Versão Inglês

Ano:  1940  Vol. 8   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (21º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 547 a 562

 

EL EPULIS - parte 1

Autor(es): DR. JUAN CARLOS OREGGIA (*)

La palabra "epulis" sacada del griego, significa "lesión que toma asiento sobre la encía". La practica ha hecho de ella la significación de los tumores benignos que se desarrollan sobre los rebordes alveolos-dentarios.

SU DENOMINACIÓN. - El primer concepto clásico de esta lesión proviene de la tesis de Nelaton sobre tumores óseos benignos de los huesos del ano 1886. El autor consideraba sinónimos el "epulis" y el tumor "mieloplaxos". Para él los "mieloplaxos" de Robin, al igual que el osteoclasto de Koelliker, células sinónimas de la osteolisis, equivalían a la denominación de un tumor sarcomatoso formado por esas células; como se verá, concepto muy distinto al que luego determinaremos en este trabajo.

En aquella época el criterio de la naturaleza de este tumor era conjuntivo. Broca separaba el "epulis fibroso" benigno, proveniente del periostio o del ligamento alveolo-dentario, y un "epulis sarcomatoso amieloplaxos" proveniente de la médula ósea. Este último era el similar del tumor descripto por Nelaton. Entre los trabajos de MALASSEZ Y GALIPPE en el año 1910, de la tesis de Delater y Bercher del año 1924, y los estudios de Granclaude y Lesbre en el ano 1927, se llegó a constituir una época en que le naturaleza Conjuntiva dejaba lugar a la posibilidad del origen epitélial, la denominación de "tumor" propiamente dicho dejaba su sitio a la interpretación de neoformaciones inflamatorias, y la influencia puramente irritativa local, no eliminaba en absoluto la posibilidad de un factor de origen endógeno general.

Lo que es evidente es que hasta el ano 30 permanecían en juego tres denominaciones, que aún hasta el día de hoy, no están completamente y definitivamente bien interpretadas; nos referimos a las palabras "epulis", "mieloplaxo", y "sarcoma". Nosotros hemos podido dividir la interpretación según los autores en tres grupos: Primero los que sostienen la palabra "mieloplaxos" pero eliminan la palabra "epulis". Segundo los que mantienen las palabras "epulis" y "mieloplaxos" ; y Tercero los que mantienen la palabra "epulis", pero eliminan los "mieloplaxos" creyéndolos "células gigantes". No queremos insistir en la abolición definitiva de la palabra sarcoma, porque creemos que no es posible de ninguna manera admitir denominaciones engorrosas como la de "Hayes", que en su libro de enfermedades de la boca, habla de sarcomas benignos a células gigantes, ni denominaciones que se prestán al error, como la de Gery al denominar "epulis sarcomatosos", a tumores indiscutiblemente malignos, histológicamente y clinicamente.

En el primer grupo tenemos a Ruppe y a Cabrini. El primero describe un tipo que él denomina las "neoplasias inflamatorias", fibrosas, granulomatosas y telangiectásicas, y luego otro tipo, de "tumores a mieloplaxos" conformados por células normales de la línea ósea, al igual que el megacariocito es la célula normal de la línea sanguínea. Muy similar es la interpretación de Cabrini, que además fué, de los primeros en insistir en la patogenia inflamatoria; irritativa local y general.

En el segundo grupo tenemos a Houpert, Priez y Lenormant. Los primeros que interpretan a los "epulis" como tumores de origen dentario inflamatorios, separan el grupo de los tumores donde predomina la hiperplasia epitelial, que serían los Granulomas, y el otro, el de predominio Conjuntivo hiperplásico inflamatorio, que serían los "epulis". Pero ellos describen los "epulis" fibrosos, fibroblásticos, angiomatosos, mixtos, y finalmente los "epulis a mieloplaxos". Lenormant también acepta la denominación de "epulis" como tumor benigno de la encía, y describe los tomores a mieloplaxos, como lesiones, que si bien son tumorales en sus síntomas, no lo son en su histología. Los trata como tejidos de granulación muy vasculares con mieloplaxos, relacionados muy estrechamentos con las osteo-distrofias.

En el tercer grupo evidentemente ingresan, las opiniones de los trabajos más documentados que hemos tenido ocasión de ver. Nos referimos al magnífico libro sobre tumores de los huesos de Geschikter y Copeland, al notable estudio sobre los tumores de los huesos a células gigantes de Lacharité, a la interesantísima comunicación sobre el estudio especialmente histológico sobre 248 casos de "epulis", en el Boletín del Cáncer de París del año 38, de Gery y Noeppel, y al original capítulo de Hertzler de Kansas, en su libro del año 38, sobre tumores granulomatosos. Los primeros mantienen la denominación "epulis" pero eliminan el "mieloplaxo". Ellos denominam "mieloplaxos" a una célula "hemopoiética" de origen medular, distinta a las células gigantes de los tumores que estamos estudiando extra esqueléticos, células esencialmente osteolíticas de origen perióstico o ligamentoso. Estos autores al igual de Lenormant aceptan en el tumor a células gigantes extra esqueléticos, y en el "epulis" fibroso, cierto parentesco con las osteitis fibrosas de los huesos medulares, distróficas e inflamatorias, y con el tumor a células gigantes central de la médulas ósea. El segundo mantiene la denominación de "epulis" a células gigantes para los tumores del reborde alveolar, y al igual que Lecene en el ano 26 reacciona violentamente a la palabra sarcoma. Los terceros hablan de "epulis inflamatorio", "epulis vascular" o angiomatoso, "epulis fibroso", y finalmente "epulis gigantocelular". El cuarto hace tres grupos de lesiones, tos tumores fibrosos (granulomas y fibromas), los "epulis o epulides" (sólamente tumores a células gigantes), y las hipertrofias de las encías.

IMPLANTACION Y PUNTO DE ORIGEN. - "La implantación" ha sido siempre descripta como múltiple. Reborde y ligamento alveolo dentario, gollete del diente, tabiques interalveolares, mantienen aún hasta el día de hoy, el derecho del punto de partida de estos tumores. En nuestras observaciones esto ha sido bien estudiado, y es indiscutible que el cuadro clínico hace suponer estas distintas posibilidades de implantación. El diente que se levanta sobre el alveolo y que se moviliza, demuestra que el tumor parte de la articulación alveolo-dentaria, el diente que se separa demuestra el tumor a punto de partida del tabique inter-dentario, la multiplicidad de los dientes envueltos por el tumor, en su parte más superficial, o al nível de sus raices, hace pensar en el punto de partida del reborde alveolar, que permite esta tendencia del fácil camino en la superfície.

"El punto de origen" tiene que extraerse de los tejidos que constituyen la región del "epulis". Podría ser, o de las partes blandas o de las partes duras; del tejido conectivo-vascular, o retículo-endotelial como lo quieren Gery y Noeppel; del periostio alveolo-dentario como lo queren Genschickter y Copeland; o podría ser, contrariando el origen conjuntivo de los autores anteriormente citados, de punto de partida del epitelio de la encía, o de los restos epiteliales para-dentarios, localizados muy cerca de la articulación del alveolo y del diente, como lo quieren Malassez y Galippe, Delater y Bercher. El punto de origen más profundo de la médula ósea, que algunos autores lo describen sin considerar el significado que tendría el suponer, que el "epulis" pueda derivar del mismo punto que los propiamente dichos tumores óseos, no se demuestra, ni con la clínica, ni con la radiografía, ni con el acto operatorio.

El principio de estos tumores para algunos seria puramente conjuntivo, para otros puramente epiteliales, y finalmente para otros, el núcleo de origen, seria fibro-epitelial. No considerando demasiado importante la posibilidad de discutir, si existe o nó, el "epulis" epitelial, y no creyendo de capital importancia, aceptar o eliminar, el desdo de Delater y Bercher, de que si bien en el "epulis" predomina la hiperplasia del tejido conjuntivo por su superior actividad frente al elemento epitelial, el núcleo de origen es puramente epitelial, y no creyendo tampoco necesario hacer divisiones como lo hacen Houpert y Priez en su tésis sobre tumores de origen dentario, de describir los tumores inflamatorios hiperplásicos a predomínio epitelial, que serían los granulomas (granulomas apexianos), de los tumores inflamatorios hiperplásicos a predomínio conjuntivo que serían los "epulis", (granulomas de superfície de Delater y Bercher) ; podemos determinar y considerar que en la conformación de estas hiperplasias inflamatorios, de influencia irritativa local y general, intervienen en su constitución todos los tejidos de la región alveolo-dentaria, epiteliales y conjuntivos, de las partes blandas y del periostio, creyendo, eso si, la eliminación absoluta de la médula ósea y la del diente propiamente Bicho, creyendo que aquellos "epulis" que parecerian tener adherencias eppeciales a éste órgano, sólo dependen de irritaciones de vecindad entre los tejidos, peri-cementum, periostio, y restos para-dentarios, provocadas por el agente inflamatorio local.

SIGNIFICADO ACTUAL DE ESTOS TUMORES. - A) Hiperplasia inflamatoria. - Los estudios histológicos de estos tumores, en cualquiera de sus formas microscópicas y clínicas, dan la convicción de la justa denominación que desde hace muchos anos se les ha atribuido. Son verdaderos tumores hiperplásicos inflamatorios, constituídos por el aumento del número, y por la transformación regular de los elementos normalmente vecinos. Distinto de las "hipertrofias" que aumentan el tamaño de las células, pero, empujan, aplastan y atrofian a los tejidos vecinos; y por supuesto muy alejados de las neo-plasias que con su neo-formación y atipismo celular, no sólo destruyen, sino que reemplazan los elementos vecinos. Por otra parte hay muchos otros ejemplos en el organismo con estas alteraciones patológicas, donde las irritaciones y las inflamaciones locales, en un terreno predispuesto, provocara tumores con las mismas condiciones exactas que los "epulis"- de la boca. Nos referimos tanto a alteraciones óseas, como a alteraciones celulares, especialmente era las glándulas salivares, que hemos tenido oportunidad de estudiar

B) Inflamación e irritación. - Tanto los exámenes histológicos, como el estudio clínico, demuestran la indiscutible acción primitiva de una irritación local. No son nunca agentes de violencia, son por el contrario elementos atenuados y localizados, que por sí solos no serían capaces de provocar la arquitectura tumoral. Es que este agente atenuado cuenta, no sólo con la predisposición de naturaleza conjuntiva o epitelial localizada a su nivel, sino, que era general, cuenta también con la predisposición de tejidos era plena evolución fisiológica, y con agentes generales de origen sanguíneo, o de metabolismo endócrinos, que por sí solos, aumeando la septicidad de la boca, o favoreciendo su congestión, ayudan a la edificación de estas hiperplasias. Esta esencia inflamatoria, bien clara y segura, no permite suponer jamás la más mínima manifestación de malignidad, ni aún tampoco la tendencia a la transformación maligna. Como luego veremos los casos era que se supone que una de las células de estos tumores era precursora de un tumor verdaderamente maligno, no son más que errores histológicos, por "histología apresurada", o errores clínicos quirúrgicos por "extirpaciones insuficientes', y la realidad de un verdadero sarcoma, por ejemplo, estaba disfrazada era la superficie, por los elementos, que se creyeron, los del tumor propiamente dicho. Nos referimos, por ejemplo a las células gigantes que se pueden encontrar era la superficie de sarcomas fusocelulares, globucelares u óseos, y también se pueden encontrar al nivel de las metástasis óseas secundarias de los epiteliomas.

C) Caracteres evolutivos, sus distintas formas clínicas e histológicas. - Lo más amenudo, el principio de estos tumores solamente observados por la enferma, luego de un proceso debilmente agudizado de lesiones de las encías, aparece con una pequena masa uniforme, roja blanduzca y móvil, que parecería una simple carnosidad haciendo hernia a través de la mucosa debilmente congestionada, que sangra facilmente al hacer la higiene de la boca; es un tumorcito cuya constitución histológica de origen francamente inflamatorio, con neo formaciones vasculares, entra claramente en la categoría de un tejido de granulación amenudo muy vascular, revestido casi siempre por el epitelio que lo caracteriza, formando el primer grupo de los "epulis", el más inflamatorio de todos, el "epulis granulomatoso" y "angiomatosos". Muy frecuentemente porque la región no se presta, o porque el estado general lo favorece, esta forma de principio estimula violentamente el tejido conjuntivo vecino, y adquiere la constitución nítida del "epulis fibroso", unas veces a predomínio fibroblásticos por su constitución celular, y otras veces, a predominio diríamos fibroso, por la hiperplasia de las fibras conjuntivas. Persiste aquí todavía la marca inflamatoria de este tumor con sus neo-formaciones vasculares a paredes rígidas y nítidas. En este caso los tumores son de consistencia mocho más resistente y elástica, de coloración mocho más blanquecina, en relación a su menor vascularidad, y en general, su forma pediculada es mocho más clara por motivos que facilmente se explican.

Unas veces directamente por el agente y por el terreno, y otras veces pasando por las formas anteriormente descriptas, se nos presenta clínica e histologicamente el típico, "epulis" a "células gigantes", clinicamente por su coloración, por su amplia base de implantación, por su menor exuberancia, por su facilidad e intensidad de hemorragia. Es una forma menos inflamatoria que las anteriores, cuya particularidad de amplias lagunas vasculares sin paredes propias, lo hizo denominar sarcoma, erroneamente, en los tiempos antigüos. Pero entendamos bien que o se trata de denominar "epulis" a "células gigantes", aquel tumorcito fibroso, o fibro-granulomatoso, que contenga algunas células gigantes. El verdadero epulis a células gigantes debe estar constituido por 4 elementos capitales: 1.° - Una envoltura epitelial formada por la mucosa de la región, bajo la cual nace el tumor y de la cual está en perfecta independencia. Debemos de recordar que esta capa epitelial es casi característica de casi todos los epulis y que solamente falta en algunas tipos granulomatosos, cuyas alteraciones inflamatorias de la mucosa hacen de ellos regiones de granulación. 2.° - Una hipervascularización frecuentemente angiomatosa. 3.° - Un estroma conjuntivo muy rico en fibroblastos, que pueden sufrir diferentes grados de diferenciación, necesarios para el diagnóstico de este epulis y capitales para sus caracteres clínicos de rapidez evolutiva, de profundidad de implantación, y de tendencia a la recidiva. Precisamente el crecimiento de estos tumores depende muy especialmente de la abundancia y del tamaño de las células redondas, o de las células en huso, en detrimento de las células gigantes, que precisamente en estos casos muy activos tienen tendencia a desaparecer, marcando su disminución o desaparición, al igual que la desaparición de las células leucocíticas un carácter capitalmente importante para el pronóstico. 4.° - Las células gigantes, por supuesto que son las formas celulares más características de estas formas tumorales" pero es necesario tener en cuenta que por sí sola no sirven para el diagnóstico porque exitsen en muchas otras lesiones del organismo. Se han descripto células gigantes, por lo menos de tres tipos: las de las inflamaciones crónicas tipo Langhans, de la tuberculosis; de la sífilis y de las linfo-granulomatosis benigna; las que coinciden con cuerpos extraños, que sufren transformaciones xantomatosas, y las células gigantes del tipo mieloplaxo. Las células gigantes del epulis son las más cercanas a este último tipo, pero los anatomo-patólogos tienden a separarla, y a no aceptar de ninguna manera la igualdad. De manera que es necesario que exista la célula gigante de esta categoría, pero se necesita también la gran abundancia de ellas, la repartición uniforme, y la ausencia absoluta del atipismo de todas las células y de todas las regiones tumorales. Estas son características idénticas al concepto de los tumores a células gigantes, de las epífisis de los huesos largos, y de los tumores centrales de los maxilares. Todas estas formas pueden saltear algunas etapas, y todas ellas pueden llegar a la osificación, pero no insistiremos en esto por no tener ningún caso en nuestras 19 observaciones.

D) Epoca de aparición. - Se ha insistido mucho en que la aparición de estos tumores es especial de edades jóvenes. El máximun está en general descripto entre los 10 y 20 años. Este factor de edad es lo que ha hecho aumentar el valor de los dos grandes conceptos de estos tumores. Uno, el concepto del punto de partida epitelial de Delater y Bercher, sosteniendo que las hiperplasias tumorales provendrían de las épocas en las que los trabajos de caida de dientes temporarios, y aparición de dientes definitivos, exaltarían actividad de los restos paradentarios epiteliales, generalmente de los dientes definitivos, pero algunas veces también de los dientes temporarios. El otro, concepto conjuntivo, especialmente períostico de Geschickter y Copeland, que aprovechando el criterio de que las mutaciones dentarias son especialmente función de osteoclasia, en este caso derivada de la actividad del tejido que está en la superficie del cemento del diente, también resolverían la predominancia de esta edad, comprendida entre la caída de los dientes temporarios y la salida de los dientes definitivos. Estos criterios no pueden tampoco eliminar otros muchos factores propios de estas edades, como por ejemplo el crecimiento óseo de todo el organismo, y especialmente todas aquellas transformaciones glandulares, que en estos períodos de transformaciones fisiológicas propias de esta edad, favorecen forzosamente muchas lesiones patológicas de origen endócrino, de origen metabólico, y de origen de distintos órganos en evolución.

E) Lugar de aparición. - En este momento sólo queremos referirmos a que las interpretaciones del inciso anterior, demuestran el porqué, la implantación al nivel de las regiones molares, donde no exitse las mutaciones entre los dientes temporarios y los definitivos, son excepcionales. Pero entendamos bien, que si bien todas estas características de edades y de localización han sido tomadas por los más distinguidos autores, para fortalecer y demostrar el concepto de ellos, por ejemplo, nosotros, no podríamos ser demasiado entusiastas de estas afirmaciones, parque las edades de nuestros enfermos no coinciden con estos conceptos y las localizaciones molares, si bien raras, no lo son tanto, como para pedor adaptarse intransigentemente a escuelas absolutas.

ESTUDIO CLINICO E HISTOLOGICO DE LOS ENFERMOS OPERADOS

Hemos podido coleccionar entre nuestra clínica del Instituto de Radiología, de nuestros enfermos particulares y de algunos cedidos amablemente por el Prof. J. M. Alonso (a quien agradecemos) 19 observaciones que resumimos al final de este trabajo.

