizada por Bilroth, foi feito por um de seus assistentes, Gussembauer, na Sociedade Cirúrgica Alemã em 1874, e publicada no Archiv für Chirurgie no mesmo ano. O paciente era um professor de religião que estava rouco há 3 anos. Os laringologistas diagnosticaram um tumor do lado esquerdo da laringe que se estendia para a região subglótica, ocasionando estridor e obstrução. Quatro semanas antes da laringectomia, praticou-se uma tirotomia, e a biópsia revelou tratar-se de um carcinoma epidermóide. Bilroth, decidiu operar novamente e praticar um excisão cirúrgica do tumor. Sua intenção era de realizar uma hemilaringectomia, pois Czerny, havia demonstrado em cães, alguns anos antes que o ser humano não suportaria a laringectomia total. Durante o ato operatório, ao seccionar a cartilagem tireóide, Bilroth, comprovou que o câncer se estendia por toda a mucosa do interior da laringe, e havia proliferado através do cricóide. A ablação cirúrgica do tumor, só seria possível com a extirpação total da laringe. Deixou-se acordar o paciente da narcose e solicitou-se o seu consentimento para a laringectomia total, e quando o paciente aceitou a intervenção, foi anestesiado novamente. Prolongou então, Bilroth, a primitiva incisão mediana da laringofissura até o osso hióide e as partes moles foram afastadas. Ao seccionar um ramo da artéria tiroideana superior houve uma grande hemorragia que foi coibida com a ligadura do vaso. A liberação da traquéia foi muito difícil pois o tumor a invadia. Finalmente, ela foi seccionada e Introduziu-se uma cânula de traqueostomia. A laringe foi tracionada par, frente, e liberada de baixo para cima; o terço inferior da epiglote foi removido, e as artérias laringelas superiores não foram ligadas. Para fechar a ferida operatória, ressecaram-se alguns anéis traqueais e aproximaram com alguns pontos o defeito faríngeo. Quatro horas depois apareceu uma hemorragia da artéria laringes superior, sendo necessária a sua ligadura. O doente, se restabeleceu logo, e a grande ferida começou a granular e em um tempo relativamente curto, transformou-se em um canal cilíndrico, que estabelecia uma comunicação entre a boca e a traquéia. Aos 8 dias o paciente deglutia líquidos e aos 18, alimentos sólidos. Aos 21 dias, principiou a usar uma laringe artificial construída por Gussembauer. O pós-operatório não podia ser melhor. Aos 4 meses, o tumor recidivou nos gânglios e o doente morreria 7 meses após a operação. A operação de Bilroth, seguiram-se outras laringectomias na Rússia, Itália, Inglaterra, Áustria e especialmente na Alemanha. O paciente de Bilroth foi apresentado à Sociedade Médica Austríaca em Viena no dia 3 de março de 1874.

Por outro lado, os processos de exame da laringe foram impulsionados após a laringectomia de Bilroth. Kirstein, modifica o esofagoscópio descrito por Mikulicz, e em 1895, opera através do tubo rígido do instrumento, iniciando a era da endoscopla perorai da cirurgia da laringe. Esta nova forma de exame, designado laringoscopia direta, receberia um grande impulso com Chevalier Jackson em 1905. Este especialista nascido em 1866, viria trazer com suas inovações, o Iaringoscópio de Chevalier Jackson, o grande Impulso necessário ao desenvolvimento da laringologia como uma especialidade.

Em 1877, Foulis, coleta e publica as primeiras experiáncias com a Iaringectomla total, enquanto nos E.U.A., a primeira Iaringectomia total viria a ser praticada em 1879 com Lange. Em 1880, Mackenzie, relata a cura de 3 pacientes entre 19 laringectomias totais, e no ano seguinte Glück e Leller descrevem experimentalmente em cães, a laringectomia. O tratamento cirúrgico da traquéia seccionada na laringectomia foi solucionado com seu Implante na pele em 1881 por Glück e Soerensen, e Solls - Cohen, ao publicar uma série acumulada de 65 casos, em 1883, relata 50% de morte pós-operatória.

Até o ano de 1880, conhecia-se a existéncia de 30 laringectomias totais, mas os resultados eram maus. Apenas um caso operado por Thlersch, vivera 4 anos e meio sem recidiva, vindo a falecer de pneumonia, dos outros 29 casos, pelo menos 17 morreram no pós-operatório Imediato e os demais tiveram recidivas precoces. Schüller, em 1879, escreve uma notável monografia sobre o tema, Iaringectomlas totais e argumenta que os maus resultados são frutos de más Indicações cirúrgicas em casos avançados. Em 1881, no Congresso de Cirurgia de Londres, desenvolve-se Intensa reação contra a laringectomia, e o procedimento cirúrgico foi rechaçado pela maioria dos cirurgiões. Bilroth, impressionado com os maus resultados, retorna à hemllaringectomia desenvolvida por Hahn, enquanto outros voltam à tirotomia aperfeiçoada por Butlin e Semlon. Em 1887, um caso de câncer laringeo, provoca grande celeuma. Tratava-se do caso do príncipe Friederich da Alemanha, e recebera grande cobertura e divulgação pelos jornais da época. Acometido de rouquidão, o príncipe teve o que o médico da corte acreditou serem pólipos da corda vocal, os quais foram cauterizados. Sem solução para o caso, consultaram Von Bergmann de Berlln; tendo este realizado um diagnóstico de câncer e recomendado a intervenção cirúrgica. Nesta época, este cirurgião já havia realizado sete laringectomias, e a média de sobrevida era de apenas de 9 meses. Devido ao risco, a princesa Victória, irmã da rainha da Inglaterra, requereu a opinião de Mackenzie. Mackenzie, praticou uma biópsia, cujo material foi examinado por Virchow, sem evidenciar câncer. Com este resultado a proposta cirúrgica foi abandonada. Friederich, foi coroado imperador em 1888, e reinou apenas 3 meses. O diagnóstico de câncer laríngeo foi estabelecido na autópsia.

A sutura da faringe para Isolá-la da traquéia durante as laringectomias foi realizada apenas em 1890 por Bardenhein e Cisneros.

Na Argentina, a primeira laringectomia foi praticada por Perez em 18 de Outubro de 1893, e em 1894, Castro apresentou outro caso, seguindo-o Lalobet em 1896 e Gandolfo em 1899.

No Uruguai a primeira laringectomia foi realizada por Casanello em 1886, e acredita-se que tenha sido esta a primeira laringectomia total realizada na América Latina.

Em 1904, Le Bee, realizou na França a laringectomia em 2 tempos, ou seja, primeiro a traqueostomia e 15 a 20 dias depois a remoção da laringe, e em 1911, Tapia, introduz na Espanha, a técnica de Glück para a Laringactomia. Os aperfeiçoamentos técnicos foram introduzidos por Bottini, Lagenbeck, Schúiler, Maas e Rose, quase sempre praticando a laringectomia em 2 tempos. A pneumonia aspirativa continuava sondo a grande responsável pela alta mortalidade pós-operatória.

No trabalho realizado por Plínio de Mattos Barretto, sobre as primeiras cirúrgico realizadas em alguns países da América do Sul para tratamento do câncer da laringe, há informações de que Bulhões no Rio Grande do Sul, teria operado a laringe em 1896. No inicio do século XX realizaram laringectomias totais, na Venezuela, Razetti em 1914, Seng, no Brasil em 1915, e no Paraguai, somente em 1940 com o cirurgião Manoel Riveros.

Mascarenhas, em sua tese á Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, em 1966, cita em seu histórico do câncer da laringe que Sanson e Amarante em 1948, relatam que a primeira laringectomia total foi realizada em 1922 por Eduardo de Morais na Bahia.

Semon, em 1908, relatava que a mortalidade pós-operatória para a laringectomia total havia sido de 19%, e em 1922, Coutard, relacionou 32 Casos de câncer de laringe tratados pela radioterapia, apresentando o primeiro caso tratado pelo Departamento de Radioterapia da Fundação Curie em 1919.

Nesse mesmo ano, 1922, Hayes Martin, pratica uma laringectomia total em paciente dos E.U.A. o qual é apresentado à American Cancer Soclety em 1972, com 50 anos de evolução de traquéia Implantada na pele.

Com o advento da radioterapia um vasto campo polemico abriu-se para o câncer laríngeo, e centenas de trabalhos científicos surgiram na literatura médica sobre as vantagens terapêuticas de um ou de outro método.

Em 1921, na II.ª Reunião Rio Platense de Otorrinolaringologia, com a presença dos brasileiros Marinho e Lindeberg, Quintela, o cirurgião que realizou a 2.° laringectomia do Uruguai em 1905, apresentou a estatística de 26 casos de câncer de laringe operados no Uruguai, e em 1933, Alonso, relata seus casos na Revue de Laryngologia.

No Brasil, em 1941, Vasconcelos e Mattos Barretto, apresentaram 15 casos de laringectomia total com 0% de mortalidade operatória. Este trabalho, pelo seu pioneirlsmo em nosso meio representa um marco na técnica cirúrgica asséptica e no desenvolvimento do tratamento cirúrgico do câncer laringeo. As bases da cirurgia conservadora da função laringeana foram lançados por Alonso, em 1928, técnicas essas grandemente desenvolvidas por Leroux Robert na França até o ano de 1955.

Alonso, em seu livro "Câncer Laríngeo", relata que até o ano de 1946, havia em Córdoba, República Argentina, um predomínio quase absoluto da roentgenterapia sobre a cirurgia. Essa relação se inverteu depois das visitas feitas à essa cidade pelo Doutor Dei Sei, e pelo próprio Alonso nesse mesmo ano. Outro evento de importância para a evolução da cirurgia laríngea, cita Alonso, foi o aparecimento de uma vigorosa figura local Argentina, Osvaldo Suarez. Suarez, iria dar um formidável impulso à cirurgia do pescoço, introduzindo as regras, hoje, mundialmente conhecidas, das dissecções radicais funcionais do pescoço, cujos princípios básicos estão na conservação dos elementos nervosos da região.

Em janeiro de 1949, no Congresso Latino-Americano de Otorrinolaringologia, em Santiago do Chile, foi proposta a criação de um comitê permanente para o estudo do câncer da laringe. Este comitê, foi nomeado no ano de 1950, no 11.° Congresso Panamericano de Otorrinolaringologia e Broncoesofagologia em Montevidéo e Mar dei Plata, e dele faziam parte o laringologista brasileiro Plinio de Mattos Barretto, cuja contribuição foi considerada de engenhosa por Alonso. A seguir, em 1951, fizeram parte desse mesmo comitê outros brasileiros, Georges da Silva do Rio de Janeiro e Artur de Moura de Recife.

Em 1954, Alonso, ainda no Uruguai, referia-se a um brasileiro com grande determinação e dinamismo que havia dado um enorme avanço à organização da luta contra o câncer, o Doutor Antonio Prudente. Nessa década, em São Paulo, três laringologistas se destacaram na orientação terapêutica do câncer laríngeo: Mattos Barretto, Arruda Botelho e Jorge Fairbanks Barbosa. Em 1953, Jorge Fairbanks Barbosa, é convidado por Antonio Prudente para organizar e chefiar o Serviço de Cabeça e Pescoço da Associação Paulista de Combate ao Câncer. No mês de fevereiro desse mesmo ano, em reunião do Colégio Internacional de Cirurgia em São Paulo, Nelson Álvares Cruz, a convite de Arruda Botelho, relata as indicações no tratamento do câncer laríngeo, observadas na Fundação Curie em Paris, afirmando: "Na presença de adenopatia, Leroux-Robert realiza o esvaziamento ganglionar, praticado no mesmo tempo da Iaringectomia".

No ano seguinte, no dia 27 de agosto de 1954, Jorge Fairbanks Barbosa, realiza, na Associação Paulista de Combate ao Câncer, no paciente de registro n.° 542064, uma Iaringectomia com esvaziamento cervical radical bilateral em monobloco. Provavelmente foi a primeira cirurgia desse gênero realizada em nosso meio. Este paciente com 53 anos de idade, era possuidor de um Carcinoma Espinocelular da face lingual da epiglote com nódulos cervicais bilaterais palpáveis.

A cirurgia teve a duração de 8 horas, e foram assistentes do ato operatório, Nelson Alvares Cruz, Arthur Oscar de Souza e Sá e José Baptista da Silva Neto. 0 exame anátomo patológico da peça operatória foi realizado por Humberto Torloni, e mostrou que o tumor era um carcinoma espino celular corneificado. No material das dissecações radicais do pescoço foram encontrados 123 gânglios linfáticos, e em um deles uma mestástase. 0 paciente evoluiu muito bem durante 22 anos, com a traquéia implantada na pele, e boa voz esofágica. Em 1976, foi submetido à ressecção da faringe pela formação de um novo carcinoma. A cirurgia constou de ressecção da faringe com a pele



JORGE FAIRBANKS BARBOSA (1915 - 1977)



Diretor do Serviço de Cabeça e Pescoço da Associação Paulista de Combate ao Câncer em 1953 e Fundador da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Cabeça e Pescoço em 1967. Um dos pioneiros no Brasil do tratamento radical do Câncer Laríngeo.

do à vários tempos de reparação plástica veia a falecer de broncopneumonia no dia 23 de setembro de 1977, com 76 anos de Idade e 23 anos de traqueostomia definitiva. Durante o período de 1953 a 1967 no qual o Dr. Jorge Fairbanks Barbosa, dirigiu o Departamento de Cirurgia da Cabeça e Pescoço do Instituto Central da Associação Paulista de Combate ao Câncer em São Paulo, 35.220 casos de câncer foram registrados, encontrando-se 741 casos de câncer da laringe. A equipe liderada pelo Dr. Jorge Fairbanks Barbosa, praticou nesse período 357 laringectomias totais com ou sem esvaziamento cervical. Nestas 357 Iaringectomias totais não estão computadas aquelas que ocorreram no tratamento cirúrgico do câncer da hipofaringe.

Em 1962, Ataliba M. BeIlizzi, do Rio de Janeiro, mostrava que o médico continuava sendo o responsável pelo retardo do diagnóstico do câncer laringeo em 22,5% dos casos. Na década de 60, grande Impulso sofre a cirurgia endoscóplca, com a Introdução da microcirurgia. Os notáveis trabalhos de Kieinsasser ganham notoriedade universal. Poch Vinal, em 1975, comentando as novas técnicas diz: "Todo método cirúrgico tem suas limitações. Não é'de estranhar que o próprio Kleinsasser nos afirme em seu livro que a microcirurgia não constitui técnica exclusiva adequada ao tratamento do câncer.

O transplante da laringe foi tentado por Kiienynskens e Ringoir em 1970. Os autores transplantaram a laringe de um cadáver do sexo masculino de 40 anos em um homem acometido de câncer de laringe. Utilizaram-se das técnicas da microcirurgia arterial e a laringe foi transplantada denervada. A tentativa de obter voz foi feita pela fixação das aritenóides. Dois meses após a cirurgia foram suspensos as drogas Imunosupressoras e houve rejeição aguda após 15 dias. Como resultados encorajadores observaram o restabelecimento da deglutição, voz e respiração nesse período.
A Intrínseca história do câncer da laringe e das laringectomias, deixa no ar uma grande Indagação. Resistirá a laringectomia total por mais cem anos? ou será substituída par uma medida conservadora desenvolvida pelo avanço tecnológico e cientifico?

SUMÁRIO

A história do câncer da laringe e seu tratamento é realizado pelo autor. A memória do Dr. Jorge Fairbanks Barbosa é lembrada como um dos pioneiros no Brasil da cirurgia radicai do câncer laríngeo. A primeira laringectomia total com esvaziamento cervical bilateral da Associação Paulista de Combate ao Câncer, foi realizada pela equipe do Dr. Jorge no ano de 1954 em São Paulo - Brasil.

SUMMARY

A syntethical history of the laryngeal cancerand its treatment is performed by the author. The Jorge Fairbanks Barbosa memory In remember as one of the brazilian pioneer in the radical surgery for the laryngeal cancer. The first radical bilateral neck dissection and total laryngectomy in the Head Neck Service of the Associação Paulista de Combate ao Câncer, In São Paulo - Brazil, was performed by the Barbosa's team in the year 1.954.

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ENDEREÇO DO AUTOR:
Dr. Antonio de Pádua Bertelli
Departamento de Cirurgia da Cabeça e Pescoço -
Fundação Antonio Prudente
São Paulo rua Professor Antonio Prudente, 211
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