Versão Inglês

Ano:  1976  Vol. 42   Ed. 1  - Janeiro - Abril - (6º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 30 a 34

A EMBOLIZAÇÃO NO TRATAMENTO DO NASOFIBROMA JUVENIL

Autor(es): * Lamartine Junqueira Paiva
** Ossamu Butugan
*** George Guido Breda
**** Marco Antonio Ferreira Leite
***** Jose Zaclis'w

Resumo:
Os autores apresentaram a experiência da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no tratamento cirúrgico de 2 pacientes com nasofibroma juvenil previamente embolizados.

Introdução

O nasofibroma juvenil é um tumor benigno, histológicamente, localizado na região das coanas nasais e da rinofaringe de adolecentes do sexo masculino. O que caracteriza este tumor é a obstrução nasofaringea, acompanhada de hemorragias recidivantes e espontâneas. ,2,7,10,13,14,15, No período de invasão, a expansão do tumor pode acarretar propagação para o seio esfenoidal e para a região maxila - orbitária, com deformidades visíveis na face., 10 O diagnóstico é confirmado pelo estudo histopatológico. O diagnóstico diferencial é feito com o polipo antro-coanal, hipertrofia adenoideana e com os tumores malignos como o fibrossarcoma.

A radiografia dos seios paranasais nas posições clássicas e a de Hirtz; do crânio de perfil; a tomografia de frente e perfil; carotidoangiografia e a dosagem de 17-cetosteroides e de 17-hidroxicorticoides são exames subsidiários necessários para o diagnóstico e orientação terapeutica do tumor. 2,3,4,5,6,12,18,

O tratamento hormonial ( andrógenos ) isolado do angiofriboma juvenil não tem tido resultado curativo, podendo ser usado como coadjuvante, terapeutica cirúrgica ou radioterápica. Este pode ser aplicado isolado ou associado a hormonioterapia e geralmente seguido de cirurgia. A cirurgia é o tratamento preferencial do nasofibroma juvenil. 2. 3. 7, 11. 15, 17. Um dos aspectos que dificultam a cirurgia é a grande tendência à hemorragia destes tumores devido a sua grande componente vascular. E associado a isto as vias de acesso ao tumor propiciarem um campo operatório exíguo e difícil para coibir a hemorragia. A ligadura da artéria maxilar interna, nutriente do tumor, nem sempre é possível ou mesmo conseguindo, às vezes, não apresenta resultado satisfatório devido a circulação arterial colateral. A utilização de criocirurgia ou a hipotensão controladaparecem não oferecer condições satisfatórias para a cirurgia do tumor.

Recentemente, Roy e Chartier informaram que a utilização da embolização 8 9 por arteriografia permitiria uma intervenção cirúrgica quase sem sangue.


O presente trabalho visa apresentar a experiência da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo na utilização da embolização por arteriografia superseletiva da maxilar interna no tratamento cirúrgico de 2 pacientes com nasofibroma juvenil.

Casuística

Foram estudados 2 pacientes com nasofibroma juvenil atendidos na Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo neste ano de 1975.

Observação I - O.C. - 9a. - masc. - bras. Reg. H.C.1.043.053 - Prontuário 10.333, contando estória de inchaço da hemiface esquerda, obstrução nasal E. e epistaxe freqüente. O exame objetivo revelou tumor globoso da rinofaringe propagando-se para a fossa nasal Esquerda. O histopatológico confirmou a suspeita clínica do tumor. E a radiografia dos seios da face, carotidoangiografia mostraram a extensão do tumor. O tratamento consistiu de hormonioterapia 200 mg de testosterona. Houve uma pequena redução do tumor.

No dia 14-1-75 foi efetuada a embolização. Neste ato houve AVCI ficando em estado comatoso com hemiplegia D. E no dia 16-1-75 foi realizada a traqueostomia. E a 20-1-75 ao exame neurológico foi constatado: consciente, afásico, ausência de deglutição e hemiplegia D.

No dia 31-1-75 foi operado por via transmaxilar, de modo radical, notando-se que o tumor estava inserido junto a coana e invadia o seio esfenoidal, seio maxilar, fossa pterigo maxilar. Houve sangramento de cerca de 150 ml.

