Versão Inglês

Ano:  1959  Vol. 27   Ed. 5  - Setembro - Dezembro - (2º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 95 a 115

VASCULARIZAÇÃO DA AMÍGDALA PALATINA

Autor(es): PROF. DR. PAULO MANGABEIRA-ALBERNAZ (1)

(1) Professor de Clínica Otorrinolaringológica da Escola Paulista de Medicina. Professor de Anatomia Descritiva da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.

A cirurgia da amígdala teve, em todos os tempos, como principal contratempo, a incidência relativamente alta da hemorragia pós-operatória. Daí resultou um interêsse em verdade muito pronunciado pelo estudo da irrigação arterial e venosa do órgão e de sua circunvizinhança. Inúmeros trabalhos minuciosos e aprofundados foram feitos sôbre a vascularização da amígdala. Todos êles, entretanto, foram realizados no cadáver, debaixo daquelas condições que todos conhecemos: em geral estudos feitos em cadáveres injetados, com vasos tornados visíveis à custa de enchimento sob pressão com sebo, cêra colorida, celulóide, etc.

Digno de reparo é o fato de os estudos clássicos, a que dentro de pouco me reportarei, não coincidirem senão em parte em suas conclusões. E outro fato sôbre que devo, desde já, chamar também a atenção, é a importância predominante que todos os tratadistas, de cirurgia otorrinolaringológica pelo menos, praticamente sem exceção, atribuem à vascularização arterial. Raríssimos são os autores que põem na devida importância a significação da irrigação venosa.

O pimeiro estudo anatômico especializado do assunto, que merece particular referência, vem a ser o de Fetterolf (1912).

Em seu trabalho, o anatomista declara ter aprendido que cinco artérias irrigam a amígdala. "Tudo isso" - diz êle - "é interessante, mas, do ponto de vista prático, totalmente inútil, tão inútil quanto o saber um neurocirurgião, exclusivamente, que o cérebro é irrigado pelas artérias vertebral e carótida interna. "Precisamos" - continua êle - "é saber de duas coisas: - onde ligar o vaso em caso de necessidade; e em que ponto as artérias penetram na amígdala".

Confessando que a penetração é extremamente variável, admite, de seus trabalhos, que a disposição mais comum é a seguinte: 1) artéria tonsilar anterior ou artéria da prega amigdaliana, ramo da dorsal da língua; 2) a tonsilar superior, ramo da palatina ascendente; 3) a tonsilar posterior, ramos da faríngica ascendentes; 4) arts. tonsilares inferiores, em número de três, provenientes da dorsal da língua uma, e as duas outras do ramo tonsilar da facial. O segundo dêstes ramos dirige-se para cima, entre a cápsula e a parede da fóssula, e penetra na amígdala a pequena distância do equador, no ponto às vêzes chamado hilo.

As veias do plexo tonsilar estão nas paredes da fóssula. A mais calibrosa parte das imediações do polo superior e corre em direção inferior, ao longo da borda externa do músculo palato-faríngico. Vai desembocar no plexo faríngico. Uma veia menor corre também para baixo, ao longo da borda posterior do palatoglosso, e desemboca numa das veias linguais. "Em casos" - diz Fetterolf - "em que qualquer dêstes vasos venha a ser seccionado, poderá haver hemorragia profusa pelas duas extremidades. A mais calibrosa apresenta perigo particular quando são usados, no ato cirúrgico, instrumentos cortantes para o descolamento da amígdala da parede da fossa, e se, por qualquer acaso, o constritor fôr lesado, as veias calibrosas do plexo faríngico serão também lesadas, e a hemorragia resultante copiosa. Por esta razão, a região do arco palatino posterior deve ser considerada a área perigosa, ao ser realizada a operação".

Cabe aqui fazer ressaltar, por excepcional, a alta significação que Fetterolf confere à vascularização venosa, e aos cuidados que exige com aquilo que reputa área perigosa, isto é, a região do arco palatino posterior. Esta opinião todavia, é excepcional e única.

Outro estudo anatômico digno de consideração é o de Lund (1917). Concluiu êle, de suas investigações, que os vasos sanguíneos que irrigam a amígdala, apresentam, quanto a sua penetração no órgão e quanto à sua divisão, o seguinte dispositivo: o ramo amigdalino ou tonsilar - em geral único, raramente duplo ou triplice - penetra na cápsula após perfuração da musculatura faríngica, à altura do polo inferior do órgão, onde se ramifica em direção superior. Somente as finas ramificações terminais penetram no parênquima. Os autores mais antigos já haviam notado, o que Lund confirmou, que a ramificação se dá na cápsula, e os vasos com esta mantêm relações firmes. Segundo as observações de Lund, em 40 de 20 pares de amígdalas (10%) penetram no órgão uma a duas arteríolas visíveis a olho nu, no pilar anterior, no polo superior. Em 2 de 20 casos (5%), robustos ramos penetram diretamente no parênquima, ora na parte inferior, ora na média, ora na inferior. Em um de 20 casos (2,5%), o ramo amigdalino dirigia-se para a parte externa do cordão faríngico, e tomava direção superior. No que se referia aos arcos palatinos, encontrou, com maior freqüência, ramos arteriais mais desenvolvidos no anterior do que no posterior. Ainda de seus estudos. concluiu que o ramo arterial amigdalino, na maioria absoluta dos casos, originava-se diretamente da artéria maxilar externa, ou, por um de seus ramos, e ainda na maior parte dos casos, da palatina ascendente".

Em suas pesquisas, Browne (1928) mostra-se céptico acêrca da existência de um plexo venoso paratonsilar sôbre a face externa da cápsula, plexo considerado responsável pelo sangramento excessivo durante e após o ato operatório. Segundo seu parecer, uma veia de calibre variável, que é chamada veia paratonsilar, dirige-se do véu ao tecido areolar entre a cápsula e os músculos da faringe, perfurados nas proximidades da fossa tonsilar, para desembocar na veia facial. Essa veia, na opinião do autor, é a principal fonte de sangramento na amigdalectomia. Quando seccionada, retrai-se na cúpula da fossa, onde pode ser ligada".

Em seu manual, lrwin Moore (1928) dá amplo desenvolvimento ao estudo da vascularização da amígdala. A seu ver, a amígdala recebe irrigação de todos os vasos da região, e a hemorragia operatória pode provir dos seguintes vasos ou ramos: 1) da artéria tonsilar ou de seus ramos (maxilar externa, isto é, facial da nomenclatura antiga) 2) de um ramo da palatina descendente; 3) de um ramo da palatina ascendente; 4) de ramos tonsilares ántero-inferior e inferior da artéria dorsal da língua; 5) de pequenos vasos capilares das fibras musculares dos arcos palatinos anterior e posterior; 6) do plexo venoso periamigdalino; 7) da artéria faríngica ascendente e da artéria carótida, se em situação anômala.

"A artéria tonsilar", - diz Moore - "após perfurar o músculo constritor superior, divide-se, na base da língua, em numerosos ramos que penetram na cápsula. Seu ponto hemorrágico é freqüentemente encontrado no terço médio da fossa".

Ocupando-se do estudo anatômico da irrigação da amígdala, Huet (1929) descreve: a) uma ou várias artérias tonsilares, oriundas da a. faríngica ascendente; b) uma ou várias, provenientes da
dorsal da língua; c) uma ou várias, nascidas da palatina descendente, ramo da maxilar interna.
Em sua completa monografia, Fowler (1930) refere as cinco origens clássicas dos vasos arteriais da amígdala, assinalando que cada um dêles, ao alcançar a superfície interna da cápsula, se divide
em vários pequenos ramos. "Desta sorte" - diz ele - "quando o plano da dissecção cirúrgica é adjacente à face interna da cápsula, todos os grandes vasos são evitados, excetuando-se um, derivado originalmente da maxilar interna, por intermédio de sua divisão palatina descendente" Quanto às veias, que reputa de maior importância, são encontradas na fossa, mais ou menos na união dos terços médio e inferior da face externa da cápsula. Drenam em dois plexos, um que vai à jugular interna, e outro que vai à externa.

Em um trabalho que se tornou clássico e em sua tese, Viela (1931) estuda promenorizadamente a distribuição vascular da amígdala, acentuando, de início, não haver homologia perfeita entre a rede arterial e a venosa. Alguns pontos diferenciam, diz ele, a disposição dos dois sistemas.

A artéria tonsilar, ramo nutrícia da amígdala, nasce de um dos ramos colaterais da carótida externa ou de seus ramos secundários. Nas suas pesquisas, o vaso que está mais freqüentemente em causa vem a ser a palatina ascendente; a tonsilar vem, pois, a ser fornecida por um ramo colateral da artéria facial. Atravessa a parede muscular e, antes de chegar à cápsula, descreve flexuosidades constantes. Perfura a cápsula, à altura do têrço inferior da amígdala, tanto sob a forma de tronco único, como a de já ramificado em 3 ou 4 arteríolas.

"O hilo da amígdala" - opina Viela - "está, portanto, situado no têrço inferior do órgão, que se torna, por êste motivo, a região a ser vigiada, se se teme hemorragia pós-operatória".

As pesquisas anatômicas (dissecções, injeções de sebo com vermelhão terebentinado), resumidas em sua tese e, depois, na de Alquier, levaram êste e Viela às conclusões seguintes: na grande maioria dos casos, encontra-se uma artéria tonsilar ou, melhor, um tronco arterial tonsilar único, que atinge a amígdala pelo seu hilo, isto é, pelo têrço inferior de sua face externa. Todo ramo arterial, que não obedece a êste critério é considerado por Viela supranumerário. Distribui-se no polo superior, e representa, ou um ramo colateral ascendente do tronco principal, ou uma artéria independente, oriunda da palatina ascendente, da facial, da faríngica ascendente, em ordem de freqüência.

Quanto às veias, seguem, na maior parte dos casos, a disposição das artérias, deixando a cápsula ao nível do hilo, após. se terem anastomosado em rico plexo intracapsular.

Certas veias fogem, todavia, das bordas anterior e posterior da cápsula, lançando-se em duas veias eferentes situadas, uma no arco palatino anterior, outra no posterior ambas no extremo da cápsula. Cortes histológicos levaram Viela a admitir a importância constante de veia do pilar anterior.

Nas conclusões, Viela diz que é de espantar a importância das malhas vasculares englobadas no trama da cápsula. Às vêzes não muito mais calibrosas do que as artérias, desenhando aqui ou ali verdadeiros sinus em miniatura.

Daí conclui poder-se tirar uma indicação operatória absoluta: "é prudente poupar o plexo intracapsular, porque seus vasos, incluídos em trama de tecido fibroso, terão, uma vez seccionados, tendência a ficar abertos. Convém mantermo-nos rigorosamente para dentro ou para fora do plexo".

Estudando o sistema arterial da amígdala, Brunner e Schmierer (1932) verificaram que as artérias tonsilares são dotadas de túnica média particularmente poderosa e íntima muito desenvolvida, em tudo semelhante às da artéria umbelical, fato que é responsável, em larga extensão, pela cessação espontânea da hemorragia durante a operação.

Em trabalho exaustivo acêrca das fontes arteriais da amígdala, Briuca (1933) apresenta observações e estudos dignos de particular atenção. É êste um dos trabalhos mais minuciosos e documentados sôbre o assunto. Entre as conclusões, convém salientar as seguintes: 1) que as fontes arteriais da amígdala, emanadas de sistema carótico externo e as relações do tronco e das colaterais respectivas, são algo mais importante do que o que deixam supor as descrições clássicas; 2) que a carótida externa, por si própria e por vários de seus ramos, dá origem a respeitáveis tonsilares diretas; 3) que a irrigação depende quase sempre exclusivamente da carótida externa; sua ligadura praticamente determina a isquemia absoluta da amígdala. E o papel da vascularização venosa é considerado de importância secundária, conquanto Brouca, acercando-se de vários operadores nos serviços hospitalares, tenha observado hemorragias arteriais e venosas.

Refere-se Martin (1934), em sua tese de doutoramento, aos estudos contemporâneos de Dei Rossi. Estas pesquisas, feitas em cem cabeças, cujos vasos haviam sido injetados, permitiram ao autor chegar à conclusão de que a vascularização da amígdala é fornecida, de modo constante, pela artéria palatina descendente, artéria polar superior da amígdala, e pela a. dorsal da língua, artéria polar inferior. Em uma amígdala extirpada podem achar-se dois hilos sob forma de duas máculas hemorrágicas na face externa e no polo superior, que a visinhança da membrana piogênica torna mais aparente ainda em uma amígdala operada no curso de um abscesso periamigdalino. Acha Martin que, segundo a descrição de Dei Rossi, as artérias polar superior e inferior atingem o esboço da amígdala junto ao arco branquial ao qual cada uma dessas artérias pertence: - maxilar interna, segundo arco; lingual, terceiro.

Lapouge (1947), na "Enciclopédia Médico cirúrgica", descreve as artérias da amígdala, seguindo o esquema abaixo: 1.º - Artéria tonsilar principal, a mais importante, fornecida pela facial, atinge amígdala n parte inferior onde penetra na cápsula; 2) Artéria tonsilar superior, ramo da palatina descendente; alcança a amígdala no polo superior, irrigando ainda o arco palatino posterior; 3) Artéria tonsilar anterior, ramo da palatina ascendente; atinge o órgão pela face anterior e às vêzes é mais importante do que a primeira; 4) Grupo das tonsilares inferiores, ramos da dorsal; atingem o órgão no polo inferior.

Reportando-se aos pontos hemorrágicos, Lapouge acrescenta; "a) Artéria tonsilar principal; ao nível do hilo, isto é, na união do têrço médio com o inferior. Ramo da facial sua vasão é muito poderosa".

Tratando das hemorragias, acha que podem ser arteriais, venosas e capilares, e declara que é fácil ao ôlho advertido fazer o diagnóstico de natureza. O esguicho não escapa ao contrôle da visão, se se tiver o cuidado de afastar o pilar anterior.

Em sua monografia, Parkinson (1951) nada acrescenta ao já admitido, salientando apenas a existência da chamada veia paratonsilar, pertencente ao plexo faríngico, e do outro grupo venoso, que vai ao plexo pterigoideo.

Eyriès, no capítulo "Anatomia", da obra de Maduro "Pathologie de l'Amygdale" (1953), diz que a amígdala é irrigada pela artéria tonsilar, ramo dá palatina ascendente, que provém, por sua vez, da artéria facial. A artéria atinge a amígdala no polo inferior, e, após ter atravessado o constritor superior, divide-se em dois ou três ramos, que penetram no órgão na união do têrço inferior com os dois têrço superiores, determinando assim o hilo da amígdala.

Além dêste contingente inferior principal, Terracol e Guerrier descreveram um inferior accessório, fornecido pela artéria dorsal da língua (artéria polar inferior), e um contingente superior, que provém, quer da maxilar, interna, quer da faríngica ascendente (artéria polar superior).

De todos êstes estudos, chega-se à conclusão de que; 1) na opinião da quase totalidade dos autores, a rêde arterial, do ponto de vista cirúrgico, ocupa o primeiro plano; 2) há uma artéria tonsilar principal, que atinge a amígdala na união do têrço inferior com o médio; 3) a amígdala possui, nêste ponto, verdadeiro hílo; 4) as hemorragias operatórias são prevalentemente arteriais.

Em quarenta anos de clínica, notei que a maioria das hemorragias era de natureza venosa, e tive a impressão de que os vasos causais se localizavam predominantemente na parte superior da fossa.

Isto me levou a fazer alguns estudos acêrca da vascularização venosa da região da amígdala. Foram injetados cadáveres frescos, cuja cabeça havia sido separada do tronco na parte inferior do pescoço. A jugular interna era exposta à altura da cartilagem tireóide, irrigado o aparelho venoso cefálico com água quente, e a seguir, era feita a injeção de uma substância apropriada. Esta foi, no comêço, uma certa cêra solidificável, fórmula especial para o estudo de vasos. Pouco depois, foi, porém, substituída por um soluto de bário, pois que, o que me interessava, mais do que a dissecção, era o estudo radiográfico. Para assinalar a zona da amígdala, era aplicado, em tôrno do órgão, um anel de fio de chumbo. As gravuras mostram alguns dos resultados obtidos. Servem, pelo menos, para demonstrar que as veias da amígdala são em geral de tão pequeno calibre, que o contraste, mesmo sob pressão intensa, quase nunca pode chegar até o órgão.

À medida que aumenta a prática cirúrgica, mais delicada e perfeita passa a ser, na técnica da amigdalectomia, a dissecção anatômica, isto é, o descolamento. Este, realizado, como há anos o faço, com descoladores curvos extremamente delgados, permite, uma vez finda a intervenção, deixar as fáscias musculares perfeitas, íntegras. Torna-se desta sorte, possível, localizar com precisão os vasos da fossa e da amígdala. Não deixam, entretanto, o artifício da injeção de anestésico, de uma parte, o efeito isquêmico do simpaticomimético, de outra, de alterar as condições anatômicas.

Com o advento e o progresso da narcose por intubação, estabeleceram-se possibilidades de observação anatômica muito mais próximas da realidade. Uma vez que se operava no vivo, sem nenhum artifício local, passava o cirurgião anatomista a dispor de condições jamais anteriormente possibilitadas. A pesquisa sistemática dos vasos e sua localização deviam forçosamente trazer indicações anatômicas, que superavam todos os estudos anteriores, feitos sempre sob várias espécies de artifício. E, de fato, a experiência veio confirmar que, mesmo no vivo, os dados coligidos no ato cirúrgico sob anestesia local, portanto com artificio, não correspondiam senão em parte, aos obtidos em casos operados sob anestesia por narcose por intubação.

O estudo da localização dos vasos sanguíneos no ato cirúrgico, feito sistematicamente e em largo número de casos, pareceu-me digno de interêsse. Já eu observara, como disse, que as hemorragias jamais ou quase jamais, eram de origem arterial.

Certo de que entrava em terreno jamais trilhado, puz-me a estudar, em cada operação, a espécie, o calibre, a localização dos vasos. Só depois de algum tempo, vim a saber que tal estudo já havia sido tentado, e já havia trabalhos publicados a respeito do assunto. Notei, entretanto, que o critério topográfico - a meu ver o mais importante -, não fôra, nestes estudos, levado na devida consideração.

De fato, para realizar estas pesquisas, seria necessário, de início, considerar a topografia da fossa da amígdala. A existência de uma extremidade superior, cúpula ou zimbório (porção quase sempre intravélica) e de uma extremidade inferior aberta, já era do conhecimento geral. Não se falava, porém, em um ângulo posterior, ponto em que o fundo da fossa algo côncavo, formava aresta mais ou menos viva com o arco palatino posterior, tornado consistente e mais ou menos plano pela presença, no seu interior, de um músculo bem desenvolvido, o palatofaríngico. A união da parte central da fossa com o arco palatino anterior não determinava, pelo menos na grande maioria dos casos, a formação de verdadeiro ângulo. Êste, entretanto, podia ser admitido teóricamente, pois, uma vez repuxado com afastador o arco palatino anterior, aparecia uma região reintrante entre êle e o fundo da fossa. Ficava, assim, admitida a divisão desta, no sentido céfalo-caudal, em três partes: o arco palatino anterior, o centro da fóssula e o arco palatino posterior, tendo por limites o ângulo anterior e o ângulo posterior. No sentido ântero-posterior, admiti também a divisão arbitrária, já adotada pelos clássicos, em três terços: o têrço superior, o médio e o inferior. Uma vez que a cúpula ficava à parte, foi considerada isoladamente. Desta sorte, na parte da fossa que se achava acima do ponto de encontro dos arcos palatinos; havia três pequenos setores, além dos três terços, já mencionados. Uma vez adotada esta divisão, os vasos podiam estar situados em 18 locais diferentes: 1) no alto (cúpula) do ângulo anterior, zona que terminava à altura do ponto de encontro dos arcos palatinos; 2) no têrço superior do ângulo anterior; 3) no têrço médio; 4) no têrço inferior; 5) no alto do ângulo posterior (terminava à altura do ponto de encontro dos arcos palatinos; 6) no têrço superior; 7) no têrço médio; 8) no têrço inferior; 9) no alto (vértice) do centro da fóssula; 10) no têrço superior desta; 11 ) no têrço médio; 12) no têrço inferior; 13) no têrço superior do arco palatino anterior; 14) no têrço médio; 15) no têrço inferior; 16) no têrço superior do arco palatino posterior; 17) no têrço médio dêste; 18) no têrço inferior.

Poderá parecer exagerada em seu número esta divisão, mas não só ela é exigida pelas circunstâncias, como fornece indicações de grande precisão.

Os primeiros estudos que visaram localizar os vasos da amígdala, fixando sua situação em relação à fossa, foram os de Keogh (1937). Sem citar números chegou, pela observação, êste autor, à conclusão de que, pela sua freqüência, há três pontos importantes, que são a origem das hemorragias nas amigdalectomias: 1) o polo superior; 2) a parte média do arco palatino anterior, a alguns milímetros da borda livre; 3) o polo inferior.

Salzberg (1938) deduz de suas experiências no mesmo sentido, que as hemorragias do polo superior são mais raras, e que são igualmente raras as do arco palatino anterior. Os pontos em que a incidência das hemorragias é mais freqüente são: em primeiro lugar (e nisto está de acordo com Keogh), o polo superior; em segundo lugar, a região do hilo, a parte média da fóssula; em terceiro lugar, o polo inferior; e, por fim, só em quarto lugar, o arco palatino anterior. Citaria êle ainda um quinto lugar: qualquer ponto da parte superior do arco palatino posterior. E apresenta, em seu trabalho, o esquema de Keogh ao lado do seu. É de parecer que as veias se reunem na parte superior da amígdala, mas nada se sabe a respeito do local exato em que elas deixam o órgão.

Como se vê, tanto a localização apresentada por Keogh, como a apresentada por Salzberg, não são anatômicamente muito precisas, e os dois autores não referem dados estatísticos que lhes demonstrem a significação real.

Ainda assim, quando vim casulamente a ter conhecimento dêstes estudos, já os meus, visando localização topográfica precisa, estavam em fase adiantada, uma vez que a fossa fôra dividida, como já vimos em 18 setores.

As observações foram feitas de modo padrão, e, para ter cunho invariável, sempre por um só e o mesmo operador. Dispunha eu de uma equipe que me poderia fornecer, em curto prazo, de três a quatro mil observações, mas achei mais rigoroso serem estas feitas sempre pelo mesmo cirurgião.

A técnica variou nos casos operados sob anestesia local e sob anestesia geral. Na primeira hipótese, os vasos eram pesquizados, localizados e ligados logo que a primeira amígdala era descolada e retirada da fossa. Na segunda, isto é, nos doentes sob anestesia geral, a técnica foi diferente. Lançou-se mão da anestesia por intubação nasal com éter-oxigênio em circuito semifechado, e com o doente em posição de Rose: decúbito dorsal, cabeça fortemente flectida para trás, e baixa. O ato cirúrgico tinha início pela adenoidectomia. Uma vez esta realizada, era posto um tampão de gaze na rinofaringe. A seguir era descolada e retirada a amígdala esquerda, e, terminado o ato, a fossa tamponada a gaze. O mesmo era então feito à direita. Seguia-se a retirada dos tampões: 1) da rinofaringe; 2) da fossa esquerda. Eram então pesquizados e ligados os vasos desta, e, uma vez a hemóstase conseguida, passava-se ao lado esquerdo. Terminada a operação, eram imediatamente assinalados, em pequenos diagramas, as espécies e os locais dos vasos encontrados.

