Versão Inglês

Ano:  1960  Vol. 28   Ed. 1  - Janeiro - Dezembro - (1º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 25 a 46

PATOLOGIA DA LÍNGUA (Aspectos clínicos) - PARTE 2

Autor(es): DR. OTACÍLIO DE CARVALHO LOPES

CASOS NACIONAIS

DIAGNÓSTICO

Nem sempre é fácil o diagnóstico da tuberculose lingual. Embora as lesões obedeçam, mais ou menos, aos caracteres já descritos, freqüentemente surgem dúvidas que só os exames subsidiários de laboratório podem esclarecer. Já tivemos ocasião de citar a advertência de Monckeberg relativa à possibilidade de confusão diagnóstica que as lesões sifilíticas e carcinomatosas podem estabelecer e não podemos deixar de realçar a freqüência da concomitância de ambas. No seu recente volume sobre "Tumors of the head and neck", Ward e Hendrick escrevem: "Cancer and syphilis, particularly in the tongue, are associated frequentely" (Tumors of the head and neck - The Williams & Wilkins, Com. Baltimore, 1950).

Augusto Paulino (Patologia Cirúrgica", vol. I, pág. 276, Cia. Ed. Nac.) ao estudar as ulcerações da língua, lembra o fato que se verifica quando as lesões são produzidas por traumatismo dentário, aquelas a que Menegaux (Op. cit.) chama de ulcéra-tions dentaires: o dente causador se amolda à lesão, estando o órgão em repouso. E, sobretudo, após a avulsão do dente a cura se processa com rapidez.

Lowenberg (Medical Diagnosis and Symptomatology - F.A. Davis, Comp. Publishers, Philadelphia, 1941) escreve sobre tais ulcerações:

"These may resulte from syphilis, tuberculosis or stomatitis, the last two being painful".

E depois:
"A single ulcer with an indurated base and associated with enlarged cervical glands may sometimes be the results of stomatitis, but it is more likely to be an epithelioma, and for this reason all such lesion upon the tongue should have the closest scrutiny, and their exact nature carefuily ascertained".

"The dlagnosis must be based on the history, therefoce inquiry should be made whether this spot has been subjected to long-continued trauma, such as smoker's buril or jagged or decayng teeth, and as to its failure to heal after a reasonable lenght of time following its appearance, its indolence and gradual extension, and the age of the pacient".

OBSERVAÇÕES

Primeira observação:

M. N., Ficha Clínica n.° 8.322, espanhol, lavrador, casado, com 50 anos de idade, residente em Tabapoan, Estado de São Paulo, veio à consulta em 19 de dezembro de 1938.

Queixa-se de estar sofrendo, há mais de 3 meses, de feridas na língua, A princípio sentia como se o órgão estivesse arranhado. Aos poucos foi piorando, os arranhões foram aumentando apesar de estar sempre usando remédios receitados pelo farmacêutico, apresentando agora a forma de feridas. As ulcerações que no começo quase não doiam, são muito sensíveis e incomodam bastante, mormente durante as refeições.

Ao exame, a língua apresenta-se com uma ulceração que mede aproximadamente oito milímetros de largura, por vinte de comprimento e que se estende da ponta do órgão para trás, seguindo pelo dorso; na vizinhança do bordo, como se vê na figura 18. Outra ulceração, profunda e também extensa, medindo cerca de dois centímetros de diâmetro, localiza-se na face ventral da língua (Fig. 19). Ambas as lesões apresentam aspecto semelhante. São mais rasas na periferia, mais fundas no centro, recobertas por uma secreção amarelada de feitio fibrinoso. Os bordos são mais espêssos, como borrainas. O fundo tem feição irregular, com altos e baixos.

Figura 18 - Face ventral / Face dorsal

Figura 19 - Tuberculose (l.º observação)

Dentes em péssimo estado, com bordos cortantes. Contribuem, de certo, para agravar a evolução das feridas pelo atrito constante com as mesmas.

Ausência completa de gânglios satélites.

O paciente sofre de bronquite asmática, há longos anos, com tosse e expectoração abundante. Fizemos um esfregaço da ulceração lingual e maudamos a exame de laboratório (Lab. Dr. José Rezende). Foram encontrados apenas germes banais da boca. O diagnóstico, depois deste exame, tornou-se um tanto obscuro, oscilando entre glossite traumática (dentária), sífilis, câncer e tuberculose, tendo sido afastada a hipótese de micose.

Solicitamos um exame de escarro: - pesquisa de bacilos álcool-ácido-resistentes. Antes, porém, do resultado de tal pesquisa, submetemos o paciente a uma radioscopia torácica e esta nos deu a convicção da natureza tuberculosa da lesão em virtude da infiltração pulmonar encontrada. Também foi positivo o exame do escarro, assim como o exame hístopatológico praticado pelo saudoso Prof. Helion Povoa, cuja microfotografia corresponde à figura 20.

Ao lado do tratamento geral do paciente, instituímos o tratamento local da ulceração, com antisépticos de uso rotineiro: - nitrato de prata, mercúrio-cromo e, depois, ácido láctico, com melhoras bem pouco animadoras.

Figura 20 - (Tuberculose lingual Aspecto histopatológico da 1.º observação. Ao alto, mucosa ulcerada, na parte inferior, formações granulomatosas do tipo tuberculoide)

Resolvemos, então, ensaiar a eletro-coagulação-diatérmica. E o fizemos com pleno êxito, pois as lesões cicatrizaram em menos de um mês, retirando-se o paciente clinicamente curado mas perfeitamente esclarecido de que devia cuidar do seu precário estado geral.

Decorridos cerca de dois anos, chegou-nos a notícia de sua morte.

A família nos informou ter a mesma ocorrido em conseqüência de uma complicação de bronquite -asmática.

Vimos assim confirmada a afirmação de Butlin (Apud Lenormant -Op. cit.) que Vulpian (Idem, ibidem) considera exagerada, de que todo doente atacado de ulceração tuberculosa da língua morre ao cabo de dois anos!

Segunda observação:

1. B., 48 anos de idade, italiano, branco, casado, pedreiro, compareceu ao ambulatório de Serviço de Oto-rino-laringologia do Hospital N. S. Aparecida, em outubro de 1945. Queixa-se de feridas na língua, datando de alguns meses. Não tosse nein tem perdido piso, apesar de alimentar-se com certa dificuldade, em virtude das dores provocadas pelas ulcerações, durante a mastigação.

O exame revela várias ulcerações de formato irregular, localizadas em tôda a extensão do bordo esquerdo da língua (figuras 21 e 22). Uma delas, a mais extensa e mais dolorosa, apresenta-se recoberta por tecido de aspecto fibrinoso. Nas circuvizinhanças existem pontos amarelados. Estes pontos chamaram nossa atenção para a possível etiologia tuberculosa das lesões. Uma radiografia dos pulmões nada revelou de anormal. Também a pesquisa de bacilos ácido-álcool-resistentes no escarro, nada elucidou. Permanecendo as suspeitas, fizemos uma biópsia. O exame histopatológico, praticado pelo Dr. Humberto Cerruti (fragmento fixado em formol a 10%, cortes em parafina, coloração pela hetnatoxilina e eosina), revelou tratar-se de granuloma tuberculoso (figs. 23 e 24).

Tuberculose

(2.º observação)

Cortes histológicos

(2.º observação)

Como os exames de escarro e radiológico fóssem negativos, o Dr. Humberto Cerruti praticou a inoculação do escarro em cobaios. O laudo apresentado, datado de 3 de janeiro de 1946, diz o seguinte: - O material enviado foi inoculado nas coxas direitas de dois cobaios, com reação à tuberculose negativa, em 3 de dezembro de 1945. Em 3 de janeniro de 1946, sacrificamos êstes cobaios com clorofórmio, os quais, pela necroscopia, revelaram em suas visceras lesões típicas provocadas por bacilos álcool-ácido-resistentes de Kock que foram confirmados pelo exame bacterioscópico.

Infelizmente perdemos de vista o paciente em quem pretndíamos fazer a exerese das Isões pela diatermocirurgia.

Terceira observação: (Gentilmente cedida pelo Professor Raul David de Sanson)

Não temos a história clínica do caso que foi apresentado em 1917 na Sociedade Brasileira de Dermatologia e Sifiligrafia do Rio de Janeiro, não tendo sido, porém, publicado.

O Professor Sanson informou-nos tratar-se de paciente de cêrca de 30 anos, do sexo masculino. O diagnóstico clínico foi confirmado pelas provas laboratoriais. As lesões típicas, localizadas, uma na face dorsal da língua e outra na face ventral, eram dolorissímas e secundárias a um processo pulmonar.

Figura 25 - Tuberculose (3.º Observação)

A figura 25 que também nos cedeu, um excelente desenho de Rudi Fischer, desenhista do Instituto de Manguinhos, dispensa maior descrição do caso pela clareza fotográfica dos seus traços.

COMENTÁRIOS

Nosso primeiro doente parece poder ser incluído entre aquëles em que a contaminação se deu diretamente pelo escarro, através de soluções de continuidade ocasionadas pelo traumatismo continuado dos dentes cariados contra a língua.

Parecidíssima com a nossa é a observação de Giordano (Res. In Resenha Clínico-Científica, Fevereiro, 1933). No caso de Roig (A propos d'un tuberculome de la langue", Res. in L'Oto-Rhino-Lar. Int., 929, pág. 28) a lesão da língua apresentava-se como um pequeno tumor, recoberto pela mucosa normal, num indivíduo aparentando robustez e o diagnóstico foi feito pelo exame histológico do tumor extirpado.

Takazawa (Deux cas de Tuberculose de la Langue - In L'Oto-Rhino-Lar. Int., 1935, pág. 82) relata dois casos: um, em indivíduo de 44 anos, com lesão ulcerosa; outro, de tuberculoma, em rapaz de 14 anos. O autor chama a atenção, mui justamente, para a raridade do encontro nessa época da vida.

O caso de Hicquet e Rasquin (Ulceration linguale tuberculeuse - In L'Otn-Rhino-Lar, Int., 932, pág. 409) refere-se a um doente de tuberculose miliar aguda.

Okuchi e Kiritani (Deux types de tuberculose de la langue" In Oto-Rhino-Lar. Int., 937, pág. 185) relatam um caso de forma tumoral em homem de 43 anos e outro também em homem de 37 anos. Nêste último, cinco anos antes, surgiu da ponta da língua um endurecimento que cedeu ao tratamento anti-sifilítico. No mesmo sítio apareceu, depois, novo endurecimento doloroso que a biópsia demonstrou ser de origem tuberculosa. O autor pensa tratar-se de "tuberculoma solitário, de infecção por via sangüinea".

Os casos relatados por Manyo (Trois cas de tuberculose linguale - In L'Oto-Rhino-Lar. Int., 1940, pág. 75), por coincidência caprichosa, referem-se todos a mulheres de 34, 37 é 54 anos e todas também com tuberculose pulmonar.

William e Mourrut (Apud Aristides Monteiro, Op. cit.), relatam dois casos em que a lesão lingual tinha muita semelhança com a glossite sifilítica escléro-gomosa:

Beck (Idem, ibidem), por sua vez, encontrou, nos três casos que descreve, a associação com a sífilis.

Wessely (In cas de Tuberculose de la Langue, In Arch. Int. de Lar., 1929, pág. 1.127), relata uma observação em que uma mordedura foi a porta de entrada da infecção lingual, num doente de tubercuose pulmonar no terceiro grau.

Korf (Apud Aristides Monteiro, Op. cit.), observou um caso que descreve como de "tuberculose primária da língua".

"Cita, na literatura, 41 casos, mais o seu" (Monteiro). Não sabemos, porém se todos êsses 42 casos são de tuberculose primária da língua.

No caso descrito por Bass (Idem, ibidem.) o diagnóstico clínico de blastoma teve de ser corrigido para o de tuberculose, após o exame histopatológico.

Imperiale (Apud Aristides Monteiro, Op. cit.) viu, também, um doente cuja lesão tinha o aspecto de tumor e se localizava na ponta da língua.

Ramond (Lições de Clínica Médica", Ed. Guanabara, Rio_ M. J.) relata uma interessante observação de ulceração lingual numa paciente de 27 anos, tecendo comentários muito oportunos sobre seu diagnóstico, chegando à conclusão de se tratar de etiologia luética, embora tudo fizesse pensar em tuberculose.

Cheynel (Un cas de Tuberctilose Ulcereuse de la Langue. In Rev. de Lar. Otol., Rin 1936, pág. 506) publica um caso em que a queimadura da língua com um cigarro foi o marco inicial. Tempos depois, a lesão se tornava característica, acompanhando-se dos grãos de Trélat. O paciente era um tuberculoso pulmonar. Cheynel frisa as dificuldades de diagnóstico, baseado no seu caso e insiste sobre o grande valor da biópsia.

Pínson (Tuberculose a forme tutnorale du plancher de Ia bouche et de la langue", In Rev. de Lar. Otol. Rhin., 1936, pág. 814) acompanhou, no serviço do Prof. Portniann, um doente de 61 anos, do sexo masculino, em quem tinha sido diagnosticado um neoplasma. Também neste caso a biópsia fez mudar o diagnóstico. O autor chama a atenção para a forma pseudo-neoplásica das baciloses buco-faringéas indolores, sem perturbações funcionais, diferentes das formas clássicas.

Entre nós, como já dissemos, encontramos apenas um caso, de Flaviano Silva, de forma ulcerosa, os de Aristides Monteiro, um de forma tumoral e o outro de fornia ulcerosa. O de Mauro Cândido de Sousa e Décio F. da Silveira, ambos de forma ulcerosa, assim como os que ora apresentamos. Não conseguimos a descrição dos casos de Getúlio da Silva, do Rio de janeiro.

Como acabamos de ver, quase todos os autores estão de acôrdo com o fato de ser sempre secundário o processo localizado na língua. E Ormerod (Ulceratiotus tuberculeuses de la bouche et du pliarynx, In L'Oto-Rhino-Laryngologie Int., 1939, pág. 200) lembra, até, que a bacilose das vias respiratórias é tanto mais grave quanto se aproxima da superfície, reforçando assim a afirmativa já citada de Vulpian de que o doente de tuberculose lingual morre tísico dentro de dois anos.

Merece, porém, mais detido exame o caso de Imperiale descrito como primitivo, tendo o autor se cercado de cuidados, a fim de não cair em êrro, submetendo a exame de Raios X não somente a paciente como tôda sua família e com resultado negativo.

TRATAMENTO

Binstok (Op. cit.) escreve que, mau grado a acessibilidade das lesões linguais, seu tratamento é dos mais complicados.

Refere-se à terapêutica galvano-cáustica, à electro-coagulação e à exerese, como processos que dão bons resultados, mas que nem sempre são susceptíveis de emprêgo, podendo em determinados casos dar até ocasião aque a moléstia se expanda, agravando assim a situação.

Wessel,y (Tuberculose etendue de la langue traitée par l'heliotherapie artificielle", In Arch. Int. de Lar., 1929, pág. 353) empregou com resultados animadores a helioterapia artificial.

Lemoine (La Diathermie en O. R_ Lar., G. Doin Ed. Paris, 1927) é partidário de terapêutica radical pela diatermo-cirurgia.

Ormerod (Op. cit.) cita o emprêgo do ácido lático, do guiacol e do ácido trí-cloracético, preferindo, entretanto, a diatermo-cirurgia.

Todos ésses meios terapêuticos citados, assim-como numerosos outros, foram empregados com relativo sucesso.

Não temos experiência, nem encontramos referência a respeito. Acreditamos, porém, que hoje com o auxílio da estreptomicina, os casos de localização lingual de tuberculose possam ser melhor resolvidos.

PROGNÓSTICO

O prognóstico da tuberculose lingual é, em si, bom. A cura se verifica na maioria absoluta das vêzes.

Mas não depende da cura da lesão lingual o restabelecimento do paciente. Ela é desejável e deve ser procurada pelo clínico que ensaiará os diversos métodos, isoladamente ou associados, certo, porém, de que está conseguindo apenas aliviar o doente dos sofrimentos que tais lesões lhe ocasionam, o que já é alguma coisa, mas devendo insistir para que êle se entregue aos cuidados do tisiólogo que se encarregará, então, do estado geral, das lesões mais graves que lhe solapam às vêzes sorrateira e silenciosamente o organismo combalido.

SÍFILIS LINGUAL

Em qualquer das suas formas ou estados podemos encontrar a sífilis localizada na língua, a começar pela lesão inicial, o proto-sifiloma, passando pelas placas mucosas, pelas ulcerações, chegando aos nódulos e à goma.

A lesão primária - proto-sifiloma - começa por uma tumoração endurecida que se ulcera em poucos dias, tomando a ulceração um aspecto típico que pode lembrar uma afta mas que se assesta sôbre base endurecida e bastante resistente. Seus bordos são duros e salientes e sua superfície extremamente dolorosa se recobre com um inducto de cor amarelada. Sua localização lingual é muito rara. Sabemos que apenas de 8 a 9% das lesões primárias são extra-genitais. Aparecem, em geral, de duas a quatro semanas após o contágio. A pequena erosão se extende rapidamente até atingir cêrca de 2 cm de diâmetro, seja com a forma de úlcera ou de pápula. Surgem gânglios submandibulares, do lado da lesão.

As primeiras manifestações de secundarismo são as manchas na pele, roseolas, pápulas e sifilides que também interessam as mucosas. Após algum tempo podem aparecer as placas mucosas para o que muito concorre a falta de higiene bucal. São sinais de localização lingual as manchas lisas (aletipécia lingual), o pronunciamento exagerado dos sulcos linguais e as glossites.

Os sinais de terciarimo: podem aparecer sob a forma de nódulos, ulcerações e gomas. Nestas últimas encontra-se tumoração acompanhada de ulceração, fístula e perda de substância. Não são lesões dolorosas e desenvolvem-se na profundidade do tecido.

A úlcera sifilítica assesta-se freqüentemente sobre o órgão já alterado por outras manifestações específicas, afirma A. Paulino. Muitas vêzes apresenta-se ao exame uma língua leucoplásica, fissurada, cheia de nodosidades; é a glossite esclero-gomosa, escreve o autor citado, que se refere ainda à suspeita de sífilis quando as ulcerações são múltiplas e na face dorsal.

A sífilis, a grande simuladora, mais do que outra qualquer moléstia, tem que ser forçosamente lembrada ante uma lesão lingual crônica. Em tôdas às suas formas ou períodos, desde a lesão inicial - o proto-sifiloma - até a para-sífilis, passando pelo período secundário e terciário com placas mucosas erosivas ou hipertróficas e gomas, pode assumir um caráter enganador, assemelhando-se a afecções de natureza múltipla. É mister desmascará-la com exames cuidadosos e com o auxílio do laboratório.

Figura 26 - Proto-sifiloma da língua

A figura 26 apresenta um aspecto típico de proto-sifiloma. A língua apresenta, em plena massa muscular, próximo à ponta e ao bordo direito, ulceração arredondada assestada sôbre base endurecida, dolorosíssima. Seus bordos não são muito regulares e sua superfície é um tanto amarelada. À palpação notam-se os gânglios submandibulares engorgitados e dolorosos. A colheita do material, por esfregaço, revelou a, presença de treponemas. Feita a reação de B. Wassermann, no sangue, seu resultado foi positivo. Este caso é muito parecido com o que se encontra no livro de Zinssnem.

As figuras 27 e 28, mostram o aspecto de lesões sifilíticas terciárias num paciente, visto na nossa clínica há muitos anos, com Wassermann fortemente positivo e, em seguida, as modificações sofridas com apenas 3 injeções de um preparado arsenobenzólico.

Figura 27 - Sifilides da língua

Figura 28 - O mesmo paciente depois de tratamento arsenohenzólico

Nos casos em que estão em jogo, ao mesmo tempo, a sífilis e o câncer, este localiza-se, de preferência, no bordo ou na base da língua e, além dos caracteres já descritos, sangra ao mais leve contacto, doe extremamente com o movimento do órgão e até expontâneamente. Encontram-se sempre gânglios satélites e, amiúde, o paciente fica impossibilitado de estender a língua para fora da cavidade bucal em conseqüência das aderências do órgão lesado com o assoalho da boca. Em casos tais, muitas vêzes, não é fácil se parar o que corre por conta da sífilis e o que corre por conta do câncer.

A figura 29, de um paciente da nossa clínica particular, mostra uma ulceração antiga do bordo lingual. O aspecto lembra o câncer: grande perda de substância, abundante sialorréa, impossibilidade do paciente estender a língua para fora da bôca, hálito nauseabundo, raros gânglios satélites. Wassermann fortemente positivo. A terapêutica intensiva pelo neo-salvarsan e pelo bismuto, trouxe melhoras muito rápidas e animadoras. Apesar disso foi feita uma biópsia que reveloutratar-se de um carcinoma. Como se vê, pois, câncer e sífilis-associados.

Figura 29 - Sifilis e carcinoma asosciados

Quando tais sinais surgirem em mulher, quase que pode ser afastada a hipótese de câncer. A propósito, Ramond cita Tilliaux (Op. cit.) que, "no fim de sua carreira, afirmava jamais ter visto um só caso em mulher".

Moure (Apud Menegaux, op. cit) só admite excepcionalmente a coexistência de câncer e tuberculose na mesma ulceração.

LEUCOPLASIA

Consiste, a leucoplasia, na corneificação da mucosa que se apresenta como sede de uma calosidade de marcha eminentemente crônica. Como escreve Linsser, é uma hipertrofia com ceratose do epitélio. Localiza-se em qualquer parte da mucosa bucal, porém, de preferência, na língua. É mais vêzes encontrada no homem e depois dos 40 anos. O aspecto de ilhotas esbranquiçadas ou de cor branco-acinzentado e brilhante é mais ou menos característico. Geralmente não é dolorosa e evolui sem sintomas. Parece estar ligada a irritações persistentes da mucosa, sendo apontado o fumo como o maior responsável. Muitos autores acreditam ser possível relacionar a leucoplasia com a sífilis enquanto que outros a consideram corro urna predisposição para o carcinoma.

TUMORES

Embora de freqüência reduzida, os tumores benignos podem localizar-se quer na ponta, quer nos bordos, quer na face dorsal e ventral da língua. São papilomas, fibromas (Fig. 30), angiomas e linfangiomas.

Figura 30 - Fibroma da língua

Figura 31 - Linfangioma

A figura 31 mostra um interessante caso de linfangioma. Trata-se de uma paciente, de 13 anos de idade, - (ficha n.° 16.350, de 18-8-1945) - que, desde pequenina, com menos de um ano de idade, vem sofrendo de uma moléstia na língua. Começou como carocinhos esbranquiçados que aos poucos aumentaram de volume e extensão. A metade esquerda do órgão, da ponta à base, apresenta granulações de pequeno tamanho, com aspecto hialino, dando a impressão de se haver pulverizado açúcar cristalizado ou gêlo moído na região. 0 aspecto é o mesmo nas faces dorsal e ventral. Foi feita uma biópsia e o diagnóstico histológico foi de linfangioma.

Figura 32 - Antes / Figura 33 - Macroglossia congênita (Fèvre) e depois de operado

As figuras 32 e 33, reproduzidas de Fèvre, mostram um caso de macroglossia congênita (antes e depois da operação). As figuras 34 e 35 mostram, também aspecto diverso de macroglossia. Foram tiradas do excelente trabalho de Mangabeira-Albernaz (Comentários sobre macroglossia - In Rev. Oto-Lar. de São Paulo, 1936, págs. 1.33-82).

A figura 36 pertencente a um trabalho de Carlos Morais (Ranula sub-lingual complicada de edema agudo da língua - In Revista Médica da Bahia, A. VII, n.° 10, Out. 1939) trata de um caso extremamente curioso de edema agudo da língua, complicações de ranula.

Os tumores malignos mereceriam referência especial, podendo constituir assunto para uma monografia. Serão, porém, apenas mencionados e sobre eles não nos alongaremos.

Figura 34 - Macroglossia

Figura 35 - (Caso de Mangabeira-Albernaz)

Figura 36 - Edema da língua (Caso de Carlos Moraes)

Os epiteliomas da boca têm sua preferência pela língua. A riqueza do órgão em tecido linfático, a freqüência dos traumatismos e das irritações durante a mastigação, explicam a preferência referida. Tais tumores são apanágio da idade avançada embora possam ser observados em qualquer fase da vida. Evoluem, quase sempre, sobre uma placa de leucoplasia que se torna dura e fissurada, sangrando facilmente. É preciso suspeitar dessas lesões que aparecem com bordos salientes e duros. As mais das vêzes vamos encontrar uma aresta dentária traumatizando a região. Quando, apesar da retirada do dente, a lesão não se modifica, as suspeitas aumentam. Algumas vêzes a tumoração assume o aspecto de papiloma. A evolução vai-se fazendo, o tumor se avoluma, sua base se endurece, surgem perdas hemorrágicas, gânglios submandibulares, super-claviculares e também jugulares. Sobrevêem as dores mais ou menos intensas que se estendem ao ouvido, ao lado de sialorréa e fetidez de hálito.

Em relação à sua localização descrevem-se as formas marginais da face dorsal e da face ventral. Entre as formas anátomo-clínicas encontram-se as intersticiais, a atrófica, a gangrenosa.

Como os epiteliomas também os carcinomas são encontrados com localização lingual. Ainda hoje os autores chamam a atenção para a associação câncer-sífilis. Paul Berger (Apud Ramond) vai a ponto de afirmar que só se vê câncer da língua em sifilíticos. E Ramond aconselha "atenção para essa associação mórbida freqüente a sífilis fazendo leito para o câncer".

Na infiltração difusa, a língua apresenta-se endurecida e com seus movimentos dificultados. Sua superfície adquire uma coloração diferente e há evidente modificação do número de papilas que podem chegar a desaparecer. As vêzes surgem ulcerações de bordos cortantes pelo traumatismo de arestas dentárias, podendo, irritadas por muito tempo, degenerar em carcinoma.

Advertem os autores que quando uma lesão lingual resiste ao tratamento, não havendo enfarte ganglionar, deve ser suspeita de terciarismo.

Não devemos esquecer, porém, que algumas afecções podem, por sua vez, simular a sífilis: erosões, traumatismos, lesões do freio lingual, traumatismo, por bala de açúcar, aftas e estomatites medicamentosas oórmente a mercurial.

GLOSSOPTOSE

Poderíamos ainda estender um pouco esta monografia estudando outro aspecto patológico da língua: a Síndrome de Pierre-Robin, ou seja a Glossoptose, tão bem descrita por Henri-Fischer (La Glossontoses, Vigor) e que consiste em perturbações respiratórias, às vêzes graves, ocasionadas pela queda da base da língua no oro-faringe, em virtude de malformações morfológicas do órgão, ainda não muito bem esclarecidas. São apontadas para explicação do fenômeno, certas malformações musculares, algumas modificações do esqueleto vertebral, dismorfias mandibulares e também modificações da língua que lhe aumentam o volume, como soé acontecer na duplicidade e na bifidez do órgão, na macroglossia, nas modificações da mobilidade e em obstáculos vásculo-nervosos.

GLOSSODINIA

É uma nevralgia lingual. 0 paciente queixa-se de dores violentas na língua sem apresentar, contudo, sintomatologia objetiva que corresponda. As dores variam de duração e de intensidade. Em desproporção com os sofrimentos do doente podem ser observados pequenos pontos avermelhados ou ligeiro aumento do tamanho das papilas.

Os autores que estudaram o assunto são de parecer que em casos tais os pacientes devem ser encaminhados ao neurologista que nêles procederá um exame do sistema nervoso central e periférico. Em geral os pacientes procuram o médico apavorados, amedrontados com a possibilidade de ser a dor causada por câncer.

PATOLOGIA DA BASE DA LÍNGUA

Embora a patologia da língua na sua porção fixa, naquela que fica para trás do V lingual, pouco defira daquela da porção anterior, existem, contudo, afecções mais ou menos especificas da região e que passaremos em revista. A inflamação ou a hipertrofia da amígdala lingual e as varizes da base da língua merecem atenção especial.

Amigdalite lingual é a inflamação da quarta amígdala, que se localiza para trás do V lingual. É afecção incômoda particularmente observada em indivíduos que operaram as amígdalas palatinas. Não raras vêzes a amígdala lingual aumenta considerávelmente de tamanho, oferecendo ao exame um aspecto curioso pelo volume dos folículos linfáticos que, na parte média, se separam em dois tufos distintos. Outras vêzes êste sulco desaparece na densidade dos folículos.

Laskiewicz que estudou a amígdala lingual hipertrofiada confirma que seu aspecto microscópico é idêntico ao da amígdala palatina hipertrófica.

Os doentes queixam-se da sensação de corpo estranho na garganta, sensação esta que varia de intensidade de acordo com a sensibilidade individual. Nos neurastênicos há um exagêro perfeitamente compreensível pelo estado de exaltação em que ficam imaginando-se portadores de câncer. Laskiewicz lembra um sintoma freqüente que é a sensação de uma bola subindo e descendo em diferentes horas do dia e à qual denomina bola histérica. A sensação desagradável provoca, da parte do paciente, várias deglutições e, com elas, a ingestão de ar, com incômodas conseqüências da aerofagia. Também pode se acrescentar a tosse sêca, com ou sem caracteres espasmódicos. As inflamações da amígdala lingual hipertrófica são parecidas com as das palatinas. Encontram-se inflações agudas e crônicas com a presença de caseum nas criptas e também com a formação de processos fleimonosos.

Laskiewicz (Sur les affections de la base de la langue". Revuc de Lar. Otol. Rhin. 1936, pág. 389) que estudou a amígdala ligual hipertrofiada confirma que seu aspecto microscópico é idêntico ao da amígdala palatina hipertrófica.

VARIZES DA BASE DA LÍNGUA

Os vasos sangüíneos da base da língua pertencem a duas redes vasculares da região: uma profunda e outra superficial. Esta última irriga a mucosa muscular. Originam-se, os vasos referidos, das artérias dorsais da língua, da palatina inferior e também da faringéa ascendente. Por sua vez as veias vão ter à veia tiroidea superior e à jugular. Ao lado das modificações acarretadas na região pela hipertrofia linfóide da amígdala lingual, nota-se a dilatação dos vasos sangüíneos, particularmente dos vasos venenosos que se espalham em forma de leque, tornam-se mais volumosos e mais superficiais, estendendo-se para todos os lados, chegando mesmo a atingir a epiglote. Em conseqüência, êsses vasos tornam-se mais expostos aos traumatismos e às inflamações determinando pequenas hemorragias, geralmente, ou grandes perdas sangüíneas quer pela passagem de um bôlo alimentar maior ou por acessos de tosse.

Trabalhávamos, em 1926, como interno do saudoso Mestre Eduardo de Moraes, na Faculdade da Bahia, quando atendemos a um cliente cujo caso clínico nos impressionou profundamente. Tratava-se de um homem de 30 anos, aproximadamente, que comparecia à consulta acabrunhado, desanimado, convencido de estar atacado de tuberculose laringéa. Estava emagrecendo dia dia, inapetente, tossindo e, de vez em quando, escarrando sangue. Cuidadoso, para não transmitir a doença às outras pessoas da família, já se cercara de tôdas as precauções, separando talheres, copo e pratos para seu uso pessoal.

Evitava as correntes de ar e, ao sair à rua, tinha o cuidado de agasalhar-se o mais possível.

Nosso exame nada revelou para o lado das cordas vocais mas despertou-nos a atenção para um aspecto da base da língua que até então jamais viramos. A amígdala lingual se apresentava com volume avantajado mas, sobretudo, havia uma formação vascular muito rica, estando os vasos calibrosos e distribuídos em forma de leque. Recorremos aos esclarecimento do Mestre. Seu auxílio esclarecedor foi proveitosíssimo para os alunos presentes que ficaram sabendo da existência das varizes da base da língua, mas, sobretudo para o paciente que retornou à casa aliviado e tranqüilo, liberto da imaginária tísica laringéa que o atormentava.

Desde aquêle dia muitos casos de varizes da base da língua foram por nós vistos e diagnosticados. Nenhum, porém, tão característico, tão típico e tão instrutivo como aquêle!

Embora de gravidade praicamente nula, as varizes da base da língua podem gerar desassocego aos pacientes por elas atacados, criando nêles verdadeiro complexo.

Torna-se, pois, necessário que voltemos nossa atenção, principalmente diante de casos como o referido, para a parte psíquica do doente, afastando de sua imaginação o tormento de um diagnóstico pré-estabelecido. É curioso notar que rareiam as referências à afecção de que tratamos. Por isso mesmo, achamos relevante que o assunto seja ventilado, embora de forma perfunctória mas suficiente para chamar a atenção aos menos experimentados.

Seu diagnóstico é fácil, bastando, para tal, a prática no manejo do espelho laringoscópico que nos dá uma visão excelente da região a examinar.

O tratamento das varizes da base da língua consta do uso tópico de nitrato de prata em solução a 5% e de ácido crômico a 3%. No momento da hemorragia temos obtido resultados apreciáveis com o uso tópico da velha solução oficinal de percIoreto de ferro e também da galvanocauterização. Ao lado dos cuidados locais devemos recorrer aos coagulantes mormente se um exame de sangue nos orienta no sentido de urna plaquetopenia.

Tivemos oportunidade de observar uma dezena de casos dessa natureza. Em todos, o sofrimento moral era dominante. Todos estavam convictos de sofrerem de tuberculose e ao se convencerem do seu erro recuperavam imediatamente a alegria e o otimismo.

DOENÇA DE "RIGA-FEDE"

Já cuidamos do assunto dêste captíulo em outra oportunidade (Octacílio de C. Lopes - "Doença de Riga-Fede" - In Rev. Bras. de O.R.L., 1954, pág. 54). É ele, porém, sempre atual por sua importância e pela relativa raridade do seu registro.

A chamada doença de "Riga-Fede", isto é, o papiloma ulcerado do freio da língua, mais vêzes descrito em crianças de 7 a 10 meses de idade, segundo Genaro Siciliano, foi observado em 1857 pelo Prof. Cardarelli, seguido de Ridola, Pandolfi Riga, Chiarello, De Marinis e Somma. Descrita como afta caquética, produção sub-lingual, pseudo-membrana sub-lingual, doença de Riga etc. tem sua patologia ainda um tanto obscura.

Nos esfregaços da lesão, vários autores, entre os quais Anche, Roax e Ruppe, encontraram um coli-bacilo que foi apontado como responsável. O estudo hirto-patológico da lesão não tem sido bastante esclarecedor. Em alguns casos fala-se em papiloma que se transforma em granuloma e em outros, em hipertrofia crônica da mucosa, de natureza inflamatória.

Segundo Pianese, citado por Siciliano, trata-se de um granuloma ou, melhor, de um pasmoma.

O aspecto da lesão é típico. Na base do freio da língua aparece uma tumefação endurecida que, em breve, se ulcera ao contacto traumatizante dos incisivos, apenas aflorando ou mesmo já saídos. A ulceração vai, aos poucos, se alastrando no sentido transversal e, ao cabo de pouco tempo, assume aspecto fibrinoso, amarelo-pálido, sangrando corri relativa facilidade quando se tenta retirar a camada membranoide do fundo da lesão.

Situada numa região muito sensível e dolorosa, num órgão excessivamente móvel, recebendo traumatismos repetidos no ato de mamar, e, sobretudo, num meio séptico como é a bôca, é natural que o pequeno paciente sofra as conseqüências imediatas, quer evitando as mamadas quer lhes reduzindo o intervalo. Isto, ocasiona uma sub-alimentação corri todos os seus deploráveis inconvenientes, entre os quais avulta a redução das resistências orgânicas, e, assim sendo, o aumento das possibilidades de doenças de tôda ordem.

Os argumentos insistentes dos autores que acreditam numa causa local exclusiva, parecem mais importantes do que os daqueles que responsabilizam apenas uma causa geral.

Ë muito mais razoável pensar-se nas infecções superpostas, acarretando a reação mórbida que evolve lentamente, mas sempre de forma progressiva, do que procurar outras causas. Sobretudo porque a lesão aparece, na maioria das vêzes, numa idade em que o uso da chupeta é mais comum.

Sabemos que, por maiores que sejam os cuidados que se dispensem à sua higiene, nem sempre se pode evitar que ela vá para o chão e dali, volte a bôca da criança. Nessa idade tudo que lhe cai nas mãos vai para a boca. Assim, uma irritação do freio lingual, cujo mecanismo é de compreensão facílima, pelo traumatismo repetido dos incisivos que nascem, pode infectar-se e a ínfecção progredir, ocasionando uma lesão ulcerosa, séptica, com minguada ou mesmo sem nenhum tendência para a cura, pela persistência da causa.

Os autores insistem na sua maior freqüência nas crianças caquéticas, o que nos parece facilmente explicável. Nelas, a resistência orgânica é menor e qualquer processo infeccioso se instala e mantem-se com maior facilidade.

Devemos, pois, concluir que a chamada "Doença de Riga-Fede" é exclusivamente local, podendo acarretar repercussão geral em virtude de dificultar a alimentação dos pequenos pacientes, cota tôdas as desvantagens imagináveis. Seu tratamento deve ser exclusivamente cirúrgico. Preferimos a electro-coagulação diatértnica acompanhada, ainda da extração dos cientes traumatizantes, se o caso o exibir.

Na literatura indígena as observações registradas são em número muito reduzido. Podemos lembrar os casos de Hélio Lopes e Teixeira da Mota. 0 de Hélio Lopes, refere-se a uma criança de 7 meses de idade. 0 tratamento constou, a princípio, de aplicações tópicas de soluções de nitrato de prata a 2% e 5%. Depois de poucos meses, sem resultados apreciáveis, o autor acrescentou a tintura de iôdo. 0 de Teixeira da Mota, o segundo clã literatura brasileira, foi resolvido satisfatóriamente pela cirurgia. Em nosso arquivo encontram-se quatro casos, em crianças, respectivamente, de 10 meses, do sexo masculino, de 5 meses do sexo feminino, de 12 meses do sexo masculino e, finalmente, de 14 meses do sexo feminino.

Curaram-se, todos, após a ressecção diatérmica da ulceração e coagulação da região.

Apenas para ilustrar êste capítulo, transcreveremos a quarta observação que acompanhamos. As três outras são muito parecidas, a orientação terapêutica seguida foi também a mesma, de sorte a tornar desnecessária sua apresentação aqui.

Quarta observação:
D. V. A., ficha u,o 15.348, sexo fem. branca, com 14 meses de idade, residente em General Salgado. São Paulo, foi trazida à consulta em 18 de abril de 1944.

Os pais informara que, há cerca de três meses, lhe apareceu uma afta por baixo da língua. O médico procurado fêz tratamento local coro solução de azul de metileno e mercúrio-cromo, durante muitos dias, sem conseguir melhoras. No local da afta começou a crescer uma carnosidade que está do tamanho de um grão de milho.

O exame mostra, realmente, no freio da língua, um papiloma bastante desenvolvido, ulcerado no centro, estando a ulceração recoberta por tecicio de aspecto amarelado. O tumor mede cerca de 12 milímetros de diâmetro. É chato e quase séssil. Fizemos um esfregaço da secreção que recobria a ulceração do papiloma e tnandanto-lo ao Laboratório do nosso colega Dr. José Rezende para exame bacteriológico. O laudo fornecido foi o seguinte:

"O exame bacteriológico, quer sob a coloração 'Gran' a coloração 'Ziehl' revelou a existência, apenas, de germes banais, próprios da cavidade bucal, com predominância de cócos grani positivos".

No mesmo dia foi praticada a extirpação, sob anestesia local pelo Sinalgari, tendo sido utilizado o bisturi elétrico seguido de coagulação diatérmica minuciosa de toda a zona de implantação do tumor.

O post-operatórío decorreu normal e a paciente recebeu alta ao fim de alguns dias. O material extirpado foi enviado ao Laboratório de Biologia Clínica e examinado pelo Dr. José Pinheiro que nos forneceu a microfotografia da figura 37 e o seguinte laudo de exame histo-patológico.

Figura 37 - Doença de Riga-Fede (Tecido epitelial hiperplasiado, disposto em torno de eixos conjuntivos bastante vascularizados)

"Exame microscópico. O exame histológico do material revela a presença de tecido epitelial hiperplasiado, disposto em torno de eixos conjuntivos bastante vascularizados.

A neo-formação é densamente infiltrada por células inflamatórias de tipo crônico, notando-se pequena área de tecido mortificado de permeio com numerosos polimorfo-nucleares neutrófidos, em geral alterados. Diagnóstico: Papiloma. Processo inflamatório crônico ulcerado".

Endereço do autor: RUA MARCONI, 48 - II - ANDAR - S. PAULO

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