Versão Inglês

Ano:  1940  Vol. 8   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (12º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 473 a 478

MI EXPERIENCIA EN LA OPERACION DE LA MASTOIDITIS AGUDA POR LA VIA ANTE-AURAL SEGUN EL METODO DE LEMPERT

Autor(es): DR. JUAN BARROILHET
Prof. extraordinario de Otorrinolaringologia.

CLINICA UNIVERSITARIA DEL PROF. DR. JAVIER CASTRO OLIVEIRA - SANTIAGO - CHILE

Entusiasmado con los resultados publicados por Lempert en la aproxicación a la mastoides por la vía ante-aural, le pedí a un amigo que recien llegaba de tomar un curso con Lempert me iniciara en lo que parecía el intrincado problema de las incisiones en el canal auditivo externo y el despegamiento del pabellón auditivo de sus adherencias al craneo. Pacientes ensayos en cadáveres hicieron sentirme poco a poco capaz de practicar la operación en el vivo.

Lempert aprovecha la circunstancia de que la parte postero superior del canal auditivo externo es solo membranosa. Aprovecha tambien la circunstancia de que entre el tragus y el helix hay una zona triangular, muy visible cuando se tracciona del pabellón auditivo hacia arriba, zona triangular desprovista de cartflago y donde no hay vasos ni nervios de importancia. Las incisiones en el canal auditivo con una prolongación externa en esta zona triangular permite practicar una ventana triangular que deja a la vista la espina de Henle, fosa mastoidea, borde posterior del meato auditivo externo, parte anterior de la mastoides. Ahora con rujina se despega el periostio arriba, atrás y abajo del pabellón lo que pone en relieve otra condición que recalca Lempert, es decir, una ventana movible por sobre toda la mastoides, tanto en la parte zigomática como hacia la punta de la mastoides o hacia atras.

Siguiendo el programa trazado por Lempert tenemos que:

1.° - Se practicarán una serie de incisiones en las partes blandas por delante del pabellón en el canal auditivo externo, que serán el marco de la ventana membranosa para el ataque quirúrjuco sobre la mastoides.

2.° - Las incisiones deben ser extrictamente sobre partes desprovistas de cartílago. Esto es absolutamente indispensable para evitar, la posibilidad de pericondritis.

3.° - La ventana que resulta de estas incisiones debe dar un campo operatorio suficiente para una operación completa bajo visión directa.

4.° - La ventana debe ser no sólo lo suficientemente grande para una operación completa sinó que también debe sacrificar lo menos posible tejidos sanos.

5.° - La ventana Bebe ser movible junto con el pabellón, para que pueda ser desplazada por sobre la mastoides facilitando así la maniobra operatoria.

6.° - La ventana deberá dar una abertura suficiente para no impedir el drenaje post-operatorio durante el tiempo que dure la curación.

7.° - La ventana no debe producir deformaciones postoperatoria al cicatrizar.

Estos detalles que enumera y parece repetir con insistencia Lempert son realmente de gran importancia. Esta operación se hace muy difícil si uno se sale de las normas dictadas por Lempert.

TECNICA PARA LA CREACION DE LA VENTANA MEMBRANOSA ANTE-AURAL

PRIMERA INCISION: Se distiende el meato auditivo externo con un espéculo nasal de ramas finas, esto permite estirar el canal auditivo membranoso. Se comienza la incisión en la pared postero superior del canal auditivo en el límite de unión del canal auditivo oseo con el membranoso, de ahí se dirije hácia abajo, afuera y adelante para terminar en el borde inferior y anterior de la concha.

SEGUNDA INCISION: Desde el punto de donde se comenzó la incisión primera, se sigue por el techo del canal auditivo hacia afuera y en direccián al borde anterior del triangulo inter tragohelix. Para esto se ha abandonado el espéculo y se tira el pabellón auditivo hacia arriba con la mano izquierda. Esta incisión interesa las partes blandas hasta el hueso mismo.

TERCERA INCISION: Desde el vértice del triangulo inter tragohelix se sigue su borde posterior pegado al helix, se pasa al borde de la concha, donde esta se dobla para formar el canal auditivo hasta llegar a unirse con la terminación de la primera incisión. Una vez practicadas las inciciones hasta el hueso, con una rujina se levanta el triangulo de piel y se bota.

MOVILIZACION DE LA VENTANA MEMBRANOSA. Con una rujina se separa el periostio de la apófisis mastoídea en toda su extención y hacia arriba y hacia adelante se separa el periostio de la raiz del zigoma. Queda así el pabellón separado de sus adherencias al hueso temporal y puede movilizarse hacia atras, abajo o arriba a volutad. Un ayudante sujeta los separadores que ponen a la vista un campo operatorio magnífico.

OPERACION SOBRE LA APOFISIS MASTOIDEA

Lempert aconseja la antrotomia con fresa eléctrica. Entra en un punto que queda en la mitad de una línea imaginaria que uniera la espina de Henle con la parte superior y posterior del segmento de Rivini. Este punto de ataque al antro ideado por Lempert hace que la fresa rara vez tenga que atravezar más de 1 a 1¹/2 mm. de hueso antes de caer al antro. Enseguida se agranda este agujero. Con fresa se saca la cortical de la apófisis mastoidea y a cucharilla se practica la mastoidectomia.

El tratamiento post-operatorio se reduce a colocar un trocito de algodón esterilizado en el meato auditivo externo y esperar la cicatrización que tarda más o menos el mes clásico.

He practicado la operación siguiendo la técnica de Lempert estrictamente en seis casos.

Las ventajas que me parece tener este método son:

1.° Se opera con anestesia local.

2.° No se practica incisión retroauricular, que para la moral del enfermo es muy importante.

3.° No hay curaciones dolorosas, que son parte del terror a la operación.

4.° El ataque al antro es rapidísimo y muy facil.

5.° El enfermo no se siente "tan" operado y sale de la cama más luego.

6.° "Last but not least". Es más elegante.

RESUMEN DE LAS OBSERVACIONES CLINICAS

1ª. Operación: Lucas A. de 45 años, cerrajero.

Enfermedad actual Tras una Otitis media aguda, otorrea purulenta de un mes. Una semana antes de la operación presentó dolor retroauricular con edema y luego fluctuación con rechazo del pabellón auditivo hacia adelante y abajo.

Examen Objetivo: Oido izquierdo. Canal auditivo lleno de pus de mal olor. Timpano rojo, engrosado. El cuadrante antero superior se ve tapado por una granulación grande. Dolor espontáneo y a la presión de la mastoide. SENSACION DE MARTILLEO del oido y mastoides izquierda.

DIAGNOSTICO: O. I. Otitis media supurada aguda. Mastoiditis y Absceso retroauricular y sub periostal izquierdo.

INTERVENCION: Fecha: 26-11-40. Inyección previa de morfina 0.01 gr.
Anestesia local del canal con Novocaína al 2 % 4 cc. Aproximación a la mastoides por una ventana ante-aural com incisiones según Lempert, Magnífico campo aperatorio. Antrotomía por el punto de Lempert, con fresa eléctrica, se cae inmeditamente al antro, sale pus a presión. Todas las celulas de la mastoides fundidas e una sola gran cavidad. Con fresa eléctrica, cincel y cucharillas se vacia prolijamente toda la mastoides. La dura sobre el tegmen antro se encuentra ai descubierto, igualmente el seno y dura por delante del seno sigmoídeo. Durante la intervención se domina muy bien todo el campo operatorio.

Una vez terminado el vaciamiento se coloco un trozo de mecha yodoformada en el canal auditivo y un trozo suelto en la cavidad operatoria.

28-II-40. Se sacan ambas gasas yodoformadas.

1.°-III-40. Alta al policlínico. Curación diaria superficial.

25-III-40. Alta sano.

2.ª Operación: Juan G., de 23 anos, estucados.

Enfermedad actual: Entra al servicio el día 2 de Marzo del 40. Con una otorrea purulenta de 15 días de duración, Bolores espontáneos al oido, secreción escasa por el canal, dolor a la presión de la mastoides, SENSACION DE MARTILLEO al oido enfermo. Durante 15 días se trata con aplicaciones calientes y aseptil. Al cabo de este tiempo el cuadro no mejora y se produce una marcada caída de la pared postero superior del canal auditivo.

DIAGNOSTICO: O. 1. Otitis media supurada aguda. Mastoiditis.

INTERVENCION: 26-III-40. Previa inyección de morfina de 0.01 grs Anestesia local con Novocaína al 2 % 4 cc. Incisiones típicas de Lempert. Se operó con cincel y martillo, por falta de fresa. Mastoides muy neumatizada y cada célula con pus. Células hasta muy atras. Vaciamiento prolijo, quedó una gran cavidad muy limpia. No se descubrió el seno ni la dura.

28-III-40. Se saca la gasa yodoformada del canal auditivo y un trocito pequeño en la ventana endoaural.

30-III-40. Alta rol policlínico y curación diaria.

24-IV-40. Alta, sano.

3.ª Operación: Luis C., de 30 anos. Empleado. Entra el 9 de V-40.

Enfermedad Actual: En Febrero de 1940 tuvo Otitis media aguda a izquierda, tras un baño de mar. Mes y medio despues le practicaron paracentesis. El oido ha supurado sin cesar. SENSACION DE MARTILLEO al oido y a vetes dolores lancinantes.

Examen objetivo: O. I. Canal auditivo lleno de pus, timpano rojo y abombado, perforación pequeña en el cuadrante postero inferior por la que se ve salir pus. Dolor a la presión de la mastoides.

DIAGNOSTICO: O. 1. Otitis media supurada sub aguda. Mastoiditis.

INTERVENCION: 17-V-40. Inyeccion previa de morfina de 0.01 grs. Anestesia local con novocaina al 2 % 4 cc. Incisiones endoaurales típicas de Lempert. Magnífico campo operatorio. Se entra al antro con Presa eléctrica por el punto de Lempert. Sale pus, hay granulaciones. Hacia atras se cae en un enorme absceso de la punta de la mastoides. Vaciamiento completo y muy prolijo.

19-V-40. Se saca la gasa del canal y el trocito colocado a la entrada de la ventana.

18-VI-40. O. I, seco y sano.

4.ª Operación: Mario R., de 14 anos. Empleado. Entra el 28-VI-40.

Enfermedad actual: O. I. Otitis media supurada aguda desde el día 16 de Abril del 40, hasta el 10 de Junio del 40. Estuvo sintiéndose bien más o menos 15 días, a vetes Dolores. Hace tres días dolor retroauricular izquierdo, edema y desplazamiento del pabellón SENSACION DE MARTILLEO del oido.

DIAGNOSTICO: O. I. Otitis media supurada aguda. Mastoiditis.

INTERVENCION: 1°-VII-40. Inyeccion previa de morfina de 0.01 grs. Anestesia local con novocaína al 2 % 4 cc. Incisiones típicas de Lempert. Se ataca la mastoides con fresa eléctrica por el triángulo de Schwartze. Se cae inmediatamente en una cavidad de la que sale pus a presión. Células mastoideas completamente fundidas. Gran abceso perisinusal y extradural. Vaciamiento prolijo. Curación de gasa yodoformada en el canal y algodón.

2-VII-40. Enfermo en pie. Cambio de la curación.

28-VII-40. Alta sano.

5.ª Operación. lnés Ph., 48 años, soltera, empleada.

Enfermedad actual: El 15 de Junio de este ano cayó con grippe, pocos días despues otalgia y supuración espóntánea del oido derecho. Cesaron los dolores pero persistió una pequeña fiebre. Tomada Dagenan hasta 3 grs. diarios. Dolores a la mastoides a vetes. Así pasó hasta el día 2 de VIII-40 en que se decidió la operación.

DIAGNOSTICO: O. D. Otitis media supurada aguda. Mastoiditis. (Una radiografía mostraba destrucción completa de la mastoides derecha).

INTERVENCION: 2-VIII-40. Misma técnica que en las operaciones anteriores. No hubo contratiempos post-operatorios.

Fue dada de alta el día 2 de Septiembre completamente sana.

6.ª Operación: Laura F., 45 anos, casada.

Enfermedad Actual: Ingressóo con Otitis media supurada aguda y pequeño absceso sub-periostal retroauricular. Estado general pésimo. Fiebre de 38°, pulso 120. Se instituyó sulfamilamidas 6 grs. diarios. Pocos días despues el cuadro había cambiado mucho favorablemente. Poco a poco fue mejorando hasta que ai mes podía considerarse como sana clínicamente. Canal seco, timpano normal, audición buena. De los fenómenos retroauriculares no quedaba nada.

Una radiografía mostró destrucción completa de la mastoides der.

DIAGNOSTICO: Mastoiditis derecha.

INTERVENCION: 11-X-40. Procedimiento en todo análogo al usado en las operaciones anteriores. Campo operatorio magnífico. Gran físula de la cortical de la mastoides. Celulas de la punta fundidas con granulaciones. Na había pus.

12-X-40. Contenta como si no se hubiera operado.

15-X-40. En curación.

CONCLUSION: Media docena de operaciones no es número para sacar conclusiones definitivas. Nos ha mostrado que es un método bueno digno de mayor ensayo y de muchas posibilidades.

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