Versão Inglês

Ano:  1976  Vol. 42   Ed. 2  - Maio - Agosto - (2º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 88 a 100

IMPERFURAÇÃO COANAL CONGÊNITA UNILATERAL: TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA MAXILA-PREMAXILA

Unilateral Congenital Choanal Atresia: Surgical Correction Through the Maxilla-Premaxilla Approach

Autor(es): * R. M. Neves Pinto
** C. de Bona

A imperfuração coanal congênita é afecção relativamente rara, principalmente quando bilateral. Trata-se de anomalia ocorrida durante o desenvolvimento embrionário. Atresia e oclusão coanal congênitas são designações sinônimas.

Há alguns anos, um de nós relatou um caso de imperfuração coanal congênita bilateral (NEVES PINTO, 1959). Naquela ocasião, uma revisão bibliográfica, sobejamente facilitada pela aparição, um ano antes, da excelente monografia de Capistrano PEREIRA (1958), revelou-nos que aquele era os 159 caso da literatura nacional e o 869 da mundial. Incluindo os unilaterais, somavam 377 os casos de oclusão coanal divulgados entre 1830 e 1959, dos quais 80 nacionais (PEREIRA, 1958; NEVES PINTO, 1959). Todavia, até a presente data, pelo menos mais dezessete casos (onze unilaterais e seis bilaterais) foram descritos por autores brasileiros (ACAR, 1965; CASTRO, 1966; LOPES FILHO e GRANATO, 1971; SANTOS, AVELINO e MARQUES, 1972; LANG e col., 1973).

Seu tratamento é cirúrgico e consiste na destruição do diafragma que obtura a(s) coana(s) de modo a permitir que o ar passe normalmente pelas fossas nasais. São diversas as vias de acesso propostas e podem ser agrupadas sob as seguintes rubricas: (1) Via transnasal, (2) Via transeptal, (3) Via transpalatina, (4) Via transvélica, (5) Via transantral e (6) Via transvestíbulo-bucal.

O objetivo deste trabalho é apresentar um caso de imperfuração coanal congênita unilateral, completa, operado pela via maxila-premaxila de COTTLE e col. (1958). Anexo um comentário sobre o assunto.

RELATO SUMARIA DO CASO

IDENTIFICAÇÃO: M. A. A. C., sexo feminino, 15 anos de idade, cor branca, brasileira.

HISTORIA DA DOENÇA: desde. Recém-nascida (conta a mãe da paciente) apresentava respiração deficiente pelo nariz o que a fazia suplementá-la pela respiração bucal, sempre que realizava esforço físico; dessa época datava também um corrimento anterior, quase permanente, com mau cheiro objetivo; nos anos subseqüentes, a tais sintomas e sinais somaram-se inapetência, cefalalgias freqüentes e indisposição geral que se exacerbavam ou se atenuavam por períodos variáveis; esteve sob tratamento, durante todos esses anos, com pediatras e/ou otorrinolaringologistas do Rio de Janeiro, sem qualquer resultado, tendo sido rotulada como portadora de rino-sinusite alérgica (sic).

EXAME O. R. L.: a pirâmide nasal externa apresentava discreta assimetria por hipodesenvolvimento do herni-lóbulo nasal direito; a fossa nasal direita exibia abundante secreção muco-purulenta com cheiro característico, mucosa pálida e edemaciada; referia dor à pressão dos pontos sinusais direitos, mormente ao nível da parede anterior do seio maxilar; desvio posterior do septo nasal, grau li, ao nível da área 5 de COTTLE (apud NEVES PINTO, 1975a); protusão dos incisivos superiores; fossa nasal esquerda, boca, faringe, laringe, aparelhos auditivo e vestibular dentro dos limites da normalidade clínica; após aspiração da secreção e uso de vasoconstrictor enérgico, a rinoscopia anterior, com nasofaringoscópio de fibras ópticas de Storz-Hopkins, revelou uma oclusão da coaria direita e a rinomanografia, com pneumotacógrafo e rinomanômetro ICS-PF-102, comprovou a ausência absoluta de permeabilidade da fossa nasal direita (fig. 1); com o uso de contraste (Lipiodol) as chapas radiográficas tomadas na posição de Rose (fig. 2) confirmaram a existência de uma imperfuração coanal direita; um estudo radiológico dos seios paranasais, nas incidências básicas (mento-naso-placa, fronto-naso-placa, submento-vertical e perfil), acusou opacificação homogênea do seio maxilar direito e diminuição de transparência do etmóide direito; o seio maxilar direito era menos desenvolvido que o esquerdo.

DIAGNOSTICO: Imperfuração coanal congênita unilateral direita, completa, complicada por rino-sinusite crônica maxilo-etmoidal homolateral.

Fig 1 - A - Fluxograma com pneu mota cógrafo: a linha reta mostra a ausência absoluta de fluxo pela fossa nasal direita ; B - Fluxograma com pneumotacógrafo: a fossa nasal esquerda é perfeitamente permeável; C e E - Registro simultâneo de fluxo e pressão, na fossa nasal direita, após 45 dias da cirurgia: os traçados são regulares e normais; D e F - Registro simultâneo de fluxo e pressão, na fossa nasal esquerda, após 45 dias da cirurgia: os traçados são regulares e normais; G e H - Rinoesfigmomanometria pós-operatória: as curvas de ambas as fossas nasais são regulares e simétricas. Ambas as fossas são igualmente permeáveis e normais.

FIG. 1 - A - Flow curve with pneumotacograph: the straight line shows the complete impermeability (obstruction) of the right nasal fossa; B - Flow curve with pneumotacograph: the left nasal fossa shows normal permeability; C and E - Flow/pressure curves of the right nasal fossa 45 days after surgery: the curves are regular and normal; D e F - Flow pressure curves of the left nasal fossa 45 days after surgery: the curves are regular and normal; G and H - Rhinosphigmomanometry 45 days after surgery: the curves from both nasal fossae are regular, symetrical and normal.

TRATAMENTO

A paciente foi operada em 30 de janeiro de 1975, no Instituto Brasileiro de Otorrinolaringologia (Clínica do Prof. Ermiro de Lima), sob anestesia geral, com intubação endotráqueal. Os cuidados pré-operatórios foram os mesmos exigidos para uma septoplastia e a seqüência operatória foi a que se segue:

1. Assepsia de todo o rosto e colocação dos campos permitindo a visão perfeita de toda a pirâmide nasal da paciente deitada, em posição semi-recumbente a fim de reduzir o sangramento e o edema produzido peia manipulação cirúrgica;

2. Exposição do bordo caudal da cartilagem septal, através do orifício nasal esquerdo, e incisão da mucosa e mucoperidôndrio;

3. Criação do oplano-mágico. ;

4. Descolamento da mucosa septal direita criando um túnel ântero-superior (fig. 3-A e B);

5. Exposição das cristas inferiores do orifício piriforme e criação dos túneis inferiores direito e esquerdo (fig. 3-B);

6. União dos túneis ântero-superior e inferior direitos; 7. Condrotomias posterior e inferior (fig. 3-C);

8. Basculamento da cartilagem septal para a esquerda, com a união dos três túneis (fig. 3-D);

9. Ressecção de porção da lâmina perpendicular do etmóide e vômer, com escopro e pinça óssea de Bruenning (fig. 3-C);

10. Exposição da porção posterior do septo nasal e do diafragma ósseo que obturava a coana direita (fig. 3-D);

11. Ressecção do bordo coanal do septo nasal com pinças ósseas (Bruenning e Jansen-Middleton extrafino);

12. Ressecção do diafragma ósseo com pinças ósseas do tipo Kerrinson e Cordes / William-Watson, preservando a mucosa que revestia a face ventral do diafragma (fig. 3-E);

13. Incisão da mucosa supra referida em -Ho horizontal (via transnasal) e rebatimento da mesma em direção do cavum, protegendo as áreas cruentas (fig. 3-F);

14. Tamponamento das fossas nasais, até o orifício nasal interno, com gase fitiforme untada com furacin, tendo o cuidado de ajustar, na coaria direita, um dedo de luva cirúrgica cheio de gaze (fig. 3-F);

15. Reposição de fragmentos ósseos na área donde foram ressecados (fig. 3-F);

16. Fixação da cartilagem septal na maxila-premaxila por uma sutura em o8= (NEVES PINTO, 1975a, 1975b e 1975c).

17. Conclusão do tamponamento;

18. Contenção externa com esparadrapo.

O tamponamento foi conservado por sete dias. Cobertura com antibiótico e antiinflamatório durante esse período. Após a retirada das contenções externa e interna, foi feita uma lavagem do antro com soro fisiológico e continuado o tratamento da sinusite crônica direita, por mais sete dias, com antiinflamatório, antibiótico e manobra de deslocamento de PROETZ (1946), segundo a variante de LIMA (1946), com uma solução de efedrina a 0,5%. Uma pequena antrostomia havia sido executada, por ocasião da cirurgia supracitada, a fim de facilitar o tratamento da sinusite. Findo esse prazo, à paciente estava assintomática e sem secreções. Após 45 dias de operada a paciente foi reexaminada e,permanecia assintomática. O estudo radiológico dos seios da face revelou imagens normais e as provas rinomanométricas realizadas também foram normais (Fig. 1 e 4). Seis meses depois foi feito novo controle e os resultados permaneciam inalterados, inclusive as provas rinomanométricas e o aspecto das coarias, vistas com o nasofaringoscópio de fibras ópticas, eram normais. A paciente engordara quatro quilogramas e afirmava nunca haver desfrutado antes de tão boa saúde.

FIG. 2 - Radiografia tomada na posição de Rose. A oclusão da coana não permite que o contraste, contido na fossa nasal direita, escorra para o cavum.
FIG. 2 - X-ray plate in Rose's position. The choanal occlusion hinders the contrast medium, conteined in right nasal fossa, to flow to the cavum.



FIG. 3 - Descrição esquemática da cirurgia realizada:
A - Criação do túnel ântero-superior direito, num corte horizontal das fossas nasais, ao nível da linha pontilhada g-h. do quadro oCo. A linha pontilhada oe-fo marca a projeção aproximada da face ventral do corpo do esfenóide. As linhas pontilhadas oa-b - e oc-d marca os limites laterais das fossas nasais; B - Corte frontal do septo nasal mostrando os três túneis; C - Corte sagital do septo nasal, mostrando o nível em que foram feitas as condrotomias, posterior e inferior, e a área do septo ressecada; D - Corte frontal das fossas nasais mostrando o septo cartileginoso basculado, a oclusão coanal e parte de face ventral do corpo do esfenóide; E - Corte horizontal das fossas nasais mostrando o septo cartilaginoso basculado, a mucosa nasal descolada e o diafragma obstrutor sendo ressecado por pinça óssea, com preservação de mucosa que revestia sua face anterior; F - Corte horizontal das fossas nasais mostrando o septo nasal na linha média, os fragmentos septala repostos, o tamponamento bilateral, o dedo de luva mantendo a mucosa, previamente descolada, em contato com a área cruenta deixada pela ressecão do diafragma ósseo.

FIG. 3 - Schematic description of the performed surgery:

A - Building the right antero-superior tunnel: horizontal section at the levei Indicated by IA dotted-fine og-ho of the aquare oCo. The dotted-line oe-fo shows the approximate projection of the ventral wall of sphenoid bone. The dotted-Une -a-bo and oc-do shows the laterais limitam of the nasal fossas. B - Frontal section of the nasal aeptum ahowing the three tunnels; C - Sagital section of nasal aeptum ahowing the leveis of the posterior and Inferior condrotomies and the septal ares ressected; D - Frontal section of the nasal fossas. ahowing the basculation of the cartilaginous aeptum, the choanal occlusion and a portion of the sphenoid ventral wall; E - Horizontal section of the nasal fossae ahowing the cartilaginous septum apparted by the nasal speculum, the nasal mucous membrana right side separeted and the obstructing diaphragm being ressected by bons forceps preserving however the mucous membrane that covered Its ventral face; F - Horizontal section of the nasal fossas showíng the nasal septum in the middle Tine, the replaced nasal aeptum fragmenta, the bilateral tamponing with gauze. The glove finger helps the maintenance of the previously separeted mucous membrane in close contact with the raw surface reft by the diaphragm bone ressection.

COMENTÁRIO

O primeiro caso de imperfuração coanal, registrado na literatura médica, deve-se a Adolph Wilhelm OTTO (apud PEREIRA, 1958) e data de 1830. Ã. atresia congênita das coanas é um fechamento congênito da comunicação entre as fossas nasais e a rinofaringe. O septo obturador da coana pode ser membranoso, cartilaginoso, ósseo ou misto e sua espessura, geralmente de um a dois milímetros, pode.exceder dez milímetros (HOBOLTH e col., 1967). Essa anomalia parece ser duas vezes mais freqüente em pessoas do sexo feminino do que nas do sexo masculino (DURWARD e col., 1945) e ocorre duas vezes mais freqüentemente no lado direito do que no esquerdo (CONNELLY e col., 1965; McKIBBEN, 1961). Supõe-se que a atresia coanal seja devida a não absorção das membranas nasobucal ou buco-faríngea, ao desenvolvimento anormal dos ossos das coanas ou não rompimento da membrana naso-bucal induzindo uma proliferação óssea anormal (PEREIRA, 1958; BEINFIELD, 1959, COLVER, 1937).

A malformação pode se apresentar acompanhada de outras anomalias do desenvolvimento. Têm sido registradas assimetrias da face, úvula bífida, dupla tragus, fístula aural, polidactilismo, nariz bífido, imperfuração anal, síndrome de Treacher-Collins, cardiopatia congênita e coloboma da íris e retina (McGOVERN, 1950, 1953; McNEIL e WINTER-WEDDBURN, 1953; CRAIG e SIMPSON, 1959; JOHNSEN, 1960; FLAKE e FERGUSON, 1964; SANTOS, AVELINO e MARQUES, 1972). A etiologia permanece desconhecida, mas a participação da hereditariedade merece consideração.

Na literatura são citados vários casos de oclusão coanal em gêmeos e parentes próximos (UMLAUF, 1939; DICKSON, 1950; SCHWECKENDIECK, 1937; BECKER, MATZKER e SCHIFFER, 1957; WRIGHT, 1922; STEWART, 1931; PARKES e BRENNAN, 1973). Particularmente sugestivas são as observações de LANG (1912) e PHELPS (1926). A primeira se refere à ocorrência de atresia coanal direita em três gêmeos, além da mãe e tia. A segunda descreve uma família na qual seis membros, pertencentes a duas gerações, apresentaram imperfuração coanal. Recentemente, GRAHNE e KALTIOKALLIO (1966) relataram a alta incidência de anomalias congênitas em dezesseis pacientes portadores de oclusão coanal congênita e pessoas de suas famílias. Esses autores acham que a presença de um gene pleiotrópico defectivo é responsável pelo aparecimento dessas malformações, em membros de uma mesma família.

A imperfuração de apenas uma das coanas pode passar despercebida. Não obstante, a retenção de muco, ou de secreção muco-purulenta, na fossa obstruída, dando a impressão de resfriado constante, de renite ou de sinusite, é sintoma dominante que, geralmente, leva os pais do lactante a procurarem O pediatra (PEREIRA, 1958). A maioria dos enfermos e seus parentes sabe, desde a infância, que não podem respirar por uma das narinas mas a mor parte dos casos de imperfuração coanal unilateral, registrados na literatura médica mundial, só foi diagnosticada em criança maior, adolescente ou adulto (PEREIRA, 1958). É bem verdade que há indivíduos que se adaptam tão bem as suas más condições respiratórias que a descoberta da afecção vem a ser acidental. São exemplos típicos pacientes que descobriram sua anomalia apenas pelo fato de não serem capazes de expelir a fumaça do cigarro por uma das narinas! (REVERCHON e DIDIER, 1933; BEINFIELD, 1954; MORGENSTERN, 1940). Mas o problema para o qual se deve chamar a atenção é que o diagnóstico correto da afecção deixa de ser feito, ao que tudo indica, muito mais freqüentemente do que se pensa. Como no nosso caso, a -alergia. E a rino-sinusite crônica eram responsabilizadas pela sintomatologia e a verdadeira afecção passou despercebidos quinze anos Outros se submeteram a intervenções cirúrgicas tais como amigdalectomia, adenoidectomia, septectomia, turbinectomia, sinusectomia, etc., antes que se firmasse o diagnóstico de imperfuração coanal unilateral (PEREIRA, 1958).

FIG. 4 - A e B - RIno-reuma-esfigmomanometria de ambas as fossas nasais (expirações com pressões equivalentes a 2, 4, 6 e 8 litros de água), após 45 dias da cirurgia: os traçados obtidos são simétricos e normais; C e D - Rino-reuma-esfIgmomanometrla de ambas as fossas nasais (Inspirações com pressões equivalentes a 2, 4, 6e 8 litros de água), após 45 dias da cirurgia: os traçados obtidos são simétricos e normais.

FIG. 4 - A and B - Rhino-rheuma-sphlgmomanometry of both nasal fossae (Espirations with 2, 4, 6 and 8 Ipm) after 45 days of surgery: the curves are symetrical and normal; C and D - Rhino-rheuma-sphygmomenometry of both nasal fossas (inspirationa with 2, 4, 6 and 8 Ipm) after 45 days of surgery: the curves are symetrical and normal.

Os sintomas e sinais cardinais da oclusão coanal unilateral são a incapacidade de respirar por uma das narinas e a impossibilidade de drenagem do muco, ou secreção muco-purulenta, que não se escoa pela rinofaringe, se acumula na fossa nasal e escorre pela narina sem que o paciente consiga se assoar. Como conseqüências, o enfermo poderá apresentar também infecção sinusal, cefalalgias, inapetência, mau cheiro objetivo, hiposmia, indisposição geral, assimetrias no crescimento da hemiface e hemitorax correspondente, fatigabilidade fácil, dacriocistite, afecções cardiorespiratórias, deformidades das arcadas dentárias.

O diagnóstico é fácil e pode ser feito pela rinoscopia anterior, pela rinoscopia posterior, pela palpação digital (através da rinofaringe) ou instrumental (estilete rombo, sonda de Nelaton), pela introdução de substâncias coradas na fossa nasal afetada, pela radiografia contrastada, pelo uso do espelho de Glatzel ou de outro qualquer. É muito interessante o uso do nasofaringoscópio de fibras ópticas, pois permite uma inspecção perfeita do cavum e fossas nasais. Parece-nos, porém, sumamente útil e simples, principalmente em se tratando de recém-nascidos, o uso da rinómanografia com um pneu motacógrafo; a ausência de fluxo nasal registrará um traçado inequívoco (fig. 1). Deve=se suspeitar de imperfuração coanal unilateral sempre que se observa um corrimento nasal anterior unilateral, principalmente no recém-nascido.

O tratamento é obviamente cirúrgico, mas a via de abordagem merece comentário.

A via transnasal é a via natural. EMMERT (1853) parece ter sido o primeiro a praticar cirurgia na imperfuração coanal e empregou essa via de acesso. Através da fossa nasal o diafragma obturador da coana pode ser visualizado e ressecado com instrumentos tais como escopro, goiva, freza elétrica ou manual, trocarte, cureta e pinça óssea. O dedo indicador; colocado no cavum, serve para proteger a parede posterior da rinofaringe e para orientar os instrumentos cirúrgicos. Essa proteção também poderá ser lograda colocando um esparadrapo, em volta dos instrumentos cirúrgicos, marcando a distância previamente medida entre o orifício nasal externo e a oclusão (BEINFIELD, 1959) ou, simplesmente, utilizando um espelho laríngeo no cavum, como escudo (PERELLO, apud CLAUSTRE, 1969). A oclusão também poderia ser removida por diate rmocoagulação (MORGENSTERN, 1940; IMPERATORI e BURMAN, 1942) ou pelo galvanocautério (SCHROETTER, 1885; LANGE, 1892). Com a experiência adquirida com o uso do microscópio, em cirurgia otológica, a via transnasal ganhou nova dimensão. Basta lembrar que a fossa nasal da menor criança oferece um campo tão bom quanto o que se tem através do canal auditivo e o fator profundidade, do diafragma a ser removido, não pode ser apontado como uma contra indicação da cirurgia, pelo menos numa idade precoce (SINGLETON e HARDCASTLE, 1968). A operação é feita sob anestesia geral, na mesma posição usada para uma tonsilectomia; se necessário a concha inferior é fraturada; utiliza-se um especulo aural e com uma faca de parecentese se incisa a mucosa que reveste a face ventral do septo coanal; a mucosa é então descolada e o diafragma ósseo removido com uma freza elétrica equipada com broca de diamante; um tubo de silicone permanece -in situ. Até a completa cicatrização da ferida operatória (SINGLETON e HARDCASTLE, 1968). Cumpre citar que, em adendo a um trabalho sobre imperfuração coanal, LOPES FILHO (1966) já relatara a cirurgia de um caso bilateral, via Lransnasal, usando o microscópio cirúrgico e instrumental de estapedectomia. Concluiu afirmando que, após essa experiência, não tinha dúvida ser essa técnica a ideal para tais correções, em qualquer idade.

A via transeptal visa a remoção do diafragma, que obtura a coana, junto com o desvio do septo posterior (área 5 de Cottle) que freqüentemente coexiste e dificulta, ou mesmo impossibilita, o acesso à coana pela via transnasal. UFFENORDE (1908) parece ter sido o primeiro a lançar mão dessa via. A operação era, essencialmente, uma ressecção submucosa do septo nasal, tipo KILLIAN (1905), com exposição e destruição da oclusão com pinças ósseas. KASANJIAN (1942) propôs uma variante na qual o septo cartilaginoso era conservado e no final da cirurgia recolocado em seu sítio original.

A via transpalatina parece ser a via de acesso preferida pela maioria dos autores. Basicamente, se faz a incisão da mucosa e o descolamento desta a fim de expor a lâmina horizontal dos ossos palatinos e seu bordo dorsal. Uma incisão praticada a esse nível permitirá então amplo acesso ao cavum, propiciando ressecar cirurgicamente o diafragma obturador da coana e parte do septo nasal posterior, a espinha nasal posterior e parte da lâmina horizontal dos ossos palatinos. Os principais tipos de incisão praticadas são a longitudinal mediana (BRUNK, 1909), longitudinal paramediana (DOLOWITZ e HOLLEY, 1949), em oHo horizontal (SCHWECKENDIECK, 1939), em oY. invertido (REBELO NETO, 1942; WILSON; 1975), em oWo invertido (STEINZEUG, 1933), em oUo invertido (OWENS, 1951), arciforme em arco menor (PRECECHTEL, 1938) e arciforme em arco maior (RUDDY, 1945).

A via transvélica é uma simples variante da precedente. Aqui a incisão inicial se pratica ao nível do palato mole e não no palato duro, como na transpalatina. Foi utilizada por KLAFF (1944).

Na via transantral, o acesso a coana é feito através do seio maxilar e de sua parede medial (meato inferior). Foi empregada com sucesso por WRIGHT, SHAMBAUGH e GREEN (1947). BLEGVAD (1954), porém, teve como complicação uma infecção sinusal.

A via transvestíbulo-bucal foi proposta por PEREIRA (1958). Através incisão no sulco gengivo-labial e descolamento das partes moles atingem-se a bordo inferior do orifício piriforme. Daí, prosseguindo com o descolamento, descobre-se o assoalho da fossa nasal, parte do septo nasal, do meato inferior e, finalmente, o diafragma obstrutor.

É recomendação aplicável a todas as técnicas proteger a área coanal cruenta o que pode ser feito rebatendo, na direção da rinofaringe, a mucosa nasal previamente descolada (BEINFIELD, 1951, 1959). Outros preconizam enxerto livre de pele, envolvendo um tubo, com a face cruenta posta em contato com a ferida operatória (DONNELLY, 1938; CINELLI, 1940). Do mesmo modo, sempre com o fim de evitar aderências, tem sido aconselhada a destruição do terço posterior do septo nasal (VON EYCKEN, 1911; KATZ, 1913; UFFENORDE, 1908; BLEGVAD, 1954) e a colocação de drenos vasados, de materiais diversos, por prazos discutíveis. Recentemente, CLAUSTRE (1969) recomendou o uso de dreno de silicone, do maior diâmetro possível, por um período de trinta a quarenta e cinco dias.

A via maxila-premaxila de COTTLE e col. (1958), proposta para a cirurgia ampla do septo nasal e por nós utilizada para o tratamento cirúrgico do presente caso, reúne vantagens das vias transnasal e transvestíbulo-bucal. Por essa via, é fácil o acesso a qualquer ponto do septo nasal e ao diafragma obturador da coana. Habitualmente, a incisão original é feita no bordo caudal do septo à direita e o túnel ântero-superior é construído à esquerda. Todavia, neste caso, preferimos realizar incisão à esquerda e túnel ântero-superior à direita, a fim de obtermos o máximo de visão do diafragma ao bascularmos a cartilagem septal. Foi simples ressecar o diafragma e conservar a mucosa que revestia sua face ventral, mesmo com a vista desarmada. A ressecção feita, de porção do vômer e lâmina perpendicular do etmóide, foi econômica e apenas necessário para permitir a ressecção do bordo coanal do septo nasal e a exposição do diafragma obstrutor e parte da face anterior do corpo do esfenóide. Como de rotina nas septoplastias, fizemos a reposição dos fragmentos ressecados, após convenientemente triturados por prensa especial (NEVES PINTO, 1974, 1975a). O pós-operatório foi tranqüilo e não parece haver perigo de estenose da coana em longo prazo. Com efeito, as provas rinomanométricas, seis meses depois, eram semelhantes às realizadas 45 dias após a operação. Nenhum dreno foi deixado após a retirada do tamponamento. Pelo mínimo de morbidade que acarreta e pela facilidade de execução, cremos que a via maxila-premaxila, uma variante da via transeptal clássica (UFFENORDE, 1908; KASANJIAN, 1942), seja a via de eleição para a cirurgia da imperfuração coanal, uni ou bilateral, no adulto. Mormente se houver desvio do septo concomitante, o que é comum ao menos nos unilaterais, quando uma única cirurgia resolverá ambos os problemas. No caso de crianças, em virtude da possibilidade de uma cirurgia septal poder prejudicar o desenvolvimento do próprio septo e da pirâmide nasal, pensamos que se deva optar pela via transnasal, usando o microscópio cirúrgico. Todavia, se existir desvio septal capaz de impedir a utilização dessa via, a nosso ver, também seria preferível a via maxila-premaxila à popular transpalatina, principalmente para os cirurgiões com boa experiência rinológica. Os principais inconvenientes da via transpalatina são a possibilidade de interferência com o desenvolvimento normal do palato, a exigüidade de campo, que desaconselha a intervenção pelo menos nos primeiros seis meses de vida, e o pós-operatório bem menos benigno que o das vias transnasal e transeptal (inclusive a via maxila-premaxila). Entretanto, ao usar a via maxila-premaxila em crianças, devese ter a preocupação de realizar ressecção mínima do septo posterior (septoplastia tipo I, incluindo o bordo coanal do septo) (NEVES PINTO, 1975a) e evitar mesmo a condrotomia que permitiria bascular o septo cartilaginoso e ampliar bastante o campo cirúrgico. Caso não se consiga um acesso suficiente, com essa limitação, achamos que seria melhor, após a ressecção da deformidade septal, realizar a exegese do diafragma obstrutor da coana pela via transnasal, com o auxílio do microscópio cirúrgico, como naqueles casos de crianças que não apresentam desvio do septo dificultando ou impossibilitando o acesso por essa via.

Felizmente, parece ser sempre possível, nos casos de imperfuração bilateral, operar pelo menos um dos lados por via transnasal, via inócua para o desenvolvimento da região. Apesar de não acreditarmos que uma cirurgia conservadora, como a que vimos de descrever, seja capaz de produzir alteração significativa no desenvolvimento do septo ou pirâmide nasal, não podemos deixar de considerar essa possibilidade. Por outro lado, uma obstrução nasal crônica, mesmo unilateral, é passível de produzir perturbações locais, regionais ou à distância, como as anteriormente citadas. Levando em conta todos esses fatos, só nos resta optar pelo mal menor conhecido. Assim, em criança, na impossibilidade de realizar cirurgia transnasal bilateral, tendo a garantia de uma fossa nasal permeável, não operaríamos a outra de imediato. Entretanto, conservaríamos o paciente sob rigorosa observação. Ao aparecimento de complicações, principalmente cardiorespiratórias, sem oportunidade de cura por tratamento clínico, não hesitaríamos em indicar a cirurgia, via maxila-premaxila, em qualquer idade, não aguardando o desenvolvimento nasal completo do enfermo (14-19 anos de idade). Agiríamos, portanto, como na maioria dos casos de deformidade do septo e pirâmide nasal, em criança.

No entender de CHERRY e BORDLEY (1966), qualquer procedimento cirúrgico para a correção temporária da atresia, sempre que possível, deveria ser evitado porquanto poderia complicar a realização da cirurgia definitiva. Se, porventura, não for possível ou aconselhável uma intervenção cirúrgica de imediato, nos casos bilaterais (situação de emergência no recém-nascido), pode-se lançar mão do engenhoso dispositivo apresentado por McGOVERN (1960). Trata-se de um aparelho simples de borracha, com um orifício amplo, o qual é encaixado na boca da criança garantindo a passagem do ar e permitindo que a cirurgia seja adiada até por vários meses.

SUMARIO E CONCLUSÕES

Os autores relatam um caso de imperfuração coanal congênita unilateral, completa, operado pela via maxila-premaxila de COTTLE e col (1958). A cirurgia foi de execução simples e os resultados, controlados também por rinomanografia e nasofaringoscopia com endoscópio de fibras ópticas, se mantinham inalterados seis meses após a cirurgia: aspecto anatômico e permeabilidade de ambas as fossas nasais normais. Pela simplicidade de realização e pequena morbidade, parece-lhes ser a via de eleição para a correção da imperfuração coanal congênita, no adulto. Principalmente nos casos onde existe desvio do septo concomitante, como é comum pelo menos nos unilaterais, ocasião em que uma única operação resolverá dois problemas.

Na criança, por sua inocuidade, a via de escolha seria a transnasal, com a ajuda do microscópio cirúrgico. Na criança, ao contrário do adulto, não há o problema da profundidade excessiva do campo operatório. Por outro lado, a via maxila-premaxila (transeptal) e a transpalatina poderiam interferir com o desenvolvimento do nariz e do palato, respectivamente. Todavia, a presença de uma deformidade septal poderá impedir a utilização da via transnasal. Felizmente, nos casos bilaterais, parece ser sempre possível operar pelo menos um dos lados por essa via. Nesses casos, com a permeabilidade de uma das fossas garantida, manteriam o paciente sob rigorosa observação e ao aparecimento de alguma complicação local, regional ou à distância, sem possibilidade de cura por tratamento clínico, indicariam a cirurgia, pela via maxila-premaxila, em qualquer idade. Não esperariam, portanto, o desenvolvimento completo do nariz (14-19 anos de idade).

É enfatizada a utilidade da rinomanografia com pneumotacógrafo no diagnóstico da oclusão coanal no recém-nascido. Também chamam a atenção para o fato de que o diagnóstico da doença freqüentemente deixa de ser feito. No caso presente, a paciente foi tratada alhures, por pediatras e/ou otorrinolaringologistas, por quinze anos antes que o diagnóstico de imperfuração coanal fosse firmado.

SUMMARY AND CONCLUSIONS

The authors relate a case of complete unilateral congenital choanal imperforation operated by the maxilla-premaxilla approach of COTTLE and ai (1958). The surgery was easily performed and the results were unchanged six months after the surgery, having been also controlled by rhinomanography and nasopharingoscopy with endóscope of optical fibers: both the anatomical aspect and the nasal fossae permeability were normal.

By its easy execution and little morbidity this approach seems to be preferable for correction of congenital choanal occlusion in adulta, mainly in cases where a septal deviation is present too. In such cases just one surgery will solve two problems.

In children the preferable via would be the transnasal with the surgical microscope. Children do not present the problem of excessiva depth of the surgical field. On the other hand the maxilla-premaxilla approach and the transpalatine one could interfere with the nose and palate development. However, a septal deformity can present the use of the transnasal via. Happily, in bilateral cases it seems always be possible to operate at least one of two sides by this via. Being one of the fossae permeability guaranted, the patient would be maintained under carefull observation. Any complication following, being local, regional or in distance, without possìbility of cure by clinical treatment, they would indicate surgery by lhe maxilla-premaxilla approach at any age. They would not wait for the complete nose development (14-19 years old).

They emphasize the válue of rhinomanography with a pneumotacograph in the diagnosis of choanal occlusion in the newborn. Attention is called to the fact that diagnosis of the disease is often missed. For instance, in the present case lhe patient has been treated somewhere, by pediatrists and/or otolaryngologists, during fifteen years before the diagnostic of unilateral choanal atresia has been made.

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R. M. Neves Pinto
Serviço Médico Varig
Aeroporto Santos Dumont
Rio de Janeiro, RJ, 20.000.
Brasil

* Major méd. aeronáutica Assistente da CI. ORL do H>C Era (Rio de Janeiro). Prof. Livre-docente de CI. ORL da FMPA (UFRGS)
** 1º tem. Méd. aeronáutica. Chefe da CI. ORL do H. Aer. Galeão (Rio de Janeiro)

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