Como tratar os linfonodos cervicais nos carcinomas de larínge?
Autor(es): LUIZ UBIRAJARA SENNES - SÃO PAULO
Na análise dos carcinomas da larínge e suas metástases linfonodais, deve-se distinguir os tumores originados na região supraglótica, glótica e subglótica, pois apresentam comportamento oncológico diferente. Os tumores glóticos dão sintornatologia precoce e por as barreiras anatômicas da glote oferecerem resistência ao crescimento cio tumor primário (espaço Reinke, ligamento vocal, comissura anterior e conus elástico), são diagnosticados precocemente. A drenagem linfática da glote é bastante pobre e ipsilateral, sendo suas metástases regionais infrequentes. Os tumores supraglóticos crescem silenciosamente, dando sintomas geralmente quando extensos. A drenagem linfática da supraglóte é muito rica e bilateral. Deste modo, são geralmente diagnosticados em estadios avançados, sendo as metástases bastante frequentes. Os tumores subglóticos primários são raros e geralmente são diagnosticados nos estadios avançados, pois mesmo pequenos, rapidamente alcançam o pericôndrio, a cartilagem ou mesmo escapam dos limites laríngeos. A drenagem linfática ocorre primariamente para as cadeias paratraqueais.
Feitas essas considerações, podemos responder sobre o tratamento cervical nos tumores da laringe. Nos casos em que existe linfonodo palpável, é obrigatório a remoção de todos os linfonodos do lado acometido (níveis I a V). A presença de um linfonodo cervical palpável na presença de um carcinoma de cabeça e pescoço, é tinia metástase regional, até que se prove o contrário. A biópsia excisional do gânglio é contra-indicado, uma vez que rompe as barreiras do gânglio, reduzindo em cerca de 50% a sobrevida do paciente. A única violação do nódulo permitida é a biópsia aspirativa por punção com agulha fina. Sc positiva para células malignas, confirma a hipótese de metástase, mas sua negatividade não a afasta. Deste modo, o esvaziamento cervical radical, preservando ou não a veia jugular, o nervo espinal e o músculo esternocleidomastóideo, é considerado o tratamento mais adequado.
As maiores divergências ocorrem no tratamento do pescoço sem metástase detectável. O fato de os linfonodos serem normais à palpação e os exames radiológicos não garante a inexistência de metástase microscópicas. Aguardar o surgimento destas para tratá-las posteriormente, diminui a sobrevida do paciente. Por outro lado, o esvaziamento radical profilático do pescoço pode ser um exagero. Deste modo, estabeleceu-se o esvaziamento cervical seletivo, que é um tratamento eletivo e pouco mutilante, em que se remove somente os linfonodos em que a possibilidade da presença de micrometástase é elevada (acima de cerca de 15%).
A análise dos linfonodos retirados em esvaziamentos cervicais radicais eletivos para o carcinoma laríngeo, o que foi rotina em muitos serviços, revelaram que os linfonodos da cadeia jugular eram os que mais frequentemente apresentavam micrometástase. Nos casos em que foram detectadas metástase no nódulos da região submandibular e triângulo cervical posterior, também existiam micrometástases nos linfonodos da cadeia jugular. Deste modo, o esvaziamento cervical eletivo preconizado para os tumores laríngeos remove os nódulos dos níveis II, III e IV (jugular superior, médio e inferior), e também é denomidado esvaziamento cervical seletivo lateral (EM).
Entretanto, esse esvaziamento eletivo não está indicado para todos carcinomas laríngeos:
- Os tumores glóticos, apresentam baixa taxa de metastização. Os tumores precoces (T1 e T2) apresentam micrometásteses em menos de 10% dos casos, enquanto o T3 em cerca de 15% e o T4 em cerca de 40%. Deste modo, o ECSL ipsilateral é indicado, pela maioria dos autores, somente nos tumores glóticos T3 e T4.
- Os tumores supraglóticos apresentam alta taxa de metastização ipsi e contralateral. Os tumores T1 e T2 apresentam entre 20 e 40% de micrometastases, os T3 cerca de 55% e os "T'4 cerca de 65%. Deste modo, o ECSL bilateral é indicado pela maioria dos autores como procedimento de rotina nos tumores supraglóticos, mesmo precoces (exceto no T1 de epiglote suprahioidea), Associado ao tratamento do tumor primário (laringectomia total ou parcial).
- Os tumores subglóticos são bastante raros, e como já dito, são quase sempre diagnosticados nos estadios avançados. A metastização destes tumores ocorre primariamente para os nódulos paratraqueais. Deste modo, a ausência de metástase palpável, esta indicado o esvaziamento do compartimento central do pescoço, removendo os linfonodos paratraqueais, juntamente com o istmo e o lobo tireoideano ipsilateral à lesão.
Uma vez removidos os linfonodos, estes devem ser identificados de acordo com os níveis a que pertencem. O patologista examinará todos linfonodos e relatará o número de linfonodos com micrometástase em relação ao número de linfonodos estudados para cada nível. No caso de haver micrometástase, devem ser consideradas:
- Presença de metástase em somente um nódulo, sem invasão perivascular ou perineural ou extravazamento extra-capsular: o tratamento pode ser considerado como radical, podendo-se somente acompanhar atentamente a evolução do paciente.
- Presença de metástase em nódulos em mais de um nódulo, e/ou presença de invasão perineural ou perivascular ou extravazamento extra-capsular: o tratamento deve ser considerado como insuficiente, devendo-se ou completar o esvaziamento (remover os níveis I e V) ou associar-¬se radioterapia pós-operatória ou ambos. Não é uma ocorrência comum, pois caso exista suspeita de metástase múltipla durante a cirurgia, deve-se ampliar o esvaziamento ou pelo menos enviar um nódulo suspeito para patologia de congelação.
Nos tumores transglótico e nos supraglóticos com extensão para hipofaringe está indicado o esvaziamento cervical completo ipsilateral (níveis de I a V), mesmo na ausência de metástase clínica, devido à frequência de achados anátomo-patológicos de mícrometástases.
Uma situação distinta ocorre quando o tumor primário será tratado com radioterapia.
Nestes casos, em todos tumores supraglóticos e nos glóticos avançados, está indicado a inclusão do pescoço no campo de irradiação.
Acreditamos que desta maneira estaremos tratando mais adequadamente o paciente, minimizando os riscos de deixá-lo com doença residual e, por outro lado, evitando as sequelas de um tratamento radical profilático, muitas vezes exagerado.
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