Versão Inglês

Ano:  1940  Vol. 8   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (19º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 529 a 532

HOSPITAL DE NIÑOS DE BUENOS AIRES. SERVICIO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS. DIRECTOR PROFESOR DR. FLORENCIO BAZAN

Autor(es): Dr. JUAN MANUEL TATO (Buenos Aires).

TRATAMENTO DEL CRUP

Tratamiento de la disnea originada por diftería laringes o traqueal.

La difteria laríngea o traqueal es una de las causas frecuentes y graves de la obstrucción aguda de este sector de las vías aereas en la infancia. Su principal sintoma es la disnea laríngea o traqueal, expresión jerárquica de la cual es el tiraje supraesternal y supraclavicular y eventualmente infraesternal e intercostal siendo el descenso inspiratorio de laringe, la bradipnea por prolongación inspiratoria y alteraciones de la voz y tos, cabeza en extensión etc., los signos que completar el sindrome de obstrucción laringes; y fijación laringea, bradipnea expiratoria, alteraciones de la voz y tos solo ocasionalmente, cabeza en flexión etc, el sindrome de obstrucción traqueal. Cuando se trata de una obstrucción laringo-traqueal asociada como es lo habitual que ocurra en la difteria, Cuando no es puramente laringea, ya que las difterias traqueales respetando laringe sor raros, predomina el sindrome de obstrucción laringea.

Ante un cuadro de esa naturaleza, ocurriendo en un caso seguro o probable de difteria el médico general debe proceder sin pérdida de tiempo a la seroterápia intensiva por la vía habitual hipodérmica, intramuscular o como se le practica en el hospital de aislamiento de San Pablo (Brasil) Dr. Arantes, por via endovenosa.

El desideratum sin embargo es practicar el examen laringoscópico indirecto si es un Chico grande y dócil, mismo si se trata de uno pequeñuelo o indócil a la manera del Dr. Leunda (Centro antidiftérico de Montevideo) si es que no existe un laringólogo diestro en endoscopía infantil e en cuyo caso preferimos la laringoscopía directa que además del exámen con fines diagnósticos y toma de material para investigación bacteriológica permite maniobras terapéuticas directas bajo el control de la visión: Extracción de membranas, intubación.

Efetuado el tratamiento seroterápico adecuado, no siempre se consigue con ello vencer, la obstrucción creciente laringea o laringotraqueal o traqueal, que pope en peligro la vida de tos pequeños y que requiere un tratamiento adecuado e inmediato.

Es así que al problema tóxico-infeccioso se agrega uno mecánico, obstructivo que lo supera ocasionalmente en gravedad y es el primer problema a resolver. Los especialistas tanto pediatras, difteriólogos como laringólogos están lejos de la uniformidad de criterio con respeto al problema mecánico - vital planteado. Y amoldándose a condiciones y circunstancias de ambiente preconizan tos siguientes temperamentos, sobre entendido que la seroterapia haya sido efectuada adecuadamente al caso aunque no siempre oportunamente y dejando a salvo que en ciertos casos que llegan en condiciones preasfícticas o asfícticas, la seroterapia se efectua en segundo término, despues de salvado el escolto obstructivo laringo-traqueal:

1 . Reposo al aire libre y morfina.

2. Intubación precoz
Intubación de acuerdo a las regias de Marfan.
Intubación tardía.

3. Traqueotomía, en buen tiempo.
Traqueotomía, en última instancia.

4. Extracción de las membranas.

Esta disparidad de conducta indica que todos tos procedimientos tienen sus ventajas e inconvenientes y que estos son apreciados en diferente forma por tos distintos autores. Sintéticamente pueden resumir se así tos inconvenientes:

a) De todos tos procedimientos que esperan hasta el limite para proceder:

Aumentan el número de complicaciones pulmonares por las alteraciones angio-histiociticas mecánicas y biológicas. que esta obstrucción laringea comporta a nivel del pulmón, la repercusión sobre miocardio y la fatiga y debilitamiento general en que interviene el esfuerzo muscular aumentado, la anoxemia y la hipercapnia.

Además convierten la situación en una situación de urgencia aumentando tos riesgos.

b) La Intubación.

Aumenta el número de complicaciones broncopulmonares por las dificultades que crea a la expulsión de secreciones bucorino-faringeas o la aspiración de alimentos.

Posibilidad de expulsión del tubo, u obstrucción por falsas membranas, hacen que este método solo sea practicable en servicios con personal permanente competente.

Riesgo laringeo de lesiones por acción del tubo mismo (ulceraciones, pericondritis, estenosis cicatriciales consecutivas).

c) La traqueotomía:

Intervención cruenta que requiere habilidad y prática especialmente en los niños pequeños.

Riesgo de complicaciones broncopulmonares aumentado.

Gravedad en el lactante.

d) La extracción de las membranas:

Requiere personal competente en maniobras endoscópicas para efectuarla.

Como se vé de esta enumeración la extracción de membranas no tiene otro inconveniente que la necesidad de personal adiestrado en endoscopía laringea, fuera de este no tiene otro inconveniente y realiza la recalibración del tubo laringo-traqueal quitando el obstáculo.

En efecto las membranas diftéricas actuan como verdaderos cuerpos extraños adheridos a las paredes del tubo laringo-traqueal, pero la adherencia de la membrana a las mucosas laringo-traqueales es bastante menor que las similares faringeas, hecho este que atribuimos en parte a la distinta estructura histológica de las mucosas faringea por una parte y laringo-traqueal por otra.

Extirpada las pseudomembranas queda a la vísta la mucosa laringea, roja, despulida poso infiltrada y se restablece así el pasaje aereo.

La técnica es sencilla; laringoscopía directa con cualquiera de los laringoscopios, los de luz distal tienen la ventaja de iluminar bien la subglotis y tráquea y mejor aun si se utiliza uno de los adaptados para poder intubar por directa en caso de necesidad, como el de Linah o la espátula de Perez adoptada a tal fin por nosotros. Un buen aspirador y tubos de aspiración de 4 á 5 mm. de diámetro con orificios laterales (Chevalier Jackson) o un solo orificio, pinza de extremo chato y romo y porta algodones laringeos completan el instrumental necesario para extraer en pocos segundos las pseudomembranas. (Ver Lemariey: Disneas laringeas por laringoscopía directa. Annales de O. R. L. (francés), 1937, p. 377-392.

Este procédimiento ha sido preconisado por Linah en 1917, Chevalier Jackson en 1923, se utiliza poco en Francia Lemariey, algunos en Italia, Peroni, 1933, Trimarchi, 1934, Segre. Nosotros la comenzamos autilizar en 1939. Es empleado por Gonzalez Loza en Rosario - Conferencia Hospital de Niños: "DISNEA LARINGEA OBSTRUCTIVA EN LA INFANCIA". Diagnóstico y Tratamiento. - en Octubre 1940. Buenos Aires. - Y por Mercandino desde 1940 - según comunicación verbal personal.

La hemos practicado, solo cuando estaba indicado proceder de acuerdo a las clásicas normas sentadas por Marfan para la intubación o traqueotomía y en todos los casos tratados se pudo prescindir de esas intervenciones. Inclusive en 1 caso extrajimos un molde tráqueo-bronquial. Siempre bastó una sola sesión, pues las nuevas pseudomembranas que se forman son más delgadas y pequeñas. Si eventualmente se necesita puede repetirse la maniobra como ha sido el caso en algunos casos de Lemariey.

No hemos tenido accidentes y la evolución de los casos ha estado condicionada por la gravedad de la difteria en si. Todos los casos tratados con excepción del que era una malígna con graves lesiones miocardicas curaron.

Podría considerarse quizá entre las ventajas de la extirpación de pseudomembranas la eliminación de gran cantidad de colonias microbianas.

Dadas las ventajas que hemos observado creemos que el procedimiento de elección frente a una obstrucción laringea o laringo-traqueal diftérica es la extracción de las membranas. Se sobreentiende que siempre que hay ya necesidad por el grado de obstrucción, es decir que reemplazando a la intubación o a la traqueotomía sin los inconvenientes de estos.

Si la infiltración una vez extirpada las pseudomembranas fuese de tal grado que persistiese algo de disnea lo que aun no nos ocurrió, deberá recurrirse a la administración de oxígeno por sonda nasal que alcance la faringe oral, permanentemente hasta desaparición de la disnea como lo preconiza González Loza para las laringitis sub-glóticas (Loc. cit.).

Si aun así la disnea fuese intensa puede recurrirse a la intubación o traqueotomía. Lo repetimos nunca nos fué necessário.

Creemos, que su poca difusión ha provenido de la falta de técnicos endoscópicos en los servicios de infecciosas y que valorando las ventajas que significa debe considerarse su aplicación como método rutinario en los servicios de difteria, reservándose la intubación o traqueotomía para los enfermos que no puedan tratarse en los centros antidiftéricos (institutos o servicios), especialmente la traqueotomía en enfermos que no pueden ser constantemente vigilados por el médico.

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