Havia evidentemente artifício nêsse caso: o tamponamento: Êste, embora não fôsse mantido por tempo prolongado, atuava num período de dois a dez minutos, de acôrdo com o tempo consumido no descolamento, de uma parte; e na ligadura dos vasos da fossa esquerda (a primeira operada), de outra parte.

Havia ainda condições que deviam forçosamente aumentar a turgescência vascular: 1) a posição da cabeça - em plano inferior ao do resto do corpo, e ainda dobrada fortemente para trás e para baixo; 2) a ação congestiva do éter.

Tentei excluir os artifícios que diminuíam o sangramento. Assim, mal terminado o descolamento, assinalava os vasos que sangravam. Só depois era feito o tamponamento. No mais, operava como de hábito: após o tamponamento, ligava os vasos.

Esta técnica de marcar no diagrama os vasos antes do tamponamento era de execução mais difícil, mas não apresentou modificações evidentes em relação à outra, de marcá-los após o tamponamento, de sorte que não continuei a segui-la.

Todos os doentes foram préviamente submetidos a exames da hemóstase e todos receberam tratamento pré-operatório. Nos adultos, foi sempre feita a dosagem da úréa e da glicose, e em muitos, de qualquer idade o hemograma completo.

Das observações úteis - não foram computados os pré-operados e muitos casos em que o diagrama não pode ser marcado no ato cirúrgico -, obtive 700 casos, das quais em 472 foi empregada a anestesia local e em 228 a narcose pelo éter, por intubação.

Os quadros mostram todos os dados referentes a êstes 700 casos (1.400 amígdalas). Chamo, porém, particularmente, a atenção para os seguintes dados:

1.º -A incidência de arteríolas de 0,9% nos casos do primeiro grupo (anestesia local) e de 6,9% nos de segundo (anestesia geral). A incidência de vasos venosos foi de 98,3% para o primeiro grupo e de 89,6% para o segundo. Uma conclusão se impõe: os clássicos da anatomia e da otorrinolaringologia emprestaram sempre importância principal à vascularização arterial, e a primazia cabe indiscutivelmente à venosa.

2.º - Os vasos apresentaram-se, provalentemente, tanto no primeiro grupo como no segundo, na parte superior da fossa, ou, melhor no seu têrço superior. Isto entra em conflito com a descrição clássica que atribui ao têrço inferior o ponto de penetração normal ou mais constante dos vasos na amígdala, ou o ponto a ser fiscalizado no decurso da intervenção.

3.º - Não existe, assim, o chamado hilo da amígdala. Êste seria um ponto de órgão em que deveriam ser encontrados a artéria e as veias principais. Este ponto, descrito por vários autores, e observado por êles na dissecção anatômica no cadável, jamais vim a achar no vivo. Foi, aliás, sua ausência constante em alguns milhares de intervenções, o que me levou a fazer estudos sistemáticos nêste sentido, como já disse.

4.º - A anestesia local, quer por ação mecânica do líquido injetado, quer pela ação vasomotora do simpaticomimético empregrado, altera as condições dos vasos. Em um grupo de operações realizadas sob anestesia local e em outro sob anestesia geral por intubação, a localização dos vasos foi razoavelmente diferente. Esta conclusão é passível de crítica, uma vez que um grupo se baseia em 472 observações (544 amígdalas) e outro em 228 (456 amígdalas). Mas, de qualquer sorte, é digna de reparo.

5.º A vascularização arterial tornou-se muito mais apreciável nos doentes operados sob anestesia geral (6,9%) em contraposição a 0,9% do grupo operado sob anestesia local. Isto a meu ver, é mais atribuível à congestão passiva da posição e à ação do éter, do que ao simpaticomimético acrescentado ao anestésico local, uma vez que, na maioria dos casos, foi empregada a nafazolina, de ação muito menos enérgica do que a adrenalina.

Nas 700 observações (1.400 amígdalas) devem ser focalizados ainda alguns pontos, dignos de particular atenção.

Em 214 amígdalas não foi encontrada uma só artéria ou veia. Houve sangramento discreto, só de origem capilar, logo dominado pelo tamponamento.

