Versão Inglês

Ano:  1976  Vol. 42   Ed. 2  - Maio - Agosto - (9º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 133 a 145

PRIORIDADE DA OPERAÇÃO TRANSANTRAL DE ERMIRO DE LIMA

Autor(es): Paulo Mangabeira Albernaz *

Na Segunda Semana Otorrinolaringológica de S. Paulo. (8-11 de junho de 1936) apresentavam Ermiro de Lima e Mauro Penna um trabalho sob o título -Etmoido-esfenoidectomia transmaxilar-. Os estudos haviam sido iniciados em 1930 e concluídos em 1933, mas a apresentação do trabalho definitivo só veio a realizar-se na data acima mencionada.

Ermiro de Lima, otorrinolaringologista e professor de anatomia descritiva, já desde estudante se dedicara a estudos anatómicos de problemas da especialidade, ao lado do grande mestre Prof. Froes da Fonseca. Sua tese de doutoramento, monografia de alto valor, versara sobre "A mastóide (Da pneumatização e das áreas cirúrgicas). Bahia, 1925".

A chamada operação de Ermiro de Lima. - que era seu autor principal e idealizador, conforme declaração de Mauro Penna - não se divulgou logo de início.

Comparecendo ao congresso anual da Sociedad Rioplatense de Otorinolaringologia, realizado em Montevidéu em Janeiro de 1937, aí apresentei um estudo sob o título A operação de Ermiro de Lima (etmoidectomia transmaxilar submucosa). Dias depois, em Buenos Aires, convidava-me o Prof. Eliseu Segura, a demonstrar, em uma grande peça de gesso da face lateral externa da fossa nasal, como era a intervenção, por mim descrita baseada na observação de 18 casos.

No dia imediato, visitando o Serviço do Prof. Zambrini, no Hospital Ramos Mejia, solicitava-me este professor efetuar a operação em uma paciente, a ser operada naquele dia no hospital. Concordando com o pedido, foram avisados vários especialistas de outros hospitais de Buenos Aires, enquanto a doente era preparada. Perante esta assistência, foi a operação levada a cabo com pleno êxito, inclusive na parte relativa ao acesso, pela mesma via, ao sinus frontal.

Em 1938, teria lugar, no Rio de Janeiro, o Primeiro Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, e já aí era apresentado, por autor argentino - J. M. Tato - um trabalho referente à operação de Ermiro de Lima.
O estudo por mim apresentado em Montevidéu foi publicado em português na Revista Brasileira de Otorrinolaringologia.; em espanhol nos Anales de Otorino-laringologia de Montevidéu, em 1937; em francês, na Practica Oto-rhinolaryngologica de Basiléia, em 1939.

Em meu trabalho, já admitindo a suposição de que a originalidade do processo de Ermiro de Lima viesse a ser posta em dúvida, uma vez que não há nada de novo sobre a terra - nihil novi sub sole, como disse Salomão no Eclesiastes - procurei recordar, com alguma minúcia, as técnicas propostas por vários autores para a operação por via transmaxilar ou, melhor, transantral. Revelara, porém, as diferenças entre elas e a de Ermiro de Lima, acentuando a originalidade desta. Isto não impediu que, já há alguns anos, estejamos encontrando, com freqüência, referências à operação de Pietrantoni - De Lima., conquanto, em meu trabalho, já estivesse assinalado que a técnica do grande mestre italiano não era idêntica à de Ermiro de Lima, fato que o próprio Pietrantoni admitia.

A razão, no entanto, de escrever este trabalho, baseia-se no que se lê no Tratado de Berendes, Link e Zöllner -Tratado de Otorinolaringologia. vol. I, págs. 356-357, edição espanhola, Editorial Científico-Médica, Barcelona 1969 - na parte -Tratamento cirúrgica das enfermidades das fossas nasais e dos sinus paranasais, de autoria de W. Eckel: Jansen foi o primeira, em 1894, a realizar a abertura transmaxilar e a limpeza do etmóide e, em 1897, ampliou a intervenção ao esfenóide; Winkler propôs, além disso, a ressecção simultânea da concha média. Uffenorde, já em 1915, e depois em 1928 e em 1942, descreveu a operação simultânea do sinus maxilar, das células do etmóide e dos sinus esfenoidais, como método operatório transmaxilár mais amplo. Lautenschlöger (1934) e Pietrantoni (1935) e outros posteriormente se pronunciaram a respeito desta operação. Uffenorde, em 1915, realizou também a abertura simultânea dos sinus frontais, descrevendo-a e praticando-a repetidas vezes. Em 1936, foi publicada esta intervenção, com algumas variações insignificantes, (os grifos são meus) por De Lima.

Em rodapé, acrescenta ainda Eckel: Permitimo-nos estes breves comentários sobre a história do método operatório, em vista do fato de que, por desconhecimento da indiscutível prioridade de Jansen e de Uffenorde, (os grifos são meus) ser, na atualidade (ocasionalmente também na Alemanha) a intervenção atribuida a Pietrantoni - De Lima (vejam-se Preobrazenkij, Rauch, Uffenorde).

Em meu trabalho de 1937, assinalei não cinco técnicas pela via transmaxilar, como o faz Eckel, mas onze.
Classifiquei-as em cinco grupos: 1) técnicas em que é ressecada toda a parede nasal do sinus maxilar, do soalho à concha superior, incluídas as conchas média e superior; 2) técnicas que fazem a ressecção da parede nasal do sinus maxilar do soalho à concha superior, só na parte central, conservando as conchas média e inferior; 3) técnicas que ressecam a parede nasal do sinus maxilar, incluindo parte das conchas média e inferior; 4) técnicas que ressecam a parede nasal do sinus maxilar somente no meato inferior; e 5) técnicas que ressecam a parede nasal do sinus maxilar no ângulo superior (só a porção óssea) e na parte anterior do meato inferior.

Desta classificação decorre claramente que os processos que utilizam a via transantral podem obedecer a múltiplas técnicas, e bem diferentes. Eckel admite que a operação foi feita pela primeira vez por Jansen. A verdade é que Jansen jamais visou os sinus frontais, interessando-se principalmente pelos esfenoidais. Sua operação era de tal modo mutilante, que jamais entrou em uso.

De acordo com o estudo mais pormenorizado do problema, verifica-se que talvez passe de quinze o número das técnicas que utilizavam a via transantral. É lógico que, como toda via de acesso, a transantral pode ser realizada por meio de várias técnicas, o que, já de início, não justifica a crítica de Eckel. Se vários cirurgiões recorreram à via transantral, é claro que nem todos o fizeram do mesmo modo. Exemplo típico é o de Lautenschläger. Movimentando para a linha média toda a parede externa da fossa nasal por luxação da mesma na parte superior, provocou a abertura das células do etmóide e pôde assim curetá-las, reduzindo-as a uma cavidade única. É este um processo que empregou a via transantral, mas que nada tem a ver com, por exemplo, o de Jansen.

Este autor apresentou seu primeiro trabalho em 1894, no Congresso de Moscou. Após a abertura do sinus maxilar, ele ressecava a maior parte da concha inferior, toda a concha média e toda a parede nasal do antro maxilar. Por aí, esvaziava as células do etmóide e o sinus esfenoidal. Ao que diz Hajek, a operação é difícil e demorada e a hemorragia exige tamponamento prolongado. Ainda Hajek declara que o método deixa muito a desejar quanto à clareza, e as células do infundíbulo ficam fora de alcance. Não há referência ao sinus frontal.

A operação, aliás, jamais entrou no uso geral.

Assinala Turnbull a técnica de Boenninghaus. Em 1897 este autor publicou um trabalho sobre o tratamento do empiema rebelde, em que eram ressecadas as paredes anterior e interna (nasal) do sinus maxilar. É de estranhar que este autor, redigindo o capitulo sobre operações das cavidades paranasais no Tratado de Cirurgia Especial do Aparelho Auditivo e das Vias Aéreas Superiores de Katz e Blumenfeld (3.ª) edição) não faça referência àquela sua técnica.

Não logrei encontrar menção bibliográfica à operação de Bardenheuer. É Goris quem a cita, mostrando as diferenças entre aquela técnica e a que propõe. Na de Bardenheuer, a incisão no vestíbulo bucal vai de um extremo ao outro, enquanto na de Goris é respeitado o sub-septo. Além disso, na primeira, o acesso às células etmoidais é realizado pela fossa nasal, o que não acontece na técnica de Goris, como veremos a seguir.

Em 1898, apresenta Goris a sua técnica, que denomina decorticação da face.. A incisão no vestíbulo da boca vai de um processo zigomático ao outro. Descolamento a dedo, ressecção de toda a parede anterior do sinus maxilar e perfuração, também a dedo, da parede antral (não diz em que ponto). Secciona o processo ascendente ao nível do únguis e, se preciso, perfura a lâmina papirácea; fratura as paredes das células etmoidais, cujos fragmentos retira. Declara estabelecer assim uma via subcutânea e transmaxilar.

Sua técnica - ele o assinala - é diferente da de Bardenhauer, nos pontos a que já me referi. Processo semelhante, que denominou -drenagem das células do etmóide foi sugerido por Laurent à Sociedade Belga de Otorrinolaringologia (1899). O autor apresentou uma peça anatômica, chamando a atenção para a facilidade de acesso às células etmoidais pelo sinus maxilar. Apresentava as distâncias entre vários pontos. Por exemplo, da parede anterior do sinus maxilar- ao ângulo póstero-superior da cavidade, 4 cents. (sonda inclinada a 45(?); etc.

Não há referência a ter Laurent empregado a técnica in vivo. Apenas a sugeriu, diante de uma preparação anatômica.

Não consegui o original do trabalho de Winckler **, Passow e Claus, como Hajek, referem-se ao processa, mas não entram em minúcias a seu respeito. Apenas o último autor, em se reportando, não só à técnica de Winckler, como à de Jansen, declara que tanto uma como outra deixam muito a desejar, no que diz respeito à clareza. Além disso, as células do infundíbulo não são atingidas. Éckel declara que, no método, era feita a ressecção da concha média, mas não registra o trabalho na bibliografia.

Segundo Preobrazenskij, Winckler aconselhava a fazer a ablação da parede nasal do sinus maxilar, incluindo a concha inferior.

Em 1900, Luc dá publicidade a sua técnica. Procede à ressecção de grande parte da parede nasal do sinus maxilar e de parte das conchas média e inferior. A finalidade do processo é atingir o sinus esfenoidal.
Reputa o método como o de eleição para as supurações crônicas das duas cavidades - maxilar é esfenoidal.
No ano seguinte, Furet preconizava o seu método, que consistia no seguinte: Perfuração da parede nasal do sinus maxilar no meato inferior do sinus para a fossa nasal. Separação das metades posteriores das conchas inferior e média. Exenteração dos fragmentos ósseos e da mucosa até a parede superior do antro. Hemostasia completa. Ataque à parede anterior do sinus esfenoidal, abrindo-o e curetando-o.

Sieur e Jacob sugerem, no mesmo ano, uma técnica que pouco difere das duas anteriores. Após abertura ampla do sinus maxilar, localiza-se o ângulo diedro póstero-interno da cavidade, que é perfurado à goiva ou à broca, de baixo para cima, até a parede superior. Esta é perfurada do mesmo modo. Após a perfuração, lança-se mão de uma cureta pequena. Penetra-se nas células posteriores do etmóide e assim se chega ao sinus esfenoidal. Tanto a via transantral, como as técnicas propostas, não conseguiram a consagração dos rinologistas. Uma autoridade do prestígio de Hajek mostrou-se totalmente contrária ao processo de Jansen, que, aliás, jamais entrou na prática.

Só em 1915, W. Uffenorde apresenta uma nova técnica. Esta vem a ser considerada, por alguns autores, muito semelhante à de Ermiro de Lima, mas isto está longe de corresponder à verdade. A operação de Ermiro de Lima utiliza exclusivamente a via transantral, enquanto a de W. U??enorde emprega esta via, mas realiza parte da intervenção por via intranasal. Nas suas próprias palavras - veja-se seu esplêndido manual de técnica - após ampla abertura do sinus maxilar pelo vestíbulo oral, cria-se largo acesso à cavidade nasal, através do meato inferior, conservando-se integralmente a concha inferior, como também a média. Por via intranasal, o recesso frontal é largamente exposto para diante e para cima pelo esvaziamento das células etmoidais frontais e as do agger nasi, e o soalho do sinus frontal é removido, após fratura da concha média e ressecção do processo unciforme, até conseguir-se a sondagem e a lavagem do sinus frontal-. Na gravura ilustrativa vê-se que é ressecada a fontanela e, com isso, toda a mucosa nasal do meato médio.

Como é evidente pelas próprias palavras de W. Uffenorde, as diferenças entre sua técnica e a de Ermiro de Lima não são insignificantes, como declara Eckel.

Em 1926, em estudos que tiveram início dez anos antes, Lautenschläger faz uma revisão acurada de seu método para a cura cirúrgica da rinite atrófica ozenosa. Assinala ele que as cavidades relacionadas com a parede nasal lateral (sinus maxilar, células etmoidais) são abertas e a mucosa removida. O sistema celular do etmóide é transformado em uma grande cavidade geral.

Como é sabido, a técnica consiste em seccionar a parede nasal do sinus maxilar em seus limites anterior, inferior e posterior, luxando-a para a fossa nasal, por fratura da borda superior. Esta luxação determina a abertura, para baixo, das células etmoidais, que podem, assim, ser totalmente esvaziadas e transformadas em cavidade única. Não há referência ao sinus frontal, nem foi a técnica jamais indicada para o tratamento cirúrgico da pan-sinusite.

Tendo em mira o acesso às células do etmóide, Horgan, em 1926, manifesta sua preferência pela via transantral. Praticando uma Caidwell - Luc, remove, a goiva, toda a parede óssea do meato inferior, sem lesar a mucosa. Utiliza uma pinça de Luc fechada para forçar, com a ponta do instrumento, o ângulo póstero-interno do tecto do antro, em direção à eminência parietal contralateral. Anatomicamente, - diz ele - a abertura é feita através da parte póstero-interna da superfície orbitária do maxilar, que concorre a obliterar as células etmoidais. O instrumento atinge as células posteriores diretamente ou através do processo orbitário do osso palatino e do sinus palatino, no caso em que este exista. A pinça penetra cerca de quatro centímetros e é retirada aberta, isto é, com as pontas separadas, para aumentar o tamanho da perfuração. Basta isto para mostrar a enorme diferença entre esta técnica e a de Ermiro de Lima. Além disso, se houver necessidade, faz-se no método de Horgan, a ressecção da concha média. Refere-se o autor à abertura do sinus esfenoidal, mas não faz a menor referência ao sinus frontal.

Outro estudo bem desenvolvido é o de Turnbull (1929). Aberto e esvaziado o antro, resseca-se um triângulo ósseo da parede lateral interna. Com o cinzel angulado, abre-se a parede óssea rente ao soalho, da parte anterior à posterior. Faz-se novo corte na parte anterior, indo da extremidade anterior do primeiro até o alto; o mesmo na parte posterior, iniciando-se a abertura da extremidade posterior do primeiro corte. O osso é retirado, não sendo lesada a mucosa. O triângulo atinge os extremos anterior e posterior da concha inferior, que permanece intocada na sua inserção. Resseca-se a parte restante da parede nasal, até o soalho da órbita, no ângulo orbito-nasal.

Para romper-se a cápsula etmoidal, localiza-se a bulla, que é aberta com uma cureta de Mosher. Faz-se a ablação das paredes das células anteriores e posteriores ao dueto nasofrontal. Para isto, é necessário incisar previamente a mucosa nasal, pelo lado do sinus, abertura que se estende ao meato inferior. Exposta a parede anterior do sinús esfenoidal, faz-se o esvaziamento do mesmo, se necessário. O autor não se refere ao sinus frontal, e declara estar fazendo uso do método há onze anos, com resultados plenamente satisfatórios.

Anos mais tarde, volta-se a falar na via transantral para o acesso às demais cavidades paranasais. Apresenta Pietrantoni, em 1935, estudo acurado a respeito das relações entre o sinus maxilar e as células do etmóide. Daí deduz um método cirurgico de acesso às células do etmóide por via transantral, citando Jansen como pioneiro desta via. Propõe o ataque às células etmoidais - o que acontece a seu ver, com segurança - após ampla abertura do ângulo súpero-interno do antro (que chama ângulo orbitário interno), o que permite visibilidade direta do óstio maxilar e exploração, sob controle visual, das células etmoidais posteriores. Aconselha a abertura sistemática do meato médio, com ressecção a pinça do processo unciforme, tal como preconiza Uffenorde. Acha necessário, para obter campo de ação satisfatório, praticar ressecção muito ampla da parede anterior do sinus. Não faz a menor referência ao sinus frontal.

Como se vê, a intervenção é bastante diferente da proposta por Ermiro de Lima, em que o meato médio e o processo unciforme não são lesados. Por tudo isso, não há justificativa para dar-se ao método o nome de operação de Pietrantoni-Ermiro de Lima, como frequentemente se lê.

Em longo estudo acerca das possibilidades de abertura e esvaziamento das células etmoidais pelo sinus maxilar, o autor russo Preobrazenskij faz referência ao fato de, em seu tratado, Wojatschek, em 1935, ter recomendado a perfuração do recesso superior e por este orifício esvaziarem-se as células. Não se refere ao autor do processo, conquanto se refira aos métodos de Jansen, de Winckler e de Lautenschläger. E declara que, em 1940, no tratado, Simond criticou a visiUidade imperfeita das células mais anteriores do etmóide, quando se recorre à via transantral. O autor desconhece os trabalhos de Uffenorde em diante e principalmente de Ermiro de Lima, e seu estudo se baseia em estudos anatômicos e radiográficos em cadáveres. A bibliografia apresenta apenas onze citações. Não há no seu estudo, menção ao sinus frontal e esfenoidal.

Em 1936, Futch, baseado em cem casos operados por técnica semelhante à de Turnbull, estuda seu processo, que se baseia na ressecção da parede nasal da cápsula do etmóide, em relação com a concha superior. Declara-se convencido do perigo de abertura das folhas perineurais do nervo olfativo e possível conseqüência de meningite, acidente que, aliás, não foi observado.

O método foi criticado - diz o próprio Futch - por causa da destruição dos ramos laterais do nervo olfativo, mas, como a distribuição septal é, anatomicamente, mais ampla, e como a grande porcentagem desses pacientes já apresenta diminuição do olfato, é de parecer que a crítica não tem razão de ser.

Como já foi dito, Ermiro de Lima começou seus estudos anatõmicos em 1930, dando-os por terminados em 1933. Só após várias operações, seguidas de cuidada observação, é que resolve apresentar a técnica.

O trabalho por mim publicado foi dado a lume em 1937 e, na Europa, em 1939. É a partir de então que aparecem os trabalhos de Tato, de Zambrini, 4e Marinho, de Agra. Começa o processo a ficar conhecido na América Latina. A via transantral passa a ser amplamente empregada pela técnica de Ermiro de Lima. Dentro de pouco, o método torna-se conhecido na Espanha, na França, na Itália, e é preconizado, como processo de eleição, para o tratamento das pansinusites crônicas. Até no Japão passa a ser usado.

Em 1956, Rauch, de Genebra, publica minucioso estudo sobre a técnica do autor brasileiro. Faz referência aos trabalhos de Tato e Marinho, declarando que estes autores dão ao processo o nome de etmoido-esfenectomia com frontotomia transmaxilar ou, mais resumidamente, técnica de Pietrantoni-Ermiro de Lima. O autor suíço é porém, de parecer que, uma vez que o processo de Pietrantoni não passa de uma Caldwell-Luc ampliada e que a completa inovação deve ser considerada a frontotomia de Lima, costuma, por isso, empregar a designação operação De Lima. Nas conclusões, Rauch assevera que a operação De Lima é um grande progresso na cirurgia dos sinus da face.