Histologicamente, en los estudios microscópicos efectuados en 16 casos resultaron:

2 Granulomas.

1 Un angioma (aparecido durante el embarazo).

3 Angio-fibromas (uno de ellos en el embarazo).

2 Fibro-granulomas.

1 Fibro-granuloma-mieloplaxos.

2 Fibromas (verdaderos tumores fibrosos).

1 Epulis xantelásmico.

2 Tumores a mieloplaxos (así denominados por el histólogo).

2 Sarcomas a mieloplaxos (clínicamente "epulis" en todos sus caracteres).

Clinicamente: nuestras observaciones demostraron siempre tratarse de tumores modestos en sus manifestaciones, pequeños en su tamaño, moderados en sus alteraciones de vecindad. La clínica estuvo casi siempre de acuerdo con la histología, salvo algunos casos de interpretación equivocada entre la vascularización de un epulis angiomatoso y uno a células gigantes, cuya coloración, y distensión pulsátil, pudo darnos una duda hasta que el acto quirúrgicos y el estudio anatomo patológico nos puso en el camino de la verdad. Creemos pués que las formas "granulomatosas", "fibrosas", y "giganto-celulares" están perpectamente diferenciadas, deben sostenerse denominaciones justas para la clínica, denominaciones justas para la cirugía, y que posiblemente en un futuro no demasiado lejano, podamos determinar el porque en unos casos predomina la osteolisis granulomatosa, porqué en otros la osteolisis osteoclástica giganto celular, y porqué en cambio en otras formas predomina la edificación tumoral conjuntiva. Es muy posible que el factor general congénito o adquirido, fisiológico o patológico, metabólico o endocrínico sea el factor capital, teniendo desde ya, un ejemplo firme en las esponjas vasculares de los períodos de embarazo.

LOCALIZACION Y FORMAS DE COMIENZO

Sea su implantación en las partes blandas o en las partes duras superficiales de la encía, sea su comienzo puramente conjuntivo, puramente epitelial o mixto, la localización, el comienzo y luego la evolución será siempre sobre el reborde alveolar, y relacionada estrechamente por la clínica con los dientes que engloba, con los dientes que empuja, o aún mismo, con la ausencia regional de estos organos dentales. No podríamos determinar si la descrípción de estos tumores debería entrar en los capítulos de los tumores maxilares de origen dentario, por que personalmente no podemos afirmar la relación directa de causa a efecto, pero lo que sí podemos afirmar que el "diente ' es el factor primordial para el diagnóstico de ponto de partida, para determinar las condiciones inflamatorias-irritativas locales, para, por su presencia, enlentecer la evolución y el tamaño del tumor, y finalmente para predominar en la indicación de la técnica y de la extensión del acto quirúrgico.

En nuestras observaciones la localización no fué a predominio del maxilar inferior, como tanto se ha descripto.

Maxilar superior 10 casos ( 7 a la derecha y 3 a la izquierda).

Maxilar inferior 9 casos (5 a la derecha y 4 a la izquierda).

Lo que es indiscutible, y que se confirma claramente en nuestras observaciones, es que el punto de elección de estos tumores es. al nivel de los caninos e incisivos inferiores, y superiores (13 casos) ; no es del todo raro la posibilidad de presentarse en las regiones premolares; y la rareza, no es excepcional de la implantación en la región de los molares (2 casos), dientes que no tienen más que una sola dentición. Clinicamente la forma de comienzo depende especialmente de su punto de origen. Un tumor de esta naturaleza puede principiar, fuera de su natural presencia objetiva, por síntomas en la articulación alveolo-dentaria, cuando su punto de partida es del fondo del alveolo, él empuja levantando el cliente, lo mueve, y llega finalmente a la caida de él sin que hasta ese momento, los pequeños dolores provocados por esos motivos, se interpreten en realidad a la hiperplasia, porque frecuentemente ella no se ve en esos períodos (1 caso). En otras ocasiones, repetimos con o sin visibilidad del tumor, el enfermo nota que sus dientes, generalmente los caninos e incisivos, sufren una separación progresiva de los clientes vecinos, generalmente los pre morales, llegando a veces a cambios de colocación dentaria, tan grande, temo que un canino izquierdo llega muy cerca del lugar del derecho (2 casos). Pero lo que indiscutiblemente hemos observado no ha sido con frequencia ninguna de estas dos formas, el tumor no ha partido ni del fondo del alveolo como cuando aparece la sintomatología de artritis, ni de los tabiques inter alveolares como cuando ha aparecido la translación de los clientes en masa; casi siempre el tumor implantado en las partes superficiales del reborde alveolar peri-esqueléticas, se ha desarrollado, o bien sobre la tabla interna, o bien sobre la tabla externa, "en la primerá", generalmente, caminando mucho en superficie, y algunas veces aún, en las regiones molares invadiendo la región del paladar, y para las regiones de los incisivos inferiores tendiendo al piso de la boca; la segunda en cambio, en vez de caminar mucho en superficie, ha sido generalmente más tumoral y se ha dedicado a transformarse en una "carnosidad", que engloba frecuentemente las regiones más superficiales de los clientes.

SEXO, EDAD. INFLUENCIA DEL AGENTE ALVÉOLA DENTARIO Y DEL TERRENO

El sexo es indiscutiblemente favorable a las mujeres (8 señoras y 6 señoritas), vale decir 14 observaciones del sexo femenino. En consecuencia sólo hemos observado este tumor en 5 hombres.

La edad, en contra de lo que la mayoría de los autores manifiestan ser entre los 10 y los 20 años, o hasta los 25, nos hemos encontrado con que solamente 8 casos han aparecido entre los 20 y 30 años, ninguno antes de los 20 años, 8 casos entre los 40 y 63 años, siendo bastante rara la presencia entre los 30 y 40 años (3 casos de 30 y 32 años).

La influencia del agente alveolo-dentario, directa, localizada en la región del tumor no es un factor que nos halla convencido de una importancia capital. Existe frecuentemente, pero, en primer lugar, existe en casi toda la boca, y luego, en bocas con las mismas alteraciones, observadas en el Instituto, no ha sido frecuente la presencia de estas hiperplasias. No se podrá negar que sea una espina de atracción y de provocación el elemento inflamatorio irritativo, pero nosotros seguimos pensando que debe existir muy frecuentemente el factor terreno, o bien alguna inclusión congénita o adquirida, que no es ella la inflamatoria, pero que puede ser la que favorece el desarrollo de este tumor. No son las caries, ni los procesos apicales, ni las implantaciones anormales, ni los aparatos de vecindad, los que por sí solos determinen esta lesión. Aún más, no es excepcional la aparición de estos tumores en personas desdentadas, en toda sua boca o en la región tumoral, o bien en personas cuya higiene o conformación natural ha permitido no tener el más mínimo agente, ni inflamatorio ni irritativo locales (8 casos). De los 11 casos en los que el agente infeccioso alveolo dentario pude ser demostrado, predominó claramente las lesiones de "gingivitis" (6 casos), que en tren de suposiciones, no se podría negar que ellas también lo fueran de origen general. En 4 casos existieron factores de infecciones del diente propiamente dicho, y en 1 la radiografía demostró un proceso infectado apical.

La clínica y la terapeutica demuestran evidentemente que el factor diente no es capital en estos procesos, porque su punto de implantación es excepcional y muy discutible a ese nivel, y se curación no depende de la extirpación dentaria.

El terreno cada vez tendrá para nosotros más importancia desde el punto de vista de predisposición bucal, a estas lesiones. No olvidemos que la boca sufre las consequencias de todas las irritaciones de origen endógeno, fisiológicas o patológicas, y que el elemento congestivo lógico en ésos períodos, tiene que exaltar el agente inflamatorio, o el agente de inclusión (epitelial, congénito, cicatricial; o por reabsorción fisiológica de la muda de los dientes; conjuntivo, también cicatricial o por transformaciones fisiológicas en relación a los dientes). Nosotros no hemos podido extraer de nuestras antigüas historias, elementos que nos permitan afirmar con el entusiasmo que desearíamos, la importancia que queremos significarle a este factor. Antecedentes familiares, bacilares en los casos, síndromes hepáticos en 2 casos, hemorroides en 1, y especialmente interesante el período de embarazo en 2 casos, nos demuestran que el factor general puede tener gran valor. Las alteraciones de la crasis sanguínea que tanto entusiasmo determinaron en la clínica de Dechaume, a su discípulo Normand, tenemos la impresión de su gran importancia, aunque, en los 5 casos que hemos estudiado últimamente sólo hemos encontrado en 1 un tiempo de sangria muy prolongado. No anemia, nó hemofilia, ni otras alteraciones hemos podido descubrir en los exámenes efectuados. También nos parece muy lógica la valorización de las alteraciones endocrínicas, y de las distintas modificaciones en el metabolismo de la nutrición, especialmente en el del calcio.

FORMAS CLINICAS; SU ANATOMIA PATOLOGICA

Normand describía como formas inflamatórias evolutivas, y como formas clínicas de indicaciones terapeúticas distintas, los distintos períodos regulares o alternados que pueden tomar estas hiperplasias bucales. El aceptaba que la forma Granuloma, que la forma Fibroma, y la forma a Mieloplaxos, son, posiblemente todas, de orígen inflamatorio, favorecidas por alteraciones sanguíneas, que clinicamente se pueden descubrir, que con la anatomía patológica se pueden afirmar, y que el tratamiento varía según cual de ellas se presenta.

Gery y Noeppel, que aceptan igualmente el punto de partida inflamatorio con influencia particular sobre el tejido retículo-endotelial, generalmente existente en el tejido conjuntivo, en el corion de la encía, entre el periostio y el epitelio, de la región del ligamento alveolo dentario, describen el Epulis Inflamatorio, el Epulis Vascular o Angiomatoso, el Epulis Fibroso, y el Epulis giganeo-celular. Aceptan sin embargo la aparición de formas osteoides, de formas condrificadas, y de formas xantelásmicas, por el poder de transformación que tienen las células más indiferenciadas, de este tejido, los Poliblastos de Maxinow. Ellos llamarían las Células gigantes, o los Mieloplaxos, Histioplaxos. Estas transformaciones que estos autores han querido relacionar estrictamente al tejido retículo endotelial, han sido ya descriptas por otros autores en tumores cercanos a procesos de osteogénesis o de fibrogénesis partiendo de células de capacidades importantes fibro-blásticas, osteoblásticas, y finalmente muy cercanas a los osteoclastos, sinónimos de los Mieloplaxos antigüos.

Nosotros hemos pensado que las formas clínicas y anatomopatológicas podrían conformarse en relación a los tejidos que intervienen para formar el tumor, y que esos tejidos intervendrían con más o menos intensidad según cual fuera el agente que predomina en su aparición. Sostenemos el concepto de que la irritación é inflamación local no es la más importante, puesto que si lo fuera, este tumor debería predominar en el hombre, debería existir en partes iguales, y aún más, en las regiones molares, que son frecuentemente las más infectadas, podrían aparecer varios "epulis" al mismo tiempo (cosa que jamás hemos visto) etc., etc. De manera que hay tres elementos que no se pueden negar en la formación de estos tumores: 1.° - Su predominancia indiscutible en la mujer jóven; 2.° - Su aparición especialmente en las regiones de la boca donde puede existir elementos extraños residuales, del cambio de los dientes temporarios a los permanentes; 3.° - La no relación directa con los elementos de irritación local. Aún no hemos podido, por el poco número de enfermos que hemos estudiado determinar las formas clínicas en relación al sexo, a la edad, al terreno y a su anatomía patológica, pero creemos que así como existe el tumor hiperplásico inflamatorio de las embarazadas, existirá luego el de las hepáticas, el de otras alteraciones endocrínicas y metabólicas, y también en otras ocasiones se podrá determinar, la forma, que se relaciona a las alteraciones epiteliales o conjuntivas, de los cambios de las denticiones.

De manera pués que por el momento deteremos continuar con la clasificación clínica y anatomopatológica que ya anteriormente hemos mencionado (Granuloma, Fibroma, y Giganto celular) pero no podemos dejar, en este trabajo, de comentar algunos de los tipos observados que nos parecen más interesantes. Nos vamos a referir al "Epulis xantelásmico", al "Epulis del embarazo", a los "Epulis con transformaciones evolutivas", y a las "formas mixtas" del período de estado.

Epulis xantelásmico. - La observación n.° 3 demuestra este tipo excepcional de tumor en una señorita de 22 años, rodeado de lesiones dentarias y de procesos apicales. Uno de los únicos tumores de nuestra estadística que recidivó después de la primera extirpación. Gery y Noeppel sobre 248 casos no han observado ninguno, pero lo aceptan como uno de los aspectos de las transformaciones del tejido retículo endotelial. La función "Lipopéxica" de este tejido, puede provocar unas vetes lesiones a predominio inflamatorio (Granulomas lipofágicos), y otras vetes lesiones a predominio tumoral (Tumores hiperplásicos xantelásmicos). Estos últimos tumores caracterizados por la reunión de los dos tipos de células características, células espumosas y células gigantes, fueron descriptos por Siegmund. Los xantomas que describió Lebert en el ano 1845, comprendiendo ellos, un grupo de tumores amarillos fibrosos de la piel, no contenían células gigantes típicas. Los Epulis serían más bien cercanos, y lo son, de los xantomas de las vainas conjuntivas geri-articulares y de los tendones, que contienen, ellos si, células gigantes y células espumosas, siendo también tumores que se pueden encontrar al nivel de los huesos cartilaginosos, y en los que, según Gueschikter y Copeland, la hiperfasia de la osteoclasia normal, puede dar explicación de su aparición, tanto en los tumores mencionados de las vainas, de los tendones y de los huesos, como para nuestros Epulis Gigantocelulares. No serían más que consequencias de los altos poderes de transformación que se encuentran en los puntos de gran actividad y mutabiladad en los procesos de osificación y de osteogénesis. Sea pués a punto de partida retículo endotelial, perióstico, u óseo, las transformaciones xantomatosas de estos tejidos existen y se aceptan, también, para los Epulis, no siendo más que la unión de células gigantes con células espumosas, jabonosas, de funciones lipotéxicas.

Epulis del embarazo. - Las observaciones 11 y 19, demuestran la presencia de estos tumores aparecidos durante el período de embarazo. En nuestras observaciones la característica histológica especial era la gran cantidad y el tamaño de las áreas Angiomatosas.

Serían según nuestra clasificación tipo de tumores granulomatosos muy vascularizados, muy relacionados con los factores generales propios del período del embarazo, y muy relacionados con las alteraciones locales que aumentan en ese mismo período.

Se conformaría en esta forma los estudios de otros autores que han tenido oportunidad de ver más enfermos, según los cuales los tipos de tumores fibromatosos y tumores Giganto celulares, serian sumamente raros. Siguiendo el criterio de que los caracteres histológicos pueden frecuentemente depender, del período en que la enferma se hace estudiar, se podría pensar que en lo que en la realidad sucede es que la mujer embarazada se preocupe más que la que no lo está. Esto que parece un poco teórico no lo es, puesto que si la enferma n.° 19, de nuestra estadística, se hubiera operado la primer vez que nosotros la estudiamos, hubiera sido un Epulis granulomatoso ; ahora bien, ella tardó muchos meses en decidirse, por lo cual en el momento de la operación el estudio hitsológico demostró tratarse de un Epulis fibromatoso.

El factor inflamatorio local de gingivitis, aumentado en este período, como durante todos los períodos fisiológicos de la mujer, por la exageración de la septicidad bucal, propia de la vida genital de las mujeres, es indiscutiblemente de valor. Las gingivitis han sido encontradas por Ziskin, Blackberg y Stout, 158 veces en 416 embarazadas.

El factor endocrínico también se ha estudiado encontrándose entre otras alteraciones metabólicas, un aumento de la paratormona en la sangre, hipercalcemia por reabsorción del calcio en los huesos enfermos. El factor general también puede intervenir por otras influencias endógenas, por alteraciones de la crasis sanguínea y por alteraciones de las funciones hepáticas, etc.

Es evidente que los autores que más se han dedicado a este tema, tienen razón, cuando dicen que estas hiperplasias inflamatorias (infiltración leucocitaria histológica), aparecen en los primeros meses del embarazo. Nuestras enfermas las vimos aproximadamente en el 7.° mes, con una historia de ya varios meses de evolución. Por el pequeño número de enfermas que hemos visto no podemos discutir la frecuencia, absoluta, de la aparición en el primer embarazo. Si bien una de las enfermas así era, la otra tuvo su Epulis con el 5.° hijo. Se aconseja la extirpación total de estos tumores, porque si nó, recidivan en los futuros embarazos, haciendo creer que muy amenudo se curan expontáneamente después del parto. Nuestra opinión cree, que salvo el caso de que estas. hiperplasias sean solamente gingivites proliferantes granulomatosas, paralizadas en un primer período puramente inflamatorio, su regresión expontánea no debe esperarse. No creemos que ningún tumor fibroso, ni ningún angiogronuloma tumoral, y menos aún ningún Epulis a células gigantes, pueda desaparecer definitivamente sin ser intervenidos. La enferma n.° 19 que durante el embarazo era un granuloma, tuvo su parte feliz, esperó para operarse hasta que el hijo tuvo 10 meses, lo que obtuvo fué que el granuloma se transformó en fibroma, y que en vez de un sólo diente englobado en el tumor, existían en ese momento por lo menos tres.

Epulis con transformaciones evolutivas. - No queremos hacer aparecer como una denominación original a este título; pero sí queremos que esta denominación sirva para aumentar el concepto actual de que el Epulis puede sufrir transformaciones histológicas y clínicas. Habiendo tenido optrunidad de efectuar varias biopsias a algunos enfermos hemos podido observar que a la face inflamatoria de gingivitis, sucede una face de granulación más o menos vascularizada, que puede adoptar el tipo angiomatoso por la abundancia de sus neo formaciones vasculares, o bien organizarse, por la proliferación del tejido conjuntivo activa, en un típico tumor fibroso. Este tumor fibroso según distintas condiciones puede ser fibroso a fibras conjuntivas, o fibroblástico a células conjuntivas. Estas últimas células fibroblásticas se enriquecen en células gigantes y adoptan el tipo giganto celular, que desde hace muchos anos es interpretado como un tumor inflamatorio.

Formas mixtas. - Siempre con el mismo espíritu de no creer que estamos describiendo cosas excepcionales, pero sí, con el deseo de mantener para el Epulis un concepto moderno, veremos que los Epulis pueden tener al mismo tiempo dos o tres de las características histológicas, de los distintos períodos de su evolución. Esto ha sido la enorme mayoría de nuestras observaciones. Los Angio-fibromas, y los Fibro-granulomas han sido muy frecuentes; y tenemos la observación 14, que creemos sumamente interesante, por aparecer núcleos granulomatosos, núcleos fibromatosos y giganto-celulares.

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