Em 210 casos apresentaram-se veias calibrosas, em geral descendentes, e localizadas no têrço superior. Ligadas no alto, a parte inferior ficava colabada e vazia. Em casos excepcionais, porém, o vaso continuou cheio e túrgido após a ligadura superior, e só se esvaziou depois de feita a ligadura inferior.

Somente em 24 casos foi encontrada uma veia paratonsilar de Browne característica. Aliás esta veia não parece ter a importância que se lhe atribui, pois em geral não penetra na amígdala e, nos casos em que a operação é efetuada sob o descolamento cuidadoso, rarissimamente vem a ser lesada.

O número de vasos na fossa foi variável. Na maioria dos casos apenas um foi encontrado. Houve casos de dois (292); de três (51) e de quatro (10). Em um único caso, encontrei oito veias numa fossa.

O mais importante - e o que deu origem a êstes estudos - era a localização principal dos vasos, e, portanto, a sede mais freqüente de sangramento, o ponto a ser vigiado com mais atenção pelo operador.

Como disse, isto apresentou certa desigualdade nas observações feitas em pacientes subetidos a anestesia local e pacientes operados sob anestesia geral.

Na primeira hipótese - anestesia local, os 4 pontos principais foram: 1.º - o ângulo posterior, ou alto (20,5%); 2.º - o ângulo posterior, no têrço superior (17,8%); 3.º - o centro da fossa no alto (14,2%); 4.º - o centro, no têrço médio (12,4%).

Quanto à incidência nos casos operados sob anestesia geral, foi, ainda em ordem de freqüência, a seguinte: 1.º - o ângulo posterior, no têrço superior (16,6%); 2.º - o centro da fossa, no têrço médio (15,8%); 3.º - o centro, no têrço superior (12,7%); 4.º - o centro, no alto (8,3%).

Se compararmos as duas séries, notaremos que os pontos hemorrágicos práticamente são os mesmos, apenas havendo discordância na porcentagem da incidência. De sorte que, em verdade, as 700 observações, isto é, 1.400 fossas, permitem chegar a conclusões também práticamente idênticas.

Não haveria necessidade de expor as conclusões a que êste estudo nos leva, uma vez que elas já estão contidas no texto. Resulta, todavia, destas pesquisas, o seguinte:

1.º - Elas contestam os dados clássicos, no que tange à freqüência do encontro das artérias da amígdala e de sua declarada importância. No vivo, com ou sem o artifício da injeção, e, ainda, com a congestão local resultante da posição da cabeça e do emprêgo do éter na anestesia, apareceram poucas artérias (6,9%), aliás arteríolas, e sem grande significação cirúrgica.

2.º - Os verdadeiros vasos hemorragíparos da amígdala são as veias (98,3%), às vêzes algo calibrosas, e muita vez dando vasão a quantidade considerável de sangue.

3.º - Na opinião dos clássicos da anatomia e da otorrinolaringologia, existe, no têrço inferior da amígdala ou da sua fossa, verdadeiro hilo. Dêstes estudos se chega a conclusão de que a amígdala não possui nada que, mesmo de longe, possa dar idéia de um hilo vascular.

4.º - Os pontos em que as veias deixam a amígdala não estão, como classicamente se afirma, localizados no têrço inferior do órgão ou da fossa, mas, ao contrário, no têrço superior. É êste têrço superior que deve ser sistematicamente levado em consideração no ato cirúrgico, e, em particular, nas partes superior e posterior. Esta é a zona hemorrágica do órgão, quando esta é exposta ao natural no vivo.

O estudo dos dados obtidos nêste trabalho, feito por estatístico, deu os resultados seguintes

CONCLUSÕES

Foi feita a análise da variância dos dados, a qual nas condições presentes, é equivalente ao teste de. As conclusões são as seguintes:

Houve diferença altamente significativa entre as posições das amígdalas, tendo a da esquerda apresentado número ligeiramente superior ao da direita. Não houve diferença entre sexo, nem interação sexo x posição da amígdala.

Houve diferenças altamente significativas entre os sectores, regiões (inferior, média, superior, etc.) e ainda interação sectores x regiões.

A interação posição x sectores foi significativa. Não houve significância das interações sexo x sectores, sexo x regiões e posição x regiões.

Foi feita decomposição mais pormenorizada para a soma de quadrados de sectores e regiões.

Na parte referente a sectores, houve predominância de irrigação vascular nos ângulos.

Não houve diferença de vascularização entre o sector anterior e o posterior. O sector central apresentou-se muito mais vascularizado (diferença altamente significativa) do que os outros dois sectores.

O ângulo posterior apresentou-se muito mais vascularizado do que o anterior.

Na comparação entre regiões foram obtidos os resultados seguintes:
1) as regiões superiores (cúpula - parte superior) apresentaram-se bem mais vascularizadas do que as inferiores;
2) a parte superior apresentou-se mais vascularizada do que a cúpula;
3) a parte média apresentou-se mais vascularizada do que a inferior.

Parece, desta sorte, lícito concluir que há como um espigão de maior vascularização, o qual vem pelo ângulo posterior até a região superior (onde apresentou o máximo de vascularização), e daí se deslocou para o sector central (nas regiões média e inferior). A riqueza de vascularização vai diminuindo gradualmente, à medida que se afasta do espigão nos dois sentidos, e à medida que se desloca da parte superior (para a cúpula ou para as partes média e inferior).

A análise estatística foi feita multiplicando-se os resultados obtidos para o sexo masculino (301 casos) pelo fator 398 - 301 = 1, 322, a fim de serem eliminadas as diferenças existentes em relação ao número de casos de operação do sexo femnino (398 casos).

(Deixa o A. aqui consignados seus melhores agradecimentos ao Dr. Armando Conagin, do Departamento de Estatística do Instituto Agronômico de Campinas, pela sua preciosa e inestimável colaboração).

SUMÁRIO

O problema do suprimento sanguíneo da amígdala palatina tem significado particular, dada a incidência de hemorragias, em geral pós-operatórias. Inúmeros estudos anatómicos têm sido feitos a tal respeito, e a conclusão é de que o principal papel cabe ao sistema arterial. Tornou-se também clássico admitir que a amígdala possui verdadeiro hilo, o qual sé acha localizado no têrço inferior da fossa.

A prática, no parecer do autor, tem revelado que, na verdade, os fenômenos hemorrágicos são, na maioria dos casos, de origem venosa.

Partindo dêste princípio, e para verificar sua veracidade, foram feitos estudos no cadáver fresco, sob orientação radiográfica. Uma série de observações permite pelo menos concluir que não se encontram vasos venosos de calibre expressivo na amígdala.

Adotando divisão topográfica da fossa da amígdala em dezoito pequenos setores, e assinalando a localização dos vasos no ato da amigdalectomia sob dissecção muito cuidadosa, tanto em casos operados sob anestesia local, como em casos operados sob narcose por intubação traqueal, observou-se, em 700 operações 1.400 amígdalas), das quais 472 sob anestesia local e 228 sob anestesia geral, o seguinte:

1) nos casos operados sob anestesia local, 0,9'% de arteríolas e 98,3% de veias; nos casos sob anestesia geral, 6,9% de arteríolas e 89,6% de veias.

2) os vasos apresentam-se principalmente na parte superior da fossa, ou, melhor, em seu têrço superior. Em nenhum caso, foi encontrada qualquer formação a que se pudesse conferir o nome de hilo ou hilo vascular.

3) segundo êstes estudos, apesar de discreta divergência, entre os casos operados sob anestesía local e os operados sob anestesia geral, a maior incidência de vasos, no ato cirúrgico, foi a seguinte, em ordem de freqüência 1.º - no ângulo posterior, no alto; 2.º - no ângulo posterior, no têrço superior; 3.º - no- ângulo anterior, no alto; 4.º no centro da fóssula, no têrça médio. Isto demonstra que a zona hemorrágica da amígdala é o polo superior, principalmente em sua parte posterior.

SUMMARY

The problem of blood supply of the palatine tonsil has particular significance as shown by the incidence of hemorrhage, chiefly post-operative. Several anatomical studies have been made and the conclusion is that the main responsability for the hemorrhage is the arterial system. A classic point of view is that the tonsil-has a true hilun and that this is located in the inferior third of the fossula.

From the author's experience the majority of there hemorrhages are of venous origin,

In order to prove this assertion studies were made in the cadaver with the aind of radiography. Several experimetts have shown that there aren't any significant, large, venous vessels in the tonsils.

During the lonsilectomy, under very: careful dissection, the vessels were localized. The percentages of vessels found in cases done under local anesthesia and those in which general anesthesia was used are separated into two-groupings. In 700 operations (1.400 tonsils), 472_under-local anesthesia and.228 undër general anesthesia, the conclusions are:

1) In the cases operated under local anesthesia 0,9% of little arteries and 98,3% of veins were found. ln the cases where general anesthesia was used, 6,9%, of little arteries and 89,6% of veins were found.

2) The vessels are located chiefly in the superior part of the fossula, or better, in it's superior third.

In no case was found any formation that could be called hilum or vascular hilum.

3) From these experiments, even with a slight difference in the cases operated under local or general anesthesia, the vessels found during the operation are located in the following order
1 - in the posterior angle, at the top.
2 - in the posterior angle, superior third.
3 - in the anterior angle, at the top.
4 - in the center of the fossula, medium third.

This proves that the hemorrhagic zone of the tonsil is the superior pole, chiefly its posterior part.

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Figura 1

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Figura 3

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Figura 5

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Figura 10

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