Versão Inglês

Ano:  1976  Vol. 42   Ed. 1  - Janeiro - Abril - (9º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 40 a 43

IMPEDANCIOMETRIAS EM HOMO-ENXERTOS TIMPANO-OSSICULARES: PRIMEIRAS OBSERVAÇÕES*

Autor(es): ** Everaldo Chrispim da Silva

Resumo:
O autor apresenta resultados de Impedanciometria em homo -enxertos tímpano -ossiculares e aponta as variações encontradas em relação ao meio de conservação e ao tempo do pós-operatório.

a) Introdução

A medida da Impedância do ouvido médio tem encontrado hoje em dia um grande número de aplicações no diagnóstico de patologias do sistema tímpano - ossicular, extendendo-se, até mesmo, a estudos de grande finura diagnóstica, como no caso de neuromas dos acusticos ou em paralisias do nervo facial.

O sistema tímpano-ossicular tem, no mecanismo da audição, como função primordial, a de ser um adaptador de impedância e o otologista, quando trabalha no ouvido médio, tem sempre como um de seus objetivos, a preservação ou a reconstrução desse sistema adaptador. É dentro deste prisma que o cirurgião de ouvido procura desenvolver, atualmente, a possibilidade de honro - implantes tímpano -ossiculares. A partir de Marquet um grande número de autores publicaram suas experiências com honro - enxertos e, estas mesmas experiências, mostraram o grande número de variáveis que podem ser exploradas, seja na sua retirada, conservação e utilização. Em 1971 foram iniciados em Bordeaux, sob a direção do Prof. Michel Portmann, uma série de cirurgias com honro-enxertos tímpano-ossiculares, cuja técnica de retirada e conservação foi exposta em publicações anteriores.

Nosso objetivo é o de apresentar as primeiras observações da medida da Impedância em doentes nos quais foram usados honro - enxertos tímpano- ossiculares.

b) Material e Método

Nosso estudo baseia-se em 33 pacientes de ambos os sexos, operados entre dezembro de 1971 e junho de 1974. Os implantes foram de tipo Ia; IIa; IIb e III conforme Lacher et als. As impedanciometrias foram realizadas em um Impedanciometro Madsen ZO, acoplado a audiometro. Com relação à conservação, 27 honro-enxertos foram conservados em Formaldeido conforme o método de Perkins e 6 honro-enxertos foram conservados em outros meios sendo, 3 num meio organo -mercurial (Cialit) empregado por Marquet em 1966 e 3 em um meio mineral com glicose (meio de Hanks). Devido ao fato dos honro -enxertos conservados em formol apresentarem, no momento da cirurgia, um aspecto de maior rigidez, os honro-enxertos conservados em Cialit e Hanks foram agrupados para efeito de análise dos resultados. Todos os exames foram feitos com o paciente assentado, sendo medida a compliance do sistema tímpano-ossicular, pesquisado o reflexo estapediano nas cirurgias nas quais o sistema músculo/estribo foi conservado e obtido a curva do timpanograma relativo. Os resultados das compliances foram agrupados segundo os valores obtidos por Brooks. As curvas dos timpanogramas foram agrupadas em curvas cujo pico foi obtido entre +50/-50; -50/-100; -100/-200; -200/-300 mm/agua e curvas planas, nas quais não foi obtido pico até -300mm. Com relação ao tempo, 18 exames foram realizados entre 2 e 12 meses do pós-operatório; 11 exames entre 12 e 24 meses e 4 com mais de 24 meses de pós-operatório.

c) Resultados

O quadro "1" relaciona os honro-enxertos conforme o tempo decorrido no pos-operatório, com o pico das curvas dos timpanogramas. Procuramos separa-los também de acordo com o meio de conservação.

1 - Tempo pós-operatório/pico da curva

Se relacionarmos os valores das compliances com o meio de conservação e esses mesmos valores com o tempo pós-operatório, teremos os resultados expostos nos quadros 2e3.

2 - Compliance/meio de conservação.



3 - Compliance/tempo pós-operatório.

Agrupando as curvas dos timpanograms que apresentam um pico, podemos obter uma média dos valores do timpanograma para cada período do pós-operatório. Os valores médios estão indicados no quadro "4" e, com estes valores, podemos construir curvas médias para os referidos períodos pós-operatórios.

4 - Valores médios dos timpanogramas em Formol e CH.

A compliance média dos homo-enxertos com relação ao tempo decorrido no pós-operatório, incluindo as curvas planas, apresenta os seguintes resultados:

Em nenhum dos pacientes foi obtido o reflexo estapediano.

d) Discussão e Conclusões

Feldmann. Bicknel e outros fizeram estudos da Impedanciometria após cirurgias do ouvido médio e indicam que estas podem alterar as medidas da Impedancia. Brooks chama atenção sobre o fato de que pequenas variações no Rinne, da ordem de 10 a 20 dB podem suprimir a obtenção do reflexo estapediano. Estudos da Impedanciometria após estapedectomias foram feitos por Feldmann e outros autores, que demonstraram alterações nos valores da compliance. Booth, estudando a Impedancia do ouvido médio em pacientes submetidos a Miringoplastia, encontrou em 34% dos casos uma compliance inferior a 0,34cc. Em nossas observações encontramos 60% de compliances abaixo de 0,34cc, porém, nossos valores são obtidos em pacientes portadores de um enxerto tímpano-ossicular, o que torna dificil uma comparação dos resultados.

Segundo Olivier, a simples variação do pico da curva até -100mm agua não pode ser considerada como patológica se outros parâmetros do exame e a clínica, não sugerirem patologias do ouvido médio.

Obtivemos 66% de curvas com picos até -100mm água, porém o exame do quadro 1 parece indicar uma tendência à normalização do pico com o tempo decorrido após a cirurgia. Após 24 meses não foi obtida nenhuma curva plana. Por outro lado, os homo - enxertos novos, tiveram maior tendência a apresentar um pico deslocado. O gráfico dos valores médios dos timpanogramas também parecem indicar esta tendência. Os homo - enxertos conservados em Cialit e Hanks deram valores mais próximos dos normais que aqueles conservados em formol.

Nossas observações são ainda insuficientes para que possamos tirar conclusões definitivas porém, elas indicam a necessidade de continuá-las e mostram alguns pontos a serem desenvolvidos.

Resumy

The author presents results of impedancemetry in homograft tympanic membrane and ears ossicles and point out the variations found about the tvay of conservation and the post-operatory time.

BIBLIOGRAFIA

Brooks, D.N.: The use of the electro-acoustic impedance gridge in the assesment of the middle ear function; Intemational audiology: Vol.HI, n° 4, 1969. Booth, J.B.: Acoustie Impedance studies in tympanoplasty; J. Lar. Otol.: 86, 1.109, 1972.
Booth, J.B.: Myringoplasty; J. Lar. Otol.: 86, 613, 1972. Feldman, A.S.: Acoustic Impedance measurement of post stapedectomized ears; Laryngoscope: LXXIX, 1.132,1969.
Claustre, P., Garcin M., Olivier, J.C.: Une metode audiometrique originale aux possibilités multiples: 1'impedancemétrie de Madsen; Rev. Lar. Otol. Rhin.: n0 7-8,1970.
Chastang, R.: Les Homogreffes Tympano-ossiculaires; Thése. Univ. Bordeaux, 1974.
Bicknel, M.R., Morgan, N.V.: A clinical evaluation of the Zwislocki acaoustic bridge; J. Lar. Otol.: 82,673, 1968.
Lacher, G. et als.: Les homogreffes tympano-ossiculaires; Rev. Lar. (Bx): 94, 26, 1973.
Lacher, G. et als.: Les homogreffes tympano-ossiculaires; Rev. Lar. (Bx): 94, 32, 1973.
Marquet, J.: Reconstruetive micro-sutgery of the ear drum by means a tympanic membrane homograft; Acta Otol.: 62, 459, 1966.
Marquet, J.: Myringoplasty par homogreffe de tympan; Congres Soe. ORL: 66, 1966.
Marquet, J.: Technique inèdite de myringoplastie par homogreffe de tympan; Acta Oto-Rhino-Lar. Belga. 21, 1967.
Perkíns, R.: Human homograft otology tissue transplantation; Trans. Am. Acad. of Opht. and Otol.: 74, 278, 1970.
Portmann, M. et als.: Banque d'osselets pour homogreffes en chirurgie tympanoplastique; Congrés. Soe. ORL.: 64, 250, 1967.

Endereço do Autor:
Clínica Otorrinolaringológica
do Hospital Felicio Rocho.
Belo Horizonte-MG.

Falta pág 44

Estes estudos de anatomia comparada assumem, entretanto, muito maior importância, nos símios, em particular os primatas e, sobretudo, os antropóides. No orangotango, já se conhece a extensão do sinus maxilar até o sinus esfenoidal, desde os trabalhos de Seydel (1891). Este autor notou ainda a ligação das cavidades maxilar e frontal que, aliás, não é constante. Selenka assinalou a auséncia de verdadeiros sinus frontais, aspecto primitivo nos primatas, o que, aliás, seria de esperar, uma vez que o sinus frontal deriva do etmóide, e as cavidades etmoidais são encontradas apenas nos antropóides africanos e no homem.

