Versão Inglês

Ano:  1940  Vol. 8   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (17º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 519 a 524

QUISTES PARA DENTARIOS Y SINUSITIS MAXILARES

Autor(es): DR. RAUL BECCO (*)

Los quistes para dentarios del maxilar superior son de observación relativamente frecuentes pero cuando su desarrollo se hace en el interior del seno maxilar, reunen particularidades muy interesantes.

Las relaciones entre los quistes y el antro son dignas de estudio tanto del punto de vista de las relaciones anatómicas, entre la cavidad patológica que es el quiste y la cavidad anatómica que es el seno, como del punto de vista diagnóstico y del tratamiento.

Dentro de la gran variedad con que pueden presentarse, acompañamos a esta comunicación dos observaciones elegidas entre casos tratados, que las consideramos muy demostrativas para la finalidad que perseguimos o sea el estudio de las relaciones entre los quistes para dentarios y los senos maxilares.

El estudio de la etiopatogenia de los quistes paradentarios ha sido objeto de muchos trabajos que lógicamente escapan a la índole de esta comunicación y solo diremos que pueden considerasse como lesiones tumorales de tipo inflamatorio.

Según Malassez se admite que estos quistes se desenvuelven a expensas de restos epiteliales para dentarios. A los 40 días de la vida intra uterina parte de la cara profunda del epitelio gingival "una lámina epitelial- que se introduce en el mesodermis alrededor de las arcadas de los maxilares. El borde libre de esta lámina dá nacimiento a botones epiteliales que tiene dientes temporarios. Es de este cordón folicular que nacen brotes secundarios, verdaderos restos epiteliales para dentarios que pueden dar origen a los quistes del mismo nombre. Hemos creido conveniente hacer esta breve descripción por que como veremos mas adelante pensamos que a uno de nuestros casos puede corresponderle este origen.

La anatomia patológica los considera formados por una bolsa conjuntivo epitelial con contenido líquido. Esta bolsa tiene en su parte mas vecina a la cavidad un epitelio y por fuera una capa de tejido de granulación recubierto por una cápsula de tejido conjuntivo.

Estos tejidos varían según las edades del quiste y en cuando al líquido contenido en el interior es muy variable siendo semejante al del plasma sanguíneo.

Cualquiera que fuera la causa originaria de un quiste para dentario, este tiene un período de tiempo en su evolución que pasa desapercibido dada su falta de sintomatología y esto corresponde al período inicial. Cuando avanza en su desarrollo pone en evidencia datos que pueden permitir su diagnóstico sobre todo cuando afecta la tabla externa del maxilar superior, y que son ademas del tumor, la sensación clásica de crepitación apergaminada a la presión y que transmite al oido un ruido característico, (como si se apretara una pelota de celuloide). Cuando su desarrollo no es grande se tienen dificultades para determinar sus relaciones con las cavidades vecinas. Las inyecciones de líquidos opacos hechos en el interior de las cavidades quísticas a explorar resultan en muchos casos, no asi en otros dada la variabilidad de forma, tamaño y localización del quiste; además no es difícil que la sustancia opaca se evacue en parte de la bolsa quística, en las maniobras para la radiografía, enmascarando la imagen. También es necesario tener en cuenta que la maniobra para inyectar la sustancia debe ser hecha a través de dos paredes en ]os casos que pueden presentarse como el N.° 1. Esta dificultad se allana facilmente cuando el quiste está muy desarrollado y que permite hacerlo directamente tal como sucedió en el N.° 2.

Dada la escasa sintomatologia que dan muchos quistes para dentarios desarrollados en el interior del seno, se hace bien difícil a priore establecer su diagnóstico por los medios clínicos y aún con la ayuda de las radiografías.

Consideramos como una excepción nuestro caso N.° 1 que muestra en la radiografía la bolsa quística y queremos explicarlo que por su posible origen embrionario y habiéndose detenido en un momento dado su evolución la bolsa quística se engrosó poco a poco, para asi poder evidenciasse ante los rayos X.

Cuando pueden efectuasse las punciones en buenas condiciones, estas llegan a ser demostrativas dadas las inconfundibles características del líquido que es extraído.

Los quistes para dentarios pueden infectarse de varios modos a saber: por vía hemática, por punciones o intentos quirúrgicos y tambien espontaneamente.

En los casos en que una complicación supurativa se produce en un quiste para sinusal cuales son las reacciones del seno maxilar y que consecuencias resultan en lo que concierne a las relaciones quístico sinusianas.

Los autores que hemos consultado a este respecto no opinan uniformemente: para algunos, en los casos de supuración quística la repercusión sobre el seno es mínima y dicen no haber observado quistes supurados que se hayan fistulizado dentro del antro y otros que dicen que el hallazgo de quistes complicados con sinusitis es frecuente.

Por nuestra parte creemos que los quistes para dentarios organizados dentro del seno, infectados o no pueden dar lugar a la natural y consiguiente reacción de la mucosa sinusal, pero sin que en la misma se produzcan procesos degenerativos y esto lo hemos comprobado al practicar las intervenciones.

Esto podría explicarse bien porque la mayoría de los quistes penetran en el interior del seno y en su desarrollo llegan hasta hacerlo desaparecer sin complicaciones supurativas, dada la naturaleza histológica de la membrana de revestimiento que hace factible su aislamiento. Nuestro caso N.° 2 lo demuestra ostensiblemente.

Esto tiene sus excepciones aunque no frecuentes y es cuando se produce una destrucción de la mucosa en algún punto haciéndose una pared común entre quiste y antro y ya, en estos casos existe una supuración quística y una sinusitis concomitante.

Muy posiblemente esta comunicación es la que puede determinar el proceso y ya a partir de este momento el enfermo portador de las dos afecciones se comporta como si se tratara de una verdadera sinusitis maxilar y se hace dificil un diagnóstico exacto.

En estos enfermos según constancias de exámenes histológicos practicados por autores que se han preocupado de su estudio, se han podido comprobar estrechas relaciones entre la inflamación quística y la mucosa sinusal, llegando esta a espesarse, a hacerse fungosa y a supurar por su cuenta determinando así una verdadera sinusitis maxilar crónica supurada.

Esto responderia a la ley de patología general de que, una mucosa en contacto con un tejido enfermo puede infectarse y en algunos casos, sin necesidad de que existan efracciones en la misma.

También puede darse el caso de enfermos portadores de quistes para dentarios intra sinusales que hacen una sinusitis por causas rinógenas, la que así dificilmente cura con la terapeútica común, siendo necesaria la intervención quirúrgica, y es precisamente en ella cuando se descubre el quiste.

Creo que la mayoría de los otorrinolaringólogo se han encontrado en más de una oportunidad con casos similares y esto demonstraría perfectamente de como los quistes para dentarios, pueden desarrollarse sin manifestaciones sintomáticas dentro de la cavidad sinusal.

En forma breve y suprimiendo detalles innecesarios para los fines de esta comunicación relataremos nuestras observaciones, haciendo en las mismas las consideraciones relacionadas con lo que hemos dicho y como demostración práctica de lo mismo.

Observación N.° 1. - Se trata de un enfermo que ingresa a nuestro servicio con el diagnóstico de sinusitis maxilar crónica derecha. Ha sido sometido a punciones y lavados de la cavidad sinusal, en otras clínicas.

Con estos antecedentes resolvimos primeramente practicar unas radiografías que acompañamos y que nos dieron la impresión de que dentro del seno maxilar derecho había un quiste. El enfermo no tenía ninguna manifestación rinógena de sinusitis y tratamos con punciones de dar con el quiste. En vista de que no obtuviéramos resultado, resolvimos operarlo según el método de Caldwell Luc.

A la apertura del seno, pudimos comprobar la presencia de un quiste que nos llamó la atención por la forma en que se había desarrollado. Libre aparentemente dentro de la cavidad sinusal, mantenía adherencias con sua paredes mediante finos tabiques óseos, por lo que con maniobras delicadas y valiéndonos de espátulas conseguimos eliminarlo íntegramente tal como puede apreciaras por las fotografías de la pieza que acompañamos.

La mucosa sinusal estaba en condiciones normales y la respetamos, pero con todo completamos la intervención con la clásica contra apertura nasal.

El post operatorio fué normal y el enfermo dado de alta curado.

Este caso nos presenta un quiste para dentario intra sinusal cuyo proceso de origen, pudo haber sido un granuloma, (dudoso por la ausencia de pus), y que con su desarrollo penetro en el seno por el proceso de osteolisis del piso del mismo, o referirlo al tipo embrionario, de acuerdo con lo que hemos dicho sobre la etiopatogenia.

Esto último podría en cierto modo explicar los tabiques óseos que estaban adheridos al quiste, pués no podríamos afirmar si éstos ya existían en el interior del antro y hasta oficiaron para detener su evolución.

OBSERVACION N.° 1



OBSEVACION N.° 1



OBSERVACION N.° 2



OBSERVACION N.° 2

Ahora bien como el paciente había sido sometido a punciones y lavajes, es de suponer que había presentado síntomas de complicaciones sinusales para que así fuera tratado y fué precisamente por estos datos y por el fracaso del tratamiento ya instituído que resolvimos operarlo aunque no tuviéramos la absoluta seguridad del hallazgo.

La comprobación fué evidente pues como dijimos no encontramos sinusitis, lo que coincidió con la falta de síntomas nasales de la misma.

En resumen un quiste para dentario que evoluciona silenciosamente y que su verdadero diagnóstico se establece recién con la intervención quirúrgica.

Nuestro segundo caso es un paciente de 60 años de edad que nos dá como único antecedente originario de su afección, loa datos siguientes:

Que hace aproximadamente 10 anos al serle extraída una molar superior izquierda, el odóntologo le manifestó que le había encontrado un pequeño tumorcito y le aseguró que desaparecería espontáneamente.

El enfermo noto que este tumor pequeño en un principio aumentaba poco a poco de tamaño, sin ocasionarle mayores molestias, hasta que con el andar del tiempo se hizo bien notable, por lo que resolvió internarse en el hospital, haciéndolo en un Servicio de Cirurgía.

Requerida nuestra opinión constatamos un tumor del maxilar superior izquierdo, renitente y de apariencia quística con la clásica sensación apergaminada a la palpación la que al efectuada le produce dolor.

Es tan voluminoso que por la fosa canina hace irrupción hacia abajo y en el exámen rinoscopico comprobamos que la masa quística ha invadido la fosa nasal correspondiente, pues la pared nasal del seno al nivel del meato inferior ha desaparecido reemplazada por la membrana quística dura y resistente.

En el paladar óseo no se advierte ninguna deformación.

Efectuamos por la fosa canina una punción exploradora y extraemos unos 25 cm³. más o menos, de un líquido color rosado, con abundantes cristales de colesterina, por lo que diagnosticamos un quiste para dentario. Se le inyecta Torotrast y se obtienen las radiografías que acompañamos.

Es posible valorar en el estudio radiográfico el enorme desarrollo del quiste, pues en la de frente se ve como ha invadido la pared nasal y en la lateral de como ha rebalsado la pared jugal del maxilar. Como sabemos bien todo es debido al proceso de osteolisis que se organiza y como dato de interés comprobamos lo que otros autores han afirmado y es la defensa que opone la pared del piso de la orbeta al avance del desarrollo del quiste intra sinusal.

Decidida la intervención practicamos una incisión tipo Caldwell Luc en plena pared quística que resecamos en gran parte; llegamos basta la bolsa grasosa de Bichat.

Con gran cuidado maniobramos en el interior del quiste que se había apropriado íntegramente del seno y resecamos la mayor parte de la pared quística, así decimos porque al establecer la contra apertura nasal tuvimos que dejar una parte de membrana en la parte posterior para que hiciera de pared pues ésta había desaparecido en el proceso de osteolisis. La pared anterior la reconstruímos con una sutura a puntos separados valiéndonos de las partes blandas y felizmente en el post-operatório pudimos fiscalizar una buena coaptación.

Con la visita del enfermo un tiempo después de la operación, pudimos comprobar su cura definitiva.

Este caso de rara observación nos sugiere algunas consideraciones.

En primer término llama la atención el enorme desarrollo del quiste para dentario, la edad del paciente, la escasa o pobre sintomatología y lo que es más importante que no se haya afectado la cavidad sinusal en el transcurso de su larga evolución.

Posiblemente su origen fué un granuloma que poco a poco evolucionó hacia la cavidad sinusal invadiéndola y que en su creciente desarrollo llegó un momento en que involucró las paredes del mismo formando parte integrante de ellas. Esto obliga a pensar en la verdadera y total transformación que sufre no solo una mucosa sino también las mismas parede óseas sin dar lugar a manifestaciones sintomáticas de su total alteración.

Conclusiones. - Es indispensable que el rinólogo y el odóntologo estén en estrecha colaboración en los casos de quistes para dentarios.

Cuando un quiste para dentario desarrollado dentro del seno se inflama, puede hacer participar a éste de la inflamación, aunque no de lugar a una sinusitis maxilar.

Es díficil en muchos casos establecer un diagnóstico de un quiste para dentario y también determinar si es el quiste que ha producido la sinusitis o ésta ha dado lugar a la inflamación del quiste.

Una vez comprobado el diagnóstico del quiste para dentario intra sinusal no corresponde más que la intervención quirúrgica amplia siendo partidarios del método de Caldwell Luc.

Puede darse el caso de una sinusitis maxilar de causa rinógena, en un seno en el cual esté desarrollado un quiste para dentario y este contribuirá a dificultar su cura por la terapeútica corriente, determinando la necesidad de la intervención quirúrgica que descubrirá recién su existencia.

---

(*) Profesor Adjunto de Clínica Otorrinolaringológica. Jefe del Servicio del Hospital Italiano. (Buenos Aires).

Imprimir: