Versão Inglês

Ano:  1976  Vol. 42   Ed. 1  - Janeiro - Abril - (10º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 44 a 53

CONSIDERAÇÕES SOBRE O DUCTO MAXILOFRONTAL

Autor(es): Paulo Mangabeira Albernaz*

"Em um trabalho aparecido em janeiro de 1937 na Revue de Laryngologie, P. Mangabeira Albernaz, após ter compulsado todas as linhas dos grandes clássicos que descrevem a anatomia e a patologia das cavidades aéreas craniofaciais, anexas às fossas nasais, narra seu espanto pela ausência de qualquer referência ao ducto maxilofrontal, que põe em comunicação direta o sinus maxilar e o sinus frontal". Com estas palavras dão inicio Terracol e Ardouin a seu estudo sobre as ligações entre as duas cavidades ora mencionadas.

E continuam: "Compulsou o tratado de Zuckerkandl (Ed. 1892); a obra perfeita de Sieur e ,ïacob (1901); Alhaique (1907); mais tarde, Davis (1914); Skillem (1916); Schaeffer (1920); Hajek (1926). Enfim Grünwald, que, em 1925, escreveuboas páginas no Tratado de Denker e Kahler".

"O fato é em verdade estranho, conclui em suas linhas de prefácio P. Mangabeira Albernaz, pelo menos no plano anatômico".

Passam então os autores a referir os dados que eu havia conseguido e que se iniciam com o trabalho de Bryan (1893). E, após referências outras, concluem: "O autor esqueceu Mouret, que, na notável coleção deixada à Faculdade de Medicina de Montpellier, descobriu a comunicação entre os dois sinus, maxilar e frontal".

Depois de outras considerações, declaram que o problema foi principalmente posto no ponto por Vilar Fiol "que, de maneira completa, descreveu, em 1928, o ducto maxilofrontal, a fóssula oval, abrindo a via para a operação codificada progressivamente por Pietrantoni e E. de Lima".

Não é meu intuito contestar, nem mesmo pôr em dúvida, os estudos de Vilar Fiol, embora não tenham sido retomados e, por isso, nem confirmados nem impugnados. Um anatomista especializado nestes problemas, Ermiro de Lima, não aceita todas as concepções de Vilar Fiol. Diz ele: "As relações etmoidomaxilares não se limitam a este cunho genético. Entre ambos, podem estabelecer-se relações de contigüidade, o que se observa especialmente entre o etmóide posterior e o sinus, e relações de continuidade, verificáveis entre o antro e o etmóide anterior. Associa-se, muitas vezes, neste último complexo, o sinus frontal, e, então, as comunicações são fronto-etmóido-maxilares. Não nos parece, no entanto, que estas comunicações se efetuem como as descreveu Vilar Fiol".

Aos estudos do autor valenciano, seguiram-se os vários trabalhos de Terracol e Ardouin,explicando o mecanismo da ligação maxilofrontal por meio da anatomia comparada. Fazem eles inicialmente um estudo acurado do sinus maxilar e das células do etmóide, ocupando-se a seguir, com a maior minúcia, com o estudo das conexões entre tais cavidades.

Estabele-se a existência de três vias de contacto entre os dois elementos ora mencionados: 1)uma via posterior, que conduz diretamente às fossas nasais e constitui a via de comunicação normal maxilonasal; 2) uma via anterior, que leva ao canal do unciforme e segue diretamente em direção ao sinus frontal; 3) uma via ântero-superior, que atinge a célula do agger nasi e desta, diretamente, o sinus frontal.

É de notar que, praticamente, as células etmoidais só existem no homem. No coelho, não existem, nem o sinus frontal, nem o esfenoidal. Quanto aos elementos etmoidais, cifram-se a duas pequenas formações pneumáticas situadas no âmago das conchas / etmoidais.

No coelho, ainda e no cabrito, não existem os sinus esfenoidais; os sinus maxilares são muito pouco desenvolvidos. O sinus frontal e amplo e entra em relações estreitas com o nasoturbinal. Resulta daí que este pode estar em relação com o sinus maxilar ou com o sinus frontal (Ardouin).

Estes estudos de anatomia comparada assumem, entretanto, muito maior importância, nos símios, em particular os primatas e, sobretudo, os antropóides. No orangotango, já se conhece a extensão do sinus maxilar até o sinus esfenoidal, desde os trabalhos de Seydel (1891). Este autor notou ainda a ligação das cavidades maxilar e frontal que aliás, não é constante. Selenka assinalou a auséncia de verdadeiros sinus frontais, aspecto primitivo nos primatas, o que, aliás, seria de esperar, uma vez que o sinus frontal deriva do etmóide, e as cavidades etmoidais são encontradas apenas nos antropóides africanos e no homem.

Nota-se, no entanto, que, nos antropóides, as cavidades paranasais são em geral muito desenvolvidas e, nos animais em idade adulta, comunicam-se entre si. Existe ligação franca entre os sinus maxilares, frontais e esfenoidais. Acontece que as células etmoidais são apenas encontradas em animais jovens, desaparecendo com a maturidade. Pode dizer-se que, o único dos antropóides que possui células etmoidais diferenciadas e que mais se assemelham às do homem, é o chimpanzé. Em um gorila adulto, uma fêmea, Cave e Haines encontraram sinus frontais e esfenoidais muito desenvolvidos e os sinus maxilares ocupavam o espaço correspondente às massas laterais do etmóide. As vezes o sinus maxilar não fica confinado ao maxilar, mas invade o frontal, o etmóide e o esfenóide. Este aspecto levou Wood Jones (1938) a sugerir que o sinus maxilar do gorila é realmente um sinus etmoidal aumentado. Wegner estudou mais de cem exemplares de todas as espécies de primatas. Notou, entre outros fatos, que, no gorila, a parede lateral externa do etmóide, a lâmina papirácea, é escavada, não por células etmoidais, mas por um recesso infra-orbitário lateral do sinus maxilar. As massas laterais do etmóide são, portanto, em grande parte, atravessadas pelos sinus maxilares. O canal nasofrontal é em geral estreito, mas', no orangotango de idade avançada, é muito largo, sendo muitas vezes o ponto mais largo do sinus frontal em sua totalidade. O sinus semelha então uma calota sobre o tecto do sinus maxilar.

Estes fatos foram assinalados pela simples razão de que, a meu ver, o dueto maxilofrontal que observei no homem, em 1935, nada tem de comum com o dueto maxilo-etmoidal, descrito por Vilar Fiol.

Este autor, como é sabido, observou que "o sinus maxilar não é uma cavidade isolada: comunica-se com a fossa nasal pelo dueto maxilar, mas, além disso, se comunica com a parte ántero-externa do etmóide anterior (comunicação que se pode estender até o sinus frontal), por meio de um dueto não descrito até o presente, que liga a parte externa do dueto maxilar à região etmoidal anterior".

Já em 1920, declarava Schaeffer que "nos casos em que o sinus frontal (com seu dueto) é diretamente continuo à extremidade ventral do infundfbulo etmoidal, e o óstio maxilar venha a ocupar a maior parte do soalho do infundfbulo (condição já observada), o sinus frontal e certas; células etmoidais anteriores (frontais e inflmdibulares) estariam em comunicação direta anatómica e clinicamente, com o sinus maxilar". Não descreve o autor nenhum dueto, mas mostra claramente aquilo que Vilar Fiol observou.

Correspondendo ao que, "até agora, se chamou ou extremidade externa ou extremidade sinusal do dueto maxilar", descreveu Vilar Fiol uma excavação, que denominou de fóssula oval. Ela se acha situada quase na junção do terço anterior com os dois terços posteriores da borda da face interna ou base do sinus maxilar. É a abertura que comunica esta fóssula oval com o antro, que se chama ostium maxillare.

A extremidade posterior da fóssula corresponde ao dueto maxilar; a anterior, ao dueto etmoidomaxilar.
E este dueto, descrito pela primeira vez por Vilar Fiol, passa para dentro do únguis, mesmo para trás do relevo do dueto lacrimonasal. Em 8% dos casos, ele termina ao cabo de alguns milímetros. Em 4%, não é longo, mas entra em comunicação com uma ou várias células etmoidais. Em 64% dos casos, continua para cima, por uma ou várias células etanoidais, até o limite do sinus frontal.

Em 20% dos casos, este dueto maxilo-etmoidal, por intermédio da célula ou das células pelas quais continua, chega até o sinus frontal, pondo-se em comunicação com ele. Por meio das células ungueais, o sinus frontal entra, pois, em comunicação com o sinus maxilar.

Nas conclusões, diz Vilar Fiol que "o sinus maxilar não se abre diretamente na fossa nasal, mas nafóssula oval, por meio da qual se comunica, ao mesmo tempo, com a fossa nasal e com o grupo das células etmoidais ántero-externas (pelo dueto maxiloetmoidal)". "Pode o sinus maxilar estar em comunicação direta com o sinus frontal, comunicação independente das formações que a anatomia clássica estuda na face externa das fossas nasais". A última conclusão é tachativa: "A comunicação do sinus maxilar com o etmóide e com o sinus frontal que, até hoje, era julgada possível unicamente por meio da fossa nasal, pode também, na realidade, ser direta. Assim a concepção do etmóide clínico é completa".

Em meu trabalho, mencionado por Terracol e Ardouin, faço longa referência aos estudos de Vilar Fiol, como fundamento para explicar o dueto que eu havia encontrado, na mesa cirúrgica, em dois pacientes, o que justificava a minha publicação. Mas, posteriormente, pude observar que não podia haver similitude entre o dueto por mim encontrado e o descrito pelo autor espanhol. Na realidade, das pesquisas anatõmicas por ele realizadas, conclui-se que, segundo suas próprias palavras, um dueto ligado quase diretamente ao sinus maxilar, pode dirigir-se para cima, entrar em contacto com ume ou mais células etmoidais e chegar mesmo ao orificio nasal do sinus frontal. Forma-se assim uma ligação, que o autor chama direta, entre o sinus maxilar e o sinus frontal. Esta comunicação entre as duas cavidades acontece em 20% dos casos.

Tais asserções não são em parte exatas, ou pelo menos, não têm sido confirmadas pela observação cirúrgica.

Em primeiro lugar, se existe esta fóssula oval e dela dimanam dois duetos, um para o antro maxilar e o outro para o alto e para diante, não é lógico ser esta segunda comunicação direta e sim indireta. A ligação com uma ou mais células etmoidais e mesmo com o sinus frontal, não é ou, pelo menos, não pode ser de tal modo, que uma sonda rija (não flexível) possa atravessá-la. Acontece ainda que, mesmo na ausência de ligação prévia com células etmoidais antes do acesso ao sinus frontal, não é possível, dada a direção do óstio desta última cavidade, conseguir-se levar uma sonda ao seu interior.

Os problemas anatômicos não equivalem aos cirúrgicos ou semióticos. Estudando, no começo de minha carreira, no cadáver fresco, o sinus frontal e suas ligações à fossa nasal, assunto que pesquisei com certa profundidade, jamais observei esta ligação descrita por Vilar Fiol, e que, segundo ele assevera, existe em 20% dos casos.

Terracol e Ardouin, baseando-se nos trabalhos de Vilar Fiol e admitindo-os, chegaram ã conclusão de que a ligação entre o sinus maxilar e o sinus frontal é devida de fato a um processo recessivo. Estudando os mamíferos e, em particular, se reportando aos símios, principalmente os primatas, assinalam neles estas ligações, como Vilar Fiol encontrou no homem. Se, porém, tomarmos por base os estudos feitos nos primatas, não só por Cave e Haines (1940), como por Wegner (1956), veremos, como já foi assinalado, que, nesses animais, a ligação é direta. Praticamente desaparecem, com o desenvolver da idade, as rudimentares três únicas células etmoidais, e então, na realidade, estabelecem-se comunicações diretas entre, não só o sinus maxilar e o sinus frontal, como entre o sinus maxilar e o esfenoidal. Desta sorte, como acontece no gorila, os três grandes sinus, formam uma cavidade única, interligada apenas por partes estreitadas. Aqui, sim, as ligações são realmente diretas, o que não acontece na descrição de Vilar Fiol.

Toda esta longa digressão vem a ser justificada pela suposta igualdade entre o que foi encontrado por Vilar Fiol, na mesa anatômica, e o que foi por mim observado, na mesa cirúrgica. É intuitivo que não podemos estabelecer comparação entre as duas coisas. O autor espanhol estudou 70 cadáveres isto é, 140 peças de sinus craniofaciais. Em meu trabalho, reporto-me a duas observações próprias, entre 42 sinus e, depois, mais 325. Vários autores referendam o que observei, mas alguns deles talvez no cadáver. No entanto, as observações de alguns foram registradas na mesa cirúrgica. Minhas observações são anteriores aos estudos de Ermiro de Lima sobre a via transantral, e, portanto baseiam-se simplesmente na operação de Caldwell-Luc, que se limitava ao sinus maxilar. Se, porventura, se tornava necessário intervir nas células etmoidais, isto era em geral feito por via intranasal.

Em dois casos de sinusite maxilar e frontal crônicas, operados pela técnica de Caldwell - Luc, observei uma ligação direta maxilo-frontal. Em 1936, publiquei um trabalho em que assinalava o fato, e foi de tal ordem a repercussão desta comunicação direta entre as cavidades mencionadas, que meu estudo foi em grande parte reproduzido no relatório oficial do Congresso Italiano de Otorrinolaringologia de 1937, cujo tema se reportava aos sinus craniofaciais. O relator foi Benciolini.

Interessado pelo fato, procurei, a partir de então, sistematicamente, o dueto maxilofrontal, em todo paciente operado pela técnica de Caldwell - Luc, antes de recorrer à de Ermiro de Lima, que fui dos primeiros a adotar e a divulgar. Em 325 casos, jamais voltei a deparar o canal por mim encontrado em 1933 e 1935.

Seria este dueto conseqüente a lesões destrutivas das células etmoidais? Ainda quando assim o fosse (o que jamais havia eu observado) a destruição dos septos intercelulares conduziria forçosamente ao sinus frontal? São duas perguntas que, no caso, teremos de responder péla negativa. Um rinologista de larga experiência, conhecedor razoável da anatomia fina desta região, não se poderia enganar. E esta opinião recebe sua confirmação no jamais ter voltado a ver casos iguais. Trata-se, portanto, de manifestação em verdade excepcional. O primeiro caso por mim observado (20 de julho de 1933) (10 caso no trabalho publicado em 1936), refere-se a um homem de 24 anos. Queixava-se de dores na região superciliar esquerda, que já o incomodavam havia sete anos, e que se manifestavam toda vez que se resfriava.

Ao exame, observei secreção purulenta nas duas fossas nasais, nos meatos médios. A diafanoscopia revelou opacificação total dos dois sinus maxilares e transparência relativa dos sinus frontais. O exame radiográfico mostrou opacificação total dos dois sinus maxilares, veladura limitada dos sinus frontais e das células do etmóide. Os sinus esfenoídais estavam igualmente pouco transparentes. Indicada a operação de Caldwell-Luc bilateral, foi ela realizada. Aberto o sinus esquerdo, notei estar completamente cheio de pus, catarro viscoso e fungosidades. Após esvaziamento cuidadoso, percebi, para cima do óstio, na parede nasal íntegra, um nicho. Tratei de eliminar as fungosidades que o enchiam, apresentando-se um diverticulo um pouco para diante do ângulo póstero-superior. Com uma sonda fina, explorei, com a máxima prudência, o afunilamento e não encontrei resistência nenhuma, nem percebi ter sido rompida qualquer lamínula óssea. A distância percorrida pelo estilete, deu-me a impressão de ter ele penetrado no sinus frontal. Resolvi substitui-lo por uma sonda lacrimal de Bowann, n.º 5-6, e o doente foi enviado ao radiologista. As rádios (Fig. l e 2) mostram claramente a sonda no interior do sinus frontal.

Devo acrescentar que não notei nenhum sinal de efração óssea na parede. Foi, a seguir, operado o sinus maxilar direito. As condições patológicas eram idênticas, mas no ângulo póstero-superior não foi observada nenhuma irregularidade: não havia nicho, nem dueto. Como o paciente não tivesse ficado curado, tornou ao serviço em 12 de novembro. Foi feita polipotomia bilateral e a 14 de dezembro a operação dos sinus frontal, etmoidal e esfenoidal do lado direito (operação de Killian).

O segundo caso (9 de novembro de 1935), foi observado em um homem de 25 anos. A história era mais simples: dizia ter sofrido de um resfriado, seguido de fortes dores na região frontal esquerda, havia um ano. A diafanoscopia mostrou obscurecimento. evidente do sinus maxilar esquerdo, e, no exame radiográfico, opacificação completa do sinus maxilar esquerdo e parcial do sinus frontal do mesmo lado. Operado a 12 de novembro, sob anestesia local. Processo de Caldwell-Luc. Cavidade cheia de pus fétido (o primeiro e o segundo molares estavam seriamente comprometidos). Degeneração total da mucosa. Após limpeza acurada, noto o ângulo póstero-superior arredondado e, um pouco para diante, uma depressão cheia de fungosidades. Feita a limpeza, notei a existência de um afunilamento. Tomando de um estilete rombo e com as devidas precauções, procurei explorar o divertículo. A ele se seguia um ducto não muito estreito, tendo a sonda penetrado alguns centímetros. Foi o paciente enviado ao serviço de rádio-diagnóstico e as rádios, frontal e sagital, revelaram estar o estilete em pleno sinus frontal (Fig. 3).

Fig. 1



Fig. 2



Fig. 3

A seguir, com as sondas e limas de Vacher foi, por via nasal, aberto o sinus frontal esquerdo, o que deu saída a secreção purulenta profusa. Ao exame da fossa nasal, antes da perfuração transetmoidal do sinus frontal com a aparelhagem de Vacher, nada foi notado de especial no segundo meato (meato médio). O exame cuidadoso do afunilamento existente no antro não permitia admitir a hipótese de destruição do osso por processo necrótico.

Em pesquisa bibliográfica acurada, vim a encontrar, como primeiro estudo relativo ao asssunto, o trabalho de Bryan (1893).

É ele de parecer que há, sem dúvida, comunicações intersinusais patológicas, como Zuckerkandl já demonstrara, mas elas podem também existir normalmente, entre os sinus maxilar e frontal.

Apresentou Bryan à Associação Médica Americana uma preparação em que o sinus frontal se comunicava diretamente com o antro, por meio de um ducto, situado justamente para diante do hiato semilunar. Relata ainda que Curnow, do King's College, observou este fato, segundo afirmou Mac Donald, e que o Prof. Leidy teve ensejo de observá-lo em duas ou três oportunidades. E acrescenta: "Recentemente o Dr. Fillbrown, de Boston, fez estudos sobre o assunto e notou que o infundíbulo, em vez de terminar no meato médio, continua diretamente com meio tubo, que termina diretamente no óstio maxilar. Em sete crânios, havia uma prega de membrana que servia de continuação do processo unciforme, formando assim uma bolsa que efetivamente não permitia nenhuma secreção do sinus frontal passar ao meato médio, até que o antro estivesse cheio até transbordar".

Em comunicação a Bryan, Fillbrown declarou ter examinado quinze peças e encontrou o infundíbulo como foi acima descrito em todas, menos em duas. Em uma, a bolsa era uma formação óssea.

Apresenta Bryan, a seguir, dois casos clínicos.No primeiro, trata-se de um homem por ele operado, havia 8 anos, de abscesso do antro. Neste tempo, as células etmoidais foram consideradas também afetadas, mas isto não pôde ser positivamente estabelecido. Desde então, esteve o paciente sob tratamento quase contínuo com vários especialistas. Sete anos após a intervenção, volta o paciente a procurar Bryan. O antro foi encontrado cheio de secreção purulenta. O próprio paciente fazia lavagens frequentes por uma abertura alveolar.

O exame rinoscópio revelou necrose extensa das células etmoidais e larga comunicação com o sinus frontal, através da qual uma sonda podia ser facilmente passada. É evidente que a comunicação era patológica e tivera por origem a necrose das paredes das células etmoidais.

No segundo caso, o paciente sofria, havia anos, de um abcesso dos sinus frontais, etmoidais e maxilares, fistulado no ângulo interno da órbita. Pela abertura do sinus frontal, ficou evidente haver comunicação direta entre ele e o antro.

Bryan considerou, neste caso, que o antro fôra provavelmente infectado secundariamente ao sinus frontal, pois que não havia cáries dentais, nem lesões intranasais, que pudessem ter sido causadoras da inflamação do sinus maxilar. "No primeiro caso", diz Bryan, "a comunicação era provavelmente de origem patológica; e foi ele citado para mostrar a origem da secreção maxilar, que era a infecção da região etmoidal, e não do próprio antro".

Em um trabalho que resume sua tese, Cauzard (1902) faz referência, sob o título de "anomalias de orifícios", a um fato que reputa muito importante conhecer: é o sinus frontal em comunicação direta com o sinus maxilar. Cita então Bryan, Luc, Furet, Ónodi, Ortega, Lothrop. Infelizmente não dá, em seu artigo, indicações bibliográficas dos autores citados. Este estudo tem por fim provar que não há identidade entre o que descreveu Vilar Fiol e o que observei. Em verdade, basta a diferença anatómica, para ficar evidente que se trata de aspectos totalmente diferentes. O dueto de Vilar tem origem do segundo meato (meato médio) e alcança o sinus frontal. O dueto por mim encontrado inicia-se na região do ângulo póstero-superior do antro e chega ao sinus frontal. Um dos duetos tem origem na fossa nasal e o outro, no antro. Os dois duetos possuem, é claro, origens totalmente diferentes e posições topográficas diversas.

Bryan, na época em que publicou seu trabalho - 1893, não dispunha de meios que permitissem observar e documentar melhor, com mais segurança, seus casos. Não existia ainda a técnica de Caldwell-Luc, nem, também, o radiodiagnóstico. Ainda assim, na sua segunda observação, pôde ele chegar à conclusão de haver comunicação direta maxilofrontal não patológica.

É muito mais provável que a ligação direta por mim observada (e antes por Bryan), seja uma anomalia regressiva, do que a ligação indireta de Vilar Fiol.

Trata-se talvez de um processo regressivo, comparável ao aparelho hioídeo completo. Veja-se, neste particular, o trabalho primoroso de Olivier, e os estudos que publiquei sobre o assunto. O aparelho hioídeo humano, limita-se a três elementos: 10) o processo estilóide; 20) o ligamento estilo-hioídeo; e 30) o pequeno corno do osso hióide. Aparecem, no entanto, casos de aparelhos hioideos com três e com quatro ossos, dotados de cavidades medular, entre os quais existem verdadeiras articulações. É isso considerado uma anomalia regressiva, pois assim é o aparelho dos ungulados, dos ruminantes etc, com três ossos; e o dos peixes, mormente dos teleósteos, com quatro ossos.

A comunicação direta entre o sinus maxilar e o sinus frontal parece ser também anomalia regressiva, pois assim acontece nos antropóides adultos.

Há, entretanto, ainda, no caso, um ponto difícil de interpretação: é a concepção da área ocupada pelo dueto de comunicação.

Entre. a segunda concha (concha média) e a terceira (conchaisuperior), de uma parte; e a lâmina papirácea (osso plano) - (parede externa da massa lateral), de outra, estendem-se ou desenvolvem-se as células etmoidais. No caso da existência do dueto maxilofrontal, temos de admitir, mormente por estar o orifício situado na parte póstero-superior do antro, que a comunicação deva ter direção anterior e superior, ocupando parte da área das células etmoidais anteriores. Dirige-se o dueto, portanto, de trás para diante e de baixo para cima, em plena massa lateral do etmóide.

Vemos, em certos casos, que se desenvolvem, junto da lâmina papirácea, grandes células, as células bulares de Zuckerkandl, e, nesses casos, poderia simples processo inflamatório estabelecer ligação direta entre os sinus maxilar e frontal. A Fig. 187, de Rossi, apresentada no livro de Terracol e Ardouin, é muito expressiva neste particular.

Seria, porém, mais aceitável e mais provável, como acontece nos antropóides adultos, que as células tivessem sido parcialmente absorvidas e substituídas por um dueto. Nos antropóides, entretanto, a comunicação é muito larga. No gorila, às vezes, como mostrou Wegner, o dueto nasofrontal pode ser mais largo do que o próprio sinus frontal. No homem, nos casos por mim observados, é admissível que, sendo o dueto maxilofrontal pouco calìbroso, ocupe ele parte da massa lateral, sendo o restante tomado por células etmoídais, uma vez que o exame radiográfico confirmou a existência delas. O fato concreto é que a comunicação direta maxilofrontal no homem é muito pouco frequente. Depois dos casos por mim apresentados, em nenhuma das 325 observações posteriormente feitas, em que o dueto maxilofrontal foi pesquisado com o maior interesse, consegui observar a sua existência.

Quer me parecer que a raridade do dueto maxilofrontal esteja a exigir estudos mais circunstanciados do assunto, para se ter idéia exata de sua significação, não só anatômica, como patológica.

Sumário

Descreveu o A. em 1936 (observações de 1933 e de 1935) um dueto que põe em comunicação direta o antro maxilar, pelo seu ângulo póstero-superior com o sinus frontal, o qual foi denominado dueto maxilofrontal.
Os dois casos em que a anomalia foi encontrada foram observados em dois homens que sofriam, um de sinusite etmoido-maxilo-frontal crónica purulenta bilateral, e o outro, de sinusite etmoido-maxílo-frontal crónica esquerda.

Em 1928, descrevera Vilar Fiol, em estudos anatõmicos, a existência, no segundo meato (meato médio), de uma fóssula que denominou fóssula oval, de que se originavam um canal destinado ao sinus maxilar o canal etmoidomaxilar, e um canal destinado ao sinus frontal - o canal etmoidgfrontal. Por intermédio de células do etmóide, podia ser estabelecida ligação entre as cavidades, ligação que Vilar Fiol considerou direta. O A. supós que, tanto em seus casos como nos de Vilar Fiol, se tratasse do mesmo dueto. Terracol e Ardouin, dedicando-se ao estudo do problema, chegaram igualmente à conclusão de que os canais eram Idênticos. Revisando posteriormente o assunto, concluiu o A. que as duas vias não eram análogas.

A comunicação de Vilar Fiol é sinus maxilar + fóssula oval + uma ou mais células etmoidais + sinus frontal, uma via que não pode ser considerada direta, embora Vilar Fiol assim o afirme. O processo de ligação está situado dentro da fossa nasal ou, mais exatamente no segundo meato (meato médio). A descrição do A. refere-se a um dueto que tem início no ângulo póstero-superior do sinus maxilar, com uma abertura em forma de funil, e que comunica diretamente essa cavidade com o sinus frontal. Não é possível, portanto, concordar com a identidade dos dois canais.

A fim de explicar a origem dos dois canais, Terracol e Ardouin recorreram à anatomia comparada. Atribuem eles a anomalia a um processo regressivo, uma vez que tais comunicações são normalmente observadas nos símios antropóides.

Nos casos do A., este tipo de comunicação ainda é mais aproximado daquilo que se verifica nos símios superiores, em que esta ligação entre os dois sinus é mesmo direta. A observação do ducto maxilofrontal parece muito rara, pois que somente dois casos vieram a ser observados em mais de 500 operações, a maioria delas realizada pelo método de Ermiro de Lima.

Summary

The A. has described (1936) a canal communicatiog the maxillary and the frontal sinuses. It had been called maxillo frontal duct.

This anomaly was observed in two men suffering of chronic ethmoido-maxillo-frontal sinusitis.

Vilar Flol, bases on anatomic researches, had previously (1928) described a fossula, localized at the second meatus (middle meatus), that he had named oval jossula. From this little cavity, a duct is originated, going to the maxillary sinus - the ethmoido-maxillary duct, and another to the frontal sinus the ethmoido-frontal duct. Through the ethmoidal cells, communication between the two sinus (maxillary and frontal) can then be established, and Vilar Fiol pointed out that this was a direct communication.

The A. had entertained the belief that the two canals were the same. Terracol and Ardouin, In a study concerning both publications, arrived at the same conclusion: both ducts were the same. The A., revising this subject, has concluded that the two ducts are not identical. Vilar Fiol's communication is maxillary sinus + oval fossula + one ethmoidal cell + frontal sinus, not a direct communication, in spite of his assertive of it being direct.

All the processes of communication lies in the nasal fossa, or more precisely In the middle meatus. The A.'s description is relative to a duct that begins on the postero-superior angle of the antrum, with an opening like a funnel, that communicates directly the ma~ and the frontal sinuses. It is not possible to agree that these two canais are the same. In order to know the origin of Vilar Fiol's duct, Terracol and Ardouin had explained the case by mearas of comparative anatomy. They attribute the case to a regressive process as these communications are normally seen era the Anthropoid apes. In A. cases, this origin is very close to that found in the apes. In these animals, the communication are direct as in the A. cases. The observation of the direct maxillo-frontal duct seems very rare, because only two cases were found in more that 500 cases submitted to Caldwell Luc and transmaxillary De Lima operation.

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Endereço do Autor:
Rua - 14 de Dezembro, 506 Campinas - SP

* Professor catedrático aposentado de Clinica Otorrinolaringológica da Escola Paulista de Medicina, São Paulo; professor de Anatomia Descritiva da Faculdade de Odontologia da Universidade Católica de Campinas (1950-1963).

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