Nota-se, no entanto, que, nos antropóides, as cavidades paranasais são em geral muito desenvolvidas e, nos animais em idade adulta, comunicam-se entre si. Existe ligação franca entre os sinus maxilares, frontais e esfenoidais. Acontece que as células etmoidais são apenas encontradas em animais jovens, desaparecendo com a maturidade. Pode dizer-se que, o único dos antropóides que possui células etmoidais diferenciadas e que mais se assemelham às do homem, é o chimpanzé. Em um gorila adulto, uma fêmea, Cave e Haines encontraram sinus frontais e esfenoidais muito desenvolvidos e os sinus maxilares ocupavam o espaço correspondente às massas laterais do etmóide. As vezes o sinus maxilar não fica confinado ao maxilar, mas invade o frontal, o etmóide e o esfenóide. Este aspecto levou Wood Jones (1938) a sugerir que o sinus maxilar do gorila é realmente um sinus etmoidal aumentado. Wegner estudou mais de cem exemplares de todas as espécies de primatas. Notou, entre outros fatos, que, no gorila, a parede lateral externa do etmóide, a lâmina papirácea, é escavada, não por células etmoidais, mas por um recesso infra-orbitário lateral do sinus maxilar. As massas laterais do etmóide são, portanto, em grande parte, atravessadas pelos sinus maxilares. O canal nasofrontal é em geral estreito, mas', no orangotango de idade avançada, é muito largo, sendo muitas vezes o ponto mais largo do sinus frontal em sua totalidade. O sinus semelha então uma calota sobre o tecto do sinus maxila-.
Estes fatos foram assinalados pela simples razão de que, a meu ver, o dueto maxilofrontal que observei no homem, em 1935, nada tem de comum com o dueto maxilo-etmoidal, descrito por Vilar Fiol.

Este autor, como é sabido, observou que "o sinus maxilar não é uma cavidade isolada: comunica-se com a fossa nasal pelo dueto maxilar, mas, além disso, se comunica com a parte ántero-externa do etmóide anterior (comunicação que se pode estender até o sinus frontal), por meio de um dueto não descrito até o presente, que liga a parte externa do dueto maxilar à região etmoidal anterior".

Já em 1920, declarava Schaeffer que "nos casos em que o sinus frontal (com seu dueto) é diretamente continuo à extremidade ventral do infundfbulo etmoidal, e o óstio maxilar venha a ocupar a maior parte do soalho do infundíbulo (condição já observada), o sinus frontal e -certas; células etmoidais anteriores (frontais e infundíbulo) estariam em comunicação direta anatômica e clinicamente, com o sinus maxilar". Não descreve o autor nenhum dueto, mas mostra claramente aquilo que Vilar Fiol observou.

Correspondendo ao que, "até agora, se chamou ou extremidade externa ou extremidade sinusal do dueto maxilar", descreveu Vilar Fiol uma escavação, que denominou de fóssula oval. Ela se acha situada quase na junção do terço anterior com os dois terços posteriores da borda da face interna ou base do sinus maxilar. É a abertura que comunica esta fóssula oval com o antro, que se chama ostium maxillare.

A extremidade posterior da fóssula corresponde ao dueto maxilar; a anterior, ao dueto etmoidomaxilar.

E este dueto, descrito pela primeira vez por Vilar Fiol, passa para dentro dos ungüis, mesmo para trás do relevo do dueto lacrimonasal. Em 8% dos casos, ele termina ao cabo de alguns milímetros. Em 4%, não é longo, mas entra em comunicação com uma ou várias células etmoidais. Em 64% dos casos, continua para cima, por uma ou várias células etanoidais, até o limite do sinus frontal.
Em 20% dos casos, este dueto maxilo-etmoidal, por intermédio da célula ou das células pelas quais continua, chega até o sinus frontal, pondo-se em comunicação com ele. Por meio das células ungueais, o sinus frontal entra, pois, em comunicação com o sinus maxilar.

Nas conclusões, diz Vilar Fiol que "o sinus maxilar não se abre diretamente na fossa nasal, mas nafóssula oval, por meio da qual se comunica, ao mesmo tempo, com a fossa nasal e com o grupo das células etmoidais ántero-externas (pelo dueto maxiloetmoidal)". "Pode o sinus maxilar estar em comunicação direta com o sinus frontal, comunicação independente das formações que a anatomia clássica estuda na face externa das fossas nasais". A última conclusão é taxativa: "A comunicação do sinus maxilar com o etmóide e com o sinus frontal que, até hoje, era julgada possível unicamente por meio da fossa nasal, pode também, na realidade, ser direta. Assim a concepção do etmóide clínico é completa".

Em meu trabalho, mencionado por Terracol e Ardouin, faço longa referência aos estudos de Vilar Fiol, como fundamento para explicar o dueto que eu havia encontrado, na mesa cirúrgica, em dois pacientes, o que justificava a minha publicação. Mas, posteriormente, pude observar que não podia haver similitude entre o dueto por mim encontrado e o descrito pelo autor espanhol. Na realidade, das pesquisas anatômicas por ele realizadas, conclui-se que, segundo suas próprias palavras, um dueto ligado quase diretamente ao sinus maxilar, pode dirigir-se para cima, entrar em contacto com ume ou mais células etmoidais e chegar mesmo ao orifício nasal do sinus frontal. Forma-se assim uma ligação, que o autor chama direta, entre o sinus maxilar e o sinus frontal. Esta comunicação entre as duas cavidades acontece em 20% dos casos.

Tais asserções não são em parte exatas, ou pelo menos, não têm sido confirmadas pela observação cirúrgica.

Em primeiro lugar, se existe esta fóssula oval e dela dimanam dois duetos, um para o antro maxilar e o outro para o alto e para diante, não é lógico ser esta segunda comunicação direta e sim indireta. A ligação com uma ou mais células etmoidais e mesmo com o sinus frontal, não é ou, pelo menos, não pode ser de tal modo, que uma sonda rija (não flexível) possa atravessá-la. Acontece ainda que, mesmo na ausência de ligação prévia com células etmoidais antes do acesso ao sinus frontal, não é possível, dada a direção do óstio desta última cavidade, conseguir-se levar uma sonda ao seu interior.

Os problemas anatômicos não equivalem aos cirúrgicos ou semióticos. Estudando, no começo de minha carreira, no cadáver fresco, o sinus frontal e suas ligações à fossa nasal, assunto que pesquisei com certa profundidade, jamais observei esta ligação descrita por Vilar Fiol, e que, segundo ele assevera, existe em 20% dos casos.

Terracol e Ardouin, baseando-se nos trabalhos de Vilar Fiol e admitindo-os, chegaram ã conclusão de que a ligação entre o sinus maxilar e o sinus frontal é devida de fato a um processo recessivo. Estudando os mamíferos e, em particular, se reportando aos símios, principalmente os primatas, assinalam neles estas ligações, como Vilar Fiol encontrou no homem. Se, porém, tomarmos por base os estudos feitos nos primatas, não só por Cave e Haines (1940), como por Wegner (1956), veremos, como já foi assinalado, que, nesses animais, a ligação é direta. Praticamente desaparecem, com o desenvolver da idade, as rudimentares três únicas células etmoidais, e então, na realidade, estabelecem-se comunicações diretas entre, não só o sinus maxilar e o sinus frontal, como entre o sinus maxilar e o esfenoidal. Desta sorte, como acontece no gorila, os três grandes sinus, formam uma cavidade única, interligada apenas por partes estreitadas. Aqui, sim, as ligações são realmente diretas, o que não acontece na descrição de Vilar Fiol.

Toda esta longa digressão vem a ser justificada pela suposta igualdade entre o que foi encontrado por Vilar Fiol, na mesa anatômica, e o que foi por mim observado, na mesa cirúrgica. É intuitivo que não podemos estabelecer comparação entre as duas coisas. O autor espanhol estudou 70 cadáveres isto é, 140 peças de sinus craniofaciais. Em meu trabalho, reporto-me a duas observações próprias, entre 42 sinus e, depois, mais 325. Vários autores referendam o que observei, mas alguns deles talvez no cadáver. No entanto, as observações de alguns foram registradas na mesa cirúrgica. Minhas observações são anteriores aos estudos de Ermiro de Lima sobre a via transantral, e, portanto baseiam-se simplesmente na operação de Caldwell-Luc, que se limitava ao sinus maxilar. Se, porventura, se tornava necessário intervir nas células etmoidais, isto era em geral feito por via intranasal.

Em dois casos de sinusite maxilar e frontal crônicas, operados pela técnica de Caldwell - Luc, observei uma ligação direta maxilo-frontal. Em 1936, publiquei um trabalho em que assinalava o fato, e foi de tal ordem a repercussão desta comunicação direta entre as cavidades mencionadas, que meu estudo foi em grande parte reproduzido no relatório oficial do Congresso Italiano de Otorrinolaringologia de 1937, cujo tema se reportava aos sinus craniofaciais. O relator foi Benciolini.

Interessado pelo fato, procurei, a partir de então, sistematicamente, o dueto maxila frontal, em todo paciente operado pela técnica de Caldwell - Luc, antes de recorrer à de Ermiro de Lima, que fui dos primeiros a adotar e a divulgar. Em 325 casos, jamais voltei a deparar o canal por mim encontrado em 1933 e 1935.

Seria este dueto conseqüente a lesões destrutivas das células etmoidais? Ainda quando assim o fosse (o que jamais havia eu observado) a destruição dos septos intercelulares conduziria forçosamente ao sinus frontal? São duas perguntas que, no caso, teremos de responder péla negativa. Um rinologista de larga experiência, conhecedor razoável da anatomia fina desta região, não se poderia enganar. E esta opinião recebe sua confirmação no jamais ter voltado a ver casos iguais. Trata-se, portanto, de manifestação em verdade excepcional. O primeiro caso por mim observado (20 de julho de 1933) (10 caso no trabalho publicado em 1936), refere-se a um homem de 24 anos. Queixava-se de dores na região superciliar esquerda, que já o incomodavam havia sete anos, e que se manifestavam toda vez que se resfriava.

Ao exame, observei secreção purulenta nas duas fossas nasais, nos meatos médios. A diafanoscopia revelou opacificação total dos dois sinus maxilares e transparência relativa dos sinus frontais. O exame radiográfico mostrou opacificação total dos dois sinus maxilares, veladura limitada dos sinus frontais e das células do etmóide. Os sinus esfenoídais estavam igualmente pouco transparentes. Indicada a operação de Caldwell-Luc bilateral, foi ela realizada. Aberto o sinus esquerdo, notei estar completamente cheio de pus, catarro viscoso e fungosidades. Após esvaziamento cuidadoso, percebi, para cima do óstio, na parede nasal íntegra, um nicho. Tratei de eliminar as fungosidades que o enchiam, apresentando-se um divertículo um pouco para diante do ângulo póstero - superior. Com uma sonda fina, explorei, com a máxima prudência, o afunilamento e não encontrei resistência nenhuma, nem percebi ter sido rompida qualquer lamínula óssea. A distância percorrida pelo estilete, deu-me a impressão de ter ele penetrado no sinus frontal. Resolvi substitui-lo por uma sonda lacrimal de Bowann, n0 5-6, e o doente foi enviado ao radiologista. As rádios (Fig. l e 2) mostram claramente a sonda no interior do sinus frontal.

Devo acrescentar que não notei nenhum sinal de e fração óssea na parede. Foi, a seguir, operado o sinus maxilar direito. As condições patológicas eram idênticas, mas no ângulo póstero-superior não foi observada nenhuma irregularidade: não havia nicho, nem dueto. Como o paciente não tivesse ficado curado, tornou ao serviço em 12 de novembro. Foi feita polipotomia bilateral e a 14 de dezembro a operação dos sinus frontal, etmoidal e esfenoidal do lado direito (operação de Killian).

O segundo caso (9 de novembro de 1935), foi observado em um homem de 25 anos. A história era mais simples: dizia ter sofrido de um resfriado, seguido de fortes dores na região frontal esquerda, havia um ano. A diafanoscopia mostrou obscurecimento. Evidente do sinus maxilar esquerdo, e, no exame radiográfico, opacificação completa do sinus maxilar esquerdo e parcial do sinus frontal do mesmo lado. Operado a 12 de novembro, sob anestesia local. Processo de Caldwell-Luc. Cavidade cheia de pus fétido (o primeiro e o segundo molares estavam seriamente comprometidos). Degeneração total da mucosa. Após limpeza acurada, noto o ângulo póstero-superior arredondado e, um pouco para diante, uma depressão cheia de fungosidades. Feita a limpeza, notei a existência de um afunilamento. Tomando de um estilete rombo e com as devidas precauções, procurei explorar o divertículo. A ele se seguia um ducto não muito estreito, tendo a sonda penetrada alguns centímetros. Foi o paciente enviado ao serviço de rádio-diagnóstico e as rádios, frontal e sagital, revelaram estar o estilete em pleno sinus frontal (Fig. 3).

Figuras págs 48 e 49

Fig. 1

Fig. 3

A seguir, com as sondas e limas de Vacher foi, por via nasal, aberto o sinus frontal esquerdo, o que deu saída a secreção purulenta profusa. Ao exame da fossa nasal, antes da perfuração transetmoidal do sinus frontal com a aparelhagem de Vacher, nada foi notado de especial no segundo meato (meato médio). O exame cuidadoso do afunilamento existente no antro não permitia admitir a hipótese de destruição do osso por processo necrótico.

Em pesquisa bibliográfica acurada, vim a encontrar, como primeiro estudo relativo ao assunto trabalho de Bryan (1893).

É ele de parecer que há, sem dúvida, comunicações intersinusais patológicas, como Zuckerkandl já demonstrara, mas elas podem também existir normalmente, entre os sinus maxilar e frontal.

Apresentou Bryan à Associação Médica Americana uma preparação em que o sinus frontal se comunicava diretamente com o antro, por meio de um ducto, situado justamente para diante do hiato semilunar. Relata ainda que Curnow, do King's College, observou este fato, segundo afirmou Mac Donald, e que o Prof. Leidy teve ensejo de observá-lo em duas ou três oportunidades. E acrescenta: "Recentemente o Dr. Fillbrown, de Boston, fez estudos sobre o assunto e notou que o infundíbulo, em vez de terminar no meato médio, continua diretamente com meio tubo, que termina diretamente no óstio maxilar. Em sete crânios",

havia uma prega de membrana que servia de continuação do processo unciforme, formando assim uma bolsa que efetivamente não permitia nenhuma secreção do sinus frontal passar ao meato médio, até que o antro estivesse cheio até transbordar".

Em comunicação a Bryan, Fillbrown declarou ter examinado quinze peças e encontrou o infundíbulo como foi acima descrito em todas, menos em duas. Em uma, a bolsa era uma formação óssea.

Apresenta Bryan, a seguir, dois casos clínicos.No primeiro, trata-se de um homem por ele operado, havia 8 anos, de abscesso do antro. Neste tempo, as células etmoidais foram consideradas também afetadas, mas isto não pôde ser positivamente estabelecido. Desde então, esteve o paciente sob tratamento quase contínuo com vários especialistas. Sete anos após a intervenção, volta o paciente a procurar Bryan. O antro foi encontrado cheio de secreção purulenta. O próprio paciente fazia lavagens freqüentes por uma abertura alveolar.

O exame rinoscópio revelou necrose extensa das células etmoidais e largas comunicação com o sinus frontal, através da qual uma sonda podia ser facilmente passada. É evidente que a comunicação era patológica e tivera por origem a necrose das paredes das células etmoidais.

No segundo caso, o paciente sofria, havia anos, de um abscesso dos sinus frontais, etmoidais e maxilares, fistulado no ângulo interno da órbita. Pela abertura do sinus frontal, ficou evidente haver comunicação direta entre ele e o antro.

Bryan considerou, neste caso, que o antro fora provavelmente infectado secundariamente ao sinus frontal, pois que não havia cáries dentais, nem lesões intranasais, que pudessem ter sido causadoras da inflamação do sinus maxilar. "No primeiro caso", diz Bryan, "a comunicação era provavelmente de origem patológica; e foi ele citado para mostrar a origem da secreção maxilar, que era a infecção da região etmoidal, e não do próprio antro".

Em um trabalho que resume sua tese, Cauzard (1902) faz referência, sob o título de "anomalias de orifícios", a um fato que reputa muito importante conhecer: é o sinus frontal em comunicação direta com o sinus maxilar. Cita então Bryan, Luc, Furet, Ónodi, Ortega, Lothrop. Infelizmente não dá, em seu artigo, indicações bibliográficas dos autores citados. Este estudo tem por fim provar que não há identidade entre o que descreveu Vilar Fiol e o que observei. Em verdade, basta a diferença anatômica, para ficar evidente que se trata de aspectos totalmente diferentes. O dueto de Vilar tem origem do segundo meato (meato médio) e alcança o sinus frontal. O dueto por mim encontrado inicia-se na região do ângulo póstero -superior do antro e chega ao sinus frontal. Um dos duetos tem origem na fossa nasal e o outro, no antro. Os dois duetos possuem, é claro, origens totalmente diferentes e posições topográficas diversas.

Bryan, na época em que publicou seu trabalho - 1893, não dispunha de meios que permitissem observar e documentar melhor, com mais segurança, seus casos. Não existia ainda a técnica de Caldwell-Luc, nem, também, o radiodiagnóstico. Ainda assim, na sua segunda observação, pôde ele chegar à conclusão de haver comunicação direta maxilofrontal não patológica.

É muito mais provável que a ligação direta por mim observada (e antes por Bryan), seja uma anomalia regressiva, do que a ligação indireta de Vilar Fiol.

Trata-se talvez de um processo regressivo, comparável ao aparelho hioídeo completo. Veja-se, neste particular, o trabalho primoroso de Olivier, e os estudos que publiquei sobre o assunto. O aparelho hioídeo humano limita-se a três elementos: 10) o processo estilóide; 20) o ligamento estilo-hioídeo; e 30) o pequeno corno do osso hióide. Aparecem, no entanto, casos de aparelhos hioideos com três e com quatro ossos, dotados de cavidades medulares, entre os quais existem verdadeiras articulações. É isso considerado uma anomalia regressiva, pois assim é o aparelho dos ungulados, dos ruminantes etc, com três ossos; e o dos peixes, mormente dos teleósteos, com quatro ossos.

A comunicação direta entre o sinus maxilar e o sinus frontal parece ser também anomalia regressiva, pois assim acontece nos antropóides adultos.

Há, entretanto, ainda, no caso, um ponto difícil de interpretação: é a concepção da área ocupada pelo dueto de comunicação.

Entre. a segunda concha (concha média) e a terceira (conchaisuperior), de uma parte; e a lâmina papirácea (osso plano) - (parede externa da massa lateral), de outra, estendem-se ou desenvolvem-se as células etmoidais. No caso da existência do dueto maxilofrontal, temos de admitir, mormente por estar o orifício situado na parte póstero-superior do antro, que a comunicação deva ter direção anterior e superior, ocupando parte da área das células etmoidais anteriores. Dirige-se o dueto, portanto, de trás para diante e de baixo para cima, em plena massa lateral do etmóide.

Vemos, em certos casos, que se desenvolvem, junto da lâmina papirácea grandes células, as células bulares de Zuckerkandl, e, nesses casos, poderia simples processo inflamatório estabelecer ligação direta entre os sinus maxilar e frontal. A Fig. 187, de Rossi, apresentada no livro de Terracol e Ardouin, é muito expressiva neste particular. Seria, porém, mais aceitável e mais provável, como acontece nos antropóides adultos, que as células tivessem sido parcialmente absorvidas e substituídas por um dueto. Nos antropóides, entretanto, a comunicação é muito larga. No gorila, às vezes, como mostrou Wegner, o dueto nasofrontal pode ser mais largo do que o próprio sinus frontal. No homem, nos casos por mim observados, é admissível que, sendo o dueto maxilofrontal pouco calìbroso, ocupe ele parte da massa lateral, sendo o restante tomado por células etmoídais, uma vez que o exame radiográfico confirmou a existência delas. O fato concreto é que a comunicação direta maxilofrontal no homem é muito pouco freqüente. Depois dos casos por mim apresentados, em nenhuma das 325 observações posteriormente feitas, em que o dueto maontal foi pesquisado com o maior interesse, consegui observar a sua existência.

Quer me parecer que a raridade do dueto maxilofrontal esteja a exigir estudos mais circunstanciados do assunto, para se ter idéia exata de sua significação, não só anatômica, como patológica.

Sumário

Descreveu o A. em 1936 (observações de 1933 e de 1935) um dueto que põe em comunicação direta o antro maxilar, pelo seu ângulo póstero - superior com o sinus frontal, o qual foi denominado dueto maxilofrontal.

Os dois casos em que a anomalia foi encontrada foram observados em dois homens que sofriam, um de sinusite etmoido- maxila -frontal crônica purulenta bilateral, e o outro, de sinusite etmoido maxila -frontal crônica esquerda.

Em 1928, descrevera Vilar Fiol, em estudos anatômicos, a existência, no segundo meato (meato médio), de uma fóssula que denominou fóssula oval, de que se originavam um canal destinado ao sinus maxilar -o canal etmoidomaxilar, e um canal destinado ao sinus frontal - o canal etmoidgfrontal. Por intermédio de células do etmóide, podia ser estabelecida ligação entre as cavidades, ligação que Vilar Fiol considerou direta. O A. supôs que, tanto em seus casos como nos de Vilar Fiol, se tratasse do mesmo dueto. Terracol e Ardouin, dedicando-se ao estudo do problema, chegaram igualmente à conclusão de que os canais eram Idênticos. Revisando posteriormente o assunto, concluiu o A. que as duas vias não eram análogas.

A comunicação de Vilar Fiol é sinus maxilar + fóssula oval + uma ou mais células etmoidais + sinus frontal, uma via que não pode ser considerada direta, embora Vilar Fiol assim o afirme. O processo de ligação está situado dentro da fossa nasal ou, mais exatamente no segundo meato (meato médio). A descrição do A. refere-se a um dueto que tem início no ângulo póstero-superior do sinus maxilar, com uma abertura em forma de funil, e que comunica diretamente essa cavidade com o sinus frontal. Não é possível, portanto, concordar com a identidade dos dois canais.
A fim de explicar a origem dos dois canais, Terracol e Ardouin recorreram à anatomia comparada. Atribuem eles a anomalia a um processo regressivo, uma vez que tais comunicações são normalmente observadas nos símios antropóides.

Nos casos do A., este tipo de comunicação ainda é mais aproximado daquilo que se verifica nos símios superiores, em que esta ligação entre os dois sinus é mesmo direta. A observação do ducto maxilofrontal parece muito rara, pois que somente dois casos vieram a ser observados em mais de 500 operações, a maioria delas realizada pelo método de Ermiro de Lima.

Summary

The A. has described (1936) a canal communicatiog the maxillary and the frontal sinuses. It had been called maxillo frontal duct.

This anomaly was observed in two men suffering of chronic ethmoido-maxillo-frontal sinusitis.

Vilar Flol, bases on anatomic researches, had previously (1928) described a jossula, localized at the second meatus (middle meatus), that he had named oval jossula. From this little cavity, a duct is originated, going to the maxillary sinus - the ethmoido-maxillary duct, and another to the frontal sinus -the ethmoido-jrontal duct. Through the ethmoidal cells, communication between the two sinus (maxillary and frontal) can then be established, and Vilar Fiol pointed out that this was a direct communication.

The A. had entertained the bellef that the two canals were the same. Terracol and Ardouin, In a study concerning both publications, arrived at the same conclusion: both ducts were the same. The A., revising this subject, has concluded that the two ducts are not identical. Vilar Fiol's communication is maxillary sinus oval jossula+ one ethmoidal cell fi-ontal sinus, not a direct communication, in spite of hìs assertive of ít being direct. Ali the processes of communication lies in the nasal fossa, or more precisely In the middle meatus. The A.'s description is relative to a duct that begins on the postero-superlor angle of the antrum, wlth an opening like a funnel, that communicates directly the ma~ and the frontal sinuses. It is not possible to agree that these two canais are the same. In order to know the origin of Vilar Fiol's duct, Terracol and Ardouin had explained the case by mearas of comparative anatomy. They attribute the case to a regressive process as these communications are nonnally seen era the Anthropoid apes. In A. cases, this origín is very close to that found ira the apes. In these animals, the communication are direct as ira the A.'s cases. The observation of the direct maxillo-frontal duct seems very rare, because only two cases were found ira more that 500 cases submitted to Caldwell Luc and transmaxillary De Lima operation.

BIBLIOGRAFIA

1. Mangabeira Albernaz, Paulo: O conduto maxilo-frontal. Rev. O.R.Larlngolõglca de S. Paulo 4: 373101 (Set. Outá 1936.
2. b) Mangabeira Albernaz, Paulo: Le canal maxll-lo-dontal. Rev. de Laryngol. Otol. Rhinol. 58: 77-89 (Jan.) 1937.
3. Terracol, J. et Ardouin, P: Les lieisons des sinus frontal et maxillaire. Rev. de Laryngol. Otol. Rhinol. 79: 876-888 (Suppl.) 1958.
4. Ardouin, P.: L'évolution des cavités paranasales de 1'homme. Acta Oto-Laryngol 53: 122-135 1961.
5. Ardouin. P.: Les lieisons intersinusienes du point de vue anatomique-Comptes Rendus des Séances dá Congr. de Ia Soc. Franç. d'O.R.L. 63: 3511, 1956.
6. Lima, Ermiro E. de: A Via Transmaxilar na Cirurgia dos Seios da Face - Rio, 1943.
7. Seydel - Cit. Cave and Haines. Selenka - Cit. Cave and Halnes. Cave, A.J.E. and Haines, R.H.: The paranasal Sinuses of the Anthropoid Apes. Journ. Anat. 74: 493-523, 1940.
8. Wood Jones - Cit. Cave and Haines.
9. Wegner, R.N.: Studien ilber Nebenhõhlen des Schãdels Verschmelzungen der Nebenhõhlen der Nase und Abãnderung ihrer Õffnungen bei Primaten. Mathematisch-natur-wissenschrftiche Reihe 5: 50-127, n0 1-2, 1955 - 1956.
10. Vllar Fiol, R.: Recherches anatomiques sur le sinus maxillaire era relation avec 1'ethmoide et le sinus frontal. Revue de Laryngol, Otol. Rhinol. 49: 676-694 et 715-739 (nO 22 e 23) 1928.
11. Schaeffer, J.P.: The Nose, Paranasal Sinuses, Nasolacrimal Passageways and Olfactory Organ
12. in Man. P. Blackiston's Sons Co. - Phlladelphia, 1920 - p. 172.
13. Bryan, J.H.: A Contribution to the Study of the Anatomy of the Fronto-ethmoidal Region. Brit. Med. Journ. t H, 1393 - 1394 (Nov. 13) 1893. Cauzard. P.: Considération sur 1'anatomie du sinus frontal, traltement chìrurgical des sinusites frontales chroniques. Gaz. des Hópet. 75: 1017 - 1024 (13 Sept.) 1902.
14. Terracol, J. et Ardouín, P.: Anatornie des Fosses Nasales et des Cavités Annexes. Malome - Paris, 1965 - p. 246.

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Endereço do Autor:
Rua - 14 de Dezembro, 506 Campinas - SP

(**) Médico otorrinolaringologista do Hospital Fundação Felício Rocho - BH. MG-)
* Trabalho realizado na Universidade de Bordeaux, sob a direção do Prof. Michel Portmann.

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