Ao exame de neuropediatria de 1-4-75 foi constatado: hemiparesia D. incompleta, desproporcionada, poupando a face, predominando no MSD. (hemiparesia flácida, motora). Deglutição ausente. Orientação para continuar com a fisioterapia e treinamento para deglutição na Endoscopia.

Exame eletromiográfico 18-6-75 revelou EMG normal para os músculos da língua e músculos do véu paladar E com presença de sequela de processo neurológico periférico intenso.

Está com boa evolução.

Observação 2 - V.C.N.L., 12a., masc. pda. Reg. H.C. - 1.043.319. Pront. 10.350., contando estória de obstrução nasal e epistaxes, chegando a fazer transfusão sanguínea há 2 anos. Tinha o diagnóstico histopatológico de nasofibroma juvenil e tomado 6000 rd de radioterapia e 500 mg de testosterona em outro Hospital e conseguido boa redução do tumor. Porém em dezembro de 1974 começou a ter novamente epistaxes e encaminhado ao Hospital das Clínicas.

O exame objetivo revelou tumor globoso na rinofaringe propagando-se para a fossa nasal E. e empurrando o palato mole. E na região da bochecha E. foi notado o tumor. A radiografia de seios da face; tomografia; carotido-angiografia mostraram a extensão do tumor.

No dia 20-1-75 foi realizada a embolização.

Foi operado no dia 24-1-75 por via transmaxilar de modo radical, o tumor ocupava esfenóide, fossa pterigo-maxilar, seio maxilar e até a região da bochecha E. Houve sangramento de 250 ml.

Método

Na embolização do tumor foi adotado o método de Djindjian e col. que é a embolização por arteriografia superseletiva da maxilar interna da via femural. Introduz-se pela artéria femural o cateter com a ponta cônica que é dirigido até as carótidas e destas para o vaso patológico, artéria maxilar interna. Injeta-se 3 a 4 gelfoan, cortado em tiras de 1 cm., colocadas numa solução fisiológica, usando uma seringa de 10 ml, dentro do cateter, cuja ponta foi colocada na posição de alimentara artéria maxilar interna, sob controle de televisão. O objetivo da embolização é introduzir trombose natural através do gelfoan. Esta trombose natural leva à oclusão das artérias de maneira mais permanente e talvez se propague suficientemente para obstruir verdadeiramente o tumor.-

Rx na posição de Hirtz, onde se pode observar a extensão do tumor.



Carótidoangiografia mostrando a extensão do tumor e a artéria nutriente.



Embolização seletiva da artéria maxilar interna onde se pode notar o cateter e o tumor embolizado.

Depois da embolização é necessária uma angiografia para avaliar o resultado da embolização.

Resultados

O resultado do tratamento cirúrgico efetuado após a embolização do tumor pode ser considerado satisfatório. No ato operatório foi observado maior facilidade na exegese do tumor devido a pouco sangramento. A evolução dos 2 pacientes foi bastante satisfatória.

Comentários e conclusões

A embolização arteriográfica e superseletiva por via femural em neuroradiologia (Djindjian e col.) é utilizada com grande sucesso nas patologias crãneo-cerebrais como nos angiomas, fistulas carótido-cavernosas, aneurismas artériovenoso. Os objetivos da embolizaçâo podem ser: a) nas malformações artériovenosas quando puder ser obliterada pelo embolo, é mais seguro e fácil tratá-la por este meio do que a cirurgia: b) nos casos em que a cirurgia é impraticável devido à posição ou tamanho da malformação, ou estado clínico do paciente; c) a embolização em alguns tumores vasculares seria a fase preparatória para a REVISTA BRASIL. DE OTO-RINO-LARING. 42 : 1976

Cirurgia visando reduzir a hemorragia. Nesta última indicação estaria o-angiofibroma nasal. No nosso 10 caso houve um acidente vascular cerebral isquêmico que poderia ser atribuído ao retorno do êmbolo para a carótida comum e depois para a carótida interna. Aliás, fato semelhante foi relatado por Djindjian e col. Porém, no 2º caso a embolização foi normal, sem a ocorrência de complicação.

A cirurgia foi realizada sem nenhuma complicação pela via transmaxilar nos 2 pacientes. E achamos que houve facilidade na exegese do tumor devido a pouco sangramento do campo operatório.

A nossa casuística é ainda pequena, mas a embolização do tumor, antes da cirurgia, parece que trouxe uma valiosa contribuição no tratamento do nasofibroma juvenil. O 1º paciente está tendo uma evolução satisfatória seguindo a orientação fisioterápica e endoscópica.


Summary

The autoors show the experiency by embolization - treatment of nasophayngeal angiofibroma in 2 patients at E.N.T. Clinic of Faculty of Medicine of the University of São Paulo.

Bibliografia

1. ACUNA. R.T. - Nasopharyngeal tlbroma - Acta Otolaryrng Stock, - 75: 119-126. 1973.
2. ANDRADE SOBRINHO. J. e SANVITTO. L.C. - Angiofibroma nasofaringeo juvenil - Rev. Bras. Cirurgia 12:184-189. 1967.
3. BOCCA. E. - Transpharyngeal approach to nasopharyngealfibroma. Anu. Otorinolagy Laringology 80: 171-176.1971.
4. BOLES, R.: WORK, W.P. - Angiofibrom: diagnosis and treatment - Including cryosurgery - Trans. Amer. ArcR. Opht. Otolaryng. 70: 922-931, 1966.
5. CHARTIER, C. (Costa Rica) - Tratamento de nasofibroma juvenil - Comunicação pessoal
6. CHERRY, J. - Diagnosis of nasopharyngeal angiofibrom by carotid arteriograph. Laryngoscope: 77: 359-371, 1967.
7. CORREA, A. & PAIVA, L.J. - Tumoresprimitivosda rinofaringe em crianças. Rev. Hosp. Clin. 13: 363-370, 1958.
8. DJINDJIAN, R., COPHIGNON, J.; THERON, J.; MERLAND, J.J. e HOUDART, R. - Embolization by superselective arterlography from the femoral route in neuroradiology. Review of 60 cases. I-Technique, indications, complications. Neuroradiology 6: 20-26,1973.
9. DJI~AN, R.; COPHIGNON, J.; REY, A; THERON, J.; MERLAND, J.J. & HOUDART, R. - Superselective arteriographic embolization by the femoral route in neuroradiology. Study of 50 cases. III-Embolization in craniocerebral pathology. Neuroradiology 6:143-152,1973.
10. GUPTA, O.P. - Nasopharyngeal fibroma with extrapharyngealextensions. Acta Otolaryng.71: 406-415. 1971.
11. HENDERSON, G.P.; PATTERSON, C.N.; - Further experience In treatment angiofibroma. Laryngoscope 79: 561-579, 1969.
12. KHAL-FSSI, H. - Contribuition à l'etude endocrinologique du flbrome nasopharyngien. Ann Otolaring (Paris) 88: 393-395, 1971.
13. LETTI, N.; SOUZA, A; VIEIRA, P.G.F: Angiofibroma da rinofaringe. Rev. Bras. O.R.L. 36: 160-164, 1971.
14. PAIVA, L.J.; DE JORGE, F.B.; DA NOVA, R. - Bioquímica do nariz normal e das suas moléstias - angiofibroma rinofaringeo juvenil - Rev. Bras. O.RJ. 37:306-315, 1971.
15. PAIVA, L.J.; BUTUGAN, O.; VALLE, L.O.; CALDAS, A.C.G.; LEITE, M.A.F. - Contribuição para o estudo do nasoflbroma juvenil. Rev. Bras. O.R.L. 40:390-398,1974.
16. ROY, A. - (Panamá) - Tratamento de angioffbroma juvenil - Comunicação Pessoal.
17. AZANTO, P.B. - Juvenil angiofibroma. Int. Surg. 57: 164-167, 1972.
18. WILSON, G.H.; HANAFEE, W.N: Angiographic findingsin 16 pacienis with juvenil nasopharyngeal angiofibroma. Radiology 92: 279-284, 1969.

---

* Trabalho realizado na Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
** Professor Titular da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
*** Docente-Livre da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
**** Médico-Assistente da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
***** Médico-Residente da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
****** Professor-Adjunto da Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Imprimir: