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Ano:  1940  Vol. 8   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (18º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 525 a 528

SOBRE OSTEOMIELITIS SECUNDARIAS A CELULITIS DE LA PUNTA DE LA PIRAMIDE DEL TEMPORAL

Autor(es): DR. ROBERTO PODESTÁ (Buenos Aires).

La punta de la pirámide del temporal al encerrar dentro de sus limites anatómicos, ya sea solamente a elementos celulares neumáticos ó a médula ósea, condiciona el que en las inflamaciones supuradas agudas que alli se localicen se originen las correspondientes celulitis o las osteomielitis. Ello es valedero en los casos que podriamos denominar puros, es decir, aquellos en los cuales dichos elementos - células aéreas ó médula ósea - sean los únicos que contituyan dicha porcion del temporal. Pero dado que tambien existen los casos de constitución anatómica mixtos, en los que las células aéreas alternan con médula ósea, la inflamacion supurada asentada en las puntas a constitucion mixta neumática-esponjosa o diplo-celular revestirá sin duda alguna un carácter que participará tanto de las celulitis como de las osteomielitis. Pero en estos casos el problema patogenético adquire contornos y caracteres mas complejos dado que se hallan en contacto dos elementos tan dispares como son el elemento celular neumático y la médula-hueso. La manera como la inflamacion actua sobre ellos independientemente, la influencia que un elemento ejerce sobre el otro, las modalidades que en estos casos adquiere la inflamacion supurada, el orden de aparicion de Bicha inflamacion y las complicaciones que ellos separadamente o en conjunto puedan engendrar son otros tantos problemas que deben ser considerados y estudiados a fondo si se quiere obtener un mejor conocimiento de los processos inflamatorios que asientan en esta region del hueso temporal.

Nos parece que en este capitulo de las inflamaciones agudas supuradas de ia punta, un concepto debe ocupar un lugar mas destacado que el seíialado hasta el presente. Nos referimos a las osteomielitis secundarias a celulitis de Bicha region anatómica. En este trabajo nos proponemos presentar algunos ejemplos de esta forma de inflamación, lo que nos servirá sobre todo para breves consideraciones de orden tanto patogenéticas como asi tambien de indole práctica.

Es indudable que aqui en la punta del temporal lo mismo que en otras regiones de dicho hueso, mastoides, zigoma, escama etc, la inflamacion celular-celulitis es el elemento que primeramente sufre los efectos de un ataque infeccioso. Ello ya ha sido clara y suficientemente dilucidado por los estudios llevados a cabo sobre las mastoiditis por lo que seria redundancia volver sobre ellos. Lo mismo, con respecto a las osteomielitis en el temporal debe considerarse como tipos bien definidos, a las osteomielitis primitivas que toman su origen como su nombre lo indica dentro de los limites propios de dicho hueso y las osteomielitis secundarias metastásicas debidas y originadas en focos supurativos situados alejados del temporal, en otras regiones del organismo. Pero precisamente el hecho señalado al comienzo de este trabajo de la existencia de puntas de constitucion anatómica de tipo mixto diplo celular, originará en esta region del hueso un tipo de inflamacion en el que participarán tanto el elemento celular aéreo como asi tambien la médula-hueso. Serán pues, celulitis-osteomielitis. Aplicados en estos casos lo que señaláramos mas arriba, es decir, de que la celulitis es la primaria en todo género de inflamacion supurada del temporal, dicho esto en términos generales, se deducirá que la osteomielitis en estos casos será secundaria a aquella constituyéndose asi pues una tercera modalidad de osteomielitis: la osteomielitis secundarias a las celulitis, variedad tan importante sinó lo es mas que los otros dos anteriormente mencionados, las primitivas y las secundarias metastásicas.

La importancia de estas osteomielites secundarias a celulitis de la punta de la pirámide reside en que la osteomielitis consecutiva a la inflamacion celular puede adquirir un desarrollo y extension tal que sobrepase en gravedad al que hubiera podido engendrar la simple celulitis. Hecho irrupcion la inflamacion supurada en la médula ósea, ésta por la falta de defensas y por la falta de delimitacion de sus areolas, por la comunicacion de estas entre si no solo dentro de los limites del propio hueso temporal sinó tambien con otros huesos de la base del craneo hace posible la aparicion de un cuadro clinico y de complicaciones que deben ser tratadas conveniente y rapidamente si se quiere obtener un resultado positivamente favorable. Y sin embargo, a este cocepto de las osteomielitis secundarias y cnsecutivas a celulitis no le ha sido dada por los autores la importancia y trascendencia que a nuestro juicio le pertence.

O. Mayer en su monografia, menciona brevemente a las osteomielitis secundarias a las celulitis sin detenerse en particular sobre ellas y expone en figuras a dos ejemplos de tal indole. Por nuestra parte creemos que estas osteomielitis secundarias a celulitis deben ocupar un sitio equivalente a los otros dos tipos ya mencionados y estamos convencidos que a medida que nuestros conocimientos sobre las inflamaciones supuradas de la punta de la pirámide se profundicen adquirirá una importancia mucho mayor que todos los otros tipos ya arriba mencionados, ya sea de celulitis o de osteomielitis puras. Para ello será tambien necesario no solo circunscribirse al estudio anatomopatológico del hueso temporal sinó extenderlo asi mismo a los otros de la base del craneo colindantes con este. De Bicho estudio surgirá con que insospechada frecuencia las inflamaciones de la punta de la pirámide se extienden y propagan muy a lo lejos de los limites propios del hueso temporal, difusion y propagacion de la infeccion que se lleva a cabo precisamente mediante focos de osteomielitis secundarios a la inflamacion de los distintos grupos celulares que están encerrados o que llegan hasta la punta de la pirámide. En nuestro material anatomo-patológico de inflamaciones purulentas de este tipo, varios han sido los casos en los cuales el microscopio nos ha revelado este género de lesiones. En esta oportuidad, solo queremos presentar dos ejemplos, que son sin Duda alguna, bien convincentes. En la primera figura puede verse una gran célula de la punta situada en el ángulo póstero superior de la pirámide, célula que encerrando pus y serosidad en su interior se pone en directa comunicacion con los espacios medulares vecinos. Claro está, que previa a dicha comunicacion se ha llevado a cabo un proceso de reabsorcion de las paredes óseas que separan entre si a la célula y a la médula ósea, trabajo de reabsorcion consecuencia de la presion del pus contenido en el empiema celular el que primeramente ubicado dentro de los limites de dicha cavidad aérea hace mas tarde irrupcion en los espacios medulares vecinos. De este modo tanto por el empiema en si como por esta osteomielitis secundaria se han engendrado en esta region de la punta de la pirámide vastas y extensas complicaciones en os órganos de vecindad a esa region del temporal.

Todavia mas importante y concluyente es - por la clara relacion de dependencia que surge del hallazgo microscópico - lo que presentamos en las figuras subsiguientes. Alli puede verse claramente, como desde un grupo de células supralaberinticas el empiema localizado en una de ellas hace irrupcion en la médula ósea de la punta en donde encontramos grandes zonas de tejido de granulacion encerrando abscesos dentro de ellas. Aqui la relacion de dependencia de la osteomielitis secundaria a la celulitis es bien evidente y salta facilmente á la vista. Pero, tambien aparece netamente, lo que expresáramos mas arriba, esto es: que en muchos de estos casos desencadenada la osteomielitis secundaria a la inflamacion de las células aéreas ella toma la delantera sobre ésta, prima pues la inflamacion de la médula ósea, la que origina por su cuenta múltiples, variadas y diversamente graves complicaciones. Precisamente en este caso puede notarse que dicha osteomielitis al formar abcessos óseos con pus a presion en su interior, ha originado erosiones óseas, una de las cuales teniendo lugar en el borde inferior de la punta del peñasco ha dado origen, primeramente, a un absceso localizado alli, pero que sucesivamente al aumentar de volumen y extension adquiere los caracteres de un verdadero absceso descendente en los comienzos de su migracion. Por su ubicacion y direccion dicho descenso se hace hacia las paredes laterales del cavum faringeo. Asi pues queda bien puesto en evidencia que esta ultima complicacion no ha sido originada sinó indirectamente por una celulitis de la punta. Ella ha sido engendrada por la osteomielitis, secundaria ésta a su vez a la inflamacion celular neumática. Pero como ya lo dijimos, las complicaciones son múltiplas y variadas en estos casos. No tan solo pueden originarse estos abscesos descendentes hacia el rino farinx, al final de cuentas, la complicacion mas favorable para el enfermo, sinó que tambien dichos focos de otseomielitis pueden afectar al esfenoides y al occipital, complicaciones graves y mortales, de las que hemos podido observar y publicar luego algunas correspondientes a este último hueso de la base del cráneo.

Una deduccion práctica de vastos alcances surge de tales constataciones ofrecidas por los estudios microscópicos de estos casos de afecciones inflamatorias supuradas de la punta del peñasco. Todas las intervenciones quirúrgicas que se ejecuten sobre Bicha region anatómica que no lleven por finalidad la total eliminacion de Bichos focos supurados osteomieliticos corre riesgo de ser incompleta por no conseguir la evacuacion y destruccion de ellos. Solo la total apicectomia ofrece seguridades en lo que a un tratamiento convenientemente favorable se refiere, siempre por supuesto, que se lleve a cabo antes de que la inflamacion púrulenta haya sobrepasado los limites de la punta, pues si ha invadido ya al esfenoides u occipital vecinos y por intermedio de este a la punta del temporal del lado opuesto como sucedió en uno de nuestros casos, las probabilidades de un franco éxito disminuyen paulatinamente con la extension y gravedad de las lesiones hasta hacerse luego totalmente nulas. Nuestros esfuerzos de ben pues ser dirigidos a reconocer oportunamente bajo su faz clinica a estas formas de otseomielitis secundarias a la inflamacion celular neumática de esta region del temporal para que - conocidas su modalidad anatomo patológica y su correspondiente técnica operatoria para eliminarias - consigamos tratarlas convenientemente en bien. de los pacientes afectados por tan graves y profundos procesos supurativos de la base del craneo.

FIG. N.° 1 - Corte vertical pasando por dentro del conducto auditivo interno. Muestra una célula neumática, de forma ovalada, en estado de inflamación aguda purulenta, la que se pone en directa comunicación con los espacios medulares vecinos a los que inflama con variada intensidad segun el sitio. Los contornos de dicha célula muestran netas senales de intensa erosión ósea. (1) Dura de la fosa craneana media muy infiltrada y aumentada de espesos. (2) Dura madre de la fosa craneana posterior presentando solamente exudado purulento adosado a su pared, proveniente de la leptomeningitis. (3) Carótida interna mostrando la trombosis de su plexo pericarotideo. (4) Célula aérea con contenido sero purulento el que se pone en comunicación con los espacios medulares vecinos á los que inflama secundariamente. (5) Absceso en plena médula ósea engendrado por la ruptura de la célula (4) en los espacios medulares vecinos.



FIG. N.° 2 - Corte vertical del temporal y regiones vecinas a la manera de Otto Bayer, por lo tanto, paralelo al eje de la pirámide. (I) Par basilaris del occipital. Por arriba de este hueso se encuentra la syncondrosis esfeno-occipital y una porcion del esfenoides. (II) Carótida interna. (III) Nervio Abducens en la punta de la pirámide. (IV) Nervio trigémino en el Cavum de Meckelii. (V) Pus en la médula ósea de la punta de la pirámide del temporal proveniente de (VI) células aéreas, una de las cuales, evacua su contenido, por una parte, en la médula ósea de la punta y por otra parte, lo hace tambien en el conducto auditivo interno (X) en donde se nota un absceso y un fuerte espesamiento del periostio de su pared súpero-interna. (VI) Células aéreas supra laberinticas fuertemente inflamadas conteniendo pus y tejido de granulacion en su interior. La mas interna de ellas ha engendrado las alteraciones ya descriptas mas arriba. (VII) Fosa craneana media. (VIII) Seccion del canal semicircular superior. (IX) Células aéreas en relacion con la cavidad operatoria. (X) Seccion del conducto auditivo interno. (XI) Célula aérea infra laberintica, sin mayores signos de inflamacion. (XII) Seccion del canal semicircular posterior. (XIII) Borde inferior dei temporal.



FIG. N.° 3 - Corte correspondiente a la misma serie que el de la fig. 2. (I) Nervio trigémino y parte del Ganglio de Gasser. (II) Porcion horizontal de la carótida intrapetrosa. (III) Espiras del caracol. (IV) Nervio facial. (V) Células de la cavidad operatoria. (VI) Caja timpánica con el promontorio y ventana redonda. (VII) Bulbo de la yugular. (VIII) Abscesos en plena médula ósea de la punta de la pirámide conteniendo pus y tejido de granulacion. Inflamacion provocada por las células aereas señaladas en la fig. anterior. Por lo tanto, osteomielitis secundaria a celulitis apical. En el sitio señalado con VIII se produce la ruptura del absceso situado en ese sitio en direccion hacia abajo engendrándose asi un absceso descendente mejor visible en la fig. subsiguiente. (IX) Pars basilaris del occipital.



FIG. N.° 4 - Corte correspondiente a la misma serie que loa de las figs. 2 y 3. (I) Parte mas anterior de la punta de la pirámide. (II) Músculo del martillo. (III) Codo de la carótida interna intrapetrosa. (IV) Caja timpánica. ( V) Bulbo de la yugular. (VI) Absceso descendente hacia el cavum engendrado en loa focos osteomieliticos de la punta ya mencionados. Situado en la cara inferior de la punta del temporal dicho absceso se abre camino hacia abajo para convertirse asi en un absceso descedente hacia el rino farinx. (VII) Mesas musculares de la porcion inferior de la base del craneo.

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