ANALISES
Autor(es): Francisco Hartung.
M. H. DE STELLA - Quatro sinais de grande valor para o diagnostico topografico dos tumores cerebrais. Bulletin de l'Academie Royale de Médicine de Belgique, VI serie, t. IV, 1939, pags. 187-195.
Inicia o A. afirmando da enorme dificuldade com que lutam os neurologistas e neuro-cirurgiões no diagnostico topografico dos tumores cerebrais. Não resta duvida que existem certas regiões cerebrais que, quando agredidas pela formação tumoral, exteriorizam seu sofrimento por sintomas tão nítidos que facilitam de muito o diagnostico (zona motora cortical, quiasma optico, pedunculos cerebrais, angulo-ponto, etc.). Ao lado dessas regiões, entretanto, existem certas zonas que, quando lesadas, anunciam seu sofrimento sómente por sintomas gerais, não fornecendo sintomatologia focal. Quanto a esses ultimos casos o A. considera que o diagnostico topografico neurologico, tem evoluido ultimamente, não tanto quanto ao diagnostico de certeza mas quanto ao de probabilidade, mercê da estreita colaboração que, modernamente, existe entre o neurologista, oftalmologista, otologista e radiologista. Entretanto, ás vezes, apesar da simbiose existente entre essa verdadeira equipe de especialistas, o diagnostico pôde ficar em suspenso, ou surgirem erros de incerteza na localização da lesão tumoral. Exemplificando, não raramente, tropeça-se em dificuldades no diagnostico diferencial entre lesão tumoral nos andares anterior e posterior. E é verdade, todos sabem, o cerebelo e o lobo frontal apresentam sintomas patologicos absolutamente semelhantes, como, por exemplo, a ataxia frontal semelhante á ataxia cerebelar, as perturbações da linguagem comuns aos dois orgãos. Nesses casos, de impossibilidade de localisação precisa, o neurologista sentir-se-á satisfeito classificando a néoplasia no andar anterior ou no andar posterior. Crê, De Stella, que os quatro sinais, que passaremos a descrever, poderão contribuir, de muito, nesse diagnostico de localização por andar.
1) Paralisia associada dos olhos do lado lesado: observações clinicas e as experiencias do A., em macacos, confirmam a existencia de perturbações oculo-motoras graves e especialmente a paralisia associada dos olhos do lado lesado, quando existe uma grave lesão de determinada região do hemisfério cerebelar. Já Caussé e Ramadier chamaram atenção para as paralisias oculares, frequentes, em casos de abcessos cerebelares.
A patogenia dessa paralisia é de explicação dificil. Segundo De Stella, e de acordo com suas experiencias em macacos, a paralisia é dependente de lesão localisada no hemisfério cerebelar.
Concluindo, em um paciente que apresenta sintomas gerais de tumor cerebral, a presença de uma paralisia associada dos olhos nos conduz a localisar a lesão no andar posterior, dirétamente no cerebelo ou em sua vizinhança. Não confundir, entretanto, essa paralisia associada com o desvio conjugado dos olhos, provocado por lesão localisada em zona alta, por exemplo na capsula interna, desvio este que se faz para o lado lesado.
2) Perturbações da linguagem: De Stella, ha tempos, chamou atenção sobre as perturbações.da palavra como fazendo parte do sindrome cerebelar. Stenvers, de Utrecht, teve a felicidade de estudar um caso, uma creança de 4 anos, cujo abcesso cerebelar de origem otogenica foi confirmado pela autopsia, caso esse que apresentava alterações da palavra. Esse pequeno paciente não apresentava nistagmo expontaneo, em compensação era portador de uma palavra dificil, lenta e arrastada, chamando atenção da propria mãe da creança.
De Stella, mesmo, ultimamente, observou um caso de abcesso cerebelar de origem labirintica e que apresentava tres sinais importantes: a) nistagmo expontaneo batendo para o ouvido são e que, bruscamente, ao 3.° dia, sofreu inversão passando a bater para o lado doente sinal de Neumann); b) paralisia dos olhos do lado do ouvido doente e c) uma palavra normal quanto aos vocabulos e frases, mas dificil, lenta e arrastada, uma linguagem de creança. A autopsia revelou a existencia de volumoso abcesso no hemisfério cerebelar esquerdo e labirintite purulenta esquerda após otite purulenta aguda.
Gordyschewski descreve, em caso agudo de abcesso cerebelar, uma "palavra medida e lenta, bradilobia, perturbações na articulação, na exatidão da pronuncia, mas ausencia de qualquer alteração na formação dos vocabulos e na estrutura das frases".
Stenvers, de Utrecht, assinala o mesmo fato: os vocabulos são completos, a frase não é interrompida, mas a articulação é dificil, lenta e escandida.
Quanto à patogenia desse fenomeno passa o A. a explica-la baseado sempre na possivel existencia, no cerebelo, de centros da palavra ou de simples centros de coordenação da articulação que se desenvolvem de acordo com o aperfeiçoamento da linguagem da creança.
O importante, no entanto, é o fato de que esse tipo de disartria da linguagem poderá ganhar grande valor como elemento de diagnostico de localisação, despistando uma provavel localisação anterior (lobo frontal) de lesão posterior (cerebelo). De passagem, deve-se frizar que as alterações da linguagem de origem frontal caracterisam-se pela afasia motora.
3) Nistagmo de posição: trata-se de um nistagmo independente do movimento da cabeça e produzido unicamente pela sua inclinação á esquerda ou á direita permanecendo o corpo imovel em relação á cabeça. A patogenia desse nistagmo é muito discutida. E' atribuído tanto a uma causa central quanto periferica. Para Quix o nistagmo de posição de origem central é uma raridade, ao contrario do que acontece com aquele de origem periferica, que é frequente. Entretanto, o que está estabelecido é que o nistagmo de posição de origem central existe e que foi observado rir grande numero de autores. Para Nylen, sem duvida o A. que mais estudou a questão, o nistagmo de posição é um sinal de tumor cerebral no andar posterior.
4) Provas vestibulares: segundo Brunner, que estudou em material de 80 casos o comportamento do vestibulo nos tumores cerebrais, sob o ponto de vista dessa patologia especial os tumores cerebrais - dividem-se em duas grandes categorias: os infra-tentoriais e os supra-tentoriais.
Os tumores supra e infra-tentoriais exercem uma certa pressão sobre os nucleos vestibulares, entretanto os infra-tentoriais possuem uma ação mais diréta e mais forte, daí, nesses casos, surgir uma hipersensibilidade vestibular. Mas a pressão de um tumor infra-tentorial póde tornar-se exagerada produzindo mesmo o desaparecimento da sensibilidade vestibular, surgindo então a arreflexia vestibular completa, fenomeno este que jamais surgirá em caso de tumor supra-tentorial.
Passa o A., finalmente, a encarecer o valor da prova calorica bilateral no diagnostico das lesões tumorais do cerebro, principalmente estabelecendo a diferenciação entre lesão supra e infra-tentorial.
E' sabido, desde os trabalhos de Fischer, Ruttin, Brunner, que a prova calorica bilateral, executada em condições rigorosamente identicas (mesma temperatura, fria ou quente, pressão identica, etc.) ocasionará, em paciente normal, um resultado negativo. Os dois, impulsos, partidos de ambos Labirintos, como que se neutralisam mutuamente á altura dos nucleos vestibulares, evitando, dessa maneira, que a dupla excitação ou inhibição de ambos labirintos não alcance os nucleos oculo-motores, não surgindo pois a resposta nistagmica, daí considerar-se a prova normal como negativa.
Tal fato não acontecerá executando essa prova calorica bilateral em labirintos hipersensiveis, como em casos de tumores cerebrais, partindo-se do fato de que é dificil admitir-se uma hipersensibilidade identica em ambos os lados.
Ainda mais, é de dificil compreensão que um tumor localisado em um hemisfério cerebelar possa comprimir, de maneira identica, os centros vestibulares localisados simetricamente ao lado da linha mediana. Finalmente, compreende-se facilmente que os nucleos vestibulares mais hipersensiveis responderão com maior facilidade a qualquer irritação partida do labirinto periferico.
Considerando-se como exatos todos esses fatos, pode-se estabelecer que em um tumor do andar superior, exercendo leve ou nenhuma compressão sobre os centros vestibulares, o resultado da prova calorica bilateral será negativo; contrariamente, a mesma prova derrionstrar-se-á positiva quando do caso de tumor localisado no andar inferior que, por pressão diréta sobre os nucleos vestibulares, produz um estado de hiperexcitabilidade.
De Stella chama atenção dos especialistas que é preciso estabelecer, préviamente, na execução dessa prova calorica bilateral, que ambos labirintos do paciente reagem normalmente ás provas unilaterais. Não é preciso afirmar que individuos com nucleos vestibulares e portadores de arreflexia vestibular não se prestam á execução dessa prova calorica bilateral.
R. B.
E. TRIBLE GATEWOOD - Qual o valor da radioterapia nas sinusites? Estudo radiologico de 22 casos. Archives of Otolaryngology, 31:275282, Fevereiro, 1940.
Inicia o A. fazendo um historico da questão, afirmando que até o momento o assunto foi ventilado, tanto nos Estados Unidos quanto no extrangeiro, quasi que exclusivamente pelos radioterapeutas, pouco existindo publicado sob o ponto de vista de apreciação dos resultados pelos rinologistas. Procurando demonstrar si os resultados alardeados pelos radioterapeutas, nas sinusites, são mais aparentes que reais, o A. executou um estudo completo em 22 casos, tanto sob o ponto de vista clinico quanto sob o ponto de vista microscopico, antes e depois de submetidos os pacientes ao tratamento pelos raios X.
Afirma o A. que sua estatistica é distituida de valor numerico, somente 22 casos, no entanto como esses poucos casos foram controlados cuidadosamente sob os pontos de vista clinico e microscopico, a mesma adquire grande valor em comparação com estatisticas numericamente superiores mas com resultados somente subjetivos.
Dos 22 casos de sinusite tratados, 4 deles apresentaram um completo alivio de seus sintomas. Tanto o exame clinico quanto o radiologico desses pacientes demonstraram-se negativos após as irradiações, e os mesmos, em uma palavra, foram considerados sãos. Oito pacientes melhoraram quanto aos seus sintomas, isto é, facilidade de respiração e diminuição da secreção. Radiografias obtidas após o tratamento revelaram que as mucosas readquiriram completa ou pacialmente o seu aspéto primitivo, fato esse que póde ser interpretado em alguns casos como melhora e em outros como cura. Contudo, nenhum desses pacientes apresentou cura clinica completa. A lavagem dos antros de 3 dos 8 pacientes demonstrou a presença de secreção purulenta. Dez pacientes afirmaram que não obtiveram melhora alguma de seus sintomas. As radiografias não apresentaram mudança digna de nota, nem os exames clinicos evidenciaram diferença alguma após o tratamento radioterapico. Quatro desses dez individuos que não apresentaram melhora clinica e radiologica após as irradiações foram operados em seguida. Cada paciente foi submetido a Çaldwell-Luc bilateral. Os antros, em cada caso, encontravam-se inteiramente tomados por mucosa com infiltração hiperplastica e granulações polipóides conjuntamente com secreção purulenta. Cultura positiva para estreptocóco. A simples inspecção diréta, durante a operação, o conteúdo antral não apresentou aspétos diferentes de outros casos que, com infecção identica, não foram préviamente submetidos á radioterapia. O A. não encontrou, nesses casos préviamente irradiados, processo inflamatorio cicatricial que dificultasse o descolamento e retirada do conteúdo patologico da cavidade. Portanto, esse fáto prova que, pelo menos nesses casos do A., os raios X não agiram eficazmente, ou melhor, não apresentaram acção local evidente.
O exame microscopico do material retirado desses antros operados não evidenciou acção terapeutica dos raios X, excepção feita de um individuo que .foi operado seis dias após terminar seu tratamento pelas irradiações. Nesse ultimo caso verificou-se menor quantidade de linfocitos que nos outros cortes. Nada mais de diferente. Com exceção desse unico caso, todos os outros apresentavam infiltração de celulas redondas e numerosos fibroblastos com proliferação de tecido conjuntivo.
De uma maneira geral dizem os radioterapeutas, e com isso concordam os rinologistas, que os raios roentgen têm acção sobre certos tipos hiperplasticos da mucosa sinusal. Em outros tipos pôde haver, temporariamente, uma diminuição da infiltração de tecido linfóide com transformações regenerativas. Outros tipos de mucosa podem apresentar uma fibrose mais acentuada e que resiste á irradiação desde o principio. Sem excepção, todos radioterapeutas concordam que seus melhores resultados são obtidos em casos de sinusites que apresentam acentuada infiltração com pequeno espaço de ar e consideradas como processos suo-agudos ou de desenvolvimento recente. Talvez encontra-se aí a explicação porque as crianças respondem melhor ao tratamento que os adultos.
E' fato estabelecido que os raios X não inhibem, dirétamente, o crescimento dos germes patogenicos; no entanto deve-se considerar que esses mesmos raios atuam como auxiliar indiréto promovendo melhor drenagem e ventilação em certos tipos hipertroficos. Fenton considera que as mucosas sinusais apresentando acentuada infiltração linfocitaria podem se beneficiar com o tratamento radioterapico. Larsell e Fenton, em outro artigo, afirmam que os raios X podem produzir fibrose após destruição das celulas redondas, mas, contudo, não se observa a cicatrização dos processos supurativos da sub-mucosa,
Finalmente, o A. considera que, até o momento, não existe, entre os radioterapeutas, um esquema de tratamento, não existindo pontos de vista comuns quanto ás doses e sua técnica de emprego. Afirma o A. que essa parte é muito importante, afim de se evitar possiveis resultados funestos para o lado dos olhos, olfato e hipofise. Quanto á essa ultima glandula, impossivel de ser excluida do campo quando irradiados todos os seios, é reconhecida a sua roentgensensibilidade, daí precauções necessarias a se tomar principalmente nos jovens.
R. B.
C. S. CHANG - Alergia do laringe. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology,- 48: 783-188, Setembro, 1939.
O A. descreve dois casos de obstrucção laringea por serem instrutivos e interessantes. No primeiro as alterações patologicas atingiram, concomitantemente, o laringe e o tubo gastro-intestinal. No segundo, a arvore traqueo-bronquial como o laringe foram envolvidos pelo processo. Em ambos pacientes ficou provado que se tratava de manifestações alergicas devidas á hipersensibilidade dos pacientes ao leite. Pela dieta de exclusão obteve-se melhoras imediatas dos sintomas. Em todos os casos de obstrucção laringéa deve-se cogitar, sempre, das manifestações alergicas como fator etiologico provavel.
Resumo do Autor.
VON WALTER E. LOCH - Contribuição á sintomatologia da tuberculose arnigdaliana. - Acta Otolaryngologica, XXVII - fasc. 6 - pag. 691695, 1939.
A aplicação de adrenalina sobre a superficie de amigdalas tuberculosas produz uma anemia localizada e placas vermelhas e redondas, algumas das quais elevadas. Uma vez desaparecida a anemia não se distinguem mais essas placas e não se demonstra, localmente, nenhuma falta de epitelio.
Para se dar valor diagnostico a esse sintoma na tuberculose das amigdalas, é necessario controlar tal sintoma em um grande numero de doentes, inclusive na lues, tumores, leucemias, etc.
Resumo do Autor.
BENJAMIN SHUSTER (Philadelphia). - Vertigem. - Considerações Clinicas. - Archives of Otolaryngology. Outubro, 1939.
Vertigem é uma sensação subjetiva de perturbação do equilibrio. Pôde ser uma perturbação ligeira, com uma perda momentanea do equilibrio, pôde dar uma impressão de rotação, como si os objetos rodassem em redor do paciente, ou pôde apresentar-se como uma impulsão, na qual o paciente é impelido para um dos lados. Como é sabido, o equilibrio do corpo é mantido por diferentes fatores: 1 - Impulsos aferentes para o cerebro; 2 - Impulsos aferentes atravez das vias motoras para os musculos; 3 - Por centros coordenadores, em varias partes do cerebro. Os impulsos aferentes provem: 1 - da sensibilidade superficial e profunda na pele, musculos, tendões e articulações; 2 - pelas impressões visuais; 3 - pela porção vestibular do ouvido interno.
No tocante ás vias de comunicação entre o ouvido interno e o cerebro, baseando-se em certas manifestações clinicas, diz Jones que devem haver as seguintes vias: 1 - Um grupo de fibras, do canal semicircular horizontal para os nucleos vestibulares; 2 - Um grupo de fibras dos canais verticais para os mesmos nucleos; 3 - Fibras partindo dos canais horizontais para os nucleos cerebelares atravez do corpo restiforme; 4 - Fibras partindo dos canais verticais para os nucleos cerebelares atravez do pedunculo cerebelar; 5 - Todas fibras dos nucleos cerebelares, que se cruzam para o lobo temporal oposto no pedunculo cerebelar medio.
Normalmente o maior fator para o equilibrio, provem do ouvido interno. O tonus é enviado para os musculos esqueleticos, que são em egual numero de um e de outro lado. Enquanto ambos os ouvidos internos estão normais bem como as vias de condução estão mantidas o equilibrio é conservado. De qualquer desvio causado por irritação ou destruição de alguns dos fatores normais que mantêm o equilibrio resulta em vertigem.
Os fatores etiologicos que produzem a vertigem devem ser considerados em 4 grupos.
I. Condições gerais, tais, como molestias do coração, renais, arterioesclerose, anemia perniciosa, leucemia, que atuam sobre a circulação do labirinto, produzindo anemia, hiperemia ou hemorragias, podem produzir vertigem. O embolismo nitrogenico dá vertigem em operarios que trabalham em camaras de pressão. Medicamentos, tais como quinino, salicilatxos, infecções dos dentes, amigdalas e seios, inflamações do trato gastrointestinal (incluindo fócos de infecção), como na vesicula biliar e colon, e mesmo erros dietéticos pódem causar vertigem.
II. Condições oftalmologicas, principalmente nas alterações do equilibrio muscular do globo.
III. Molestias do ouvido.
IV. Molestias do cerebro.
Este .é o estudo, esquematicamente redusido.
Francisco Hartung.
NOAH FOX, JOHN HARNED E SAMUEL PELUSE (Chicago). - Limiar da Alergia. Sua relação com o estado hiperplastico do trato respiratorio. Archives of Otolaryngology, Outubro, 1939.
Os autores apresentam este artigo para estudar uma certa classe de doentes, os quais embora não se possam classificar de propriamente alergicos, todavia estão no limite deles. Dizem eles que é um erro admitir a necessidade dos sintomas classicos para interpretar como sendo de fundo alergico um certo grupo de pacientes. Em geral, admite-se que a alergia, no campo da especialidade, é caracterisada por obstrução nasal, descargas aquosas, eosinofilia, edema e extremo gráu de hiperplasia, quando na realidade, as condições patologicas do nariz, como em toda a economia, dependerão de fatores constitucionais, que fazem resaltar este ou aquele sintoma. Por isso, dizem eles, a diferença entre um individuo alergico e outro não alergico, é mais quantitativa de que qualitativa.
E' assim que a observação cuidadosa de um grande numero de doentes, durante mais de 15 anos, que sofriam inicialmente de rinosinusite hipertrofica ou hiperplasica, ou faringite cronica, laringites recurrentes, paquilaringites, nodulos das cordas e alguns tipos de surdez tubaria cronica, demonstrou que estes pacientes vieram mais tarde a tornar-se francamente alergicos. São estes os doentes que os AA. colocam no chamado limiar da alergia.
Muita coisa tem-se escrito a respeito dos elementos encontrados na descarga nasal dos pacientes alergicos, sobretudo sobre os eosinofilos e os leucocitos polimorfonucleares, com o fim de diferenciar um doente alergico de outro não alergico. Admitida a percentagem de 90 % de eosinofilia, verifica-se entretanto que esta eosinofilia não existe neste periodo que ele chama de periodo formativo da alergia. Neste periodo predominam os linfocitos, plasmacelulas, histiocitos, leucocitos polimorfonucleares e outros macrofagos.
Eis porque, á luz destes conhecimentos, não é facil, afirmar ou infirmar que certas alterações patologicas de molestias hiperplasicas das vias aereas, sejam ou não devidas a um estado alergico. Nem o aspéto dos tecidos, a côr branca das mucosas, como quer Jarvis, nem o exame dos componentes do exsudato poderá fornecer-nos elementos de muita certeza para afastar a natureza alergica, nestes casos citados, de obstrução nasal sronica, faringite granulosa cronica, resfriados de repetição, laringites frequentes, catarro nasal purulento cronico das creanças e catarro tubo timpanico, porque, no limiar do estado alergico, como dizem os AA., não ha palidez, nem edema, nem eosinofilia. Para terminar, dizem os AA., que em tais tipos de casos, do limiar da alergia, isto é, nos doentes que sofrem das condições supracitadas, verifica-se que na familia deles ha casos manifestos de sensibilidade positiva para algum alergisante. Em poucas palavras querem dizer os AA., que ha um estado manifestamente alergico e um outro que nós chamaremos de pré-alergico: doentes que sofrem obstrução nasal, frequentes resfriados, faringite cronica, laringites de repetição, catarro tubario, ou creanças com corrimento purulento cronico do nariz, doentes que não apresentam mucosa palida nem tão pouco eosinofilia, e que posteriormente, poderão tornar-se sensiveis a certos fatores alergisantes. Neste caso encontra-se tambem alergia em outras pessõas da familia.
Imprimir: 
All rights reserved - 1933 /
2024
© - Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico Facial