Versão Inglês

Ano:  1940  Vol. 8   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (30º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 635 a 650

CONSIDERAÇÕES SOBRE UM CASO CURADO DE ACTINOMICÓSE CERVICO-FACIAL

Autor(es): DR. HOMERO CORDEIRO (2)

De todas as localisações da actinomicóse, a da região cervico-facial é a mais rara em nosso meio.

Essa nossa afirmativa é baseada na estatIstica (*) organisada recentemente por Floriano de Almeida, um dos mais competentes micólogos brasileiros, que, revendo os casos de actinomicóse observados no Brasil, verificou que num total de 140 casos constatados, apenas 14 (inclusive o nosso), tinham a localisação cervico-facial, o que corresponde á 10 % dos casos.

Compulsando as estatísticas estrangeiras e, entre elas, a da nossa vizinha, a Argentina, observamos a predominancia dessa localisação, que atinge 60 a 67 % dos casos.

Justamente o inverso notamos quanto à localisação nos membros inferiores: no Brasil, predomina em 64 °/o dos casos, ao passo que na Europa abrange somente 2 a 4 % e na Argentina, 12 % .

Esses dados, a primeira vista curiosos, têm entretanto explicação plausivel: em nosso país, os habitantes das zonas rurais, na sua grande maioria andam descalços, e portanto, com os pés permanentemente expostos á ferimentos acidentais, que são portas de entrada aos fungos actinomicoticos existentes no sólo, no ar e na superficie dos vegetais. Nos paises frios, graças á proteção do calçado, a contaminação geralmente se faz pela erosão das mucosas da boca, lingua, bochechas, palato, faringe, por agentes contundentes vegetais ou pelo máu habito de mascar sementes ou folhas de plantas ou palitar os dentes com hastes vegetais secas, que mesmo nesse estado, ainda conservam o poder infectante.

Dos 14 casos de actinomicóse cervico-facial ocorridos entre nós, o primeiro publicado foi o de Zeferino do Amaral, em 1908, cuja observação se encontra na sua tese de doutoramento apresentada á Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. Desse ano em deante, novos casos foram sendo conhecidos e que são, pela ordem cronológica:

1908 - 1.° caso: Zeferino do Amaral. Localisação: face è pescoço.
1908 - 2.° caso: Adolfo Lutz: Localisação: bôca.
1913 - 3.° caso: Antonio Carini. Localisação: face.
1915 - 4.° caso: Zeferino do Amaral. Localisação: face e pescoço.
1922 - 5.° caso: Praguer Fróes. Localisação: região geniana.
1930 - 6.° caso: Octavio Torres. Localisação: face e pescoço.
1931 - 7.° caso: João Montenegro. Localisação: lingua.
1934 - 8.° caso: Marfo Ottoni de Rezende. Localisação: região orbitária esquerda.
1936 - 9.° caso: Aguiar Pupo. Localisação: face.
1938 - 10.° caso: Homero Cordeiro: Localisação: face e pescoço.
1938 - 11.° caso: Licinio Dutra. Localisação: face.
1939 - 12.° caso: Floriano de Almeida. Localisação: face (bilateral).
1940 - 13.° caso: Floriano de Almeida. Localisação: face e pescoço.
1940 - 14.° caso: Godofredo Elejalde. Localisação: face.

O diagnostico micológico desses seis ultimos casos foi feito pelo Dr. Floriano de Almeida.

Em 1848, Lebert constatou pela primeira vez no homem, a afecção muito comum nos herbivoros e principalmente nos bovinos, chamada pelos veterinarios de "sarcoma do maxilar".

Mais tarde, em 1877, Bolliger e Harz descobriram que essa afecção era produzida por fungos do genero Discomices, que eles denominaram de "actinomices" (do grego aktis, aktínos = estrela e muké = fungo), pelo facto de seus filamentos micelianos apresentarem-se dispostos como os raios divergentes de uma estrela.

A seguir, a medida que iam progredindo os conhecimentos parasitologicos, grande numero de pesquizadores, como Wolf, Israel, Lignières, Rivolta, Vincent, Carter, Eppinger, Laveran, Pinoy, Brumpt, etc., foram verificando que a primitiva especie de "Actinomices bovis Harz-, não era a unica responsavel pela molestia e, por sua vez foram identificando outras especies cujo numero presentemente atinge a mais de cincoenta.

Entre nós, tambem Lindenberg, Pirajã da Silva, Parreiras Horta, Olimpio da Fonseca, Arêa Leão, Yasbek e Floriano de Almeida conseguiram isolar novas especies.

Abstemo-nos de entrar em pormenores sobre esses fungos patogenicos, pois seria invadir um vasto capitulo da Micologia.

Contentemo-nos em assinalar que atualmente a grande maioria dos autôres consideram todas essas especies como pertencentes ao tipo Actinomices e que a sua penetração e desenvolvimento na intimidade dos tecidos do organismo humano, acarretam lesões características, que constituem o quadro clinico da actinomicóse.

Grande ainda é a divergencia existente entre os autôres no que diz respeito á etiologia e á patogenia desses fungos.

Ao passo que uns atribuem uma origem exógena aos fungos da actinomicóse, outros são partidarios de uma origem endógena.

Assim os autôres classicos, com Boström á frente, representando a maioria, acreditam ser a actinomicóse humana de origem exógena: esses fungos, vivendo em estado saprofitico no sólo, no ar ou na superficie dos vegetais, em determinadas condições são capazes de se desenvolverem no organismo humano, quando aí são levados por agentes vegetais, como espinhos, hastes sêcas, sementes etc., que, provocando acidentalmente contusão ou erosão da péle ou da mucosa, inoculam na intimidade dos tecidos os cogumelos de que são portadores, que então passam do estado saprofitico para o parasitario.

Como argumento á favor dessa origem, afirmam que em muitos casos, foram encontrados detritos vegetais no interior de tecidos doentes.

Entretanto, um numero menor de autôres, como Wright, Montpellier, Lord, Magrou, levantam-se contra a origem exógena e admitem unicamente o mecanismo endógeno da infecção.

Pensam eles que a actinomicóse tem sempre uma origem buco-dentaria, vivendo os actinomices em estado saprofitico na boca, nos dentes cariados ou nas criptas das amigdalas etc., e que em ocasiões propicias, tornam-se patogenicos, - como acontece com os outros germens saprofitico da flora bucal -, provocando então lesões locais ou a distancia.

Verificando essa hipótese, Johne e Jensen identificaram o fungo em amigdalas aparentemente sãs, bem como Grosvener, que, em 100 amigdalas operadas, encontrou 19 vezes esse germen. Alagna e Magnotti, em 3 casos, constataram a sua presença nos foliculos da amigdala faringéa de Luska.

Naeslund, procurando averiguar a verdade a cêrca das teorias exógena e endógena, formulou uma nova hipótese, que viria conciliar as duas teorias antagônicas. Praticando uma serie de pesquizas na boca de individuós sãos, conseguiu ele individualizar dois tipos de actinomices: aeróbios e anaeróbios. E concluiu que os primeiros teriam origem exógena e os segundos, a endógena.

Quanto ao contagio do animal ao homem, bem como a do homem ao homem, está averiguado que constitue raridade. Dentre os poucos casos conhecidos, destaca-se o de v. Baracz, em que um cocheiro contaminou a sua noiva pelo beijo.

Por ser rara entre nós a localisação cervico-facial da actinomicóse, o seu quadro clinico merece uma discrição mais detalhada, afim de não ser confundido com o de outras afecções proprias dessa região.

O que caracterisa a molestia, é a sua marcha torpidas e insidiosa.

A lesão inicial geralmente é insignificante e quasi sempre passa desapercebida. O fungo patogenico poderá inocular-se em qualquer ponto erosado da mucosa de revestimento da cavidade bucal, da lingua ou ficar incubado num dente cariado ou na cripta de uma amigdala.

O prazo de incubação poderá ser de dias, meses e até de um a dois anos.

Quanto aos dentes, são geralmente os do maxilar inferior os mais atingidos, principalmente os do Guizo, quando em erupção incompleta e em parte recoberta ainda pela prega gengival. Essa prega, formando uma especie de bolsa sobre parte do dente" apresenta-se frequentemente inflamada pelo acumulo de detritos alimentares no seu interior ou tambem pela ação mecanica do palitar ou da mastigação, tornando-se desse modo em condições favoraveis para inoculação do cogumelo.

Enquanto esse germen permanece oculto na cavidade dentaria, a periodontite por ele produzida em nada se difere da forma comum. Somente quando o processo inflamatorio atinge o periostio ou o proprio osso, é que se manifestam os sintomas caracteristicos dessa afecção e que consistem numa tumefação pronunciada e intensa do periostio e do tecido conjuntivo que o rodeia, e logo acompanhada de trismus tenaz e persistente, quando se localisa no maxilar inferior. Tanto a tumefação como o trimus geralmente ainda persistem após a extração do dente culpado.

Prosseguindo a sua marcha, o processo inflamatorio vae invadindo lentamente as camadas musculares e cutaneas, que aos poucos adquirem uma consistencia dura, lenhosa. Por fim, o processo começa a exteriorisar-se, pela formação na péle da face, de nodulos circunscritos, pouco dolorosos, de coloração arroxeada e aderentes em profundidade. (Fig. 1) Aos poucos o centro do nodulo torna-se móle, com flutuação, e a péle, perfurando-se, dá saída á uma secreção purulenta, geralmente escassa e sanguinolenta e ás vezes, de aspéto oleoso. Enquanto isso se dá, novos nodulos vão se formando nas vizinhanças e não tardam em seguir a mesma evolução dos primeiros. Esses conglomerados de nodulos inflamatorios se confluem entre si, por meio de trajetos fistuloso, de aspéto vegetante.

O caracteristico importante desse pus eliminado, é a presença no seu conteúdo de grãos ou corpúsculos de côr geralmente branca-amarelada e cujo tamanho varia de 1/10.° até 1 milimetro de diametro. Em algumas especies os grãos podem ter a coloração vermelha, parda, preta e até verde.

Esses grãos patognomonicos, formados por um emanharado de filamento micelianos, podem ser visto à olho nú, fazendose o pus correr pelas paredes a dentro de um tubo de ensaio, enquanto se faz a observação por transparência ou então distendendo-o entre duas laminas de vidro.

Essa verificação, aparentemente facil, só tem valor real, quando praticada por analista afeito a tais pesquizas micologicas.

A retirada do material para exame tem muita importancia e deve ser feita antes do paciente se submeter á qualquer tratamento, sendo o pus extraido por punções dos nodulos amolecidos, mas não ainda fistulisados ou incisados.

O diagnostico micológico é, portanto, firmado pelo exame direto e pelo desenvolvimento do fungo em meios de cultura apropriados, onde tambem a sua especie poderá ser identificada.

Segundo Pratach, o que caracterisa especialmente esses fócos actinomicoticos e os distingue de outras afecções, é o facto da participação escassa ou mesmo nula dos gânglios linfaticos, apesar da consideravel extensão do processo.

A actinomicóse do maxilar inferior, quando exteriorizado na face, geralmente localizasse na região compreendida entre o masséter e a loja parotidiana, podendo tambem prosseguir uma via descendente e atingir a região cervical, com a formação de nodulos, que geralmente seguem o trajeto do m. esterno-cleido-mastoidêo até o osso hióide ou mesmo a fossa jugular, provocando uma infiltração lenhosa dos tecidos do pescoço.

A localisação da afecção no maxilar superior tem consequência mais graves, pois esta poderá progredir em profundidade e somente ser percebida tardiamente, quando já tenha atingido a base do craneo ou o proprio endocraneo. O mesmo acontece com outras localisações cefalicas, como a cavidade orbitaria e conduto auditivo externo. Haja visto o caso publicado por Mario Ottoni, de actinomicóse da região orbitária esquerda, que terminou com invasão endocrâneana.

Alem de osteítes difusas, a actinomicóse poderá ainda causar outras lesões osseas do maxilar inferior, caracterizadas por um espessamento anormal do osso, a ponto de deformar completamente a sua estrutura primitiva, como observou Aguiar Pupo num caso que figura na nossa estatistica.

Na actinomicóse da lingua, aparecem, geralmente na sua extremidade livre, pequenos nodulos, que se abcedando, dão saída ao pus com seus grãos caracteristicos. Entretanto em outros casos, aparece primeiramente uma infiltração dura, de consistência coriacea, que, atingindo grande porção do orgão, imobilisa-o, e trazendo transtornos na linguagem e na ingestão dos alimentos. Enquanto não aparecem os nodulos, o aspéto da lesão pode trazer confusão com algum tumor maligno. Assim aconteceu no caso de João Montenegro, em que um micetoma actinomicoticos da extremidade livre da lingua, simulava um carcinoma.

Segundo os trabalhos de Küttner, as glandulas salivares, principalmente as parótidas, podem tambem ser afectadas pelos actinomices, que nelas penetram pelos canais salivares ou pelos tecidos vizinhos, produzindo primeiramente uma inflamação cronica e depois formações tumorais. Naeslund, fazendo pesquizas em 10 cálculos salivares, não só encontrou filamentos actinomicoticos como nucleo orgânico desses cálculos, como deles conseguiu isolar culturas puras. Alem disso verificou que o fungo tinha a propriedade de separar o calcio da saliva, de precipitá-lo sobre os corpos extranhos e com eles penetrar nos duetos salivares.

Os casos de actinomicóse das amigdalas são raros e, segundo a opinião de Hofman e outros autôres, essas glandulas são respeitadas pelos fungos, que, apesar de serem encontrados nas suas criptas, na maioria das vezes produzem lesões somente nos tecidos para-amigdaliano.

A actinomicóse do nariz e das cavidades acessorias ainda é mais rara. Von Kyle menciona um caso localisado no etmoide e Stevenson e Adair-Dighton relatam um caso de meningite actinomicotica, tendo como ponto de partida da molestia, o seio esfenoidal direito.

A actinomicóse cervico-facial, a-pesar de apresentar um quadro clinico mais ou menos caracteristico, como acabamos de descrever, poderá, entretanto, ser confundida á primeira vista com outras afecções ou molestias, como os abcessos dentarios, a escrofulóse, os adenoflegmões profundos do pescoço, a sifilide tuberculo-gomosa, o epitelioma, a esporotricóse etc. Mas, em presença de lesões caracterisadas por infiltrações lenhosas com nodulos, de superficie arroxeada, abcedando-se lentamente e eliminando grãos caracteristicos no pus, com ausencia de adenopatia, o diagnostico facilmente se impõe.

Quanto ao prognostico dessa afecção, é tanto mais favoravel, quanto mais cedo fôr feito o seu diagnostico.

Assim sendo, em todos os casos de lesão supurativa de evolução tórpidas e progressivamente invasora, devemos sempre pensar na possibilidade da actinomicóse e recorrer sem perda de tempo ao micologo, que mediante exame diréto e meios de cultura adequados, individualizara o agente causal, permitindo que seja instituído logo o tratamento mais conveniente.

E qual seria esse tratamento?

Segundo a orientação moderna, o tratamento tem por base a iodoterapia, a vacinoterapia e a roentgenterapia.

A iodoterapia, inaugurada por Thomassen em 1885, é até hoje preconisada pelos autôres, que consideram o iodeto de potassio como medicamento especifico de quasi todas as afecções micosicas. Para dar resultado eficaz na actinomicóse, precisa ser ingerido em altas dóses diarias (6 a 10 grs.) e durante muito tempo, salvo nos casos de intolerancia. Localmente, instila-se dentro dos nodulos e trajetos fistuloso, Lugol puro ou misturado em partes iguais com uma solução de hiposulfito de sodio a 20 % , como recomendam Jones e Alden, por ser menos irritante.

A vacinoterapia é um dos meios terapeuticos empregados com grande sucesso nestes ultimos tempos. Consiste em aplicar no interior dos nodulos e dos trajetos fistuloso, filtrados obtidos de culturas de actinomices em meio liquido sintético de Sauton (1) e desintoxicadas pela adição de formol, conforme os principios de Ramon.

Esses filtrados, conforme observou Pablo Negroni na Argentina, criam um meio desfavoravel para o desenvolvimento dos fungos, que se manifesta pelo desaparecimento dos grãos actinomicoticos e finalmente, pela cicatrisação das lesões.

Para evitar uma reação focal intensa, aconselha Floriano de Almeida, o pioneiro desse meio terapeutico entre nós, a diluição de uma parte da vacina em 2 ou 3 volumes de agua distilada esterilizadas e começar o tratamento com alguns décimos ou meio cc. dessa vacina diluida, afim de tatear a sensibilidade do paciente, podendo assim ir aumentando ou diminuindo a dóse. As aplicações deverão ser feitas cada 3 ou 4 dias.

Tanta confiança têm Pablo Negroni e Floriano de Almeida no efeito curativo desses filtrados, que acham desnecessario associar outros tratamentos, pois têm conseguido curas exclusivamente com o seu emprego, em prazo que varia de 1 a 3 meses. Quando muito, aconselham no final do tratamento, aplicações de raios X, afim de fazer desaparecer a reação fibrosa das lesões cicatrizadas.

A roentgenterapia tambem conta muitos adeptos, e muitos são os casos dados como curados com a sua aplicação. O tratamento roentgenterapico da actinomicóse consiste em fazer absorver pelas lesões, a dóse minima necessaria para a sua destruição, sem provocar reação local ou geral muito forte.

Segundo Heidenhain e Fried, a ação curativa da irradiação manifesta-se pelo aparecimento de processos de imunisação de natureza local e geral. Como prova de ação imunizaste local dos raios, dizem eles que o pus obtido por punção dos fócos inflamatorios, torna-se esteril e que o sôro do pus apresenta um poder bactericida muito elevado. Como prova de imunisação geral, verificaram o aumento do poder bactericida do sangue.

Gougerot emprega nas formas cervico-faciais da actinomicóse, uma irradiação emitida sob uma tensão de 80.000 volts, em filtros de aluminio de dois milimetros. A dóse tegumentária total deverá ser de 1.200 R. por campo, em dóses repartidas em três sessões de 400 R. ou em 4 sessões de 300 R., com oito dias de intervalo. Depois de um mês de repouso, repetição do mesmo tratamento nos casos com resultados incompletos. Raramente ha necessidade de um terceiro tratamento.

Localmente, o efeito do tratamento evidencia-se pelo aumento da secreção das fistulas existentes e pela formação de abcessos superficiais, que se evacuam pela simples incisão. Na segunda semana, começa diminuir pouco a pouco o exudato que flui pelas fistulas, cessando por completo ao cabo de quatro a seis semanas.

Agora vamos expôr a orientação terapeutica seguida em nosso caso, pois como clinicos, lançamos mão de toda terapeutica capaz de beneficiar o nosso paciente. Primeiramente associamos a iodoterapia (per os e local) com a vacinoterapia e, no final, recorremos a roentgenterapia.

O nosso paciente mostrou-se muito tolerante ao iodêto de potassio e durante 2 meses seguidos ingeriu diariamente 8 grs. Localmente, foi a seguinte a nossa conduta: diariamente fazíamos curativos locais, limpando as lesões, debridando com estilete os trajetos fistuloso e abrindo com pequenas incisões econômicas, os nodulos que apresentavam flutuação no seu centro. Em dias alternados, instilávamos por meio de uma seringa de vidro, com um pequeno e fino dreno de borracha cortado em bizel, adaptado no seu bico, uma solução de Lugol e hiposulfito de sodio a 20 % (partes iguais) que era levada, (fazendo pequena pressão no embolo da seringa) no interior de todos os trajetos fistulosos e dos nodulos. Finalisavamos o curativo, deixando pequenas mechas de gaze iodoformada nos pontos incisados, recubrindo tudo com gaze simples esterilizada, fixada por esparadrapos. No dia seguinte, repetíamos a mesma limpeza, e instilávamos a vacina fornecida pelo Dr. Floriano de Almeida, no começo diluída

(¹/2 cc. da vacina em 2 cc. de agua destilada esterilizada) e depois em menor diluição (1 cc. em 2 cc. de agua.) Assim, num dia aplicávamos a solução Lugol-hiposulfito e no outro a vacina, tratamento esse que foi feito ininterruptamente durante dos meses e meio. As melhoras foram se acentuando rapido progressivamente e, no final, para apressar a cura, foram feitas 7 aplicações de raios X (200 R. cada), pelo Dr. Rôxo Nobre, das quais tivemos a impressão que foram beneficas na consolidação das lesões.

Terminadas as nossas considerações sobre a actinomicóse cervico-facial, vamos apresentar a observação do nosso caso:

M. C. de A., brasileiro, solteiro, com 24 anos, doutorando de medicina, residente nesta Capital.

Antecedentes pessoais e familiares não dignos de nota.

Costumava passar as ferias em fazendas do interior, onde frequentemente tomava parte em caçadas, e nas mesmas, como não fumava, tinha o mau habito de mascar folhas e hastes vegetais.

Em Maio de 1938, sentiu uma pequena reação inflamatoria circunscrita aos tecidos que rodeavam o 3.° dente grosso molar inferior direito. Esse dente do cizo era mal implantado e não se exteriorizara completamente, sendo em parte ainda recoberto por uma prega gengival, que frequentemente sofria pequeno processo inflamatorio, talvez pelo áto mecanico da mastigação ou pela irritação diaria do palito, quando era usado para retirar os detritos alimentares que se depositavam por baixo dessa citada prega.

Como desta vez o processo inflamatorio era maior que o habitual, resolveu procurar um dentista, que constatou acentuada infiltração da gengiva, dolorosa á pressão digital, principalmente no rebordo externo do maxilar inferior, no ponto correspondente á implantação da raiz desse dente de cizo. Aconselhou o profissional a sua extração, bem como a dos outros terceiros grossos molares. Entretanto, pelo uso de bochechos quentes, o processo inflamatorio regrediu espontaneamente, razão porque adiou para mais tarde essas avulsões.

Em Setembro desse ano, portanto cinco meses mais tarde, houve novo recrudescimento do processo, sendo então extraidos os 4 dentes numa só sessão. A do 3.° grosso molar inferior direito foi dificil, e portanto, demorada. Alguns dias após essa extração, ainda persistia reação inflamatoria intensa, de consistência dura, lenhosa, ao redor do alvéolo desse dente, que aos poucos foi se estendendo sobre a face externa do ramo do maxilar inferior, e atingindo o territorio dos gânglios sub-maxilares, com inicio de trimus. O processo já começava a fazer relevo externamente na péle da face, e pela apalpação, era duro e não mostrava ponto algum de flutuação, dando a impressão de um espessamento exagerado do periostio. Nesse interim, o dentista retirou um pequeno sequestro osseo da cavidade alveolar. Como tratamento, fazia bochechos antisepticos, aplicações de diatermia e internamente, 3 comprimidos de Stopton diariamente.

A-pesar desse tratamento, o processo evoluía sempre e já se estendia da região da parótida até a parte alta do pescoço, sentindo mais sensação de peso do que mesmo dôr. O trismus tornou-se intenso e persistente.

No dia 2 de Novembro de 1938, amanheceu com temperatura dava (38 a 39°), razão porque veio nos procurar. Deante do que ma foi relatado, a nossa primeira impressão foi a de se tratar de periostite alveolo-dentaria aguda inicial, com posterior invasão do cesso infeccioso aos tecidos profundos do pescoço, e que pelo aspeto lenhoso dos mesmos, parecia haver propabilidade da formação de um flegmão profundo cervical. Entretanto um facto, em parte, contrariava á nossa hipótese: era a marcha lenta do processo péle da face que recobria o relevo tumoral, bem que não eram intensas.

Na expectativa, aconselhamos como tratamento, ingestão de 4 comprimidos diários de Septazine, aplicação de calor humido e diatermia (ondas curtas). Apesar de já ter sido operado das amigdalas, começou a sentir dôres ao lado da loja amigdaliana direita, que pelo exame notamos leve inflamação, parecendo mais dôr reflexa.

Com o tratamento instituido, no fim de dez dias, surgiu na face, um nodulo duro sobreposto à infiltração lenhosa, que aos poucos começou á amolecer no seu centro, dando a impressão de flutuação. Incisado (em 12 de Novembro), deu saida a um pus espesso, grumoso, mas escasso e com rajas de sangue, que examinado, revelou a presença de "estafilocóco e de um estreptococo inerte-, sendo preparadas auto-vacinas, que foram aplicadas no paciente. Foram feitas radiografias da cavidade alveolar e da região maxilar inferior direita, que não revelaram lesões osseas. Na vizinhança do nodulo incisado, apareceu um outro, que seguiu a mesma evolução do primeiro e ambos comunicavam-se por um trajéto fistuloso. (Fig. 2). Como tratamento, faziamos diariamente a limpeza desses fócos purulentos, debridavamos a fistula e terminavamos aplicando uma solução de mercuro-cromo a 2 % em todos os seus recantos, deixando pequenos drenos nos pontos incisados.

A-pesar desse tratamento local diario, associado á sulfamidoterapia e auto-vacinoterapia, não notavamos melhoras no nosso doente; até pelo contrario, o processo infeccioso prosseguia a sua marcha torpida, mas progressiva. Finalmente suspeitamos tratar-se de alguma micóse e, retirando material de um fóco neo-formado, foi o mesmo levado ao Dr. Floriano de Almeida, que examinado o pus, encontrou nele os grãos caracteristicos da actinomicóse. Semeados, não desenvolveram na cultura. Firmado finalmente o diagnostico, nova orientação terapeutica foi instituida, e como clinicos, lançamos mão de todos os meios preconizados como eficientes no tratamento dessa molestia, sem o intuito de verificar qual deles era o melhor. O que nos preocupava seriamente, era a cura do nosso paciente, principalmente por se tratar de um doutorando de medicina, que se mostrava profundamente pessimista quanto ao prognostico do seu mal.

Iniciamos a nova fase de tratamento, associando a iodoterapia com a vacinoterapia. Internamente, ingestão diaria de dóses elevadas de iodeto de potassio (5 grs. nos primeiros 12 dias e 8 grs. até o final do tratamento), que foi muito bem tolerado. Localmente, faziamos diariamente curativos das lesões, abrindo os novos fócos com incisões econômicas, afim de evitar maior contaminação dos tecidos e, em dias alternados, (por meio de uma seringa de vidro de 3 cc., com um fino e curto dreno de borracha, cortado em bizel numa das pontas, montado em seu bico) instilávamos dentro dos nodulos incisados e nos trajetos fistulosos, uma solução contendo Lugol e hiposulfito de sodio a 20 % em partes iguais. Noutro dia, a mesma limpeza das lesões e aplicação, com a mesma seringa, vacinas curativas (filtrados de culturas de actinomices fornecidos pelo Dr. Floriano de Almeida), nos primeiros dias, mais diluidas (¹/2 cc. da vacina em 2 cc. de agua destilada esterilizada) e depois, pela ausencia de reação forte, com diluição menor ( 1 cc. da vacina em 2 cc. de agua).Portanto, num dia aplicávamos a solução Lugol-hiposulfito e no outro a vacina.

Fig. 1- Foto de um dos pacientes da nossa estatistica gentilmente cedida pelo Dr. Floriano de Almeida.
Vê-se na gravura a infiltração lenhosa da região cervical, com o relevo dos nodulos característicos, com flutuação no seu centro e ainda não incisados.



Fig. 2- Foto do paciente da nossa observação. Vê-se que ainda persiste a infiltração da região cervical, apezar dos três nodulos terem sido incisados e drenados. A sombra escura é o tom aroxeado da péle na zona dos nodulos.
Foi nessa fase que iniciamos a iodo-vacinoterapia.

Este tratamento foi feito sem interrupção durante dois meses e meio, tendo o nosso paciente ingerido perto de 500 grs. de iodêto de potassio. Já no 6.° dia após a instituição desse tratamento associado, as melhoras do nosso paciente eram sensiveis, surpreendentes mesmo, pois notamos uma paralisação brusca na marcha da afecção. Os fócos antigos começaram a cicatriza e o processo infiltrativo lenhoso, que se estendia da face até perto da clavícula, regrediu, rapidamente, desaparecendo o trismus e podendo, poucos dias depois, movimentar livremente a cabeça. No fim de 40 dias, para consolidar a cura e fazer reabsorver pequenos pontos de reação fibrosa das primitivas lesões, resolvemos recorrer a roentgenterapia, sendo feitas 7 irradiações pelo Dr. Roxo Nobre, de 200 R. cada, em dias espaçados, que conforme verificamos, deram bom resultado.

No fim de dois meses e meio de tratamento intensivo e cuidadoso, demos alta ao nosso doente, que permanece curado até a presente data (18 de Novembro de 1940), tendo decorrido, portanto, dois anos.

Epicrise: O nosso paciente, pela anamnése, revelou: 1.°) que sempre teve o mau habito de mascar folhas ou hastes vegetais; 2.°) que tinha o dente de cizo inferior direito mal implantado e em parte recoberto pela prega gengival; 3.°) que essa prega, pela ação mecanica da mastigação ou do palitar, frequentemente apresentava-se com pequena reação inflamatoria; 4.°) que certa vez, essa reação foi mais intensa e acompanhada de periostite alveolo-dentaria aguda, cedendo tudo espontaneamente poucos dias depois; 5.°) que cinco meses mais tarde, houve nova exacerbação do processo inflamatorio, com acentuado espessamento do periostio, e acompanhado de trismus, estado esse que não melhorou após a extração do dente culpado.

Desses informes, podemos deduzir que os fungos patogênicos eram de origem exógena ou vegetal, e que, introduzidos na cavidade bucal, inocularam-se na mucosa da prega gengival irisada, onde ficaram incubados durante cinco meses, atingindo depois o periostio alveolar e invadindo a região parotidiana e cervical, e, exteriorisando-se na superficie da péle, deram inicio á sintomatologia característica do quadro clinico da actinomicóse cervico-facial.

Quando foi feito o diagnostico micológico do nosso caso, procuramos ouvir a opinião de varios colegas autorizados e concluimos que havia certo pessimismo quanto ao desfecho da molestia, pois as possíveis complicações para o lado dos ossos ou invasão das cavidades torácicas ou endocranianas, tornavam o prognostico bastante sombrio.

Entretanto, graças a confiança que Floriano de Almeida mostrava pelas vacinas por ele preparadas e a orientação que encontramos no trabalho do medico argentino, Dr. Rafael Garzon, (que o Prof. Aguiar Pupo gentilmente nos fez chegar á mão), reiniciamos com dedicação e confiança: o tratamento do nosso doente e que constituiu na associação da iodoterapia e da vacinoterapia e, posteriormente, tambem da roentgenterapia.

Estamos firmemente convencidos que o sucesso do nosso tratamento, devemos principalmente á ação das vacinas, pois a partir do sexto; dia, as melhoras conseguidas foram rapidas, surpreendentes mesmo, ficando o doente completamente curado no fim de dois meses e meio.

O mesmo resultado, segundo a opinião dos autôres, não se verifica com a administração exclusiva do iodeto de potassio, que, apesar de ser considerado como o medicamento especifico dessas micoses, não consegue curar o doente antes de meses ou mesmo depois de um ano ou mais.

A roentgenterapia foi empregada numa fase em que as melhoras do nosso doente já eram bastante acentuadas, mas mesmo assim, achamos que ajudou a consolidar a cura e a fazer regredir as reações fibrosas das lesões.

No nosso modo de vêr, os curativos das lesões devem ser feitos diario e ininterruptamente, pois dele depende tambem o sucesso da cura, e para isso, precisa haver grande dedicação do medico e muita paciencia do doente.

Hoje em dia, com a orientação moderna do tratamento, baseada na associação da iodo-vacino-roentgenterapia, a actinomicóse cervico-facial não apresenta mais aquela gravidade de outrora, e podemos afirmar que, com um diagnostico precóce, conseguiremos uma cura rapida, evitando assim o perigo de contaminações a distância.

RESUMÉ:

DR. HOMERO CORDEIRO - Considérations à propos d'un cas guéri de l'actinomycose cervico-faciale.

L'auteur fait remarquer la rareté de l'actinomycose cervico-faciale au Brésil, ou elle se rencontre dana 10% des cas. Jusqu'au présent, on connait seulement 14 cas publiés. L'actinomycose des membres inférieurs est la plus fréquente et se rencvntre dans 64% des cas et, peut-étre, par l'habitude des gens de la campagne de marcher nu-pieds, et conséquemment, sont ils plus exposés aux traumatismes ou aux blessures, qui offrent une porte d'entré favorable aux parasites.

Après avoir fait des considérations au sujet de la étio-pathogenie, de la symptomatologie, de l'évolution et du traitement de cette maladie, l'A. présente l'observation. d'un jeune homme de 24 ans, qui avait l'habitud.e de mâchonner des herbes et des brins de paille, pendant des promenades aux champs. La maladie debuta sur la mâchoire infèrieure droite, att niveau de la dente de sagesse inférieure droite, gatée, et se propagea à la face et au cou.

Traitement: ingestion d'iodure de potassium aux doses de 8 grs. par jour longtemps poursuivie, pansementa locaux faits alternativement, à la solution de Lugol et hyposulfite de sodium à 20%, en parties égales, et avec des vacina curatifs (des filtrats obtenua des cultures de actinomices en milieu liquide synthétique de Sauton), préconiséa par Pablo Negroni, en Argentine, et Floriano de Almeida, au Brásil. A la fim, roentgenterapia (7 sèances de 200 R.), pour ramollir la réaction fibreuse des lésiona cicatrisées.

Le malade est complétement guéri depuis deux mois et demi de traitement, et l'A, pense que les pansementa locaux avec les filtrats, semble avoir eu une action d'arrét sur l'évolution de la maladie. Les milieux liquides ou l'on cultive des actinomyces virulenta, ont des proprietés inhibitrices vis-à-vis du parasite cultivé, en donnant une immunisation locale, qui est observée par la disparition des grains caractéristiques du pus de la maladie et par la rapide cicatrisation des lesión.

BIBLIOGRAFIA

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12- ALEX YAZBEK: Dos Micetomas. Subsidios para o seu estudo. Tése Fac. de Med. e Cir. de S. Paulo. 1920.
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14- LANGERON: Les Mycetomes. Nouvelle pratique dermatologique. 1925.
15- ADOLFO LINDENBERG: Um novo micetoma. Rev. Med. de S. Paulo. 1909. V. 18.
16- PIRAJÁ DA SILVA: Duas novas especies de fungos produtores de maduromicóses no Brasil. Brasil Med. 1919. n.° 11. pg. 81.
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19- HEIDENHAIM e FRIED: Cit. de RAFAEL GARZON.
20- GOURGEROT, DECHAUME et GIRADEAU: Traitement radiothérapique de l'actinomycose cervico-faciale. Bul. Soe. de Derm. et Syphfligraphie. 1932. pg. 722.
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22- PABLO ARATA e LUIZ BAKUNIN: Su di un caso di actinomicosi cervico facciale e la sua cura con un autovaccinó. Arch. Ital. de la Soc. Med. Coloniale. 1933. T. 14. fase. 1. pg. 1.
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24- DARIER: Précis de Dermatologie. 1928.
25- PARTSCH: Enfermidades quirurgicas de la boca, dientes y maxilares (trad. da 4a. ed. al.) Ed. Labor. 1936. Barcelona.
26- JOHNE e JENSEN - Cit. de Tonio Magnotti.
27- GROSVENER - Cit. de M. Ottoni de Rezende.

(*) Transcrevemos a estatistica organisada por Floriano de Almeida sobre os casos brasileiros de actinomicóse:

Total: 140 casos, sendo:

Com localisação:
Cervico-facial ou cefalica - 14 ou 10%
Toraco-pulmonares - 12 ou 8,6%
Abdominal - 4 ou 2,8%
Dos membros - 89 ou 64%
Sem referencia - 21 ou 14,6%

(1) Com o fim de divulgação, transcrevemos do trabalho de Pablo Negroni (Vacuns curativa de la actinomicosis. Rev. argent. de Dermatosifilografia. Vol. 16, an. 1931) algumas notas sobre a preparação do meio liquido sintético de Seuton e das vacinas.

"....O meio liquido sintético de Sauton é assim preparado:

Asparagina - 4 grs.
Glicerina pura neutra - 60 cc.
Acido citrico - 2 cc.
Fosfato bi-potassico - 0,50 cc.
Sulfato de magnésio - 0,50 cc.
Citrato de ferro amoniacal - 0,05 cc.
Agua destilada - 940 cc.

Ferve-se durante um minuto para dissolver os sais, esfria-se e leva-se a um p. H 7,2 com amoniaco puro, servindo de indicador o rôxo-fenol, que vira em rosa-polido quando se atinge esse p. H. Divide-se em frascos de Erlenmeyer de 100 cc. e esterilizasse a 1200 durante 30 minutos.

O material com actinomices é semeado de modo que as suas particulas sobrenadem na superfície do liquido, levando-se logo para a estufa a 37°. No fim de alguns dias começa a formar uma pelicula sêca e amarelo-alaranjado para o actinomices bovis, e branco-amarelado para o actin. asteroide, película essa que no fim de 10 dias cobre totalmente a superfície do liquido do frasco e mesmo as suas paredes. Neste meio de cultura os actinomices desenvolvem-se exuberantemente. O liquido da cultura montem-se limpido, incolor e somente com o tempo é que toma a côr amarelo-citrina, devido a produção de pigmentos difusiveis.

Ao cabo de um mês de incubação a 37°, o liquido da cultura é primeiramente filtrado em papei para eliminar as películas microbianas e depois em véla Pasteur L3. Conforme os princípios de Ramon adiciona-se ao filtrado certa porcentagem de formol (1 a 2 por mil) para diminuir a sua toxidez, que é certificada por meio de inoculações em animais de laboratorio, do liquido assim obtido, que deverá ser esteril e inocuo.

Com uma permanencia de 15 dias a um mês em estufas a 37°, a toxidez do filtrato é completamente eliminada pelo formol e permite assim o preparo de uma vacina perfeitamente tolerada pelos pacientes".

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(2) Chefe da Clinica Oto-rino-laringologica do Hospital Humberto I de São Paulo.

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