Versão Inglês

Ano:  1940  Vol. 8   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (10º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 457 a 466

A VIA TRANSMAXILAR NA CIRURGIA DAS POLISINUSITES - OPERAÇÃO DE ERMIRO LIMA

Autor(es): ARTHUR DE SÁ (*)

Disseminados, por todo o Brasil, encontramos discipulos do mestre da oto-rino-laringologia brasileira, o prof. João Marinho. Apezar da vastidão do nosso paiz, a sua projeção é tão grande que é pequeno para conte-la. Dando-nos uma grande lição de brasilidade, João Marinho promoveu em 1938 o congraçamento dos oto-rino-laringologistas brasileiros e em 1939 de todos os especialistas sul-americanos. O congresso de oto-rino-laringologia, realisado a pouco em Buenos Aires, foi idealização sua.

Alem da sua finalidade cientifica, veio estreitar e consolidar as relações culturais de todo o continente sul-americano, nessa hora em que o velho mundo, a quem devemos tanto da nossa cultura, se debate numa angustiante e desgraçada guerra. A delegação do Brasil, no congresso reunido em Buenos Aires, foi das mais brilhantes e muito naturalmente tinha que ser a mais numerosa, pois que era a da nação de maior area territorial. Em qualidade e em quantidade, tudo foi devido só e só ao esforço do prof. Marinho, que merece de todos os especialistas brasileiros a maior admiração.

Não podia pois, deixar de me solidarizar com os seus alunos de hontem e de hoje, que promovem um justo e merecido preito de homenagem ao emérito mestre de quem me considero tambem, espiritualmente, seu discipulo. Justifica-se assim a apresentação deste trabalho, que versa sobre considerações em torno da via transmaxilar na cirurgia das polisinusites. A escolha do assunto é motivo para homenagear ao trabalho que o prof. Marinho apresentou em Buenos Aires. Com 29 anos, de atividade na oto-rino-laringologia, escrevendo a respeito das sinusites, não posso deixar de relembrar a opinião de um dos meus mais afamados mestres, o prof . austriaco, Hajek. Ninguem póde falar com mais autoridade a respeito da cirurgia das sinusites do que o mestre de Viena. E' sempre com prazer que repetimos as suas sabias considerações. Ei-las: "Ao contemplar a minha atividade de 45 anos empenhados na terapeutica radical das sinusites frontais, confesso a pouca satisfação no que pude realisar. Se não estou muito enganado, outra não será a opinião da maioria dos colegas com experiencia de material bastante e tempo suficiente de observação nos resultados operatorios. Confirma-o a literatura do assunto. Sem embargo dos numerosos metodos existentes, mais ou menos modificados uns dos outros, parecem novos todos os dias. A multiplicidade denuncia falibilidade em todos".

Pode ser que os estudos de Fiol, apresentados em 1928, à sociedade francesa de oto-rino-laringologia e posteriormente com Terracol, relatados em 1931, no segundo congresso da sociedade latina de oto-rino-laringologia, alterando as noções anatomicas do antro de Highmore, venham para o futuro alterar esse conceito de Hajek. Após esses estudos "ficou o seio maxilar servindo de reservatório comum" onde vinham ter as secreções do labirinto etmoidal e do seio frontal. Isso veio esclarecer muito a patogenia das polisinusites.

Em 1898, portanto, trinta anos antes de se conhecer as inovações anatomicas do seio maxilar, relatadas por Fiol e confirmadas por Terracol, Furet publicava uma observação de sinusite maxilar, em consequencia de empiema do seio frontal. Dois anos após, em 1900, Furet insere nos Archives Internationales de Oto-Rhino-Laryngologie outra observação semelhante e finalizava a sua comunicação afirmando que as recidivas de sinusites maxilares eram devidas a empiemas latentes do seio frontal. Essas constatações clinicas, de Furet, não estavam de acôrdo com as noções anatomicas dos seios da face, existentes naquela epoca, mas nem por isso podiam ser refutadas. Por isso, não me canço de repetir aos meus alunos da Faculdade de Medicina de Recife, as palavras do genial Claude Bernard: "Quando se constata um fato em oposição com teoria temos que aceitar o fato e despresar a teoria. João Marinho no seu memorável trabalho, apresentado em Buenos Aires, falou dos novos estudos de Fiol, referindo-se à comunicação entre o seio frontal e o seio maxilar. Disse, que as vezes a sinusite frontal não se exteriorizavam pela rinoscopia. Evoluía assim veladamente, como acontece com outras sinusites que passam desapercebidas. Devido a isso, foi certamente, que o meu primeiro mestre de oto-rino-laringologia, o sabio titular da especialidade na secular Faculdade de Medicina da Baia, o prof. Eduardo de Moraes, no congresso sul-americano realisado este ano em Buenos Aires, se referiu a certas sinusites que evoluem lentamente, sem apresentar nenhuma sintomatologia. O prof. Eduardo de Moraes muito justamente as denominou de sinusites hipócritas. Acho que essa denominação é muito feliz e apropriada, pois como disse o mestre baiano, certas sinusites se apresentam do mesmo modo que a hipocrisia no nosso meio social. A monosinusite, notadamente a etmoidite, é uma afecção que não se apresenta sem comprometer um seio vizinho. "A sinusite maxilar, quando não tem a sua etilogia num traumatismo ou numa propagação de uma infecção dentaria, é resultante de outra afecção sinusiana, notadamente a etmoidite". Lembro-me bem que em 1932, assisti em Paris à 42.ª reunião anual da Sociedade Francesa de Oto-rino-laringologia e ao se discutir o erudito relatorio de Bouchet e Ledoux sobre "Etmoidite", o especialista belga Higuet chamou a atenção dos relatores para a via transmaxilar na cirurgia das etmoidites, a qual não havia sido lembrada. Justificando o seu modo de agir, Higuet disse que, preferia a via transmaxilar porque isso lhe permitia fazer "d'une Pierre deux coups". Recordo-me de ter Higuet mostrado inumeras radiografias muitas das quais feitas com contraste (lipiodol) e em todas elas se evidenciava que havia uma associação de etmoidite e sinusite maxilar. A monosinusite não foi constatada uma só vez. No serviço de clinica oto-rino-laringologica ás Faculdade de Medicina do Recife, que se acha instalada no Hospital Pedro II, temos uma estatistica de 102 operações segundo a tecnica Ermiro Lima e em todos os casos não havia monosinusite. Esta mesma afirmativa, eu fiz em Outubro de 1939 num trabalho que li perante a 44.a reunião anual da Academia Norte-Americana de Oto-rino-laringologia, realisada em Chicago. A via transmaxilar para o tratamento das sinusites foi pela primeira vez lembrada por Jansen, no congresso de oto-rino-laringologia reunido em 1897 em Moscou. Pouco tempo após Winckler escrevia uma tecnica tão semelhante a de Jansen que Hajek, descrevendo no seu memoravel livro sobre afecções dos seios da face, juntou o nome de Jansen ao de Winckler e denominou a operação de Jansen-Winckler. Pouco tempo depois em 1898, Goris se refere à transmaxilar e Laurent mostrou na Sociedade Belga de Oto-rino-laringologia modelos anatomicos dessa via de acesso ao etmoide. Logo em seguida Bardenheur na Alemanha e Luc na França, realisam intervenções no etmoide e esfenoide por via transmaxilar. Furet em janeiro de 1901, publicou nos Arquivos Internacionais de Oto-rino-laringologia, uma observação de acesso ao seio esfenoidal atravez do seio maxilar. Mais ou menos na mesma epoca Sieur e Jacob, no seu classico livro sobre "Recherches anatomiques, cliniques et operatoires sur les fosses nasales et leurs sinus", se refere a via transmaxilar na cirurgia das polisinusites. A pagina 367, descreve como deve ser feito o acesso ao labirinto etmoidal, atravez do seio maxilar. O entusiasmo pela via transmaxilar para se atingir o labirinto etmoidal ou o seio esfenoidal ficou olvidado até que em 1926 o especialista inglês Horgan publicou no Jornal of Laryngology um trabalho versado sobre "The surgical approach to the etmoidal cell system". Esse pequeno relato historico como se vê só se refere a estudos de especialistas da Europa. Quanto ao Novo Mundo um dos melhores trabalhos sobre o assunto é o de Frederick Turnbull, publicado em Março de 1929, nos Archives of Otolaryngology. Intitula-se: "An antro-ethmosphenoidal operation". Turnbull cita que antes dele na América do Norte, Mosher e Sewell se ocuparam do assunto. Entretanto não se refere a um trabalho de Berens, "Fourteen Cases of Chronic Multiple Sinusitis operated by way of maxillary route", apresentado à Sociedade Americana de Laringologia, Rinologia. e Otologia na reunião anual de 1904.

