Versão Inglês

Ano:  1959  Vol. 27   Ed. 2  - Março - Abril - (4º)

Seção: -

Páginas: 39 a 42

NOTA SÔBRE A OPERAÇÃO DE SINUSITE MAXILAR

Autor(es): DR. FABIO BELFORT

É bem sabido que hoje não se operam tantas sinusites como há uns 15 anos. A sinusite maxilar, como as outras, teve o campo de suas indicações bastante reduzido, desde o advento dos antibióticos. Por sua vez, independentemente dessa simplificação de indicações, a técnica operatória das antrites isoladas, já de si bastante simples, vem sendo simplificada em suas minúcias, de tal maneira que talvez não seja de todo inútil sistematizá-la em uma breve recapitulação.

Via de regra, trata-se de uma operação de ambulatório, dispensando internação, por breve que seja.

ANESTESIA

A não ser em casos muito especiais, que justifiquem a anestesia geral, a operação se pratica com anestesia local, em paciente sentado. Outrora se usava a anestesia denominada em pé de galinha, visando bloquear, com uma só picada, os nervos da mucosa do antro e os das partes moles que revestem a fossa canina. Os resultados práticos dêsse método não correspondiam à sua "elegância": sem falar do edema e até dos hematomas da face, verificava-se que a insensabilização da mucosa era insuficiente, principalmente na porção posterior da parede nasal, sendo o operador obrigado a suplementar a anestesia por meio de imbebição. Ora, se se tem de recorrer aos tampões para uma parte da mucosa, então é melhor fazê-lo para tôda ela. É bem verdade que, assim agindo, não se anestesia a mucosa senão depois da abertura da cavidade, dando-se o caso do doente reagir quando se trepâna a parede anterior, a trepanação atingindo, inevitavelmente, a mucosa adjacente ao osso; mas essa reação é, geralmente, mínima.

Últimamente temos usado um novo anestésico de infiltração, cuja poderosa atividade permite que se reduza ao mínimo a quantidade de líqundo injetado, com um correspondente mínimo de deformação, vantagem nada despresivel quando se pensa que nem sempre é fácil localizar, de imediato, o ponto de início mais conveniente para a abertura da cavidade.

INCISÃO

A incisão horizontal é adotada pela maioria dos cirurgiões. Ora, esta incisão acarreta fatalmente a secção dos filetes do infraorbitário, que se distribuem em leque pouco aberto. O resultado
dêsse seccionamento é uma anestesia da zona correspondente à sua distribuição, surgindo parestesias com sensações de formigamento, etc.. Para obviar a essas sequelas (cuja interpretação tem sido, aliás, discutida), aventou-se a idéia das incisões oblíquas ou verticais.

Pessoalmente, temos empregado a incisão vertical o que, naturalmente, subentende que a ruginação se faça para a direita e para a esquerda, e não para cima, os afastadores sendo colocados de tal maneira que a tração se exerça às 10 horas e às 2 horas.

TREPANAÇÃO

Abertura circular da parede anterior com uma goiva semilunar de uns 8 mms., por meio de golpes secos, alargamento em direção à linha mediana, etc., como de hábito. Outrora a curetagem
era de rigor, constituindo, mesmo, o principal objetivo da operação; porém, devido ao generalizado emprêgo dos anti-bióticos, raramente se depara, hoje com as fungosidades e "polipos". Em geral se encontra além do espessamento da mucosa, uma ou outra fungosidade, localizada de preferência nos ângulos da parede nasal.

De qualquer maneira, é necessário explorar as paredes da cavidade, o que só apresenta algumas dificuldades no que se refere à parte posterior da parede nasal e à porção não-demolida da pa
rede anterior, além dos ângulos desta mesma parede. Tem-se aconselhado a introdução de um pequeno espelho de rinoscopia posterior ou de um naso-faringoscópio elétrico, o que não é muito útil, dentro de uma cavidade mais ou menos sangrante. Preferimos a exploração pelo tacto, empregando a própria cureta, passeando o seu dorso sôbre as paredes e seus bordos sôbre os recantos da cavidade. A orla não-demolida da parede anterior e os ângulos dessa parede com as outras podem ser explorados com uma pequena curetage em ângulo reto.

CONTRA-ABERTURA

Consiste regra geral drenar as cavidades no seu ponto mais baixo. Sendo assim, a contra-abertura nasal deverá ser praticada rente do assoalho do seio. Mas acontece que êsse assoalho, na maioria dos casos, não se acha no mesmo nível que o da fossa nasal, e sim alguns milímetros abaixo, de tal maneira que se o cirurgião atacar a parede nasal rente do assoalho, encontrará um maciço ósseo e, caso insista, arriscar-se-á a penetrar através da abobada palatina. (Um dos nossos melhores especialistas contou-nos ter passado por êsse dissabor). Acresce que, como o bordo inferior da abertura bucal se acha, geralmente, um pouco acima do assoalho, a goiva, para morder rente ao mesmo assoalho, terá de seguir uma direção muito oblíqua em relação a essa parede inferior, o que aumenta o perigo. Naturalmente, o estudo radiológico prévio trará preciosas informações a respeito.

Por outro lado a trepanação tem de ser feita em um ponto que corresponda à parte mais baixa da fossa nasal. Mas qual será êsse ponto? O operador poderá trepanar um tanto ao acaso, em direção ao meato inferior, alargando, depois, a abertura, até atingir o assoalho da fossa. Acreditamos ser mais simples e racional, em lugar de trepanar a parede indo do seio para o meato, seguir o caminho inverso e atacar a parede da fossa para o seio, aplicando a goiva rente com o assoalho da fossa. Assim se obterá uma contra-abertura no ponto mais baixo que a anatomia permite.

Outro tópico: geralmente, após a abertura, realizada do seio para a fossa, alarga-se essa abertura, que assume um formato irregular, às vêzes com bordos denteados, o que exige retoques e perda de tempo. Para contornar essa dificuldade, praticamos uma abertura circular, adotando a seguinte manobra: retirado o tampão anestésico, introduzimos a goiva mais larga que couber no meato, tendo a concavidade dirigida para cima e a convexidade apoiada rente com o assoalho da fossa. Um ou dois golpes fazem-na penetrar na cavidade sinusal. Em seguida, segurando firmemente o cabo, praticamos um forte movimento de rotação da goiva sôbre si mesma, o que determina a secção, pelo bordo da própria goiva, de um tampo circular, resultando um orifício de bordos lisos. (Na verdade, o orifício não é circular, visto que a goiva não pode ser colocada perpendicularmente à parede; a abertura toma a forma de um elipsóide). Retirado o fragmento por via bucal resta uma abertura que, caso se julgue necessário, poderá ser alargada, trabalhando-se através do seio com a pinça saca-bocados de Struyecken.

Ainda outro ponto: vários operadores preconizam técnicas que visam a conservação da mucosa correspondente à contra-abertura, com o fito de obterem um retalho o qual, rebatido para dentro da cavidade, permitirá sua expansão ao longo das paredes e reconstituição do seu revestimento. Ora, com a manobra que tentamos descrever, a mucosa correspondente à contra-abertura é retirada junto com o fragmento ósseo. Não vemos nisso inconveniente, primeiro porque é discutível se o retalho obtido com aqueles métodos chegue, realmente, a atapetar a cavidade do seio; segundo, porque hoje raramente se cureta a cavidade, até deixá-la de paredes nuas. Ajuntemos que o retalho da mucosa necessita de ser mantido contra as paredes por meio de tamponamento cerrado o qual, para ser retirado, exige ulterior reabertura dos lábios da ferida operatória; ou, caso se pratique a retirada por via nasal, dar-se-á um repuxamento do dito retalho para a fossa nasal, o que inutiliza todo o trabalho. E, afinal, a não ser em casos raros como seja o de osteite das paredes, etc., não se usa mais a curetagem a fundo, como já não são necessárias as embrocações cáusticas com solução de cloreto de zinco. A palavra de ordem é poupar quanto possível a mucosa sinusal, mesmo que só apresente muito espessada.

Executada a contra-abertura e após uma última inspeção geral, usamos praticar uma generosa insuflação de pó de sulfa ou depositar na cavidade uma certa porção de pó. O fechamento se dará por si mesmo e nunca observamos a constituição das tão temidas fístulas buco-antrais.

Seguíndo-se essa técnica, a operação própriamente dita pode exigir 15 ms. em média, tempo que, evidentemente, será prolongado caso surja (o que não é raro) algum cisto intra-cavitário não revelado pela radiografia ou se levante a suspeita de alguma neoplasia.

EM RESUMO

1.º - Tampão anestésico nasal e infiltração da fossa canina com lidocaina adrenalinada ;
2.º - Incisão vertical até ao osso;
3.º - Ruginação para a direita e para a esquerda;
4.º - Trepanação e alargamento da abertura;
5.º - Inspeção e eventual curetagem ;
6.º - Trepanação, por via nasal, da parede interna do seio, com eventual alargamento da contra-abertura por via nasal ;
7.º - Inspeção final, aplicação de pó;
8.º - Nem tamponamento intra-cavitário, nem sutura.

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