Versão Inglês

Ano:  1980  Vol. 46   Ed. 3  - Setembro - Dezembro - (7º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 262 a 281

TÉCNICAS CIRÚRGICAS DE RECONSTRUÇÃO DO PAVILHÃO AURICULAR

Autor(es): Dr. Juarez M. Avelar *
Dr. Jorge M. Psillakis **

Resumo:
Os autores descrevem e classificam a etiologia das deformidades auriculares em: congênita, adquirida é tumoral. Técnicas de reconstrução parcial, secundária e de toda orelha são descritas. As reconstruções secundárias mereceram cuidadosa análise quanto as condições teciduais locais e arcabouço auricular. A cartilagem costal autógena é o elemento utilizado na feitura do arcabouço da orelha.

A reconstrução da orelha é um espinhoso campo da Medicina, a requerer por parte do médico, orientado raciocínio, no sentido de atender á gama de formas clinicas que enquadram as deformidades auriculares. Recompor, parcial ou totalmente a orelha, representa contínuo desafio à engenhosidade da natureza, a única capaz de criar um órgão em todas as suas nuances e com perfeição.

1. HISTORICO

Essa cirurgia apresentou maior desenvolvimento técnico no Século XX, após a 1.ª Guerra e de maneira mais acentuada nas duas últimas décadas. Entretanto, há históricos transcritos a seu respeito nos documentos de Sushruta (14), Tagliacozzi em 1597, e mais tarde Dieffenbach em 1846 (6), que advogaram o uso de retalho para reparar perdas do pavilhão auricular.

Devemos a Gillies, em 1920 (6), o pioneirismo no uso de cartilagem costal na modelagem do arcabouço auricular. Esse novo concerto técnico trouxe valiosas contribuições científicas, que abriram alentadas perspectivas nos enfoques anatômico, artístico e estético.

Na feitura do arcabouço auricular reside o fundamental dessa cirurgia, ao que se deve a concentração das atenções de numerosos autores, e utilização das mais diversas estruturas orgânicas e sintéticas.

Cronin em 1965 (8) apresentou extensa revisão na literatura sobre o assunto e relatou alguns materiais: autógenos - cartilagem costal, da orelha oposta, do menisco do joelho; homogêneos - cartilagens do septo nasal, da costela e da orelha de cadáver, orelha materna; material alopiástico, celulóide, nylon, polietileno, acrílico e ultimamente o silicone, que foi difundido pelo mesmo autor. Quanto, ao emprego de prótese de silicone, segundo nosso entendimento, é desaconselhável em virtude do elevado índice de complicações pós-operatórias, (9, 11) com a conseqüente eliminação do arcabouço, em que pese tratar-se de material que não apresenta maiores dificuldades cirúrgicas.

Coube a Tanzer (15, 16) transcrever substanciais contribuições no uso de cartilagem costal, por meio de escavações, e deu sentido artístico na feitura do arcabouço auricular.

A par dessa notável evolução, o conceituado cirurgião americano deu ênfase especial na sistematização técnica da reconstrução total do pavilhão auricular em seis intervenções cirúrgicas, que posteriormente o mesmo autor, reduziu para quatro.

As publicações de Converse (7), Ohmori e Col. (11), Spina e Col. (13) e Brent (5), trouxeram maior refinamento técnico apresentando belos resultados estéticos, no capítulo de reconstrução auricular.

2. ETIOLOGIA

As deformidades auriculares, quanto à sua origem, e que envolvem diminuição do tamanho da orelha, classificam-se em três grupos: - Congênita, Adquirida e Tumoral.

As imperfeições de origem congênita apresentam enorme variedade desde a falta parcial até a agenesia total (anotia) cuja classificação e nomenclatura são controvertidas, daí nossa adesão ao critério de Tanzer agrupando-as em apenas duas modalidades: Microtia e orelha torcida (Constricted Ear).

O vocábulo Microtia, de origem grega, significa orelha pequena, e é usado de maneira genérica a toda deformidade congênita do pavilhão auricular, que apresentem insignificante vestígio de cartilagem auricular, revestido por uma dobra cutânea. (Fig. 8 e 9).

A denominação de orelha "torcida" engloba todo caso que exibe algum esboço de orelha, com cartilagem, ainda que deformada e com revestimento de pele.

Essas anomalias congênitas denunciam a existência simultânea, homolateral, de outras deformidades nas estruturas do crânio, pescoço e face, onde a região auricular é o centro desse complexo de imperfeições, por isso chamada Microssomia hemi- crânio -facial.

O quadro clínico (Avelar-1978) é bastante variável, onde o exame deve ser minucioso alcançando partes moles e estruturas ósseas, servindo o lado oposto como referência. O comprometimento de estruturas do ouvido interno e médio, associado a outras lesões, é responsável pelo desequilíbrio da harmonia cefalocervical, objeto de publicação anterior (Avelar-1978).

Quanto ao defeito adquirido, decorrem de causas que destroem, parcial ou totalmente a orelha, tais como: queimadura, mordidas humanas e animal, infecções, traumas em geral, capazes de alterar a constituição anatômica de orelha. (Fig. 1, 2 e 3).

Finalmente, temos os tumores cutâneos, com invasão na cartilagem da orelha, cuja ressecção cirúrgica resulta na sua perda parcial ou total.

3) TÉCNICAS

No presente trabalho, abordaremos, sinteticamente, três técnicas cirúrgicas, que freqüentemente empregamos:
A) Reconstrução Parcial

A primeira etapa consiste em analisar o quadro local, visto que o programa cirúrgico dependerá da estabilização do agente causador da deformidade. Em se tratando de queimadura, infecção ou outras formas de trauma tecidual, deve-se aguardar o completo restabelecimento do tecido de cicatrização, a fim de proceder a cirurgia reconstrutora.

Nesses casos, a orelha contra-lateral servirá de modelo, quanto à forma e tamanho, pois a posição e localização obedecerão ao tecido auricular remanescente. Com o auxilio de filme de RX é possível estabelecer o segmento da orelha a ser reconstruído. A falta de cartilagem, retira-se a da orelha oposta, ou, quando necessário, a cartilagem costal, de preferência. (Fig. 2 e 3).

O revestimento cutâneo, sempre que possível, deve ser utilizado de tecido local ou de vizinhança, porque oferece melhor resultado estático e evita retrações tardias. (Fig. 1, 2 e 3).

B) Reconstrução Secundária

Adotamos a terminologia "Reconstrução Secundária", para definir os quadros clínicos em que houve intervenção cirúrgica anterior, na qual o resultado obtido não merece ser mencionado, seja decorrente de imperícia, complicação pós-operatória, ou mesmo dificuldade técnica, como é peculiar nessa complexa modalidade cirúrgica.

A denominação "seqüela" é por demais pejorativa, pois não traduz o devido reconhecimento ao esforço médico, na tentativa de solucionar o problema humano do paciente portador de deformidades auriculares.

Fig. 1 - A - Pré-operatório mostrando deformidade de hélix



Fig. 1 - B - Pós-operatório onde se vá remodelagem da hélix utilizado cartilagem que foi incluida anteriormente.



Fig. 2 - A - Reconstrução parcial pós mordida animal. Préoperatório mostrando falta do lóbulo, - ante - tragus, ante-hélix, e metade inferior da hélix.



Fig. 2 - B - Pós-operatório. Foi feita inclusão de cartilagem costal - para completar o arcabouço auricular.



Fig. 3 - A - Pré-operatório mostrando perda do Terço superior da orelha decorrente de mordida animal.



Fig. 3- B



Fig. 3-C - Reconstrução do Terço superior da orelha, com inclusão de cartilagem costal para recompor o esqueleto auricular.

1 ° - Cicatrizes

Como conseqüência de cirurgias anteriores, quer de reconstrução, quer otológicas, a presença de cicatrizes constituem a principal barreira no julgamento de cada caso. O planejamento de retalhos que representa a base cirúrgica, ficará na dependência direta da posição e localização das cicatrizes, de sorte que a via de acesso deve ser sempre voltada para uma das cicatrizes já existentes. (Fig. 4).

2° - Arcabouço Aurïcular

Entre os materiais referidos no item (1), supra, os mais utilizados são: prótese de silicone e cartilagem costa( autógena. Quanto ao primeiro, temos apenas duas alternativas: manter o arcabouço implantado no leito ou retirá-lo integralmente nos casos de necrose cutânea por ele provocada. O segundo, por sua vez, oferece maiores oportunidades ao cirurgião: a) se alterada a posição do arcabouço, faz-se apenas o seu reposicionamento (Fig. 1); b) aproveitamento total, remodelando-a adequadamente; c) outras inclusões para completá-la, se necessário; d) feitura de outro arcabouço se absorvido totalmente. (Fig. 4).
C) Reconstrução Total nas Deformidades Congênitas

Sensíveis ao desconforto e repetidos traumas físicos e psicológicos dos pacientes, à desgastante tarefa reservada ao cirurgião, empreendemos nossos esforços na busca de uma técnica capaz de reduzir o sofrimento humano e proporcionar gratificante resultado profissional ao médico.

Absorvidos por esse sentimento e inconformados com as sucessivas intervenções cirúrgicas intercaladas por períodos de 3 a 6 meses totalizando 1 a 2 anos de extenuante suspense para o paciente e familiares, emprestamos nossa colaboração em publicações anteriores (Avelar 1977, 1978, 1979) como resultado do esforço empreendido, onde demonstramos possibilidade de reconstruir todo o pavilhão auricular numa única cirurgia, conforme descrição a seguir.

Fig. 4 - A - Reconstrução Secundária. Préoperatória. Microtia



Fig. 4 - B - Foto mostra inclusão de cartilagem no primeiro estágio operatório. O lóbulo foi mantido na posição original.



Fig. 4-C - Pós-operatório, onde se nota rotação do lóbulo para a posição correta. A neoorelha foi dedocada da superfície craneana seguida de enxerto de pele na face posterior da orelha.



Fig. 4-D Pós-operatório em close-up.

Planejamento Cirúrgico

O tamanho e a forma da neo-orelha são planejados antes do dia da cirurgia, para isso usamos filme de Rio X, tendo como modelo a orelha do lado oposto, como descrevem Converse (7) e Tanzer (15). (Fig. 7-Ai. Esse modelo é invertido para mostrar as dimensões da futura orelha no lado da deformidade. A localização e a posição do pavilhão auricular devem ser determinados pelo julgamento estético do cirurgião, tendo em mente que se trata de assimetria facial na maioria dos pacientes (Avelar, 1978).

Entretanto podemos contar como referência dois pontos: o primeiro é o lóbulo auricular, que geralmente está presente, porém em posição incorreta pois que após sua rotação estabelece a extremidade inferior da futura orelha. O segundo ponto se refere a uma depressão na superfície óssea onde deveria localizar o conduto auditivo externo. Não abrimos o canal através do osso mas usamos a depressão óssea como um ponto de referência para posicionar corretamente a orelha. (3, 4)

Preparação do Arcabouço Auricular

A 8' e 10' cartilagens da costela são removidas do lado direito do tórax, e são divididas em três segmentos: o Primeiro segmento, com a devida curvatura, será a hélix; 0 segundo, o tragus; E o terceiro a parede conchal, ante-hélix e ante-tragus. A parede conchal forma um,ângulo de 90° com a superfície da cabeça, dando maior projeção à ante-hélix. (Fig. 7-A)

Criação do Novo Pavilhão

O tecido cutâneo remanescente da microtia geralmente apresenta uma dobra vertical que Converse (7) e Tanzer (15) utilizaram na reconstrução do pavilhão auricular. Em nosso método (Avelar-1979) são feitas duas incisões horizontais que dividem aquela dobra em três retalhos cutâneos: Superior, Médio e Inferior. Todo o tecido cartilaginoso remanescente da deformidade auricular é ressecado. (Fig. 5-A e B).

O retalho superior é rodado para cima para criar o crux hélicis.

O médio é suturado no periósteo formando uma depressão que origina o canal auditivo. Enxerto cartilaginoso é colocado abaixo da pele para criar o tragus (Avelar-1979). (Fig. 5C e 713).

Fig. 5 - A - Esquema de Microtia. A linha pontilhada mostra projeção da futura orelha. Duas incisões horizontais dividem a dobra cutânea em 3 retalhos.
Fig. 5 - B - 0 retalho inferior originará o lóbulo; o médio, tragus e conduto auditivo e o superior raiz da hélix.
Fig. 5 - C - Tragus e conduto auditivo já reconstruído. Descolamento da hélix e ante-hélix com tesoura.
Fig. 5 - D - Túnel sub-cutâneo já descolado.

O retalho inferior é rodado para baixo e para traz, descrevendo um ângulo de 90°, pare constituir o lóbulo. (Fig. 5-B e 7-C).

Faz-se uma incisão horizontal e a seguir descolamento de hélix e ante-hélix para criar um túnel subcutâneo (Fig. 5-D e 7-B).

A pele correspondente à cavidade conchal e o bordo externo da orelha não é dissecada para prover vascularização do novo órgão.

Os segmentos cartilaginosos são introduzidos naquele túnel subcutâneo e ao serem suturados é cartilagem do tragus e ao periósteo da mastóide formando o arcabouço auricular. fFig. 6-A e 7-B).

Em seguida é feita uma incisão na peie e tecido aponeurótico subjacente acompanhando a borda externa da neo-orelha, colocando-se enxerto de pele na sua parece posterior e na superfície craniana. (Fig. 6-B, D e 7-C) (Fig. B e 9).

4) DISCUSSÃO E COMENTÁRIOS

A cirurgia reconstrutora do pavilhão auricular ainda é um desafio à medicina. 0 ponto principal da cirurgia se deve ao planejamento pré-operatório, que há de ser elaborado mediante minuscioso estudo do quadro clinico no qual a experiência do cirurgião e sua visão objetiva do problema se associam ao raciocínio orientado às particularidades anatômicas e estéticas do órgão.

A feitura do arcabouço auricular constitue etapa de grande realce onde se repousa o sucesso da cirurgia. 0 emprego de cartilagem costal constitue elmento de integração orgânica e de maior aceitação dos cirurgiões.

A microtia, é o quadro clínico mais complexo das deformidades auriculares de origem congênita, que pode ser solucionado numa única etapa cirúrgica desde que atenda a 4 itens: a) paciente não operado previamente; b) apresente dobra cutânea suficiente para formar o lóbulo, tragus e canal auditivo; c) área glaba com possibilidades de revestir a face anterior da neo-orelha; d) paciente acima de 6 anos de idade. (Fig. 8 e 9). Nossa casuística ultrapassa 100 (cem) pacientes operados de reconstrução auricular nos últimos quatro (4) anos. Daqueles, 48 (quarenta e oito) casos de microtia uni e bilateral e os demais decorrentes de lesão adquirida e tu moral.

Fig. 6 - A - O arcabouço auricular foi introduzido no túnel subcutâneo. A cartilagem do tragus foi suturada ao antetragus e raiz da hélix.
Fig. 6 - B - Incisão da pele e tecido aponeurótico que reveste a parede posterior da neo-orelha.



Fig. 6 - C - Neo-orelha totalmente reconstruída.
Fig. 6 - D - Enxerto de pele na parede posterior da orelha e superfície craniana.




Fig. 7-A Esqueleto auricular por escavação de cartilagem costal em 3 segmentos, tragus, hélix e parede conchal com ante-hélix, ante-tragus e fossa triangular. Ao fundo se vê filme de RX utilizado para estabelecer o tamanho e a forma da orelha.



Fig. 7-B: Microtia - foto pós-operatório mostrando reconstrução total da orelha. O tragus e conduto auditivo já reconstruídos. A cartilagem da hélix foi introduzida no túnel sub-cutâneo.



Fig. 7-C - Foto per-operatória mostrando a orelha totalmente reconstruída pela técnica descrita.



Fig. 8-A Pré-operatório



Fig. 8-B Pré-operatório



Fig. 8-C Pós-operatório



Fig. 8-D Pós-operatório



Fig 9-A Pré-operatório



Fig 9-B Pré-operatório



Fig. 9-C Pós-operatório pela técnica descrita nas figs. 5, 6, 7.



Fig. 9-D Pós-operatório pela técnica descrita nas figs. 5,6,7.

SUMARY

The autores describe and classify the etiology of the auricular deformities in: Congenital, adquired and tumoral. Techniques of partialy secondary and total reconstruction of the ear are described. The secondary reconstruction shoukl be carefully analised as to the local lissue conditions and the auricular framework. Autogenous costal cartilage is used in the confection of the auricular framework.

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Endereço do Autor:
Dr. JUAREZ AVELAR
Al. Gabriel Monteiro da Silva, 783
CEP. 01441 - São Paulo - SP.

* Diretor do Instituto Científico Brasileiro de Cirurgia Plástica e Reparadora. Cirurgião Assistente do Instituto de Recuperação Humana - Hospital da Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência.
** Diretor do Instituto de Recuperação Humana.
Professor de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina de Santo Amaro - São Paulo.

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