Turnbull realisar as suas intervenções com anestesia regional. A sua tecnica anestesica pouco difere das usadas comumente. E' digno de nota o bloqueio do nervo palatino inferior, como se vê na fig. 1. Diferencia-se a sua tecnica operatoria em ressecar a parede ossea e após a mucosa de uma zona triangular, atravez da qual se pode ver o corneto inferior (fig. 2). Depois, aumentar essa abertura permitindo ver mais o corneto medio e a "bulla etmoidalis" (fig. 3). A seguir com uma cureta de Mosher (fig. 4) ataca a porção anterior do etmoide, prosseguindo, atinge a porção posterior e finalmente expõe a parede anterior se seio esfenoidal, como mostra a figura 5. Atingido o seio esfenoidal está terminada a operação.

Como já disse anteriormente em 1932, na reunião anual da Sociedade Francesa de Oto-rino-laringologia, Higuet se referiu a via transmaxilar para o acesso e cura das etmoidites associadas a sinusite maxilar.

Charles Futch em 1936, apresentou à 25.ª reunião do "American College of Surgeons" "a resume of the hundred Transantroethmosphenoid operation. Futch na sua comunicação não faz referencias aos trabalhos aparecidos na Europa, só se referindo ao de Turnbull, que foi quem lhe demonstrou, a vantagem da via transmaxilar nas polisinusites. Em 1935, Pietrantoni, publicou na Oto-rino-laringologia Italiana, do mês de Setembro a sua comunicação "Le sinusite croniche etmoide-mascellari, relievi anatomici, clinici e chirurgici". Pietrantoni depois de se referir ao "sucessi e insucessi nella cirurgia sinasale" falta da "importanza e frequenza della associazione etmoidale nelle sinusite mascellari croniche", e mais adeante se ocupa do "rilievi anatomici". Antes de terminar se ocupa do "relievi clinici", onde diz que "l'etmoide centro de irradiazione principale dei processi infiammatoria agli antri seni paranasali". Finalisa preconisando a via maxilar como "il piú mazionale e il piú complete, perché aggredisce direttamente il focolaio etmoidale che per la sua posizione anatomici non é aggredibile per via nasale".

A fig. n.° 6 mostra muito bem, atravez das setas como o etmoide é atingido atravez da via maxilar e pela via nasal, ficando evidenciado, que a via maxilar, alem de oferecer mais vantagens, é menos perigosa que a via nasal. Enfim se verifica que Jansen e seus continuadores, preconisaram a via transmaxilar para atingir o seio esfenoidal, Pietrantoni o fez para o labirinto etmoidal enquanto Tunrbull a aproveita para atingir as cavidades paranasais, etmoidais e esfenoidais.

No Brasil, Ermiro Lima, vem desde 1930, fazendo estudos a respeito da via transmaxilar, para atingir o etmoide, o esfenoide e o frontal. Como muito bem diz Mangabeira Albernaz, na sua comunicação publicada nos Anales de Otorinolaringologia del Uruguay, não se deve pois confundir a via transmaxilar com o metodo ou a operação de Ermiro Lima. Esta não é mais que uma tecnica especial de ataque às regiões supra-citadas. Hoje, depois dos estudos de Fiol, quando ha associação de etmoidite com sinusite maxilar e indicação operatoria, só se deve fazer atravez do antro de Highmore. Assim procedendo, fazemos "d'une Pierre deux coups", como disse Higuet em 1932. Si bem que os estudos de Ermiro Lima datem mais ou menos da mesma época dos de Turnbull, o especialista brasileiro, Ermiro Lima, ao iniciar os seus estudos não conhecia os trabalhos de Turnbull si bem que os mesmos não sejam perfeitamente identicos. Diferencia-se a tecnica de Ermiro de Lima da de Turnbull na contra abertura do seio maxilar; enquanto Lima só a pratica no fim da operação, Turnbull, logo de inicio estabelece uma comunicação do seio maxilar com o nariz, como se viu anteriormente na fig. 1.

Acabo de receber uma carta de Futch, de Los Angeles, na qual ele me cientifica, que continua a operar as polisinusites por via transmaxilar. Modificou a incisão inicial de ataque à fossa canina do seio maxilar, em vez de ser longitudinal é vertical. Diz que ha vantagem de evitar fistulas. Diz ainda que antes de terminar a operação deixa gase no seio esfenoidal a qual vae retirando pouco a pouco, mais ou menos oito centimetros por dia.

Em Setembro de 1930, tive a honra, não que a merecesse, mas como uma homenagem ao Brasil, de tomar parte na 44.ª reunião anual da Academia Americana de Oto-rino-laringologia, associação que congrega mais de 3000 especialistas norte-americanos. Li um trabalho sobre etmoidites e depois de frizar a tendencia moderna de operar o menos possivel, só quando houvesse indicação formal preconisei a via transmaxilar a operação de Ermiro Lima como a melhor. Entre outras vantagens tinha a de não alterar a fisiologia do nariz, ponto capital de toda cirurgia do nariz e de cavidades paranasais.

Ha mais de 19 anos, que não faço uma turbinectomia. Aconselho sempre aos doentes de sinusite o restabelecimento da respiração nasal, removendo os obstaculos mecânicos, sejam por exemplo: vegetação adenoides, nas creanças, ou resecção submucosa do septo em adultos.

Tive a satisfação de ver muito bem acolhida na America, entre especialistas americanos, a tecnica brasileira de Ermiro Lima. Brasileira só, não, tambem pernambucana, o que constitue motivo de orgulho para Pernambuco. O prof. João Marinho no seu relatorio apresentado ao primeiro congresso sul-americano de Oto-rino-laringologia, demonstrou que foi Ermiro Lima quem generalizou a via transmaxilar no tratamento das polisinusites mas ainda das pansinusite. Como muito bem diz o prof. Marinho, "daí os sul-americanos poderem tranquilos continuarem a conhecer a operação como brasileira".

As grandes homenagens com que foi recebido Ermiro Lima a pouco em Buenos Aires constituem uma demonstração de quanto a sua tecnica tem a primazia dos notáveis especialistas portenhos. Ainda quero uma vez mais citar João Marinho. E' a respeito de sua concepção de "teto corrido" do esfenoide ao frontal.

O genial Napoleão dizia que um pequeno clichê demonstra mais que um longo artigo. Por isso reproduzo agora esta figura extraída do trabalho do prof. Marinho. Evidencia-se muito claramente que frontal, etmoide e esfenoide se encontram transformados em cavidade unica em condições magníficas de drenagem e arejamento, principios pelos quais sempre me tenho batido na cura das sinusites. O teto corrido é um feliz adendo, muito bem concepcionado, que o prof. Marinho sugere e que se vem praticando, nas operações de Ermiro Lima, feitas na Clinica Oto-rino-laringológica da Faculdade de Medicina de Recife.

Fig. 1 - Bloqueio do nervo palatino anterior (Turnbull).



Fig. 2 - (Turnbull).



Fig. 3 - (Turnbull).



Fig. 4 - (Turnbull)



Fig. 5 - (Turnbull).



Fig. 6 - (Pietrantoni).



Fig. 7 - (J. Marinho)



Figs. 8 e 9

A via transmaxilar, é hoje por todos os especialistas aconselhada no tratamento das polisinusites. Só Escat, nas suas duas edições, da Techinique Oto-rhino-laryngologique, diz que a via transmaxilar é contra indicada quando ha comprometimento do etmoide, justamente o contrario do que pensam, Lima, Pietrantoni, Turnbull, Higuet e do que fazemos na clinica da Faculdade de Medicina do Recife. Em linhas gerais a operação de Ermiro Lima que descrevo para os meus alunos obedece à seguinte sistematização:

De passagem, devo dizer que usamos a anestesia segundo o processo "em pé de galinha", que o prof João Marinho divulgou em 1926, na "Primeira semana paulista de oto-rino-laringologia". Às vezes, fazemos a anestesia do nasal interno.

OPERAÇÃO

1.° tempo) - "Abertura da fossa canina" - Classica, unica variante, fazer a trepanação da parede jugal o mais proximo possivel da parede medial do seio elevando-a em uma unica fenda, até descobrir o angulo antero-supero-interno, em direção à apofise ascendente. E' preciso não atingir o buraco infra orbitario.

2.° tempo) - "Exerese parcimoniosa da mucosa do seio maxilar" - Fazemos habitualmente o descolamento da mucosa com o dorso da cureta, destacando-a com ajuda de pinças.

3.° tempo) - "Limpeza e hemóstase do seio maxilar" - Recessão de parte da parede nasal do seio maxilar tendo o Maximo cuidado de não ferir a mucosa. Até bem pouco tempo Ermiro Lima só aconselhava essa recessão quando havia convexidade da parede ossea; atualmente aconselho, que se faça, sistematicamente.

4.° tempo) - "1.° tempo etmoidal" - com a pinça de Struycken (Fig. 8) ou outra semelhante, atacamos o ostio maxilar numa dobra constante, na margem da fosseta oval de Fiol. Fazemos uma fenda horisontal, com a mesma pinça, para traz até o nivel da parede posterior do seio, e para diante, com uma pinça de ação retrograda (Fig. 9) (tipo Cordes), até o angulo anterosupero-medial do seio, onde é seccionadas a base da apofise unciforme, alargamos para baixo esta fenda, não baixando atraz proximo ao angulo postero-interno dó seio, para baixo da cauda do corneto medio (Evitando lesar o tronco da sfeno-palatina).

2.° tempo etmoidal) - Achando-se aberto o angulo diedro formado pelas paredes superior e medial do seio, vê-se a bula que, será atacada ainda com a pinça, si é resistente, ou com a cureta como fazemos habitualmente. Destruida a bula prosegue-se curetando em vertical, até o teto do etmoide, e para fóra até atingir o "osso plano". Obtidos esses dois preciosos pontos de reparo, facilimos de serem reconhecidos pela profundidade, orientação e resistencia, sem falar no controle facil e comodo de visão, passamos ao:

3.° tempo etmoidal) - Com a cureta de dupla curvatura de Sebileau, concha de 5 mm. de diametro, começamos a curetar para diante, guiados sempre por estes pontos de reparo com movimentos de traz para diante, até sentirmos a resistencia da apofise ascendente, onde termina a celulisação, e a vibração sobre o lacrimal, cujas crepitações podem ser sentidas com a palpação digital externa. Com movimentos verticais da cureta, seguindo sempre a orientação dos planos dados como reparo, (plano horizontal e vertical lateral), plano da lamina papiracea e do teto do etmoide), destroem-se desde as celulas etmoido-frontais, acima, até o ager nasi, abaixo.

4.° tempo etmoidal) - Com uma cureta de curvatura pouco acentuada, curetam-se as celulas posteriores, acompanhando sempre as paredes superior e latero-externa do bloco etmoidal. Com a pinça de Brunnings ou semelhante, retiram-se os fragmentos de laminas ósseas, mucosa e fungosidades, e chega-se ao contacto da.parede anterior do esfenoide, tendo-se o cuidado de não insistir muito para baixo na curetagem, ao passar perto da extremidade da cauda do corneto medio, pois assim se evita lesão da arteria esfeno-palatina.

5.° tempo) - Hemostasia, limpeza da cavidade etmoidal, verificação com a curetagem da parede externa dos cornetos etmoidais, sem romper a mucosa da outra face destes elementos. Imediatamente procedemos a uma rigorosa busca de celulas, no angulo entre a lamina horizontal e o osso plano (chamamos a atenção que na zona em que operamos e que denominamos lamina horisontal, não é mais que o teto das semi-celulas da chanfradura etmoidal), assim como verificamos a existencia possivel de celulas esfeno-etmodas mais laterais, que serão exploradas e curetadas, todas, com curetas pequenas, com curvaturas adequadas.

6.° tempo) - Caso haja lesões no esfenoide faz-se larga abertura desta cavidade, aproveitamos a ocasião para realisarmos a inovação do teto corrido do esfenoide ao frontal, feliz e oportuna sugestão do prof. Marinho. Em seguida faz-se limpeza com gase montada em pinça. Note-se, que mesmo que não se faça isto, deve-se proceder a ampliação do ostio esfenoidal.

7.° tempo) - Contra abertura do seio maxilar no meato inferior. Fazemo-la cuidadosamente, com destruição só da parede ossea, bem ampla no sentido horisontal e vertical, até a inserção do corneto inferior, procurando não ferir a mucosa nasal que, incisada nas margens do orifício ósseo, acima, horizontalmente e aos lados verticalmente, mantendo-se o pediculo, é aplicada no soalho do seio (retalho mucoso que facilita a cicatrisação do seio).

Os cuidados post-operatorios se limitam a inspecção com um nasofaringoscopio e uma ou duas lavagens com soro fisiologico. Quasi sempre, no fim de oito dias os pacientes retomam as suas ocupações diarias.

SUMARIO

Enquanto, que para o tratamento cirurgico da otorréa só ha uma classica tecnica operatoria, não se observa o mesmo com as afecções do seio da face.

Então, no que diz respeito à sinusite frontal e à etmoidite, vemos os partidarios da via externa e os da via endonasal, cada um exaltando, uma destas vias de acesso.

Infelizmente, uma e outra falham na grande maioria dos casos.

Os novos conhecimentos anatomicos mostrando que o etmoide e o seio maxilar não só se comunicam entre si, mas cada um, mantem relações de continuidade e contiguidade com o seio frontal, fazem com que a via transmaxilar deva merecer a preferencia, bem entendido, quando houver indicação operatoria.

Um dos mestres mais afamados, do continente americano, a respeito das afecções sinusiana, é sem duvida SKILLERN e ele no fim de sua vida profissional muito raramente indicava uma operação. Entretanto tinha sido um dos autores que com mais entusiasmo indicavam uma intervenção. Bastante era haver pus num dos meatos.

E' bem verdade que o cepticismos de Skillern se verificou antes das inovações de Fiol e Terracol a respeito do antro de Highmore. Talvez hoje ele fosse um entusiasta da via transmaxilar na cirurgia das polisinusites.

E' bem verdade que antes de realizarmos qualquer intervenção cirurgica, devemos nos lembrar do que Delangreniere chamava a "Hora cirurgica" e que se pode resumir nas palavras de Reclus: "Retourner le couteau sept fois dans la main avant dele plonger dans la peau du prochain".

CONCLUSÕES

I - Após os estudos de Fiol e Terracol a respeito do seio maxilar e os de Van Alyeo sobre o labirinto etmoidal, a monosinusite é uma afecção rarissima em vista da continuidade e contiguidade das cavidades paranasais.

II - A operação de Ermiro Lima, permite por via transmaxilar se atingir todos os seios da face. Ela foi idealizada por um especialista que é tambem um notavel anatomista.

III - Pode-se realisando o teto corrido, sugestão do prof. Marinha, transformar o seio esfenoidal, labirinto etmoidal e seio frontal numa só e unica cavidade, onde a drenagem e a respiração se conjugam numa magnifica solução curativa das polisinusites.

IV - Tem a grande e util vantagem de não alterar a fisiologia do nariz.

V - Tute et jucunde são os resultados obtidos com a operação de Ermiro Lima.

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(*) Prof. de Oto-rino-laringologia na Faculdade de Medicina do Recife.

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