Versão Inglês

Ano:  1997  Vol. 63   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (8º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 479 a 484

MANIPULAÇÃO DO CORPO ESTRANHO DE ESÔFAGO: REVISÃO DE CINCO ANOS.

Management of Esophageal Foreign Body: Revision of Five Years.

Autor(es): Marise P. C. Marques*
Flávia D. Couto**
Luciana A. Fim*
Ricardo B. Nogueirol***
Viviane S. Oliveira**

Palavras-chave: corpo estranho, cricofaringe, endoscopia

Keywords: foreign body, cricopharyngeus, endoschopy

Resumo:
Foi realizado o estudo retrospectivo de 1920 pacientes com provável ingestão de corpo estranho (CE). A maioria dos CE foi encontrada na região cricofaríngea. Os CE foram removidos por esofagoscopia rígida, laringoscopia direta ou com balão. A esofagoscopia foi bem sucedida em 80,1%, a extração por balão em 99,1% e a laringoscopia direta em 95,2% pacientes. Em 16,8% dos pacientes, a instrumentação não identificou qualquer CE. A anestesia tópica foi usada em 72,9%, a local em 3,3% e a geral em 23,8%. A remoção do CE não foi associada a qualquer morbidade ou mortalidade.

Abstract:
A retrospective review of 1920 patients who probably had ingested foreign bodies (FB), was undertaken. The majority of the FB was found at the cricopharyngeus. The FB were removed by rigid esophagoscopy, direct laryngoscopy or balloon extraction. Rigid esophagoscopy was successful in 80,1%, balloon extraction in 99,1% and direct laryngoscopy in 95,2%. In 16,8% of the patients the instrumentation did not identify any FB. Topical anesthesia was used in 72,9% of patients, local in 3,3% and general in 23,8%. The extraction of the FB was not associated with morbidity or mortality.

INTRODUÇÃO

A ocorrência de corpo estranho (CE) em via digestiva alta é relativamente freqüente nos serviços de emergência. Nas crianças, os mais freqüentes são as moedas e fichas metálicas1, 2; e, nos adultos, o bolo de carne e os fragmentos de esqueleto animal3, 4.

O CE pode localizar-se em qualquer nível, mas aproximadamente a metade destes o faz no nível do músculo cricofaríngeo, seguido pela área logo acima do cárdia5, 6, 7.

A falta de cuidado é sem dúvida a causa mais importante. Nas crianças, a colocação na boca de moedas e brinquedos, por descuido dos responsáveis; a mastigação incompleta pode resultar em ingestão de grandes bolos de carne ou fragmentos de esqueleto animal. A presença de próteses dentárias é outro fator importante, pois altera a sensibilidade palatal e da reborda alveolar, diminuindo a discriminação dos alimentos e de potenciais CE, além de permitir a ingestão acidental de fragmentos dos mesmos6, 7.

As anormalidades esofagianas, como os estreitamentos, tumores e/ou paralisias, devem ser lembradas, pois podem ser fatores predisponentes para a retenção do CE6 ,7.

A remoção pode ser realizada através de esofagoscopia rígida, esofagoscopia flexível, laringofaringoscopia, extração com balão às cegas, extração com balão orientada por fluoroscopia e deslocamento do CE para o estômago com sondas, principalmente para CE orgânicos1, 2, 3, 5, 6, 7,8.

A perfuração iatrogênica não é usual, quando o CE é removido prontamente. Em menos de 1% dos CE esofagianos é necessária a exploração cirúrgica aberta, por não serem removíveis por métodos endoscópicos8.

Com estes dados, foi realizado o estudo retrospectivo de cinco anos pelo Serviço de Otorrinolaringologia e Endoscopia Peroral (ORL e EPO) do HMSA/RJ.

MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizado estudo retrospectivo de 1920 pacientes tratados pelo Serviço de ORL e EPO do Hospital Municipal Souza Aguiar (HMSA) /RJ, no período de cinco anos, com o diagnóstico de ingestão de CE.

A instrumentação esofagiana foi realizada sob anestesia tópica, local ou geral. Para esofagoscopia, foi usado material de esofagoscopia rígida, com iluminação de luz fria proximal. O tamanho do endoscópio variou com a idade e história do paciente. Para laringoscopia, laringoscópio com luz fria distal.

A extração com balão só foi realizada em crianças com idade abaixo de 12 anos, para CE tipo moedas, com localização esofagiana acima da projeção da carina traqueobrônquica e com menos de 24 horas de ingestão. O paciente foi colocado sentado, contido no colo do responsável, sem sedação, com a cabeça levemente flexionada para a frente, e cateter vesical tipo de Foley, número 12 ou 14, introduzido nasalmente, sob anestesia tópica, com géleia de lidocaína a 2%.

Foram apreciados os seguintes dados: idade, sexo, procedimento realizado, localização e tipo do CE, tipo de anestesia e complicações.

RESULTADOS

Um mil e novecentos e vinte pacientes apresentaram-se com suspeita de ingestão de CE, com idade variando entre dois meses e 94 anos, com x = 36 anos. Seiscentos e cinco pacientes (31,51 %) tinham idade igual ou menor que doze anos, 374 pacientes (19,48 %) tinham idade maior ou igual a 55 anos (Tabela 1). Novecentos e vinte e três (48,07 %) pacientes foram do sexo masculino e 997 (51,93 %) do sexo feminino (Tabela II).

Dos 1.920 pacientes, 1.591 (82,9 %) foram submetidos à esofagoscopia rígida sendo 316 (19,86 % negativas); 105 (5,5 %), à laringoscopia direta, sendo cinco (4,76 % negativas); e 224 (11,6 %), à extração por balão, sendo dois (0,89 negativas (Tabela III).

Nos 1.591 pacientes submetidos à esofagoscopia rígida, foi usada a anestesia tópica com lidocaína spray a 10%; e lidocaína geléia a 2% em 1.122 (70,5%), a local com lidocaína spray a 10%; e bloqueio do ramo laríngeo superior do nervo vago com lidocaína a 2% em 63 pacientes (3,9%); e a anestesia geral inalatória em 406 casos (25,6%) (Tabela IV).

Nos 105 casos submetidos à laringoscopia, a anestesia tópica foi usada em 87 (82,9%); e a geral, em 18 (17,1%) pacientes (Tabela IV).

Nos 224 pacientes submetidos à extração por balão, relizou-se anestesia tópica com geléia de lidocaína a 2 (Tabela IV).

A localização do CE foi alais freqüente no estreitamento cricofaríngeo, em 1.142 pacientes (59,47%), seguida do esôfago torácico, em 398 pacientes (20,73%), no seio piriforme, em 38 pacientes (1,99%) e sem localização precisa em 20 pacientes (1,04%). Trezentos e vinte e dois (16,77%) pacientes foram submetidos à instrumentação sem verificação de qualquer CE (Tabela V).

Os CE removidos foram classificados em orgânicos, inorgânicos e não especificados. Dos 904 orgânicos, 366 (40,49 %) foram bolo de carne; 482 (53,32%), fragmentos de esqueleto; e 56 (6,19%), classificados como outros (Tabela VI).

Dos 653 inorgânicos, 510 (78,10 %) foram moedas ou fichas; 45 (6,89%), outros metálicos; 78 (11,95%), próteses; e 20 (3, 06%), outros não metálicos. Não se conseguiu identificar no prontuário o tipo do CE removido em 41 (2, 55%) pacientes (Tabela VI).

Três pacientes (0,16 %) foram submetidos à cervicotomia exploradora: um para remoção do CE e dois para reparo de perfuração provocada pelo CE. Dois pacientes (0,1 %) foram encaminhados para a cirurgia torácica, para remoção do CE. Nenhum paciente teve perfuração relacionada com a instrumentação ou evoluiu para óbito.

DISCUSSÃO

O esôfago é órgão fino, tubular, muscular e vertical que se estende do hipofaringe ao estômago e mede de 23 a 25 em de comprimento, no adulto. Inicia-se na borda inferior da cartilagem cricóide, ao nível da sexta vértebra cervical, passa pelo pescoço, pelo mediastino superior e termina no orifício do cárdia, no estômago, no nível da décima primeira vértebra torácica9, 10, 11, 12.

O esôfago é posterior à traquéia, começa na linha média, desvia-se levemente para a esquerda e retorna à linha média na altura da quinta vértebra torácica. Quando da passagem para a cavidade abdominal, desvia-se para a esquerda e depois para frente. O esôfago abdominal mede de 1,5 a 3 cm9, 10, 11, 12.

O esôfago é revestido por mucosa epitelial estratificada, normalmente rosa-pálida e, no terço terminal, possui pregas e mucosa gástrica9, 10, 11, 12.

A luz do esôfago possui quatro estreitamentos. O primeiro e mais importante é o cricofaríngeo, localizado a cerca de 15 cm dos dentes incisivos. É um esfincter anatômico e representa também o local mais freqüente dos CE e das perfurações iatrogênicas. O segundo, a 7 cm do primeiro, ocorre pela impressão da crossa da aorta no esôfago. O terceiro ocorre por compressão do brônquio fonte esquerdo, distante 4 cm do segundo.

O cárdia é o último estreitamento, dista 40 cm dos incisivos; também é esfincter anatômico, porém menos potente do que o primeiro; ambos estão permanentemente fechados e só se abrem. na deglutição ou nos vômitos9, 10, 11, 12.

Neste estudo de pacientes vítimas de CE esofagiano, o mais novo tinha 2 meses e o mais velho 94 anos de idade. Cerca de 32% dos pacientes foram crianças, sendo as moedas e fichas os CE mais freqüentes nesta faixa etária. As crianças têm um mecanismo neuromuscular de deglutição débil, incompleto desenvolvimento da dentição posterior e o hábito de colocar objetos na boca, facilitando a ingestão e impactação de CE. A falta de cuidados dos responsáveis é responsável por até 50% dos acidentes1, 2, 6, 12, 13.

Nos adultos, o bolo de carne e os fragmentos de esqueleto animal foram os mais comuns. A presença de próteses dentárias diminui a sensibilidade gengival e palatal, alterando a capacidade de discriminação do tipo de alimento ingerido. Os mecanismos neuromusculares da deglutição, em pacientes com idade muito avançada, são também imprecisos, como nas crianças. A presença de alterações esofagianas, como estenoses e tumores, também deve ser lembrada nó diagnóstico etiopatogênico3 ,9, 12, 13.

Não houve predomínio por sexo na amostragem de pacientes estudada, em desacordo com outros autores, que descrevem discreto predomínio do sexo masculino2, 6, 12, 13.

No diagnóstico clínico, é importante a boa anamnese, com história de ingestão do CE; se há passado de estenose de esofâgo ou de ingestão de caústico, de crise convulsiva ou perda de consciência, de perda parcial ou total de prótese dentária, entre outros. A falta de cuidados está usualmente presente, seja no preparo dos alimentos, no comer ou beber, na colocação de objetos na boca ou na falta de cuidados paternos1, 2, 6, 11.

Na sintomatologia, temos queixa de sensação de CE, odinofagia, disfagia e sialorréia. Ao exame clínico, é importante a palpação do pescoço, na procura de enfisema subcutâneo, indicativo de perfuração; pesquisa de crepitação da laringe sobre a coluna vertebral: a ausência pode sugerir edema ou extravasamento de conteúdo faringo-esofagiano para a região retrofaríngea6, 12, 13.

O estudo radiológico é de grande valor no diagnóstico do CE de vias digestivas. É realizado para CE radiopacos, através de radiografias simples em AP (ântero-posterior) e perfil cervical, em PA (póstero-anterior) e perfil de tórax. Caso os exames não mostrem o CE, realiza-se radiografia em AP de abdome. Nas crianças menores, é realizada usualmente a incidência em PA mento-pubiana, com possibilidade de exploração de região cervical, torácica e abdominal em um único exame1, 2, 4, 6, 12, 13.

Pelo fato de o esôfago encontrar-se entre a traquéia e a coluna vertebral, possui diâmetro lateral maior que ântero-posterior; por isso, os CE tipo moedas acomodam-se no esôfago com a porção chata entre a traquéia e a coluna e são melhor vistos na incidência em AP (Figura 1)9, 12, 13.

É importante realizar uma radiografia momentos antes de submeter o paciente a qualquer procedimento, pois o CE pode migrar para o abdome (Figura 2)9, 12, 13.

Os CE tipo ossos e espinhas de animais são radiopacos, embora não tão facilmente visíveis como os metálicos; por isso, as radiografias devem ser apreciadas com muito cuidado (Figura 3). Alguns autores advogam o estudo com tomografia computadorizada para estes CE, com índices tendendo a zero de falsos positivos ou negativos.

Figura 1 - Radiografia em AP de pescoço, com presença de CE metálico (moeda) na projeção de esôfago cervical.



Figura 2. Radiografia em AP de abdome, com CE metálico (moeda), no interior de víscera oca abdominal.



Figura 3 - Radiografia em perfil cervical, com presença de CE orgânico (fragmento de osso) em esôfago, adiante de C5 - C6.



Figura 4. Radiografia em AP de região cérvico-torácica, com presença de CE não radiopaco que foi revelado pelo contraste baritado, acumulado logo acima do CE.

Para CE não radiopacos, o esofagograma contrastado tem valor na localização do CE pela retenção de contraste acima do CE (Figura 4). Para CE com potencial perfuro-cortante, não deve ser realizado o esofagograma contrastado (baritado), pelo risco de extravasamento do contraste para o mediastino e ocorrência de mediastinite química4, 6, 9, 12, 13, 14.

O exame radiológico é útil também no diagnóstico das doenças prévias e das complicações. A presença de ar no espaço retrofaríngeo, afastando a coluna aérea da traquéia da coluna vertebral, é indicativo de perfuração esofagiana deve ser sempre investigada (Figura 5)6, 9, 12 ,13.

Figura 5 - Radiografia em perfil de pescoço, com grande CE metálico (colher) em faringoesofagiano, com perfuração denunciada pela presença de ar em espaço retrofaríngeo.

Ratificando outros autores, os CE foram mais encontrados na arca do estreitamento cricofaríngeo (cerca de 60% do total dos CE esofagianos), seguido pela área justa ao cárdia, em cerca de 21%. A estenose de esôfago foi fato muito encontrado em adultos, com CE tipo bolo de carne1, 3, 5, 6, 12 ,13.

A laringoscopia direta foi realizada em 105 (5,47%) pacientes: sob anestesia tópica em 87 (82,86%) e sob anestesia geral em 18 (17,14%), sendo bem sucedida para a localização e remoção do CE esofagiano alto e de hipofaringe em 100 (95,24%), o que está de acordo com a literatura consultada6, 9, 12, 13.

A esofagoscopia rígida é o método de eleição para a remoção do CE, tendo sido efetuada em 1.591 (82,86%) pacientes. A maioria foi realizada sob anestesia tópica. Cerca de 20% das esofagoscopias foram negativas para a remoção do CE, pela progressão para o estômago ou pela ausência do CE: índices semelhantes ao de outros autores6, 9, 12, 13.

A remoção com cateter de Foley foi realizada em 224 pacientes, 11,6% do total, sendo bem tolerada sob anestesia local e sem qualquer complicação. As crianças com CE esofagiano alto, tipo moeda ou ficha, com menos de 24 horas de ingestão e idade inferior a 12 anos, que antes eram submetidas à endoscopia rígida, com os riscos da instrumentação e da anestesia geral, são agora submetidas à extração com balão, que é procedimento simples, seguro e de baixo custo1, 3, 5, 15.

Em nossa casuística, não foram encontradas complicações pela esofagoscopia no período estudado.

Das complicações referidas na literatura, como infecção, esofagite, periesofagite, mediastinite e abscesso mediastinal, apenas a esofagite após a remoção do CE foi encontrada e com boa resposta ao tratamento clínico. Três cervicotomias foram realizadas: duas para reparo de perfuração pelo CE (Figura 5) e uma para remoção do CE que não foi possível pela esofagoscopia6, 9, 12, 13.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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* Médica do Serviço de Otorrinolaringologia e Endoscopia Peroral (ORL e EPO) do Hospital Municipal Souza Aguiar (HMSA) /RJ.
** Médicas - Residentes do Serviço de Otorrinolaringologia e Endoscopia Peroral (ORL e EPO) do Hospital Municipal Souza Aguiar (HMSA) /RJ.
*** Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia e Endoscopia Peroral (ORL e EPO) do Hospital Municipal Souza Aguiar (HMSA) /RJ.

Trabalho realizado no Serviço de Otorrinolaringologia e Endoscopia Peroral (ORL e EPO) do Hospital Municipal Souza Aguiar (HMSA) /RJ.
Endereço para correspondência: Rua Lopes Quintas, 161 - Jardim Botânico. Rio de Janeiro /RJ - CEP: 22460-010 - Telefone e Fax : (021) 274 41 31.

Artigo recebido em 12 de dezembro de 1996. Artigo aceito em 20 de maio de 1997.

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