Uffenorde (H), resumindo no Zentralblatt für Hals - Nasen-Ohrenheilkunde o artigo de Rauch, declara que este autor omite a referência a um trabalho extremamente semelhante publicado na Alemanha, nos anos de 20, por Walter Uffenorde e seus discípulos. Devo assinalar que Hajek, não só no seu clássico tratado (5.ª edição, 1926), como no capítulo referente às células etmoidais e ao sinus esfenoidal do Tratado de ORL, de Denker e Kahler, não menciona a técnica de Uffenorde, reportando-se apenas às de Jansen e de Winckler no primeiro, e de Jansen e Furet, no segundo, o que demonstra que a técnica de Uffenorde não obteve aceitação geral.

Em 1961, Nishihata, de Tóquio, descrevia sua técnica que declarou ter sido publicada, em japonês, em 1930, e cuja observação já se baseia em mil operações. O processo de Nishihata começa pela ressecção ampla da parede anterior do sinus maxilar, incluindo a apertura piriformis. Por meio de pinça saca-bocados, a parede do sinus é atacada em correspondência com o etmóide, isto é no ramo descendente da lamina basilaris da concha média. Por via intranasal, a goiva ou a pinça, resseca-se o processo unciforme e a bulia. Esvaziadas as células etmoidais do infundíbulo, atinge-se a passagem para o sinus frontal e vem-se a expor a parede anterior do sinus esfenoidal. É evidente que o processo não é igual ao de Ermiro de Lima.

Por ocasião do Congresso Internacional de O. R. Laringologia de Tóquio, em 1965, Nishihata apresentou novo estudo crítico sobre a cirurgia dos sinus da face e faz ampla referência à técnica de Ermiro de Lima.. Confessa que já empregara método semelhante, sem ter conhecimento do autor brasileiro, e declara que Hirokami fizera estudos especiais sobre o problema, aconselhando, quando o triângulo de ataque de Ermiro de Lima é muito pequeno, a fazer a ressecção da membrana da fontanela.

Além de todos estes processos, Sieur e Jacob referem-se do de Bardenheuer. Pela citação algo minuciosa de Goris, este método não usa a via transantral. Por sua vez, Turnbull reporta-se ao de Berens, cujas referências não fornece, nem logrei encontrar.

Para pôr em maior evidência as diferenças entre todos os métodos citados e o de Ermiro de Lima, passo a assinalar os pontos capitais da técnica do autor brasileiro.

Após a Caldwell-Luc, iniciar o ataque às células etmoidais.

1) Ressecção da parede nasal do sinus maxilar, tomando como reparo a borda, posterior do óstio maxilar e procurando chegar até o nível posterior do antro, seguindo o ângulo súpero-interno.
2) Ressecção idêntica, com pinça cortante adequada - Hajek, Cordes, etc., partindo da borda anterior do óstio, para diante.

No caso de dificuldade de localizar o óstio, recoberto de fungosidades, fazer a abertura no ângulo súpero-interno, na parte quase central ou um tanto posterior.

Jamais sacrificar a parede nasal. Deve-se guardar intacta ao máximo - diz Ermiro de Lima - a zona do meato médio e da concha média, como elementos funcionais e morfológicos importantes - no que diverge totalmente de Uffenorde. O esvaziamento do etmóide é feito com curetas especiais. Ermiro de Lima desenhou e emprega uma original. Uso as de Sebileau. A técnica não é difícil, mas exige muito conhecimento anatômico e prudência. Com a noção segura da posição da lâmina papirácea e, particularmente, do tecto do etmóide (lâmina crivada), nada há a temer. Uma vez esvaziadas as células etmoidais, a cavidade ampla e limpa expõe o caminho a seguir para o sinus frontal, (que pode ser curetado), e o sinus esfenoidal.

Dei à operação o nome de etmoidectomia transmaxilar submucosa porque toda a operação é feita por dentro da mucosa da fossa nasal, uma vez que a abertura parcial do meato inferior pertence não à técnica empregada, mas à Caldwell-Luc de acesso.

Temos aí a prova de que a operação de Ermiro de Lima não é idêntica às demais e de que as diferenças não são destituídas de importância, como declarou Eckel.

Esta exposição, que julguei necessário fazer de modo resumido para não se tornar enfadonha, serve para provar que:

1º - A via transantral é uma via de acesso que pode ser empregada por meio de diversas técnicas ou processos.
2º - A operação de. Ermiro de Lima não difere apenas por algumas variações insignificantes das outras propostas antes e depois da dele, como assevera Eckel, e isto se deduz claramente do modus operandi de cada uma, o que está resumido claramente no quadro (Tabela 1 e 2).
3º - A indiscutível prioridade de Jansen e Uffenorde não existe, uma vez que, como decorre do que foi exposto, os processos dos dois autores são bastante diferentes, mormente o primeiro (totalmente diverso), do de Ermiro de Lima.
4º - É claro que Eckel confundiu via de acesso com técnica ou processo operatório. A via é uma, mas as técnicas são várias, como ficou provado.
5º - Apesar de, pelo menos, quinze processos mencionados, alguns menos, outros mais diferentes do de Ermiro de Lima, só o deste autor veio a receber a consagração dos meios rinológicos, pelos resultados conferidos e pela ausência quase total de complicações.

