Versão Inglês

Ano:  1995  Vol. 61   Ed. 2  - Março - Abril - (14º)

Seção: Como eu trato

Páginas: 165 a 166

HEMORRAGIA NASAL POSTERIOR

Autor(es): Dr. Lídio Granato*

As hemorragias provocadas por rompimento das veias/artérias situadas na região posterior do nariz geralmente são mais severas e mais difíceis de controle que aquelas da porção ântero-nasal.

As razões que dificultam o tratamento da hemorragia posterior são várias. Entre elas, a localização do ponto sangrante, considerando a profundidade da fossa nasal. A presença de sangue que surge profusamente e os coágulos dificultam a perfeita visualização.

A situação de desconforto em que se encontra o paciente, já que o sangue desce da rinofaringe para baixo e a sua conseqüente deglutição, aumentam a sua ansiedade e o mal-estar.

A riqueza da rede vascular, contando com vasos calíbrosos, torna o sangramento muito intenso. Geralmente, os pacientes com afecções clínicas, tais como distúrbio vascular (hipertensão) e outras anomalias cardío-circulatórias, hepáticas, arteriosclerose, etc. apresentam hemorragias posteriores.

Alguns fatores estruturais, como desvio de septo, hipertrofia de cornetos etc, podem dificultar ainda mais a situação.

Quando somos solicitados a socorrer um paciente com hemorragia nasal posterior, poderemos encontrá-lo em diferentes situações, ou seja, muito mal, em pré-choque ou até em situação mais benigna com discreto sangramento.

Algumas vezes, são pacientes politraumatizados com dificuldade para se mover. Os pacientes poderão estar enfrentando o problema pela primeira vez ou vindo de repetidos episódios de epistaxe e muitas vezes sofrido por serem submetidos a tentativas de tratamento com tamponamentos improvisados sem resultado.

Os pacientes poderão ser socorridos em lugares diversos, nem sempre em condições ideais, como por exemplo numa sala de pronto atendimento improvisada, em Hospital Geral, em leito de UTI ou de enfermaria, ou mesmo no consultório.

Várias são as maneiras que os médicos se valem para tentar solucionar o problema, utilizando-se de métodos simples ou até muito sofisticados e com emprego de materiais variados.

A nossa conduta é sempre termos à mão uma maleta previamente preparada, que contém o instrumental essencial para realizarmos tamponamento posterior eficiente, em condição de emergência.

Em primeiro lugar, após anamnese suscinta procuramos acalmar o paciente e principalmente os familiares. O tampão deve estar elaborado previamente e ele é confeccionado de maneira simples: dedos de luva com gaze no seu interior, de vários calibres. Amarramos uma extremidade com fio de algodão e na outra prendemos um fio grosso que transfixa a gaze e o plástico da luva.

O comprimento do tampão deve ser de tal modo que ocupe metade da fossa nasal, sendo que a sua extremidade posterior fique exatamente ao nível da margem coanal. Nunca além da fossa nasal, pois quando o mesmo apoia-se sobre a face nasal do véu causa desconforto para o paciente. A idéia é que o tampão tenha na sua parte posterior o mesmo calibre que o lume coanal. Para esta avaliação de tamanhos baseamo-nos na espessura do dedo polegar, que tem diâmetro aproximado da coana.

Como o tampão adentra de trás para frente a fossa nasal e é muito justo, ele comprime vasos septais e da parede látero-nasal. Chamamos a atenção para o tampão que é untado com geléia de xylocaína (lidocaina 2%) e tracionado pela fossa nasal pela maneira clássica de tamponamento posterior, com a utilização de sonda de Nelaton. Evitamos sempre o tampão de gaze, pois ele traumatiza e adere à superfície dos tecidos vizinhos. Também não utilizamos o fio que deveria ficar na boca, pois ele é muito desconfortável e podemos dispensá-lo, já que na retirada do tampão, em virtude do seu tamanho é muito fácil alcançá-lo na orofaringe quando ele é empurrado suavemente para trás através da fossa nasal.

Figura 1. Tamponamento nasal posterior.



Figura 2. Tamponamento nasal posterior segundo Laurens.

Quando, após o tamponamento posterior, persiste a hemorragia pela porção anterior do nariz, agora com mais calma podemos tentar identificar o ponto sangrante direcionando nossa atenção para aparte superior da fossa nasal no território das artérias etmoidais, já que a porção póstero-inferior está bloqueada pelo tampão. O tamponamento anterior com gaze bem lubrificada (furacin, vaselina, etc) e colocada em forma de sanfona poderá coibir o sangramento.

São raríssimos os casos não resolvidos por esta manobra.

Recomendamos alguns cuidados antes de passar o tampão: anestesia tópica com a utilização de algodão embebido em lidocaína a 4% com neosinefrine. Isto quando é possível, ou seja, quando o quadro não é dramático não exigindo manobras intempestivas. Anestesia tópica leve das paredes de orofaringe, do véu e língua. Pedir para o paciente assoar o nariz antes de puxar o tampão para eliminar coágulos.

O tamponamento deve permanecer pelo menos por 48 horas podendo mantê-lo por mais ou menos 5 dias, nos casos mais graves.

Em alguns casos somos obrigados a levar o paciente para o centro cirúrgico, pois ele não coopera, ou por recidivas da hemorragia. Nestes casos com anestesia geral e o paciente com intubação intratraqueal, a manobra torna-se mais tranqüila, podendo-se procurar o vaso em boa iluminação ou com o microscópio cirúrgico para cauterizar o vaso sangrante. Mesmo assim colocamos o tampão posterior por precaução.

Tivemos que, em algumas raras oportunidades, corrigir o desvio de septo para controlar a hemorragia posterior, e numa das vezes tratar a cirurgia maxiloetmoidal, que parecia atuar como processo inflamatório na manutenção do sangramento.

Este procedimento tem solucionado praticamente todos os casos que temos enfrentado ao longo da nossa vida profissional.

Paralelamente a esta conduta, é óbvio que o paciente é estudado sob o ponto de vista clínico, e a terapia de suporte deve ser aplicada dependendo da etiologia de cada caso e das condições clínicas em que ele se encontra. Coagulantes, tranqüilizantes, antibióticos, hidratação e reposição sangüínea em casos graves são fundamentais na complementação do tratamento.

A necessidade de ligaduras de vasos tais como as artérias maxilar, etmoidal anterior e posterior foram extremamente raras na nossa casuística.

Para deixar bem claro como efetuamos o nosso tamponamento, segue o esquema (Fig. 1) confrontado com o clássico tamponamento apregoado por Laurens (Fig. 2). O fio do tampão é preso com fitas de micropore na face.

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* Professor Chefe de clínica do Departamento de Otorrino-Oftalmo da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Professor Associado do Departamento de Otorrino-Oftalmo da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

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