Versão Inglês

Ano:  1978  Vol. 44   Ed. 1  - Janeiro - Abril - (4º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 18 a 34

ABORDAGEM ENDONASAL DA FOSSA PTÉRIGOMAXILAR Rinoneuromicrocirurgia

Autor(es): * J. Prades

INTRODUÇÃO

A parede externa é a parede principal da fossa nasal por sua complexidade anatômica e pelas patologias que nela se detecta. O septo, as válvulas e as coarias sem perder seu valor caem em segundo plano. A importância da parede externa da fossa pterigomaxilar se concentra preferente mente no meato médio. Neste meato se visualiza da frente até a parte posterior: o átrio com o relevo do conduto nasolacrimal, a apófise unciforme, o canal uncibular, a "bula" etmoidal, o óstio acessório de Giraldés do seio maxilar junto ao dorso do corneto inferior e, por último, uma superfície plana até o marco coanal, de 2,5 cm de comprimento e que pode denominar-se "vestíbulo pré-coanal". 1= importante consignar que todas estas estruturas são perfeitamente visíveis com microscopia e abordáveis, de maneira que é possível a ação endocavitária por via nasal com segurança.

O vestíbulo pre-coanal é uma superfície plana limitada pela Implantação dos cornetos médio e inferior; anteriormente pelo orifício acessório de Giraldés e posteriormente pelo marco coanal.

A microcirurgia endonasal da fossa pterigomaxilar tem conduzido a uma cirurgia do meato médio em que se incluem todas as cavidades paranasais que desembocam no dito meato. Da cirurgia inicialmente limitada ao nervo vidiano, passamos a uma cirurgia total do meato médio através do qual se aborda, além da fossa pterigomaxilar, o conduto e saco nasolacrimal, etmóides, seio maxilar, esfenóides, cavum e trompa de Eustáqulo. Nesta cirurgia do meato médio se a patologia é ampla, podemos abordar todas as cavidades afetadas em um mesmo ato cirúrgico; portanto pode efetuar septoplastia, neurectomia do vidiano ou de Bock, polipectomia etmoldal e abertura com limpeza de todos os seios paranasais, se necessário.

A abordagem endonasal da fossa pterigomaxilar é direta, e devido a situação justa nasal de suas estruturas, estas podem abordar-se subperiósticamente, evitando com isso passar através do conteúdo da mesma.

A fossa pterigomaxilar é a encruzilhada neurovascular de maior transcendência endonasal. A rinoneuromicrocirurgia é uma cirurgia parassimpática, simpática e sensitiva. Dentro da parassimpática se inclue a neurectomia do vidiano, faringeo de Bock e a neurectomia orlficial a nível do orifício esfenopalatino. Na simpática: simpatectomia periarterial; na sensitiva gangliectomia do esfenopalatino.

MATERIAL E MÉTODO

A abordagem endonasal da fossa pterigomaxilar requer:

- um profundo conhecimento anatômico da parede externa da fossa nasal assim como das cavidades paranasais e estruturas que se projetam na dita parede afim de obter uma sistemática de relação e exposição;

- um instrumento adequado

- habilidade microcirúrgica endonasal.

Anatomia planigráfica da fossa pterigomaxilar - Através do seio maxilar na fossa pterigomaxilar em sua superfície podemos distinguir quatro planos fundamentais: pernóstico, vascular, neural e retroneural, além de um plano acessório envolvente fibroadiposo (3). O plano fibroadiposo envolvente é de recheio e rodeia a todas as estruturas da fossa pterigomaxilar, o que dificulta enormemente a dissecção, inclusive em cadáver, da complexa rede vasculo-neural e especialmente a diferenciação de cada uma das estruturas. Este fastidioso plano envolvente se encontra logo ao incidir o plano periósteos e não há como livrar-se. dele até o fim da intervenção. Nas manobras de dissecção devemos ter grandes cuidados e evitar o menor desvio lateral até a fossa zigomática, o que acarretaria uma penetração maciça de gordura no campo operatório, o que em alguns casos pode obrigar a abandonar a cirurgia (fig. 1). 0 objetivo habitual da cirurgia é o acesso ao plano retroneural, ou

Fig. 1



Fïg. 2

seja ao orifício do canal do nervo vidiano ou do nervo faríngeo de Bock; ambos orifícios estão situados na parede posterior da fossa pterigomaxilar e separados somente por uma pequena crista óssea. De todas as estruturas contidas na fossa pterigomaxilar as de mais difícil acesso através do seio maxilar, são os nervos vidiano e faríngeo de Bock. Este acesso obriga a: supressão da parede posterior do seio maxilar, hemostasia dos vasos periósticos, dissecção da artéria maxilar interna liberando-a do tecido que a envolve, ligadura clipagem ou eletrocoagulação de alguns de seus ramos. Chegando ao plano neural caímos em um verdadeiro labirinto fibroneurovascular: nervos esfenopalatinos, palatinos descendentes, maxilar superior, gânglio esfenopalatino, artéria esfenopalatina. O nervo vidiano acha-se situado em um plano reto neural e à salda de seu canal incorpora-se Imediatamente o ganglio esfenopalatino; por conseguinte, para visualizá-lo é necessário descolar e girar o gânglio, descolamento difícil e forçado e com risco de traumatizar o gânglio (fig. 2). Apesar destas manobras geralmente a visão do orifício de salda não é satisfatória. Em muitos casos a neurectomia do vidiano devido a esta dificuldade de exposição se faz as cegas com a natural e Incerteza de sucesso. A neurectomia por via transinusal nem sempre resulta demonstrativa, Inclusive em mãos experimentadas devido ao fato de que esta abordagem é frontal o que impede a boa visualização do nervo e a necessidade de passar através de todos os pianos da fossa pterigomaxilar. A diferenciação entre o nervo vidiano e o de Bock é praticamente impossível por via transmaxilar já que Inicialmente ambos estão contidos no mesmo revestimento periósteo até seus respectivos orifícios ósseos.

ABORDAGEM ENDONASAL

A parede Interna da fossa pterigomaxilar se corresponde com a parede vertical do osso palatino. O orifício infundibuliforme do nervo vidiano está situado na parede posterior da dita fossa próximo da parede interna. Por via endonasal a abordagem retroneural da fossa pterigomaxilar é direta e extra perióstico evitando passar pelo conteúdo neurovascular e fibro adiposo da fossa (fig. 3). Por ser lateral facilita a visão do feixe do nervo vidiano em seu orifício ósseo infundibuliforme e separado do-feixe.de Bock. (4)

Fig. 3

INSTRUMENTAL

Se baseia no instrumental de microcirurgia de ouvido e não é nem complicado nem numeroso. Se compõe de: espéculo autostático com valvas de 9 cm de comprimento, espátula para luxar os cornetos, bisturi de microcirurgia nasal, descolador de mucosa, goiva, gancho rombo e gancho fino, lanceta de corte voltada para a direita e esquerda, agulha eletrocoaguladora, cânulas de aspiração de 2 e 4 mm de diâmetros e duas pinças de tamanhos diferentes, habituais em toda a microcirurgia endonasal.(Flg. 4).

Fig. 4

INDICAÇÕES

A abordagem da fossa ptérigomaxilar tem suas principais indicações na neurectomia do vidiano (5-6) e de Bock e na neurectomia orificial ao nível do orifício esfenopalatino. Outras indicações são a cirurgia da artéria esfenopalatina e gangliectomia esfenopalatina e neurectomia do maxilar superior nas síndromes dolorosas craneo faciais.

Neste artigo estão incluídos ainda que sumariamente as indicações da microcirurgia do meato médio.
Microcirurgia do meato médio. Cremos que o advento da microcirurgia do meato médio, irá marcar uma época de grande transcendência na rinocirurgia. Chegamos a conclusão que todas as cavidades paranasais afluem a este meato e que por esta via são perfeitamente abordáveis (7).

Saco e conduto lacrimonasal- A dacriocistorrinostomia endonasal há anos se praticou sendo depois abandonada quase por completo substituída posteriormente pela via externa. O conduto lacrimonasal e o fundo de saco são perfeitamente abordáveis por via endonasal, posto que tem um relevo bem definido no átrio, anteriormente a apófise unciforme, e com a ajuda do microscópio e broca, a abertura da parede óssea, abertura do saco, a sutura da mucosa nasal mediante clips, pode se realizar com relativa facilidade.

Seio frontal - Sua drenagem mediante cateterismo a ampliação do conduto nasofrontal, adquiriu uma grande precisão, já que sob visão microscópica o canal uncibular, no qual desemboca o canal nasofrontal, é todo visível.

Polipectomia e Etmoidectomia - A polipectomia é seletiva, permitindo a exerese de cada pólipo isoladamente, pinçando e eletrocoagulando seu pedículo, sem hemorragia operatória. Pode-se acompanhar ou não de etmoidectomia parcial.

Microcirurgia do seio Maxilar - à meatotomia inferior do seio maxilar se acrescentou a meatotomia média. O orifício acessório de Giraldés é localizável e visível e a partir dele se efetua a abertura óssea para penetrar no seio maxilar. Com a adição da meatotomia média a necessidade de uma intervenção tipo Caldwel-Luc deve considerar-se excepcional.

Fossa pterigomaxilar - Sua parede interna é formada pela porção vertical do osso palatino. Sua abordagem endonasal é de grande segurança e a delimitação das estruturas que contém é extraordinária. Na cirurgia da fossa pterigomaxilar incluímos a do orifício esfenopalatino com todos os filetes parassimpáticos da fossa nasal, um grande componente sensitivo e o simpático periarterial.

Seio esfenoidal - É mais simples e demonstrativa a abordagem do seio esfenoidal através do meato médio situando-nos na cauda do corneto médio do que a abordagem usando a via transeptal. O orifício de abordagem resulta amplo e com pouca tendência a fechar.

Cavum - Incluímos como uma cavidade paranasal, mas dentro do capítulo da cirurgia do meato médio, visto que através deste meato é visível em grande parte,podendo atuar na coana,pré-coana e cavum com grande liberdade de movimento e Inspecionar perfeitamente o orifício tubário e arredores. Nesta cirurgia do meato médio se a patologia é ampla, pode abordar-se todas as cavidades em um mesmo ato cirúrgico, ou seja: pode praticar-se neurectomia do vidiano e abertura com limpeza de um onde todos os seis paranasais uni ou bilateralmente, combinando-se quando necessário com uma septplastia.

Rinoneuromicrocirurgia - A cirurgia da fossa pterigomaxilar é essencialmente rinoneuromicrocirurgia (8). A rinoneuromicrocirurgia é uma cirurgia simpática, parassimpática e sensitiva. Dentro da parassimpática se inclue
a neurectomia do vidiano e do faríngeo de Bock e a orificial ao nível do orifício esfenopalatino. Na simpática, a simpatectomia periarterial. Na sensitiva, a gangliectomia do esfenopalatino. Esta cirurgia se leva a cabo toda ela na fossa pterigomaxilar e no orifício esfenopalatino.

A rinoneuromicrocirurgia pretende ser seletiva, ou seja: pretende seccionar exclusivamente o que interessa e em todos evitar a secção ou eletrocoagulação da artéria esfenopalatina, salvo quando a finalidade da intervenção for debelar uma epistaxe posterior, em cujo caso a abordagem do tronco da artéria esfenopalatina por via endonasal é de uma segurança e rapidez extraordinária, o motivo da conservação da artéria é evitar uma simpactetomia periarterial que geralmente está contraindicado com a cirurgia que pretendemos praticar.

Neurectomia do vidiano - Suas duas indicações são a rinite vasomotora e a polipose nasal para evitar a recidiva pós polipectomia. A parede interna da fossa pterigomaxilar projetada no meato médio está constituída pela superfície lisa que denominamos "vestíbulo precoanal". Está constituído anteroposteriormente por: porção mais posterior da parede interna do seio maxilar, o osso palatino e a apófise pterigóide. Neste vestíbulo precoanal se reflete a fossa pterigomaxilar cuja parede interna está constituída pela porção vertical do osso palatino através da qual se aborda o conteúdo da fossa pterigomaxilar.

TÉCNICA

Localização do orifício acessório de Giraidés - Depois de separar amplamente os cornetos médio e Interior com a espátula luxadora, se introduz o espéculo autostático aparecendo o vestíbulo pré-coanal que corresponde ao terço posterior do meato médio. O orifício de Giraldés constitue a referência primordial. Está situado por detrás da "bula" etmoidal e junto á implantação do corneto inferior (Fig. 5).

Fig. 5

Penetração na fossa pterigomaxilar - Feita a incisão da mucosa a uns 3 - 4 mm por detrás do orifício de Giraidés, se busca o orifício esfenopaiatino com sua artéria, com a goiva se efetua a abertura óssea de penetração e aparece o periósteo que envolve o conteúdo da fossa ptérigomaxilar (Fig. 6). Separando o periósteo da parede posterior óssea se vislumbra imediatamente os filetes dos nervos vidiano e faríngeo de Bock. As vezes vemos ambos filetes individualmente (Fig. 7) porém, contidos na mesma envoltura perióstica até os

Fig. 6



Fig. 7

respectivos orifícios ósseo onde se separam. 0 filete do nervo vidiano contém o nervo, a artéria vidiana e a gordura que envolve a ambos. Seciona -se este filete (Fig. 8) razante ao orifício infundibuliforme de salda do nervo, seja com a lanceta ou com a agulha eletrocoaguladora. A neurectomia do vidiano é extraperióstica pelo que, na secção se Inclui o revestimento perióstico aparecendo no fundo do orifício o cóto secionado completamente com o que não há dúvida que a neurectomia é completa (Fig.9).

Figura 8



Figura 9

Neurectomia do Faringeo de Bock - Este nervo se aborda na fossa pterigomaxilar seguindo a técnica de abordagem do nervo vidiano. O nervo faríngeo de Bock tem dois componentes: um sensitivo e outro parassimpático

e ambos se distribuem pela parede lateral do cavum, pelo orifício tubário, inervando ainda a mucosa da trompa até seu Istmo; tudo isto depois de sair da fossa pterigomaxilar atravessando a base da apófise pterigóide. O orifício do nervo de Bock é ainda mais justanasal que o do vidiano e o nervo dentro da fossa pterigomaxilar tem uma situação mais cefálica que o vidiano. Sua dissecção para separá-lo do nervo vidiano e da artéria esfenopalatina precisa de uma certa experiência, porém é perfeitamente possível ser feito; uma vez individualizado o filete, com seu periósteo envolvente, pode ser seccionado de forma isolada. O filete contém o nervo e a artéria faríngea e uma quantidade mínima de tecido fibroadiposo. A secção deve incluir todos estes elementos. As indicações da neurectomia de Bock são as tubarites, quer sejam congestivas, simples, com obstrução tubária de repetição; quer sejam secretantes com ouvidos perfurados necessitando miringoplastia; ou ainda nas otites serosas de repetição com tímpano fechado e com abuso de miringoplastias e drenagens transtimpánicas. A importáncia desta nova conquista cirúrgica parassimpática é extraordinária, dado a grande influência que tem a tuba na patologia e cirurgia otológica.

Cirurgia Orificial - Constitue uma meta a mais, muito ambiciosa, e pretende conseguir uma cirurgia parassimpático parcial da fossa nasal. Exige um grande conhecimento da fina anatomia neural do orifício esfenopalatino e estar em posse de uma sistemática de execução muito apurada, posto que obriga a dissecção de cada um dos elementos neurovasculares que saem do orifício esfenopalatino (Fig. 10). Não é imprescindível penetrar na fossa pterigomaxilar. Deve isolar-se o tronco da artéria esfenopalatina e seus três ramos: o que se dirige ao corneto inferior, o do médio e o que, pela arcada coanal se dirige até os dois terços posteriores do septo.Estas três artérias devem ser

isoladas no seu inicio e então buscar os filetes nervosos que contém o componente parassimpático da fossa nasal. Se é o corneto inferior o mais afetado, por exemplo, pela hiperplasia mucosa evidente, serão os filetes nervosos inferiores os que se seccionará; se é o meato médio o afetado de polipose ou se é o conduto nasolacrimal por dacriocistite congestiva, se seccionará os filetes anteriores que se dirigem até o meato médio; tratando-se de uma polipóse posterior deverão ser seccionados os filetes superiores.

Figura 10

Nesta neurectomia orificial é conservada sempre a integridade dos ramos arteriais. Tanto nesta cirurgia orificial como nas neurectomias do vidiano e de Bock se deve evitar a lesão arterial, posto que a simpatectomia que Lia supõe está em contraindicação com a cirurgia parassimpática que se pretende.

Cirurgia simpática - Está constituída pela simpatectomia periarterial do tronco da artéria esfenopalatina. Tem duas Indicações a usada por Bouche e Frewa (10) na rinite atrófica em que abordam o tronco da artéria maxilar interna por via transmaxilar. Nós efetuamos a simpatectomia no tronco da artéria esfenopalatina que é o ramo da maxilar Interna que irriga a fossa nasal, por via endonasal. Outra Indicação é hiposmia ou anosmia Irredutível. Na primeira indicação pretende-se aumentar o componente secretório congestivo da fossa nasal para diminuir os efeitos da rinite seca; tivemos oportunidade de operar um caso de ozena com melhora da cacosmia e da secura. A contingência de ozena tem diminuído consideravelmente nos últimos anos, porém a simpatectomia arterial é um procedimento a ter em conta e pode associar-se a qualquer tipo de intervenção redutora de amplitude das fossas nasais, tipo Eyries. Nas hiposmias pretendemos aumentar a irrigação da zona olfatória e em realidade é uma terapêutica vasodilatadora. Também temos a experiência de somente um caso com recuperação parcial do olfato. Estas simpatectomias nós temos efetuado penetrando na fossa pterigomaxilar por via endonasal, seguindo o tronco da artéria esfenopalatina, isolando-a do periósteo que a envolve no conteúdo da fossa pterigomaxilar, aplicando um criodo (Bouche e Freceh) em toda a extensão do tronco da artéria, contornando em sua totalidade o tronco arterial em toques sucessivos. A crioterapia é superficial, a 70 °C. No capítulo das hiposmias cremos que vale a pena avaliar as possibilidades desta simpatectomia.

Cirurgia sensitiva - O capítulo das algias craniofaciais entra na rinoneuromicrocirurgia. É um capitulo bem estudado, porém ainda mal definido no que se refere a atitude terapêutica que deve adotar-se, especialmente no momento de uma decisão cirúrgica; o neurocirurgião não as considera neurocirúrgicas e o otorrino está pouco convencido da eficácia de sua terapêutica cirúrgica ou então a considera demasiada complexa. A cirurgia da fossa pterigomaxilar tem sido até agora muito reconhecida sobre o papel, porém pouco executada, isto a nível internacional. Sua abordagem endonasal está agindo como estimulo divulgador e provavelmente essas algias serão julgadas com mais rigor e nas incoercíveis se tomará a decisão cirúrgica que antes se rechaçava. A experiência acumulada, tanto na análise clinica como nos resultados obtidos farão por sua vez que se esteja em condições de firmar um diagnóstico mais preciso.

Variacoes dos orificios - Se referem aos orifícios: esfenopalatino, do nervo vidiano e do faríngeo de Bock. A situação e o tamanho do orifício esfenopalatino tem certa constância no crânio seco, porém o mesmo não acontece na fossa nasal revestida de partes que possui freqüente hiperplasia, modificando a projeção do orifício esfenopalatino no meato médio, de tal forma que uma vez colocado o especulo para visualizar o vestíbulo precoanal, em alguns casos, o orifício está fora do campo enquanto em outros está centralizado. Os orifícios do nervo vidiano e de Bock, as vezes coincidem no plano medial e não é raro que inclusive o bordo inferior do orifício esfenopalatino seja também coincidente com os outros dois orifícios e portanto, a artéria esfenopalatina (Fìg.s 11-12).

Figura 11



Figura 12

A posição do nervo vidiano em relação com a parede interna da fossa pterigomaxilar também varia em direção caudo-cefálica e latero-medial. Portanto a distância entre o bordo inferior do orifício esfenopalatino e orifício do vidiano é variável. Segundo nossas aferições, essa variação oscila de 0 a 7 mm, e as variações latero-mediais do orifício do vidiano da parede interna da fossa pterigomaxilar varia de 4 a 6 mm. Em conseqüência, devido a essas variações na posição destes três orifícios, a sistemática de execução na cirurgia da fossa pterigomaxilar tem limites mínimos que não podem ser ultrapassados. A busca às cegas, sem incisão da mucosa, do orifício esfenopalatino é Incerto, e ainda a sorte de localizá-lo, a introdução através do mesmo, seja de uma agulha eletrocoaguladora; ou uma lanceta com a pretensão de seccionar o nervo vidiano, é também incerta. Este proceder apresenta três riscos: hemorragia incontrolável por lesão da artéria esfenopalatina ou de um dos seus ramos; fracasso funcional por não haver seccionado o nervo; lesão de outras estruturas: nervo de Bock, gânglio esfenopalatino, nervo maxilar superior, provável implicação oftalmológica por excessiva penetração do eletrodo no canal do nervo vidiano com possibilidade de oftalmoplegia e tudo isso sem sequer seccionar o nervo em sua totalidade. Para evitar complicações oftalmológicas, raras, porém importantes, consideramos essencial efetuar uma secção rasante do filete vidiano, qualquer que seja o instrumento utilizado para isso. O Instrumento não deve penetrar em absoluto no orifício do nervo vidiano. Portanto a sistemática de execução está relacionada com uma sistemática de relação com sentido microcirúrgico, levando em conta um dos princípios fundamentais de qualquer tipo de microcirurgia, que é o de não trabalhar às cegas. Em todo o momento deve-se visualizar a ponta do instrumento executante, o que permite o perfeito controle da manobra, e saber sempre em que ponto se está trabaIhando.(11).

Na cirurgia endonasal da fossa pterigomaxilar, a sistemática de relação é dada por:

1 - Localização do orifício de Giraldés.

2 - Exposição do tronco da artéria esfenopalatina e do bordo do orifício esfenopalatino.

3 - Ampla exposição do osso esfenopalatino.

4 - Tamanho suficiente da abertura óssea.

5 - Perfeita exposição dos feixes vasculonervosos, ou estruturas sobre as quais se deseja atuar no interior da fossa pterigomaxilar. Do contrário não aproveitamos as vantagens desta abordagem endonasal, e esta perde todo o sentido microcirúrgico.

RESULTADOS

Desde maio de 1975 até julho de 1977 foi praticada a abordagem da fossa pterigomaxilar em 264 pacientes, sendo controlada sua evolução diretamente, e mediante questionários enviados e respondidos em 231 deles, os últimos com um mínimo de quatro meses depois da operação. Em 33 pacientes não foi possível o controle. Não se incluem aqui, os casos de ligadura ou eletrocauterização da artéria esfenopalatina por epistáxe posterior. Destes 231 pacientes, em 177 a abordagem foi bilateral, e em 54 unilateral, o que totaliza 408 abordagens da fossa pterigomaxilar controladas (ver quadro anexo).

Quadro

Nas rinites vasomotoras a intervenção se constituiu na neurectomia do vidiano. A melhora evidente se refere ao desaparecimento da rinonéia, crises de espirros, e obstrução nasal, ou ainda quando o quadro clínico foi compensado de tal forma que o paciente se considera curado. Em 11 pacientes portadores de rinite vasomotora bilateral, em uma fossa se seccionou o nervo vidiano, e na outra se efetuou a neurectomia orificial seletiva a nível do orifício vidiano, palatino; a anatomia do meato médio e o preparo cirúrgico eram favoráveis a isto. Nos 11 a melhora foi igualmente evidenciada em ambas fossas nasais.

Na polipose, consideramos que o número de óxitos sobrepassa aos casos de rinite, apesar da percentagem ser igual, pelo que se considera que a neurectomia do vidiano tem aqui sua melhor Indicação.

Nos últimos 8 meses não tem havido recidiva nas polipectomias, acompanhadas da neurectomia do vidiano. Tanto nas poliposes primárias, como nas recidivantes; isto é, nas que tiveram Intervenções anteriores. Esta falta de recidivas nos últimos tempos, atribuímos ao fato de a polipectomia ser mais completa que antes, já que se complementa com a etmoidectomia parcial, que antes não era efetuada. Portanto, se a polipectomia chega até a raiz do pólipo dentro do etmóide, e essa for minuciosa e completa, com controle pós-operatório efetivo, a percentagem de operações sem recidiva aumentará ostensivamente.

Em alguns casos de rinite vasomotora, acompanhadas de tubarite, praticou-se a neurectomia do vidiano, e seccionou-se o nervo faríngeo de Bock, o que supõe a eliminação do componente parassimpático do nervo de Bock; porém não se. Incluem nesta relação, uma vez que o problema engloba a fossa nasal, e portanto os resultados da parassimpatectomia da fossa nasal. Nas algias craniofaciais foram efetuadas 6 gangliectomias do esfenopalatino, duas transnasal por via transmaxilar e quatro por via endonasal. Nas transantrais, uma não houve melhora e com a outra esta foi total. Nas endonasais houve uma com melhora e com a outra esta foi total. Nas endonasais houve uma com melhora transitória de quatro meses, ao término dos quais, reapareceram as algias, ainda que de intensidade diminuída; entre as algias que desapareceram na sua totalidade, o último caso controlado é de mais de 1 ano.

Em 17 casos, a tubarite era pura, sem componente rínico vasomotor nasal. Destes, 15, eram tubarites secretantes com tímpano aberto ou fechado (3 operados de miringoplastia com reabsorção do enxerto). Os dois restantes, tinham sido operados de miringoplastia com reconstrução ossicular, com bom resultado anatõmico e funcional transitório, e que em alguns meses retornaram com colapso do neotímpano. Em alguns deles, a neurectomia de Bock restabeleceu uma câmara de ar e a audição melhorou. A secção do nervo de Bock tem muito a ver com o tratamento prévio da miringoplastia, principalmente nas perfurações timpãnicas simples com secreção tubária, e que não cedem com a terapêutica habitual, e nas otites serosas com tímpano fechado, que estão evoluindo para um processo adesivo.

Em todos os casos em que a patologia exigiu a cirurgia endonasal, foi ampliada: a neurectomia de Bock e do vidiano foi acompanhada de septoplastia, meatotomia maxilar, exérese de pólipo solitário da coana ou do corpo do corneto inferior exuberante.

Nos 231 casos compilados, as complicações tanto imediatas como tardias, foram mínimas. Sem complicações neurológicas, incluídas as parassim páticas, oftalmicas ou hemorrágicas. Somente um caso teve de ser tamponado a poucas horas da intervenção; foi um caso em que se realizou a neurectomia do vidiano sem tamponar a fossa nasal. A secura nasal do pós-operatório imediato tem tido uma duração máxima de 4 semanas. A falta de Iacrimejamento emocional tem a duração, em média de 1 mós. Em 4 casos os pacientes relataram secura conjuntivas com sintomas pouco acentuados e que duraram até dois meses. A secreção lacrimal, é compensada peio ramo orbitário do primeiro ramo do trigêmeo. A via endonasal evita as possíveis celulites da bochecha, parestesias do nervo superior e as modificações radiológicas do seio maxilar por fibrose invasora, que acontecem com certa freqüência quando se utiliza a via transinusal.

CONCLUSÕES

Descrevemos a abordagem endonasal da fossa pterigomaxilar, especialmente para a neurectomia do vidiano nas rinites vasomotoras e nas poliposes etmoidais, e a neurectomia do faríngeo do Bock nas tubarites. A abordagem endonasal da fossa pterigomaxilar tem conduzido a uma microcirurgia do meato médio e de todas as cavidades paranasais que desembocam neste meato, podendo ser acompanhada de uma rinoneuromicrocirurgia. Esta abordagem constitui uma técnica bem sistematizada, simples, precisa, de tratamento extraperiósteo do conteúdo da fossa, de penetração lateral e por ser as estruturas que interessam: nervo vidiano, nervo faríngeo do Bock e gânglio esfenopalatino justanasais, A abordagem é direta com traumatismo operatório mínimo o que permite Intervir nas duas fossas pterigomax1lares no mesmo ato cirúrgico, ao contrário do que ocorre com a via transmaxilar de abordagem frontal, Infraperióstico, que passando através de todo o conteúdo vasculoneural da fossa, faz com que a localização das diferentes estruturas resulte imprecisa e com maior traumatismo operatório.

A possibilidade de efetuar uma rinoneuromicrocirurgia seletiva, especialmente a nível do orifício esfenopalatino e de abordar todas as cavidades paranasais, inclusive o saco e o conduto lacrimonasal através do meato médio, faz com que a abordagem endonasal da fossa pterigomaxilar ganhe maior relevância.

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Endereço do autor:
Centro de O.R.L. e Cirurgia Funcional do Ouvido Muntaner, n.° 366
Barcelona/ Espanha

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