Isto vem provar que não cabe nenhuma razão a Eckel para asseverar que a técnica de Ermiro de Lima é idêntica às de Jansen e de Uffenorde. O autor confundiu evidentemente a via, pela primeira vez utilizada por Jansen, com a técnica, bem diferente, dos múltiplos métodos preconizados. O mesmo acontece com qualquer via de acesso. Tomemos, para exemplo, a via transpalatina para o tratamento da imperfuração coanal. A via é sempre a mesma, mas o número de técnicas que conheço é, pelo menos, de seis.

Acontece ainda que a técnica de Ermiro de Lima, comparada a todas as citadas, é a que apresenta pontos de reparo cirúrgicos mais objetivos e precisos, motivo de certo de sua larga difusão.

Em trabalho recente - o artigo relativo ao tratamento cirúrgico das sinusites crônicas da Enciclopédia Médico-cirúrgica. Otorrinolaringologia -, Lemoyne, em se referindo à cirurgia conservadora da sinusite frontal, declara que ela se resume na técnica conhecida pelo nome de operação de Pietrantoni - De Lima, e que esta intervenção radical - conservadora determina a cura em 90% dos casos.

A não ser a insistência nada justificável da inclusão do nome de Pietrantoni, isto prova, de modo indiscutível, a real originalidade e a prioridade da operação de Ermiro de Lima.


1) JANSEN
1 - Ressecção ampla da parede anterior do sinus maxilar.
2 - Ressecção de maior parte da concha inferior.
3 - Ressecção total de concha média.
4 - Reesecção total de parede nasal do sinus maxilar.
5 - Abertura das células etmoidais.
6 - Abertura do sinus esfenoidal.
7 - Tamponamento cerrado.

2) BOENNINGHAUS
1 -.Ressecção total da parede anterior do sinus maxilar.
2 - Ressecção da parede nasal do sinus maxilar.
3 - Esvaziamento das células etmoidais.

3) BARDENHEUER
1 - Incisão do vesitbulo bucal de um extremo ao outro.
2 - Abertura das células etmoidais por via nasal.
3 - Tamponamento.

4) GORIS
1 - Incisão do vestíbulo bucal de um extremo ao outro, respeitando o subsepto nasal.
2 - Ressecção total de parede anterior do sinus maxilar.
3 - Perfuração, com o dedo, de parede nasal do sinus maxilar.
4 - Secção do processo ascendente do sinus maxilar, à altura do únguis.
5 - Perfuração, se necessária, de lãmina paplrácea.
6 - Esvaziamento das células do etmóide.

5) LAURENT
Simples sugestão baseada em peças anatômicas, mostrando as diversas distancias entre a parede anterior do sinua maxilar e o ángulo póstero-superior, as células etmoidais anteriores, as células etmoidais posteriores, etc.

6) WINCKLER
1 - Ressecção da parede anterior do sinus maxilar.
2 - Ressecção de concha média.
3 - Ressecção total da concha inferior.


7) FURET
1 - Ressecção ampla da parede anterior do sinus maxilar.
2 - Ressecção ampla da parede nasal do meato inferior.
3 - Descolamento das metades posteriores das conchas inferior e média.
4 - Hemostasia completa.
5 - Localizar, na região coanal, a parte posterior do septo e perfurar, é goiva ou cureta, o sinus esfenoidal.

8) SIEUR E JACOB
1 - Ressecção ampla da parede anterior do sinus maxilar.
2 - Perfuração do ângulo póstero-interno do sinus maxilar, até a parede superior.
3 - Com cureta pequena, penetrar nas células etmoidais posteriores.
4 - Abertura do sinus esfenoidal.

9) UFFENORDE
1 - Ressecção ampla do parede anterior do sinus maxilar.
2 - Ressecção ampla da parede óssea do meato inferior.
3 - Por via intranasai, expor largamente o recesso frontal pelo esvaziamento das células frontais e do egger.
4 - Ressecção do soalho do sinus frontal após fratura de concha média e ressecção do processo unciforme e da fontanela.
5 - Sondagem e lavagem do sinus frontal.

10) HORGAN
1 - Ressecção da parede anterior do sinus maxilar.
2 - Ressecção total da parede óssea do meato inferior.
3 - Introdução no ângulo súpero-interno do sinus maxilar da ponta de uma pinça de Luc fechada.
4 - Abertura da pinça e retirada, determinando a fratura das paredas das células do etmóide.

11) LAUTENSCHLAGER
1 - Ressecção da parede anterior do sinus maxilar.
2 - Incisões ósseas retilíneas nos ângulos anterior, inferior e posterior da parede nasal do sinus maxilar.
3 - Luxação e deslocamento do retalho para a linha média.
4 - Esvaziamento das células do etmóide.

12) TURNBULL
1 - Ressecção da parede anterior do sinus maxilar.
2 - Ressecção de um triângulo de base inferior da parede nasal do sinus maxilar.
3 - Retirada do retalho ósseo sem lesar a mucosa e ressecção do restante da parede óssea.
4 - Abertura de bulia com cureta.
5 - Esvaziamento das células etmoi dais.
6 - Abertura do sinus esfenoidal.

13) PIETRANTONI
1 - Ressecção ampla da parede anterior do sinus maxilar.
2 - Ressecção do processo unciforme e abertura ampla do meato médio.
3 - Abertura e esvaziamento das células etmoidais.
4 - Exposição da parede anterior do sinus esfenoidal. Abertura.

14) FUTCH
1 - Ressecção de parede anterior do sinus maxilar.
2 - Ressecção da parede nasal da cápsula do etmóide.
3 - Ressecção da concha superior.
4 - Esvaziamento das células etmoidais.


15) ERMIRO DE LIMA
1 - Ressecção parcial da parede anterior do sinus maxilar.
2 - Ressecç8o da parede nasal do sínus maxilar a partir do óstio para trás e para diante.
3 - Abertura e esvaziamento das células etmoidais.
4 - Abertura do sinus frontal.
5 - Abertura do sinus esfenoìdal.

16) NISHIHATA
1 - Ressecção da parede anterior do sinus maxilar inclusive a apertura piriformis.
2 - Abertura a pinça cortante da parede nasal do sinus maxilar, seccionando a crus descendens da lâmina basilar da concha média.
3 - Esvaziamento das células etmoidais.
4 - Por via nasal, ressecção do processo unciforme e da bulia.
5 - Esvaziamento das células do infundíbulo, atingindo o ducto nasofrontal.
6 - Abertura sinus esfenoidal,

SUMARIO

Estudando, no Tratado de Otorrinolaringologia de Berendes, Link e Zöllner, o tratamento cirúrgico das sinusites crônicas, Eckel declara que a operação atribuida a Ermiro de Lima já fora descrita em 1894 por Jansen e modificada por W. Uffenorde em 1915 e por Lautenschläger em 1934. A operação de Ermiro de Lima foi descrita em 1936 com algumas variações insignificantes - acrescenta Eckel.

Tem este trabalho por finalidade demonstrar que a declaração do autor germânico não é exata, nem justa. As primeiras técnicas de Jansen, de W. Uffenorde e de Lautenschläger são absolutamente diferentes da do rinologista brasileiro. Eckel estabelece confusão entre a via transmaxilar (melhor dita transantral), isto é, a via de acesso aos sinus paranasais através do sinus maxilar, e as técnicas ou processos cirúrgicos que recorrem a tal via, em número não inferior a quinze. São estas técnicas apresentadas neste estudo e fica demonstrado, de maneira categórica, que a de Ermiro de Lima, obedece a diretivas muito peculiares. A precisão dos reparos anatômicos, a ausência quase total de complicações, a segurança da execução, tornaram o método difundido em todos os meios rinológicos, o que jamais acontecera' com as demais técnicas sugeridas, com exceção da de Nishihata (mais de mil operações), usada, porém, exclusivamente no Japão. A operação de Ermiro de Lima tem finalidade diversa e é de técnica diferente da de Pietrantoni, que não visa o sinus frontal, razões pelas quais não é justo dizer - operação de Pietrantoni - De Lima.

A originalidade incontestável de várias fases da operação idealizada e sistematizada pelo autor brasileiro, apresentando embora alguma semelhança principalmente com as de W. Uffenorde, Turnbuil, Pietrantoni, possui características de técnica que lhe são absolutamente peculiares. Quanto a outras, como as de Jansen, Lautenschläger, etc., o relacionamento só existe no emprego da mesma via; as operações são totalmente diferentes. Tudo isso demonstra, de modo indiscutível, que a crítica de Eckel é absolutamente infundada e injusta.

SUMMARY

In Berendes, Link and Zöllner's Textbook of Oto-rhino-laryngology (chapter on surgical treatment of chronic sinusitis), Eckel asserts that the operation ascribed to Ermiro de Lima has been proposed by Jansen (1894) and modified by W. Uffenorde (1915) and Lautenschläger (1934). Ermiro de Lima's operation was described in 1936 with some insignificant modifications - states Eckel.

The purpose of this paper is to demonstrate that Eckel's judgement is not accurate nor just, as the techniques described by Jansen, W. Uffenorde and Lautenschlãger are quite different from that of the Brazilian rhinologist.

Eckel consider synonimous the transmaxillar (transantral) approach, that is, the approach to the ethmoidal and other sinuses through the maxillary antrum, and the techniques or surgical procedures, which make use of this approach. Actually there are at least fifteen techniques that make use of the transantral approach. Almost all these techniques are compared in this paper. It is evident that the operation of Ermiro de Lima obeys to very precise landmarks. Exactness of anatomical signs, almost complete absence of complications and safety, have made this procedure widely accepted and employed in rhinologic centers. This has not happened with any of the other techniques, excluding perhaps Nishihata's, which is extensively employed in Japan. Both the objectives and technique of the Ermiro de Lima operation are entirely different from the operation described by Pietrantoni, which does not attain the frontal sinus. Therefore, the denomination Pietrantoni - De Lima's operation should not be employed.

The originality of many stages of De Lima procedure cannot be contested in spite of its similarities with Uffenorde's and Turnbull's techniques. Concerning other procedures, as Jansen's, Lautenschläger s etc., the similarity is to employ the same way of access; the operations are, however, technically quite differents.

All these facts show that Eckel's judgement is harsh but lacking in scientific precislon.

BIBLIOGRAFIA CITADA

1. Lima, Ermiro de e Penna, M.: Etmoido-esfenoidectomia transmaxilar. Considerações anatómicas e clinicas. Sistematização de técnica. Rev. Brasil. de ORL. 4: 965-993 (Set. Out.) 1936.
2. Mangabeira, Albernaz, P.: A operação de Ermiro de Lima (etmoldectomia transmaxilar submucosa). Rev. Brasil. de ORL. 5: 419-430 (Set. Out.) 1937. Aneles de ORL. del Uruguay 7: 166, 1937.
2ª L'opération d'Ermiro de lima (ethmoidectomie transmaxilaire sous - muqueuse) Practica OR Laryngol. (Basel) 2: 352-364, 1934.
3. Eckel, W.: Tratamiento cirúrgico de Ias enfermidades de Ias fosas nasales y de los senos paranasales. In Tratado de Otorrinolaringologia de Berendes, Link e Zöllner. v. I. 356-357 - Edit. Cientifico - Médica - Barcelona, 1969.
4. Lautenschläger, A.: Die Rhinitis atrophicanso In Denker u. Kahler -Hancibuch ci. H. N. - Ohrenheilk. Bd. II, 643-653 - Springer, Berlin u. Bergmann, München, 1926.
5. Jansen - Zur Eröffnung der Nebenhöhlen der Nase bei chronischer Eiterung. Fränkels Arch, f. Laryngol. 1894, Bd. II. Cit. Hajek, 465-466.
6. Hajek, M.: Pathologie u. Therapie der entzündiche Erkrankungen der Nebenhöhlen der Nase. 5 te. Aufl- 421-422 F. Deuticke, 1926.
7. Boenninghaus: Die Rezektion der fazialen u. der nasalen Wand der Kieferhbhle mit Einstülpung dia letzlere zur Heilung hartnäckiger Empyeme. Arch. f. Laryngol. 6, 1897 - Cit. Hajek, 244.
8. Bardenheuer. Cit. Goris.
9. Goris - La décortication de la face comme voie d'accès vers l'étage moyen du nez. Soc. Belge d'Otol. 4 Juin 1899. Ann. Mais. Oreille 25: 435-437 (luillet) 1899.
10. Laurent: Rapports das céllules ethmoidades avec le sinus maxilaire. Soc. Belga d'Otol. 4 Juin 1899. Anns. Mais. Oreille 25: 124 (luillet) 1899.
11. Winckler: Zur Behandlung der StirnhbhIene iterung. Munch. mediz. Wochenschr. n. 3, 1900. Cit. Passow u. Claus, Eckel, Preobrazenskij,
12. Passow, A. u. Claus, H.: Operationen em Gehor6rgan, an der Tonsillen u. an der Nase. 2. Aufl. 1. A. Barth - Leipzig, 1923.
13. Luc - Leçons sur les Suppurations de l'Oreille Moyenne et les Cavités Accessoires das Fosses Nasales, leurs Complications Intra-craniennes. Baullière - Paris, 1900.
14. Furet - Trépanation das deux sinus sphénoidaux é travers un sinus maxillaire sain. Presse Médic. 6 Fevr, 1901. Cit. Sieur et lacob, p. 369. 15. Sieur et Jacob: Recherches Anatomo-cliniques et Opératoires sur les Fosses Nasales et leurs Sinus. 1. Rueff - Paris, 1901.
16. Uffenorde, W.: Die verschieden Entzündungensformen der Nasenhöhlenschleimhaut und ihre Behandlung. Zeitschr. f. Ohrenheilk. usw. 72: 133, 1915. Cit. Brüggemann e Uffenorde (17).
17. Uffenorde, W. u. H.: Anzelge und Auefuhüng der Elngriffe an Ohr, Nase und Haia. 2. Aufl. S. 309-310, 334-338. G. Thieme. Stuttgart, 1952. 18. Horgan, 1. B.: The Surgical Approech to the Ethmoid Cells System. lourn. Laryngol. 41: 510-521 (no 3) 1929.
19. Turnbull, F. M.: An Antro - Ethmosphenoidal Operation. Arch. Otolaryngol. 9: 270-281 (March) 1929.
20. Pietrantoni, L.: Le sinusiti croniche etmoidomascellari. Rilievi anatomici, clinici e chirurgici. Otol. etc. Ital. 5: 457-482, 1935.
21. Preobrazenskij, 1. B.: Die anatomisch - topographischen Móglichheiten der Offnung und Entleerung das Siebbeinlabyrinths durch dia
Kieferhbhle. Vestn. Otol, i.t.d. 1: 37-45, 1949. (Russich). Zentralbl. f. H. - N. - Ohrenheilk 39: 311-312, 1949.

---

ENDEREÇO DO AUTOR: Rua 14 de Dezembro, 506 Campinas - SP

** A indicação bibliográfica dada por quatro autores é a seguinte: Winckler (Bremen) zur Behandlung der StirnhbhIene iterung. Münchener mediz. Wochenschrift 77 - 79 (16 Januar) 1900. Obtive cópia do trabalho, mas não existe nele nenhuma referência à via transantral.

Imprimir: