Versão Inglês

Ano:  1940  Vol. 8   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (29º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 623 a 634

OS RAIOS ULTRA-VIOLETES NO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE DO LARINGE MÉTODO DE CEMACH

Autor(es): DR. DUARTE MOREIRA (*)

A localização secundária da tuberculose no laringe, por sua frequencia relativamente elevada, constitue capítulo do maior interesse na prática tisiátrica.

Alem dos doentes que no decurso da tuberculose pulmonar apresentam sintomas de comprometimento do órgão vocal, outros existem, mais numerosos, que, sem nada sentir, são portadores de lesões às vezes bastante adiantadas do laringe. Estas lesões silenciosas evoluem sorrateiramente, só se dando a perceber quando já extensas e graves. Seu diagnóstico precoce adquire assim grande importância, pois surpreendidas em início, apresentam muito maiores possibilidades de cura.

Dependendo o êxito terapêutico da precocidade do diagnóstico, deve todo tuberculoso pulmonar ser sistemática e periodicamente submetido a exame laringoscópico. A colaboração do laringologista assim tão preciosa, torna-o imprescindível onde quer que se pratique a tisiologia.

Realizando o exame sistemático das doentes internadas no Hospital Nossa Senhora das Dores, constatamos a presença de lesões laríngeas em 35 % dos casos. Esta elevada proporção, justamente em doentes do sexo feminino que, em regra geral, é menos antigo, explica-se pelo fato de já se recolherem ao hospital com lesões pulmonares extensas e graves.

Em 48 % dessas doentes as lesões se traduziam por disfonia ou odinofagia, ao passo que nas outras 52% eram absolutamente silenciosas, sem quaisquer sintomas. Não fôra o exame sistemático e certamente passariam despercebidas. A séde mais comum das lesões era o anel inferior, daí resultando um maior número de disfonias. Apresentavam lesões do anel inferior 59 %, do anel superior 11 %, lesões uni-laterais 9% e associadas 21 %. Correspondendo à predominância das lesões no anel inferior, foram os exames de escarro positivos em 85 % dos casos e negativos em 15 %.

Sendo a tuberculose do laringe uma consequência, em geral tardia, da tuberculose pulmonar, na dependência desta estará sempre o seu prognóstico. Excepcionalmente observam-se, entretanto, casos de laringite tuberculosa que, não obstante o mau estado dos pulmões, regridem mais ou menos rapidamente. Da colaboração estreita entre tisiólogo e laringologista, depende portanto o êxito do tratamento local da laringite tuberculosa, o qual terá resultados sem dúvida muito precários, si não fôr amparado por uma terapêutica geral adequada e eficiente. Bem conduzida esta, o tratamento local dará resultados por vezes surpreendentes.

Entre os diversos recursos utilizados no tratamento local da tuberculose do laringe, contam-se como dos mais eficientes, os raios ultra-violetes. Stilmann, realizando em 1902 a helioterapia infra-laríngea, foi o creador dessa terapêutica; concentrando e projetando os raios solares sobre o laringe, praticava realmente a actinoterapia e com radiações da fonte universal. Os resultados dos magníficos obtidos por Sorgo e Kunwald, Jansen, Kramer, Jessen, Collet e muitos outros, mostraram bem o alto valor da helioterapia. Mas, não se fazendo uma seleção entre as radiações solares, produzia-se uma irritação inútil, em consequência dos raios infra-vermelhos. A helioterapia, alem de requerer sessões diárias e demoradas, nem sempre era de fácil emprêgo, dada a ausência do sol, que obrigava por vezes a interromper longamente o tratamento. O feixe solar encerrando, ainda, relativamente mais raios infra-vermelhos que ultra-violetes, de ações antagônicas, havia em certos casos inconvenientes na sua aplicação.

Recorreu-se então aos raios ultra-violetes obtidos artificialmente, cuja aplicação fácil a qualquer momento e em sessões de curta duração, simplificava e abreviava extraordinariamente o tratamento.

Como fontes de raios ultra-violetes, empregam-se lâmpadas de carvão e de vapor de mercúrio. Nas primeiras aproveita-se a luz do arco entre eletródios de carvão impregnado de poeiras metálicas, concentrando-se os raios ultra-violetes com uma lente de quartzo e refletindo-os sobre o laringe por meio de um espelho.

Dentre estas destaca-se a lâmpada de Wessely, que tem a grande vantagem de não produzir calor. Fornece uma radiação intensa que é aplicada em sessões de curta duração, de sete a quinze minutos.

Os raios ultra-violetes podem ser projetados sobre o laringe atravez do autoscópio de Seiffert para laringoscopia direta e com o doente em decúbito dorsal, ou de preferência pela reflexão em um espelho laringoscópico, estando o paciente sentado.

As lâmpadas de vapor de mercúrio são as mais usadas. Baseiam-se no emprêgo das radiações actínicas produzidas pelo arco elétrico, ao atravessar o vapor de mercúrio no interior de um tubo de quartzo. Têm a vantagem de funcionar regularmente durante horas seguidas, sem produzir muito calôr e sem desprender vapôres tóxicos.

No tratamento da tuberculose do laringe, empregam-se habitualmente três tipos de lâmpadas de vapôr de mercúrio.

O primeiro é representado pela lâmpada comum de raios ultra-violetes provida de localizadores, que são tubos metálicos destinados a reduzir o campa de aplicação dos raios ultra-violetes e conduzí-los à cavidade bucal.

A aplicação intra-laríngea se faz pela reflexão em um espelho laringoscópico, de quartzo ou metal.

No segundo estão incluidos dois modelos, de Kromayer e Victor, com os quais a aplicação se pratica atravez das hastes de quartzo, maciças e curvas.

Constitue o terceiro a lâmpada de Cemach, na qual em vez da luz ser projetada de fóra, é a própria fonte de raios ultra-violetes que se põe em contato direto com o laringe. (Fig. 1).

E' um pequeno aparelho de fácil manejo, formado por um tubo de quartzo recurvado envolvendo o queimador e em cujo interior circula a água de refrigeração. A fonte de luz é uma pequena lâmpada de vapôr de mercúrio que corresponde à extremidade da queimador, formado por um tubo de quartzo de 1 milímetro de diâmetro em forma de U com longos ramos. Em seu interior se produz uma grande pressão que impede a união das duas colunas de mercúrio, quando se vira a ponta para baixo. As extremidades do queimador estão em contato atravez de seus eletródios, com fios condutores de corrente, ligados ao transformador. O grosso tubo de quartzo tem a extremidade posterior protegida por um cilindro metálico, a que estão adaptados um cabo de sustentação e um parafuso que serve para fixar o aparelho ao suporte. Aí se encontram tambem os condutores de corrente e os tubos de água de refrigeração.

A extremidade anterior do tubo é curva, de modo a se poder introduzir no laringe. Em grande parte é coberta por uma camada de ouro que impede a passagem dos raios ultra-violetes, evitando assim que se queimem as paredes da faringe.

Com um ou dois movimentos do aparelho em torno do parafuso do suporte, acende-se a lâmpada e os raios-ultra-violetes formados saem da extremidade, ligeiramente projetados para traz.

A lâmpada de Cemach fornece uma radiação que, aplicada diretamente sobre a mucosa, age de maneira particularmente intensa e em tempo muito reduzido.

A técnica de sua aplicação é simples. O doente sentado na cadeira comum de exame, evitará os movimentos de deglutição. A anestesia será feita com uma solução de néo-tutocaina a 2 %. A lâmpada na mão direita e já em pleno funcionamento, é levada à bôca do paciente e a extremidade luminosa passando para traz da epiglote, introduzida no laringe. (Fig. 2).

Quando se coloca a lâmpada em posição correta, o cône luminoso atinge as cordas vocais e as fitas ventriculares em toda a sua extensão, a comissura anterior, as aritenoides e a parede posterior do laringe. Si as lesões são laterais, basta inclinar um pouco para o lado doente a ponta da lâmpada. As da face posterior da epiglote são facilmente irradiadas, inclinando-se para frente a extremidade luminosa. Nas lesões do bordo da epiglote e bem assim nas de situação juxta-laríngea, a aplicação se faz simplesmente sobrepondo-lhes a fonte de raios ultra-violetes. A irradiação só deve ser repetida, quando houver desaparecido a reação provocada pela anterior. Localmente produz-se uma queimadura do primeiro gráu que é útil e não acarreta dôres intensas, nem impede a alimentação.

Introduzindo-se rapidamente no laringe a extremidade luminosa, evita-se queimar o bordo da epiglote e a parede posterior da faringe.

As lesões tuberculosas reagem de modo muito variável aos raios ultra-violetes, devido não só à própria constituição como a causas de ordem geral.

Embora a ação dos raios ultra-violetes se faça sentir apenas na superfície, pode-se atingir uma profundidade de 1 a 2 milímetros, com reações intensas de queimaduras. Todas as lesões superficiais, ulcerações e pequenas infiltrações, são atingidas diretamente e beneficiadas pelos raios ultra-violetes. Não são, porem, influenciadas as grandes infiltrações e as formas tumorais da tuberculose laríngea. De todas as lesões, afirma Cemach, a ulceração é a que mais resultados tira da actinoterapia. A reação pronta que se observa normalmente, pode ser um pouco demorada nos casos de tuberculose do tipo exsudativo. A infiltração reage mais lentamente e diminue com muita irregularidade; enquanto uma desaparece em poucas semanas, outras resistem mais e sua involução só se observa tardiamente. Na infiltração da epiglote, quando acompanhada de ulcerações do bordo livre, o tratamento dá ótimo resultado.

A tuberculose laríngea miliar aguda, constitue a única contra-indicação do tratamento pelos raios ultra-violetes, que sôbre ela agiriam prejudicialmente.

Com o tratamento pelos raios ultra-violetes a disfonia melhora e a rouquidão por vezes desaparece completamente. A odinofagia se acalma e por fim se extinge, ficando o doente em condições de retomar sua alimentação, o que repercute muito favoravelmente sôbre o estado geral.

Não obstante a ação dos raios ultra-violetes ter algo de misterioso que ainda não foi possível desvendar, notáveis são os resultados obtidos com o seu emprêgo no tratamento local da tuberculose do laringe.

Strandberg, por exemplo, submetendo a tratamento cem doentes portadores de lesões laringo-pulmonares em diversos períodos de evolução, conseguiu 53 curas e 10 melhoras. Miller tratando 74 doentes pelos raios ultra-violetes refletidos no laringe por um espelho metálico, obteve 59 curas completas e 13 melhoras consideráveis, com 2 casos apenas de insucesso.

Wessely fazendo refletir pelo espelho laringoscópico as radiações de sua lâmpada, tratou 1.044 casos de tuberculose do laringe, com ótimos resultados.

Watzilka recentemente emprega a lâmpada de Cemach e, confirmando o êxito obtido por este último, diz-se entusiasmado com a terapêutica pelos raios ultra-violetes.

Igualmente notáveis, foram os resultados obtidos por Grez, Rojas e Raimondi tambem com a lâmpada de Cemach e por Veiga e Garzoni com a de Kromayer.

Echtermeyer enfim, chega a afirmar que "não conhece outro método que se lhe possa comparar".

Em face de tão valiosas opiniões, procuramos tornar a actinoterapia de uso corrente em nosso Serviço de Laringologia no Hospital N. S. das Dôres.

Para ter uma impressão inteiramente pessoal do processo, submetemos a tratamento e, propositalmente, sem prévia seleção dos casos, trinta doentes portadores de lesões pulmonares, na maioria, extensas e graves.

Como fonte de raios ultra-violetes, empregámos a lâmpada de Cemach. Tem a grande vantagem de fornecer uma radiação intensa e absolutamente fria.

O que a caracteriza, entretanto, é a situação do queimadôr na extremidade do aparelho, de tal modo que a própria fonte luminosa introduzida no laringe fica em contato direto com as lesões, podendo os raios ultra-violetes atingir todos os recantos do órgão.

Seu emprêgo requer uma técnica extremamente simples. Uma vez em funcionamento pode ser deslocada em qualquer sentido, o que permite sua introdução, com a ponta voltada para baixo, em pleno laringe. Deverá para isso transpor a epiglote, que se torna visível abaixando a língua ou mantendo-a em prostração, tal como si fôra para laringoscopia indireta. Em alguns casos, entretanto, obtem-se melhor resultado fazendo o doente puxar a língua e abaixando-a ao mesmo tempo. Deste modo se consegue localizar a irradiação, acompanhando-a em todos os detalhes.

A introdução rápida e fácil da lâmpada no laringe, permite interromper a aplicação toda vez que o doente precisar tossir ou escarrar. Quando há infiltração do anel superior, isto é, das aritenoides, das dobras ari-epiglótica e da epiglote, fica esta com sua mobilidade prejudicada, dificultando a introdução da lâmpada.

As primeiras sessões por serem muito rápidas, fazem-se perfeitamente sem anestesia; as posteriores, entretanto, mais demoradas, requerem o uso prévio da. néo-tutocaina. As sessões tiveram inicialmente uma duração de 5 a 20 segundos, aumentando gradativamente até um máximo de 5 minutos. Espaçadas a princípio de uma semana, foram feitas mais tarde com intervalos apenas de quatro ou cinco dias.

Reações fortes, locais ou gerais, não foram observadas. A temperatura raramente se elevou após as aplicações, mesmo demoradas.

Nenhum acidente tivemos a lamentar, não obstante terem sido feitas numerosas irradiações, em doentes cujo estado geral nem sempre era muito animador.

Os resultados colhidos com a actinoterapia local, foram bastante satisfatórios. Dois sintomas laríngeos foram notavelmente beneficiados: a disfonia e a odinofagia.

A disfonia desapareceu em 33 % dos casos, melhorou consideravelmente em 50% e apenas não se alterou nos restantes 1 7 %.

Sôbre a odinofagia, o êxito do tratamento foi completo: 100 % de curas. Notável tambem, foi a ação dos raios ultra-violetes sôbre as lesões laríngeas. Das doentes que apresentavam apenas infiltrações, ficaram curadas 63 % , melhoraram 31 % e não se beneficiaram com o tratamento 6 % .

Dentre as portadoras de lesões mais graves, infiltro-ulcerosas, 14 % ficaram completamente curadas, 64 % obtiveram grandes melhoras, não se modificando o estado do laringe em 22 %.

Das trinta doentes tratadas pelos raios ultra-violetes,

ficaram curadas - 12 40 %
melhoraram - 14 47 %
não se alteraram - 4 13 %

Diante destes resultados, forçoso é reconhecer nos raios ultra-violetes uma arma poderosa que, selecionados os casos, pode ser- empregada com absoluta confiança no tratamento local da tuberculose do laringe.

Observações.

Das nossas trinta observações destacamos dez, cujos resumos dão bem uma ideia dos resultados obtidos com a actinoterapia.

1ª - M. L. B., brasileira, branca, 23 anos, solteira, doméstica. Registro de entrada n.° 19.604 em 24-6-38.

Exame de escarro: negativo. Exame radiológico: pneumotorax à esquerda, com aderência infra-claviculares; infiltração discreta da região infraclavicular direita.

Laringoscopia (em 24-3-39): infiltração da região inter-aritenoidea (Fig. 3).

Tempo de irradiação: inicial - 5 segundas; máximo - 90 segundos.

Intervalo das irradiações: 7 dias.

Número de sessões: 7. Tempo de tratamento: 1 mês e 20 dias.

Resultado: cura.

2.ª - R. S. M., espanhola, branca, 26 anos, casada, doméstica. Registro de entrada n.° 19.146 em 22-4-36.

Exame de escarro: positivo. Exame radiológico: nódulo de condensação juxta-hilar, infiltração do terço superior com grande espelunca na região clavicular esquerda.

Laringoscopia (em 10-3-39): infiltração e ulceração da região inter-aritenoidea. (Fig. 4).

Tempo de irradiação: inicial - 5 segundos; máximo - 80 segundos.

Intervalo das irradiações: 7 dias.

Número de sessões: 10. Tempo de tratamento: 2 meses e 10 dias.

Resultado: cura.

3.ª - I. D. A., brasileira, branca, 31 anos, solteira, costureira. Registro de entrada n.° 19.881 em 10-6-39.

Exame de escarro: positivo. Exame radiológico: condensações localizadas em ambos os ápices.

Laringoscopia (em 12-7-39): congestão e infiltração da corda vocal esquerda.

Disfonia. - (Fig. 5).

Tempo de irradiação: inicial - 10 segundos; máximo - 240 segundos.

Intervalo das irradiações: 4 a 7 dias.

Número de sessões: 12. Tempo de tratamento: 2 meses. Resultado: cura.

4.ª - M. S. C., brasileira, parda, 22 anos, casada, doméstica. Registro de entrada n.° 19.814 em 13-4-39.

Exame de escarro: positivo. Exame radiológico: extensa infiltração de tipo úlcero-caseoso disseminada em todo pulmão esquerdo, principalmente na metade superior, onde há várias imagens cavilarias; pulmão direito normal aos raios X.

Fig. 1 - Lâmpada de Cemach instalada no Consutório de Laringologia do Hospital N. S. das Dores.



Fig. 2 - A extremidade da lâmpada é introduzida no laringe ficando a própria fonte luminosa em contato direto com as lesões.



Fig. 3



Fig. 4



Fig. 5



Fig. 6



Fig. 7



Fig. 8



Fig. 9



Fig. 10



Fig. 11



Fig. 12

Laringoscopia (em 24-4-39): infiltração das cordas vocais e da comissura posterior. (Fig.6).
Disfonia.

Tempo de irradiação: inicial - 10 segundos; máximo - 120 segundos.

Intervalo das irradiações: muito irregular.

Número de sessões: 7. Tempo de tratamento: 3 meses.

Resultado: regressão da infiltração das cordas vocais e consequente desaparecimento da disfonia.

5.° - E. C. L., brasileira, branca, 41 anos, solteira, doméstica. Registro de entrada n.° 19.694 em 21-10-38.

Exame de escarro: negativo. Exame radiológico: condensação do ápice direito com pequena imagem de rarefação; infiltração do terço superior esquerdo com um foco em via de calcificação na região clavicular e grande imagem cavitária na região para-traqueal.

Laringoscopia (em 10-3-39): infiltração e ulceração das cordas vocais e da região inter-aritenoidea. (Fig. 7).

Disfonia. Odinofagia.

Tempo de irradiação: inicial - 20 segundos; máximo - 300 segundos.

Intervalo das irradiações: 5 a 9 dias.

Número de sessões: 15. Tempo de tratamento: 3 meses.

Resultado: cicatrização das ulcerações das cordas vocais, desaparecimento da odinofagia.

6.ª - G. R., brasileira, parda, 39 anos, solteira, costureira. Registro de entrada n.° 19.525 em 20-2-38.

Exame de escarro: positivo. Exame radiológico: infiltração úlcero-fibrosa na região infra-clacicular esquerda, foco de condensação com rarefação central na região para-traqueal direita; grande imagem cavitária no campo apical direito.

Laringoscopia (em 17-3-39): congestão do terço posterior da corda vocal esquerda, infiltração da aritenoides do mesmo lado e da comissura posterior.

Tempo de irradiação: inicial - 10 segundos; máximo - 60 segundos. (Fig. 8).

Intervalo das irradiações: 7 dias.

Número de sessões: 7. Tempo de tratamento: 2 meses.

Resultado: cura.

7.ª - C. R. S., brasileira, parda, 36 anos, solteira, costureira. Registro de entrada n.° 19.767 em 16-2-39.

Exame de escarro: negativo. Exame radiológico: processo bi-lateral micronodular atingindo o pulmão direito e o terço médio do esqueleto; pequenas imagens de rarefação na região hilar esquerda, opacidade da base direita.

Laringoscopia (em 10-5-39): infiltração da metade posterior da corda vocal esquerda, da aritenoides do mesmo lado e da comissura posterior. (Fig. 9).

Tempo de irradiação: inicial - 10 segundos; máximo - 150 segundos. Intervalo das irradiações: 7 dias.

Número de sessões: 9. Tempo de tratamento: 2 meses e 10 dias.

Resultado: cura.

8.ª - T. D., brasileira, branca, 26 anos, casada, doméstica. Registro de entrada n.° 19.847 em 23-5-39.

Exame de escarro: positivo. Exame radiológico: extenso processo úlcero-caseoso bi-lateral, com várias imagens cavitárias.

Laringoscopia (em 1-6-39): grande infiltração das aritenoides e da comissura posterior. (Fig. 10).

Tempo de irradiação: inicial - 20 segundos; máximo - 300 segundos.

Intervalo das irradiações: 5 a 7 dias.

Número de sessões: 17. Tempo de tratamento: 3 meses e 20 dias.

Resultado: regressão acentuada da infiltração das aritenoides e comissura posterior.

9.ª - D. R. S., brasileira, branca, 20 anos, solteira, doméstica. Registro de entrada n.° 19.598 em 17-6-38.

Exame de escarro: positivo. Exame radiológico: opacidade do hemi-torax esquerdo, com várias imagens de rarefação; infiltração discreta do pulmão direito, condensação fibrosa do ápice.

Laringoscopia (em 20-3-39): infiltração da aritnoide e falsa corda direita e da comissura posterior. (Fig. 11 ).

Tempo de irradiação: inicial - 15 segundos; máximo - 240 segundos.

Intervalo das irradiações: 4 a 7 dias.

Número de sessões: 16. Tempo de tratamento: 4 meses.

Resultado: regressão completa da infiltração da comissura posterior e parcial da aritnoide e falsa corda vocal.

10.ª - O. M. C., brasileira, parda, 20 anos, solteira, doméstica. Registro de entrada n.° 19.765 em 12-2-39.

Exame de escarro: negativo. Exame radiológico: pneumotorax parcial à direita, com imagem de rarefação no côto e aderência pleural na metadeperior do campo pulmonar; acentuação da trama vascular à esquerda.

Laringoscopia (em 3i-3-39): grande infiltração da epiglote, com pequenas ulcerações superficiais. (Fig. 12).

Tempo de irradiação: inicial - 10 segundos; máximo - 210 segundos.

Intervalo das irradiações: 7 dias.

Número de sessões: 23. Tempo de tratamento: 5 meses e 20 dias.

Resultado: regressão acentuada da infiltração e cicatrização das ulcerações.

Resumo.

O A., que é laringologista do Hospital Nossa Senhora das Dôres, lembra a frequencia com que se apresentam as laringites secundárias (35 % ) e chama a atenção para a necessidade do exame laringoscópico sistemático e periódico de todos os tuberculosos, pois surpreendidas em início, as lesões apresentam muito maiores possibilidades de cura. Mostra que 52 % das lesões constatadas eram absolutamente silenciosas e passariam despercebidas, não fôra o exame a que se submetem as doentes, ao dar entrada no hospital. Estuda os raios ultra-violetes aplicados ao tratamento da tuberculose do laringe, descrevendo suas principais fontes e os aparelhos mais usados. Cita os resultados obtidos por diversos autores e relata os próprios. Para ter uma impressão inteiramente pessoal do valôr da actinoterapia na tuberculose laríngea, tratou trinta doentes propositalmente não selecionadas e com lesões pulmonares na maioria extensas e graves. Como fonte de raios ultra-violetes empregou a lâmpada de Cemach, cujas vantagens e técnica de aplicação, descreve- detalhadamente. Com seu emprêgo não observou reações fortes, locais ou gerais, nem acidentes. Os resultados obtidos foram bastante satisfatórios. A disfonia desapareceu em 33 % dos casos e melhorou consideravelmente em 50 %, enquanto sôbre a odinofagia o êxito foi completo: 100 % de curas. Das doentes que apresentavam apenas infiltrações, ficaram curadas 63% e melhoraram 31 %, não se beneficiando com o tratamento as restantes 6 %. Dentre as portadoras de lesões mais graves, infiltro-ulcerosas, 14 % curaram-se completamente, 64 % obtiveram grandes melhoras, não se modificando o estado do laringe em 22 %.

Das trinta doentes submetidas à actinoterapia intra-laríngea, ficaram curadas 12 (40 %), melhoraram 14 (47 %), não se alterando apenas 4 (13 % ).

Conclue reconhecendo nos raios ultra-violetes uma arma poderosa que, selecionados os casos, pode ser empregada com absoluta confiança no tratamento local da tuberculose do laringe.

---

(*) Oto-rino-laringologista do Hospital N.S. das Dores e do Hospital Rocha Faria. Rio de janeiro.

Imprimir: