Versão Inglês

Ano:  1940  Vol. 8   Ed. 3  - Maio - Junho - (3º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 165 a 178

OSTEO-MIELITE DO CRÂNIO CONSEQUENTE A OPERAÇÃO DE CALDWELL-LUC (*)

Autor(es): DR. GABRIEL PÔRTO (**)

A qüestão do osteo-mielite difusa dos ossos do crânio está amplamente ventilada na literatura especializada contemporânea. Os mais completos e originais trabalhos foram lavrados pelos norte-americanos a quem cabe o mérito de todo o progresso realizado neste assunto no último decênio. Merecem destaque as memórias do Behrens (6) Furstenberg (23 e 24), Kazanjian (39), Willenski (79), Willians (80) e Yerguer (84). Em França devem ser assinalados os relatórios de Canuyt (12) e Leroux (46) onde se revelam no mais alto grau clareza e método de exposição, apanágios dos mestres franceses.

No Brasil, Ângelo Mazza (49) focalizou Muito bem o assunto na 2.ª Semana Paulista de oto-rino-laringologia.

Nestes trabalhos, entretanto, está estudada de modo exaustivo a osteo-mielite determinada pela sinusite frontal ou conseqüente à cirurgia do seio frontal. Referem-se, entretanto, apenas ràpidamente à possibilidade desta complicação surgir após operação de Caldwell-Luc, apoiando-se em observações esparsas da literatura. Os trabalhos de rinologia não mencionam também a possibilidade desta complicação no tratamento cirúrgico de sinusite maxilar. Justifica-se assim o estudo que, baseados em dois casos, empreendemos agora.


Raramente as sinusites se complicam de osteo-mielite invasora do crânio. Segundo Behrens (6) o número total de casos registado na literatura até 193 7 era apenas de 160. A invasão dos ossos do crânio deve, entretanto, ser mais freqüente do que se pode concluir desta pequena cifra. Tratando-se de uma doença de elevada letalidade é provavel que só uma pequena percentagem de casos sejam publicados; a tendência geral dos clínicos é dar publicidade de preferência aos casos brilhantes.

A osteo-mielite difusa do crânio surge quasi sempre como complicação da sinusite frontal. As vezes espontaneamente ou com mais freqüência após as intervenções por via externa. Para Bulson (cit. 6) em 55 casos, 52 % eram post-operatórios. Cifras semelhantes são apresentadas por Mackensie (cit. 6) e Blair e Bronon (cit. 6). E' muito mais raro manifestar-se esta terrivel complicação após outras intervenções como alargamento do duto fronto-nasal, simples drenagem do antro ou operação de Caldwell-Luc. Na literatura que compulsamos encontramos sômente 11 casos de osteo-mielite do crânio manifestando-se após operação de Caldwell-Luc: 1 de Claoué (cit. 10), 1 de St. Clair Thomson (cit. 10) , 2 de Furstenberg (24), 2 de Little (46), 1 de Lemon (44), 1 de Mueller (55) , 1 de Haubrich (cit. 55) e 2 de Negus (56). A estes devem se acrescentar os dois que relataremos neste trabalho.

Analizando-se estas observações, verifica-se, em algumas, como na de Mueller (5 5) por exemplo, que, embora a osteomielite tenha se manifestado após operação de Caldwell-Luc, parece ter sido causada mais por uma sinusite frontal do que pela intervenção sôbre o seio maxilar. A supuração dos ossos do crânio seria nesse caso mera coincidência ou teria sido influenciada pela operação de Caldwell-Luc. Seja como fôr fica provada a excessiva raridade da osteo-mielite do crânio, conseqüente à operação radical do seio maxilar.


De um modo geral a osteo-mielite do maxilar superior é rara; só os lactantes constituem exceção. A sua frequência nos primeiros anos de vida explica-se, segundo Riegele, (65) pela existência de núcleos de medula óssea em diferentes lugares do maxilar superior.
A anatomia revelando a pobresa de osso esponjoso no maxilar superior explica a raridade com que aí se verifica osteo-mielite. Compreende-se assim porque a operação de Caldwell-Luc, que resseca sómente parte das paredes anterior e nasal do seio maxilar, regiões onde o osso apresenta estrutura compacta, rarissimamente determina osteo-mielite difusa do crânio.

Em compensação a espessa diploe do osso frontal favorece o aparecimento de osteo-mielite após o tratamento cirúrgico.

Duas hipóteses explicam a difusão de osteo-mielite do osso frontal aos ossos do crânio. A infecção pode se propagar por continuidade ou por via venosa, de Furstenberg.
Na hipótese da difusão por continuidade, a goiva, abrindo o espaço diplóico, leva ali infecção ou ela se propaga diretamente do seio frontal à diploe.

Furstenberg pensa judiciosamente que esta via de difusão não explica satisfatôriamente o quadro clínico e patológico de muitos casos, porque não esclarece o aparecimento de focos isolados de osteo-mielite, não elucida a extensão do processo supurativo do seio maxilar à abóbada craniana e sobretudo, não justifica as alterações patológicas encontradas post-mortem na dura-mater nos casos de osteo-mielite do crânio.

Baseado nestas considerações e em outras de ordem anatômica Furstenberg estabeleceu em 1934 sua bem arquitetada teoria sôbre a patogenia da difusão da osteo-mielite do crânio. A infecção atingiria a dura-mater por um processo de trombo-flebite das veias que comunicam a mucosa do seio frontal ou etmoidal com o reticulo venoso de dura-mater. Êste processo de tromboflebite fàcilmente demonstravel histológicamente determinaria a formação de um éxudato difuso sôbre a superfície da dura com tendência a se extender alem do local onde se iniciou a infecção. Êste exudato inflamatório agiria de dois modos: 1.°) produzindo trombo-flebite nos vasos eferentes diplóicos que drenam o sistema venoso nas veias meníngeas e por meio de um processo de trombose retrograda que levaria a infecção à diploe do crânio. 2.°) Isolando a dura-mater dos ossos do crânio e perturbandglhes assim a nutrição.

O efeito combinado destas duas ações a que os ossos do crânio são expostos nas osteo-mielites, facilitam a difusão do processo infeccioso pela penetração de germens na diploe e pela diminuição de resistência local causada pela perturbação circulatória.

O maior mérito de Furstenberg foi chamar a atenção dos clínicos para a importância das relações fisiológicas entre a vascularização da dura-mater e os ossos que a revestem. Os clínicos atribuíam outrora uma grande importância ao periosteo externo na nutrição dos ossos do crânio e hoje está demonstrado anatômicamente que a circulação sanguínea dos ossos do crânio provém em sua maior parte da dura-mater.

A difusão da infecção do seio maxilar aos ossos do crânio pode se fazer por via venosa ou por continuidade. Na via venosa a infecção partindo do seio maxilar poderia, por exemplo,

atingir o frontal através da comunicação venosa que leva o sangue do antro à veia angular. Assim sem lesões ósseas no maxilar manifestar-se-ia a osteo-mielite do frontal. Foi o que se verificou no caso de Mueller (55).

Na segunda hipótese a infecção se difundiria por continuidade ganhando terreno através dos canais de Havers que poderão ser infectados ou pela ressecção óssea operatória ou por trombo-flebite venosa. Esta patogenia por nós formulada encontra fundamentos na clínica e nas verificações de Mackenzie (cit. 55 ) que mostrou não ser necessária a existencia de osso esponjoso para difusão da osteo-mielite.

A propagação da doença através de ossos chatos, finos e compactos como etmóide, lacrimal, nasal e teto da orbita explica-se pela invasão do sistema de Havers. Foi esta a via seguida pela infecção em nossos dois casos; em um dêles vê-se nitidamente no cliché radiográfico como a infecção se difundiu atravez do malar acompanhando a arcada orbitária.


A sintomatologia da osteite do maxilar superior consequente à operação de Caldwell-Luc é em tudo semelhante à osteo-mielite da abóbada craniana. Alguns dias depois da operação (8 a 15 dias) manifestam-se dôr e edema na região operatória logo seguida de supuração sub-periostea.

O cirurgião julgando tratar-se de simples abcesso da face pratica a incisão e drenagem. O paciente sente-se aliviado mas alguns dias depois surgem novos focos de supuração e a doença atinge o osso frontal atravez do malar ou da apófise ascendente do maxilar podendo-se irradiar a toda abóboda craniana. A evolução da doença é, em geral lenta, ocorrendo o óbito ao fim de três meses. O estado geral mantem-se via de regra bom até o momento em que se manifestam as complicações endo-cranianas ou septicêmicas conforme se referem alguns autores.

A temperatura mantem-se sub-febril, com períodos de hipertermia e às vezes longos períodos de inteira apirexia.

A radiologia no início da doença presta poucos serviços, mas elucida o diagnóstico em fase mais avançada.

O germem causal de osteo-mielite do crânio encontrado com mais freqüência é o estafilococo aureus e logo em seguida o estreptococo. Em nossos dois casos o streptococo foi o responsavel pelo processo de supuração.


O tratamento da osteo-mielite do crânio é ainda assunto muito controvertido. As controvérsias podem ser reduzidas a duas escolas: uma que preconiza a cirurgia extensa e precocemente executada e outra que aconselha o tratamento conservador. Não é nosso escopo discutir o valor dêstes processos terapêuticos e sim abordar ràpidamente alguns problemas especiais do tratamento da osteo-mielite do crânio conseqüente à operação de Caldwell-Luc.

A cirurgia larga tão preconizada pelos autores americanos que com ela já teem obtido resultados animadores dificilmente pode ser aplicada nos osteo-mielites que se originam do seio maxilar. Para se retirar todo o osso doente do maxilar superior será preciso quasi sempre executar operações altamente deformantes com ressecções do rebordo e soalho orbitário, do malar, da apófise ascendente do maxilar, etc.

A patogenia da osteo-mielite da abóboda craniana esclarecida por Furstenberg mostrando a importância que tem a duramater na difusão da infecção do crânio justifica a exèrese larga dos ossos cranianos com a finalidade de proteger a endocrânio, tanto mais que, como verificaram Mosher e Judd (53), êstes ossos se reparam com muita facilidade. Na face, entretanto, não podemos contar com êste processo de reparação e como não existe contacto entre êstes ossos e a dura-mater, não nos parece tão necessário proceder-se a uma larga exérese. Aliás Mosher e Judd (53) grandes adeptos do tratamento cirúrgico recomendam a terapêutica conservadora para a osteo-mielite do maxilar superior. Quando a supuração tiver atingido o osso frontal, se o rinologista fôr adepto da terapêutica de Mackenzie poderá executá-la seguindo os conselhos de Mosher e Judd (53) Furstenberg (23 e 24), Esch (20), Layera e Marengo (43).

Em nossa clínica, impressionados favoràvelmente pelo bom resultado que obtivemos com o tratamento conservador em 2 casos de osteo-mielite hematógena da abóboda craniana, tornâmo-nos simpatisantes do conservantismo. Um dêstes casos foi tratado pelo nosso colega de trabalho Guedes de Melo que se limitou a drenar os focos de supuração, remover os sequestros e cuidar do estado geral; tratava-se de lesões muito extensas como se pode vêr no cliché radiográfico (fig. 1), e constituiu caso brilhante de cura. Foi por êsses motivos que nos casos apresentados hoje recorremos a êste método terapêutico.


O prognóstico da osteo-mielite do crânio consequente à operação de Caldwell-Luc, é mau. Em nossos dois observados registou-se o óbito e todos os casos que encontramos na literatura terminaram pelo exitus-lethalis. A morte foi o epílogo nos dois casos de Little (46) , no de Lemon (4 5) no de Mueller (55) , no de Haubrich (cit. 55) e nos dois de Negus (56). Nas observações de Claoué (cit. 10), St. Clair Thomson (cit. 10) e Furstenberg (24) não encontramos notícias de como terminou a doença.

Conclue-se, pois, que o prognóstico da osteo-mielite do crânio consecutiva à operação de Caldwell-Luc é bem mais séria do que a, infecção originada dos seios frontais, espontânea ou após intervenção operatória.

Esta terrivel complicação da cirurgia das cavidades para-nasais pode ocorrer nas mãos dos grandes mestres de cirurgia como na dos neófitos. Profissional algum está imune dêste grave acidente, diz-nos Furstenberg (25) pois até agora ainda não estão elucidadas as causas que determinam a osteo-mielite conseqüente às intervenções sôbre os seios da face.

A retenção purulenta é -indicada por alguns autores como causa da osteo-mielite convindo evitá-la a todo o transe. Se na cirurgia dos seios frontais êste acidente pode ser observado, já na operação de Luc, com sua larga drenagem no meato inferior, dificilmente se registará.

Também descolamento excessivo do periosteo no frontal foi acusado como desencadeador da osteo-mielite pelas perturbações nutritivas que acarretaria.

Já vimos, entretanto, que Furstenberg (24) mostrou a improcedência dêstes temores provando o papel secundário que cabe ao periosteo externo na vascularização do osso frontal. Sôbre as paredes do seio maxilar o periosteo deve exercer influência ponderavel em sua nutrição.

Será, portanto, recomendável como medida profilática, não proceder ao descolamento excessivo e agir sempre com brandura evitando ações violentas sôbre os ossos. O apanágio da arte cirúrgica deve ser a delicadesa. Não está demonstrado que a sifile, apontada por alguns autores como causa predisponente da osteo-mielite, tenha responsabilidades no desencadeamento dêste processo de supuração.

Hautant (cit. 45) recomenda especial cuidado com as sinusites que se acompanham de dôr e outros autores dão alguma importância a questão bacteriológica aconselhando o adiamento da operação nos casos de sinusite em que predomine o estafilococo aureus.

OBSERVAÇÕES (RESUMIDAS)

O. M. S. - 23 anos, branco, solteiro, funcionário público, residente em Cássia (Estado de Minas Gerais). Data 4-6-934. Ficha n.° 21 .484.

Procurou o Instituto queixando-se de corrimento e obstrução nasal. A rinoscopia revelou massas poliposas banhadas em pús fétido de ambos os lados escondendo o resto das fossas. Exame da bôca: bons dentes, cuidados, coroa no 2.° grande molar superior, suspeito. A radiografia revelou opacidade completa dos seios maxilo-etmoido-frontal esquerdo e maxilar direito. Foi proposto tratamento cirúrgico.

28-6-934 - Submeteu-se o paciente à operação de Caldwell-Luc dupla executada sob loco-anestesia pelo Dr. Afonso Ferreira e por nós auxiliado. Prèviamente foi realizado a polipotomia e esvasiamento etmoidal por via endonasal de ambos os lados. O seio maxilar direito apresentava parede anterior espessa e de dimensões reduzidas. O seio maxilar esquerdo era mais volumoso. De ambos os lados executou-se sem incidentes a técnica clássica de Caldwell-Luc; incisão no sulco gengivo-jugal; descolamento do periosteo, trepanação da parede anterior curetagem cuidadosa da mucosa e comunicação ampla dos seios maxilares com as fossas nasais pelo meato inferior e tamponamento com gaze iodoformada bi-lateral.

30-6-1934 - Pouca reação, retirada do tamponamento.
1-7-1934 - Deix-ou o Hospital em boas condições.
7-7-1934 - Iniciou-se o processo de osteo-mielite maxilar superior com edema, infiltração e dores violentas na hemi-face direita acompanhada de abundante supuração nasal; a mucosa mostfa-se intensamente vermelha.
12-7-1934 - Drena-se no sulco gengivo-jugal o primeiro foco de supuração. Exame bacteriológico da secreção estreptococo.

Daí em diante a moléstia prossegue sua marcha inexoravel: formam-se novos focos de supuração ao nivel dos dentes da apófise ascendente da maxilar superior, na raiz do nariz, na abóbada palatina, no septo e na parede inferior do seio frontal, na glabela e na fossa temporal esquerda, convenientemente incisado e drenado. O estado geral mantem-se relativamente bom com temperatura sub-febril intercalados de curtos períodos de hipertermia até o dia. I7-8-1934 - Quando a temperatura eleva-se a 40° e manifestam-se sintomas de meningite entrando o paciente em coma vindo, a falecer no dia 22-8-1934. A terapêutica geral resumiu-se em vacinas anti-piogênicas Pinheiros, propidon, lantol, sôro anti-estreptocócico e transfusão sanguíneas.

Figura 1 - Osteomielite hematógena curada pelo tratamento conservador.



Figura 2 - Observação II.



Figura 3 - Observação II.



Figura 4 - Observação II.

J. C. - 32 anos, branca, brasileira, casada e residente em Jaú. Ficha n.° 33.425. Data - 30-10-1939.

A paciente procurou-nos contando que há um mês e dez dias fôra operada de Caldwell-Luc e polipotomia à esquerda por um especialista de Jaú. Oito dias após a intervenção manifestaram-se tumefação e dôres na face e há uns dez dias o mesmo colega abriu-lhe por via externa uma coleção purulenta.

Apresentava uma chapa radiográfica feita antes da intervenção revelando opacidade dos seios maxilar e frontal esquerdos.

O exame revelou: temperatura 37°; incisão na face onde se encontra um dreno dando saída a pús. Pela incisão da bôca que se encontra inteiramente aberta escoa-se abundante supuração. Observa-se também grande edema das pálpebras impedindo abertura do olho esquerdo. Abaixo da borda orbitária inferior sente-se pela apalpação descolamento cutâneo e um pouco de enfisema. O germem encontrado na supuração foi o estreptoeoco. Exame ocular nada de importante revela. Radiografia: focos de osteo-mielite no maxilar superior e frontal (fig. 2). A paciente é internada em nosso hospital afim de se submeter à tratamento. Os primeiros 15 dias evolvem favoravelmente. A paciente mantem-se apirética, o intenso processo inflamatório da face regride. Formam-se dois focos de supuração ao nível do ângulo interno do olho que são incisados e drenados. Ao fim dêste período a temperatura se eleva. Nos primeiros vinte dias foi a nossa paciente tratada exclusivamente com sulfanilamida. Depois recorremos a filacto-transfusões de sangue ao propidon, redoxon forte, cárdio vascular Merk e localmente Permyase, bacteriofagos e mais uma série de Dagenam. A doença agravou-se sempre extendendo-se para o osso frontal (fig. 3) onde tivemos de incisar e drenar vários focos de supuração. Após alguns dias de cefaléia tenaz, manifestaram-se, no dia 20 de Dezembro de 1939 vômitos, hemiplegia à esquerda e paresia facial. A raquicentese revelau que não existia meningite. Firmamos o diagnóstico de abcesso encefálico e propuzemos a intervenção cirúrgica que foi recusada pela família. Dez horas depois a paciente entrou em coma vindo a falecer no dia 22 de Dezembro de 1939 com perturbações respiratórias enquanto o pulso batia ritmico.

COMENTÁRIO

Sendo o germem causal o estreptococo recorremos com muita esperança à quimioterapia pela sulfanilamida que fracassou lamentàvelmente, provando que devem existir nestes casos de deminuição local de resistência como sugeriu Furstenberg (24), causa de insucesso de todas as terapêuticas gerais.

CONCLUSÕES

I - A osteo-mielite do crânio conseqüente à operação de Caldwell-Luc é excessivamente rara. O A. encontrou 11 casos na literatura.
II - A propagação de infecção do seio maxilar dos ossos do crânio pode se fazer por continuidade através dos canais de Harvers ou pela via venosa.
III - Os sintomas da osteo-mielite do crânio originada no antro são semelhante aos da osteo-mielite originada no seio frontal.
IV - As exéreses ósseas extensas são muitas vezes impraticáveis no maxilar superior e menos justificáveis que as aconselhadas para os ossos do crânio.
V - O prognóstico da osteo-mielite complicação da operação de Caldwell-Luc é reservadíssimo. Os casos registados na literatura compulsada pelo A. foram todos fatais assim como os dois publicados nestes trabalho.
VI - A responsabilidade do tratamento cirúrgico no desencadeamento desta terrivel complicação que tanto pode ocorrer nas mãos dos mestres de cirurgia como nas dos neófitos, ainda não está elucidada.

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(*) Comunicação ao 1.º Congresso Sul Americano de Oto-laringologia realizado em Buenos-Aires (21 a 25 de Abril de 1940).
(**) Oto-rino-laringologista do Instituto Penido Burnier - Campinas - Estado de São Paulo - Brasil.

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