Versão Inglês

Ano:  1980  Vol. 46   Ed. 3  - Setembro - Dezembro - (2º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 202 a 227

LARINGECTOMIA TOTAL SIMPLES NO CANCER DA REGIÃO GL0TICA

Autor(es): Helio Hungria*

INTRODUÇÃO

O objetivo colimado pelo presente trabalho foi o de fixar, de acordo com nossa experiência, os limites das indicações de laríngectomis total sem esvasiamento cervical. O tema, portanto, restringe-se ao câncer de região glddce.

O câncer primário da corda vocal, acarretando de início rouquidão persistente como sinal de alerta, proporciona a possibilidade de diagnóstico precoce, o que enseja tratamento cirúrgico conservador: cordectomia (através de laringofissura) ou radioterapia isolada. No entanto, ainda é relativamente comum depararse 'nos casos de diagnóstico retardado por vários motivos:

a) displicência do paciente, que não dá maior importância à sua rouquidão, atribuindo-a a simples resfriado ou o receio de procurar o especialista por temer um diagnóstico sombrio; b) tratamento inadequado e prolongado da disfonia, prescrito pelo clínico geral ou c) o que é de lamentar, exame laringoscópico apressado, não apurado, por parte do laringologista, que deixa passar despercebida a pequena tumoração inicial na corda vocal. Nestas eventualidades, o câncer prossegue seu crescimento incontrolado, infiltra a corda vocal na totalidade, podendo estender-se às regiões circunvizinhas. Devido, no entanto, à exígua circulação linfática, praticamente nula ao nível das cordas vocais, as metástases linfonadais cervicais são excepcionais. Mesmo assim a porcentagem de cura do câncer glótico, nessa fase mais avançada, ainda através de laringectomia total sem obrigatoriedade de esvasiarnento cervical, é elevada. Nosso propósito, no presente trabalho, é exatamente assinalar os limites desta indicação, como já referimos, além de tecermos algumas considerações sobre a assistência psicológica de que tanto necessita o paciente laringectomizado para o posterior aprendizado da 'fala esofagiona" e sua conseqüente reintegração no convívio social.

Desejamos aqui expressar nossos agradecimentos à colaboração inestimável do Dr. Alvaro Escobar, particular amigo e nosso chefe de Clínica na Faculdade de Ciências Médicas da UERJ, auxiliar prestimoso no ato cirúrgico das nossas laringectomias e atilado vigilante nos cuidados pré e pós-operatórios.

SUMULA HISTORICA

A primeira laringectomia total por câncer foi praticada em 1873 por Billroth (1829-1896).

Fundador de uma famosa Escola de Cirurgia, criador da cirurgia gastrointestinal, Theodore Billroth foi indicado, aos trinta anos de idade, para Chefe da Clínica de Cirurgia da Universidade de Zurich. Alguns anos após, em 1867, aceitou o convite para ocupar a Cátedra de Cirurgia na Universidade de Viena, onde após vários trabalhos experimentais em animais, praticou a primeira iaringectomia total por câncer no homem, a 21 de dezembro de 1873, data que representa um marco na história da Otorrinolaringologia. 0 paciente operado por Billroth teve um pós-operatório bastante satisfatório, mas aos quatro meses sobreveio recidiva e sete meses após o ato operatório veio a falecer.

O novo método cirúrgico começou a ser praticado em toda a Europa, principalmente na Áustria e Alemanha. O índice de mortalidade era, no entanto, quase de 100%, devido a várias causas:

1. anestesia;
2. hemorragias imediatas e mediatas ao ato cirúrgico;
3. pneumonia pós-operatória por aspiração de sangue, secreções bucofaríngeas e da própria ferida operatória; mais da metade dos pacientes sucumbiam a esta complicação;
4. infecções graves da ferida cirúrgica, seguidas de septicemia, choque ou complicações broncopulmonares.

Tais complicações induziram a maioria dos cirurgiões, durante o Congresso de Cirurgia de Londres, em 1881, a repudiar a prática da laringectomia. No entanto, vários aperfeiçoamentos técnicos foram sendo aos poucos introduzidos, contribuindo para diminuir os índices de mortalidade: von Langembeck propôs a incisão em "T", que oferece maior campo cirúrgico e permite individualização prévia e conseqüente ligadura dos principais vasos arteriais e venosos; diversos artifícios técnicos foram tentados com a finalidade de evitar a aspiração de sangue e secreções bucofaríngeas para as vias respiratórias inferiores. Este objetivo foi afinal conseguido, em significativa percentagem de casos, com a técnica de GIück e Soerensen, estes autores introduziram, em 1900, a sutura do stoma traqueal à pele e o fechamento imediato da brecha faríngea, reduzindo-se assim o risco de aspiração direta das secreções geradoras das complicações broncopneumônicas, verificando-se significativa baixa da taxa de mortalidade para 8,5%, no pós-operatório imediato.

Deste então, inúmeros aperfeiçoamentos técnicos, que serão analisados mais adiante, principalmente o fechamento total, hermético, da brecha faríngea por sutura apropriada, a drenagem pós-operatória imediata da área cirúrgica pelo Hemovac, a par da antibioticoterapia, fizeram da laringectomia total, na atualidade, quando dentro de indicações precisas, uma das intervenções de maior índice de bons resultados de sobrevivência, com mais de cinco anos, em cirurgia de tumores malignos.

Vejamos, em seguimento, algumas considerações sobre a classificação T N M do câncer laríngeo, o estudo clínico do câncer da região glótica, as indicações de laringectomia total sem esvasiamento cervical, a descrição da técnica cirúrgica conforme realizamos e, finalmente, a reintegração do laringectomizado em sua vida profissional, social e conjugal.

O SISTEMA T N M DE CLASSIFICAÇÃO

O sistema T N M de classfcação, da U I C C (Union Intemacionale Contre le Cancer), juntamente com o A J C C (American Joint Committee on Cancer) de 1962 e, mais recentemente a revisão de 1972, tem por finalidade analisar a extensão ou estagiamento do câncer em cada caso particular, avaliar o prognóstico e estabelecer a melhor conduta terapêutica.

Na classificação de 1962, a letra T se refere ao tumor primitivo, cuja extensão é designada por um sufixo numérico: T1, T2, T3, T4, que assinala graus maiores ou menores de crescimento e invasão do tumor. A classificação dos tumores da região glótica, a que nos interessa no presente trabalho, é assim definida:

Tt - tumor limitado a uma corda vocal, cuja mobilidade permanece normal. T2 - tumor envolvendo ambas as cordas vocais, com mobilidade normal, ou tumor com fixação de uma ou ambas as cordas.

T3 - tumor se propagando das cordas vocais para a região subglótica ou para a região supraglótica (ventrículos e faixas ventriculares).

T4 - tumores como em T1, T2 ou T3 mas com propagação direta, através da cartilagem, para a pele, para o seio piriforme ou para região pós-cricóidea.

A letra N diz respeito aos linfonódiosregionais: NO - linfonódios não palpáveis

N1 - linfonódios palpáveis, suspeitos de metástases, não fixos. N2 - linfonódios palpáveis, suspeitos de metástases, fixos.

A letra M refere-se às metástases:

MO - ausência de metástases à distância.
M1 - evidência clínica ou radiológica de metástases à distância.

O subcomité da AJCC, Task Force on Larynx, propôs o seguinte plano de grupos de graduação (1962):

Grau 1 = T1, NO, MO Grau I I = T2, NO, MO T3, NO, MO T4, NO, MO Grau 111 = T1, N1, MO T2, N1, MO T3, N1, MO

Grau IV = T4, N1, MO T1, N2, MO T2, N2, MO T3, N2, MO T4, N2, MO T1, M1 T2, M1 T3, M1 T4, M 1
Estes 4 graus podem ser aplicados a lesões provenientes de cada uma das três regiões da laringe: supragiótica, glótica, e subglótica.

Os limites anatômicos da laringe são assim definidos:

1. limite anterior. face posterior da epiglote, comissura anterior, parede anterior da região subglótica, incluindo a cartilagem tireóide, a membrana cricotireóidea e o arco anterior da cartilagem cricóide. A revisão da AJCC, de 1972, inclui a membrana tireohióidea como um dos limites anteriores da laringe.

2. limite superior lateral. pregas aritenoepiglóticas, região aritenóidea e face posterior da região subglótica representada pela mucosa que cobre a cartilagem cricóide.

3. limite superior lateral: constituído pela ponta e bordas laterais da epiglote. 4. limite inferior: é definido por um plano que passa pela borda inferior da cartilagem cricóide.

Esta delimitação anatômica da laringe exclui os carcinomas que se localizam nas paredes laterais ou posterior da hipofaringe, na área pós-cricóidea, nas valéculas (que pertencem à orofaringe) ou base da língua.
A laringe é dividida em regiões, que abarcam diversos elementos anatômicos:

1. Região supraglbtica: face posterior da epiglote (incluindo a ponta), pregas aritenoepiglóticas, cartilagens aritenóides, faixas ventriculares (falsas cordas), ventrículos (direito e esquerdo).

2. Região glótica: cordas vocais verdadeiras (direita e esquerda) e comissura anterior.

3. Região subglótica: paredes da região subglótica, excluindo a face inferior das cordas vocais.

Segundo Holtinger, Lederer e Soboroff, embora esta classificação (1962) seja "digna de confiança, é um tanto embaraçosa, indevidamente complicada e ocasionalmente ambígua". Vejamos um exemplo: o relatório da AJCC de 1962 baseou-se nos resultados de cerca de 600 casos de câncer da laringe. O grau 1 inclui somente lesões de T1, NO, MO, com 91% de sobrevivência de cinco (5) anos. Sob o ponto de vista matemático, lesões de T2, NO, MO, com 84% de sobrevivência, deviam logicamente estar incluídas no grau I, ao invés de no grau li, em que o índice é significativamente mais baixo, de 70 a 72%. Do mesmo modo, os autores acima referidos ponderam, judiciosamente, que os tumores que envolvem ambas as cordas vocais mas preservam sua mobilidade normal (de evolução mais favorável do que aqueles que fixam a corda vocal), deveriam ser reclassificados, passando de grau II, T2 (como estão classificados em 1962) para grau I, T2, uma vez que a mobilidade de corda é um índice prognóstico de benignidade mais significativo que a extensão da lesão.

Norris considera que uma lesão giótica que se estende à região supraglótica, ou a subglática, tem seu tratamento e prognóstico modificados na dependência do grau de propagação exiraglótica. Esta ocorrência poderá criar uma dúvida na classificação T N M de casos em que por vezes é impossível asseverar se a lesão giótica primária é que se estendeu à região supraglótica ou se, ao contrário, a lesão supraglótica primária se propagou e envolveu a região glótica.

Parece que o sistema T N M (1962), apesar de grande número de subgrupos, em certas eventualidades precisaria ainda ser muito mais minucioso, de modo a possibilitar a confirmação de idéias prevalentes no que diz respeito à indicações e limitações da radioterapia, da cirurgia ou uma combinação integrada de ambas, ou "talvez provar que tais conceitos têm uma base menos sólida do que geralmente se acredita" (Norris).
REVISÃO DE 1972

Dez anos após, em 1972, a AJCC realizou uma revisão da classificação T N M e corrigiu alguns desses erros no estagiamento das lesões:

1. A membrana tireohióidea é reconhecida como um dos limites anteriores da laringe.

2. As lesões T1 e T2, de 1962, como já vimos foram englobadas em Ti.

3. As lesões T3, de 1962 (isto é, tumores que se estendem além da região de origem mas ainda confinados à laringe), foram mudados para T2 enquanto a laringe não está fixa.

4. Os casos com fixação da laringe foram reunidos em um novo grupo T3; 5. 0 grupo T4 permaneceu inalterado;

6. A descrição do estado dos linfonódios regionais ampliou-se para permitir definição de linfonódios palpáveis em que o câncer é insuspeitado.

7. Providência é tomada para definição dos linfonódios bilaterais, contralaterais e medianos.

8. O grau II ficou limitado a T2, NO, MO e no grau III foram incluídos os casos com fixação e/ou extensão além da laringe, juntamente com os de metásteses linfonodais não fixas; o grau IV ficou limitado aos casos de metástases linfonodais fixas ou metástases à distância.

A classificação T N M de 1972, no que se refere à região glótica, a que nos interessa, ficou assim definida, quanto ao tumor.

T1 S - Carcinoma in situ

T1 - Tumor limitado á região giótica com mobilidade normal da corda.

T1 a - Tumor confinado a uma corda vocal, que permanece com mobilidade normal.

T1 b - Tumor envolvendo ambas as cordas, com mobilidade normal.

T2 - Tumor se propagando das cordas para a região subglótica, isto é, faixas ventriculares ou ventrículos (incluindo aqueles pacientes com mobilidade normal ou diminuída das cordas).

T3 - Tumor como em T1 e T2, com fixação das cordas, mas limitando à laringe.

T4 - Tumor se propagando além da laringe: tumor das cordas que se propagou à cartilagem, ao seio piriforme ou á região pós-cricóidea, pele, etc.

Quanto aos finfanbdios:

NO - lin?onódios não palpáveis.

N1 - linfonódios palpáveis, homolaterais, não fixos. Nla - não suspeitos de metástases

N l b - suspeitos de metástases

N2 - linfonódios palpáveis, bilaterais, contralaterais ou medianos, não fixos. N2a - não suspeitos de metástases.
N2b - suspeitos de metástases.

N3 - linfonódios fixos, metástases suspeitas.

NX - linfonódios que não podem ser avaliados clinicamente. Quanto às metásteses:
MO - ausência de metástases à distância.

M1, M2, M3 - graus ascendentes de envolvimento metastático da laringe, incluindo linfonódios distantes.

Quanto à classificação e estagiamento: Grau I - T1, NO, MO

Grau Il - T2, NO, MO Grau III - T3, NO, MO Grau IV - T4, NO, MO T1-4, N1-2, MO T1-4, N3, MO T1-4, N3, M1

ESTUDO CLINICO DO CANCER GLÔTICO

Considerações gerais

O câncer laringeo pode ser dividido em extrlnsico e intrlnsico. 0 primeiro é o que se localiza nos limites da laringe com a hipofaringe (borda livre da hepiglote, pregas aritenoepiglóticas e aritenóides), merecendo a denominação de câncer faringolarlngeo.

O segundo, isto é, o câncer intrínseco ou intracavitério, é aquele que se origina no interior da própria cavidade laringea; em uma de uma de suas três regiões já referidas: glótica, supraglótica e subglótica. Cerca de 50 a 60% dos cânceres da laringe se originam nas cordas vocais. Incide quase que exclusivamente no sexo masculino, em mais de 90% dos casos, sendo raro nos jovens. A faixa etária de maior freqüência é entre os 50 e 70 anos. Inúmeros fatores, como o álcool, o tabaco, a sífilis, o uso exagerado da voz, os processos inflamatórios crônicos, etc., são considerados como elementos predisponentes ao câncer. A fumaça do cigarro contém benzopirene e hidrocarbonados, que são elementos cancerígenos. Os papilomas córneos, as placas leucoplásicas, as cicatrizes operatórias ou por queimaduras, etc., são por muitos A-A considerados pré-cânceres.

Os achados histopatoiógicos da leucoplasia praticamente não diferem do que se entende por carcinoma in situ, isto é: disqueratose epitelial, figuras mitóricas na espessura da mucosa e membrana basal intacta. No que diz respeito às diferenças entre o carcinoma invasivo e o carcinoma in situ (pré-invasivo), é o aspecto objetivo de placa branca deste último, enquanto o invosivo é de aspecto polipóide a de coloração tendente ao vermelho. Carcinoma in situ e ieucoplasia podem ser tratados de modo conservador, mas devem ser acompanhados através dos anos, pois há possibilidade de evoluírem para o carcinoma invasivo.

A diferenciação anatõmica dos blastomas malignos da laringe em extrínsecos e intrínsecos apresenta, desde logo, grande significação sob o ponto de vista clínico, pois a distribuição dos vasos linfáticos na mucosa laringea possui características especiais: escassos aos níveis das cordas vocais, os linfáticos vão aumentando em quantidade á proporção que se afastam para cima e para baixo da região glótica, numa disposição em ampulheta. (Fig. 1)

Fig. 1: Distribuição em ampulheta dos vasos linfáticos.

Em vista desta distribuição linfática, o câncer intracavitário, notadamente o de região glótica, tem grandes possibilidades de cura., pois é pouco invasor, progride lentamente, mantém-se bem circunscrito no interior da laringe e a repercussão linfática é tardia. 0 câncer da corda vocal seria a forma mais benigna de uma doença maligna. Segundo Noms, a maioria dos cânceres glóticos podem ser tratados pela irradiação, pela laringectomia parcial ou, na presença de fixação da corda, com invasão do lado oposto, por laringectomia total sem esvasiamento cervical. É ponto de vista com o qual concordamos plenamente.

O câncer extrínseco ou extracavitário, faringolaringeo, ao contrário; evolui mais rapidamente, produzindo metástases linfonodais precoces e, por isso mesmo, apresenta prognóstico muito mais reservado, apesar da laringectomia complementada por esvaziamento cervical em monobloco.

DIAGNOSTICO

O diagnóstico é firmado pela sintomatologia, pela exploração endosc6pica da laringe, pelo estudo radiológico e pela biópsia. De par com a descrição destes métodos propedêuticos, faremos considerações pertinentes à evolução clínica e às indicações cirúrgicas do câncer glótico.

Quadro sintomático

O primeiro sintoma a surgir no câncer da corda vocal é a rouquidão, por vezes acompanhada de tosse espasmódica. A voz torna-se cava, gutural, áspera, jamais melhorando. Entretanto, o mesmo não ocorre com o câncer primário da região supraglótica, que evolui silenciosamente e só se exterioriza, através de rouquidão, de sensação de desconforto ou de volume na faringe, de odinofagia ou de fenômenos dispnéicos, em fase já adiantada de evolução, quase sempre com metástases linfonodais de vizinhança. Toda rouquidão que perdura por mais de dez a quinze dias e que não cede com a medicação usual, exige exame laringoscópico.

Exploração endoscópica. Evolução.

A exploração endoscópica da laringe faz-se por intermédio da laringoscopia, que pode ser indireta ou direta. A indireta, realizada por intermédio do espelho laríngeo, nem sempre evidencia todos os pontos endolaríngeos, principalmente a comissura anterior (ângulo de encontro anterior de ambas as cordas vocais), por vezes oculta por epiglote muito inclinada, quase no plano horizontal.

Não bem visualizada a comissura anterior, a despeito da abolição do reflexo nauseoso com nebulização de xilocaina a 2%, e levantamento da epiglote com afastador especial, impõe-se laringoscopia direta, que proporciona minuciosa inspeção da endolaringe, inclusive dos ventrículos e da região subglótica.

A anestesia local vem sendo substituída, paulatinamente, pela anestesia geral, mesmo no adulto, para exame e pequenas intervenções cirúrgicas através de laringoscopia direta. Na atualidade temos o recurso da microlaringoscopia, introduzida em 1964 por Kleinsasser, que adaptou, à laringoscopia direta convencional, o microscópio binocular Zeiss de cirurgia otológica, com amplificação visual de até dezesseis vezes, abrindo assim um verdadeiro novo mundo na cirurgia endolarIngee. A microlaringoscopia proporciona diagnóstico mais precoce e preciso das lesões leucoplásicas e queratósicas. Com a amplificação microscópica, o cirurgião pode realizar exame minucioso de todas as áreas endolaríngeas menos acessíveis, como os ventrículos e a região subglótica, avaliando, assim, com muito mais rigor, a extensão da neoplasia. Por outro lado, microlaringoscopia, realizada sob narcose, facilita a retirada de material para biópsia no local preciso, evitando assim sua repetição por insuficiência de material.

A laringoscopia indireta, ou direta, efetuada na fase inicial do câncer glótico, mostra pequena formação tumorosa, séssil, mais raramente pediculada, exofítica, de regra na metade anterior da corda vocal (75%), de aspecto vegetante, ulcerada ou não, pseudopapilomatosa, verrucosa, leucoplásica etc.

Por vezes, lesão aparentemente benigna, tipo degeneração poliposa da corda vocal com mobilidade normal, pode mascarar carcinoma incipiente, como já tivemos oportunidade de observar em vários casos. Torna-se imprescindível instituir a prática de enviar sistematicamente o material removido para exame histopatológico, por mais benigna que a lesão possa parecer. A localização inicial no terço posterior é rara (4%); no entanto, é muito mais depreciativa quanto ao prognóstico. Por vezes a tumoração se localiza de início na comissura anterior, logo atingindo as duas cordas vocais.

Com a progressão da neoplasia sobrevém infiltração da corda vocal (músculo tíreo-aritenóideo) e a rouquidão torna-se intensa, revelando limitação ou ausência de mobilidade normal da corda vocal, o que constitui, sob o ponto de vista prognóstico, o grande sinal do câncer glótico.

Em marcha insidiosa o tumor atinge a comissura anterior e/ou a posterior, onde a apófise vocal da cartilagem aritenóide parece opor certa resistência à progressão da neoplasia. Tardiamente, infiltra-se toda a corda vocal, iniciando-se invasão da região supraglótica, da subglótica e, por fim, da hemilaringe do lado oposto, atingida pela progressão do blastoma, que se faz por baixo da comissura anterior. A neoplasia neste período evolutivo, isto é, começo de propagaçao às regiões circunvízínhas (Fig. 2), caracteriza o limiar da indicação para laringectomia total sem esvasiamento cervical. O exame laringoscópico comprova não só fixação e imobïlídade de corda vocal como também o aumento do volume do tumor, que geralmente se encontra ulcerado.

Fig. 2: Peça cirúrgica da obs. 25. Carcinoma que infiltrou e fixou a corda vocal direita e se estendeu è região subglótica e a comissura posterior. A corda vocal esquerda mostra epitáfio espessado com proliferação de basal, despolarização celular e freqüentes atípios nucleares (Dr. Cláudio Lemos).

Deste estádio, ou a massa blastomatosa avança em direção aos limites superiores da laringe ou se difunde na região subglótica, bloqueando às vezes a luz laríngea, o que impõe a traqueostomia. É nesta fase mais avançada de evolução do câncer glótico que surgem metástases linfonodais, a exigirem o esvasiamento cervical como complemento da laringectomia, única chance de aumentar a possibilidade da sobrevivência de cinco anos, antes que o paciente comece a apresentar os sinais característicos da caquexia cancerosa.

Quando o laringologista não teve oportunidade de comprovar a localização inicial do câncer no corda vocal, e só vai ter o primeiro contacto com o paciente nessa fase evolutiva avançada, torna-se por vezes difícil afirmar se o tumor era primitivo da região supraglótica, que teria invadido secundariamente a região glótica. No que respeita ao prognóstico, este fato é de grande relevância clínica, pois o câncer supraglótico primitivo acarreta metástases linfonodais precoces, ao contrário do que ocorre com o câncer glótico primário, em que essas metástases são tardias, como já referimos.

Vale assinalar algumas considerações de importância clínico-cirúrgica. Sob o ponto de vista embriológico, as estruturas supraglóticas são derivadas do terceiro e do quarto arcos branquiais, enquanto as estruturas g/óticas e subg/óticas provêm do quinto e sexto arcos. A linha divisória entre a região supraglótica e a glótica passa ao longo do soalho dos ventrículos e pelo vértice das cartilagens arítenóides. Isto explica porque o câncer supraglótico primário respeita essa linha divisória horizontal e não invade verticalmente a região glôtica, a não ser tardiamente. Por isso mesmo, o câncer supre gótico primário poderá ser passível da laringectomia parcial horizontal ou supraglótica (Alonso, 1948),.. em que se pratica a exérese das estruturas supraglóticas. rasando-se a referida linha divisória. Respeita-se, assim, a integridade das cordas vocais ainda livres de progressão neoplésica.

Em contradita essa linha divisória embriolõgica limita a propagação do câncer glótico no sentido de região supraglótica. O limite da região glótica com a supraglótica, localizado no soalho dos ventrículos, suscitou problemas durante a "Conferência Centenária sobre Câncer da Laringe" (Toronto 1973). Ficou estabelecído, para fins práticos, que o soalho do ventrículo pertencia à região gótica e que o limite deste com a região supraglótica seria o ângulo lateral do ventriculo; o teto do ventrículo e o século fariam parte da região supraglótica.

Por outro lado, ainda há a considerar, também sob o ângulo da embriologia, qye o tumor glótico se origina de conglomerados celulares localizados lateralmente, isto b, independentes para cada hemilaringe. Em vista disso, o tumor de origem glótica permanece ipsilateral por muito tempo, mesmo após atingir a comissura anterior. Tais eventos retardam a expansão blastomatosa, fato que, aliado à quase ausência de circulação linfática da conda vocal, favorece o prognóstico do câncer glótico através do tratamento cirúrgico conservador (cordectomia, hemilaringectomia vertical, hemilaringectomia frontal anterior etc.) ou radica/ faringectomia total sem esvasiamento cervical).

Faculta o exame de linfonódios pré-larlngeos, pré-traqueais, cervicais laterais (cadeia carotdeo) etc. Nem todo linfonódio palpável corresponde a uma metástase; por outro lado, linfonódios pequenos e móveis podem escapar à palpação e só serem descobertos durante o ato cirúrgico. A crepitação larlnges, que se pesquisa imprimindo movimentos de lateralidade ao órgão e é devida ao atrito dos grandes tomos da cartilagem tireóide sobre a coluna vertebral, pode estar desaparecida no câncer glótico, em decorrência de infiltração e fixação das cartilagens aritenóides.

Exame radlográfico

Confirmado o diagnóstico de tumor glótico, recorremos à radiografia simples e à tomografia, a fim de avaliarmos a exata extensão do neoplasma (à região supraglótïca, à loja pré-epíglótica, à região subglótica etc.), o que nem a microiaringoscopia direta é capaz de precisar com exatidão, e cujo conhecimento é indispensável à prescrição de terapêutica acertada.

A radiografia simples em incidência ântero-posterior apresenta o inconveniente de não proporcionar imagem muito nítida, devido à interposição da coluna vertebral. A radiografia de perfil ou lateral oferece melhores informações sobre corpos estranhos, tumores malignos, fratura das cartilagens etc. No entanto, os elementos anatómicos de um lado (faixa ventricular, corda vocal, etc.) se superpõem aos do outro lado, de modo que não se pode também aquilatar exatamente sobre a extensão dos processos infiltrativos ou ulcerativos, individualmente, de cada lado.

As poucas informações fornecidas pelas radiografias simples deverão ser complementadas pela tomografia da laringe ou radiografia por cortes, no sentido ântero-posterior, que remove os inconvenientes da radiografia simples, anula a superposição da coluna vertebral e oferece noção comparativa bem nítida entre os processos patológicos assestados nas hemilaringes. No corte tomográfico de dois centímetros, por exemplo, já se delineiam, nitidamente, os elementos intrínsecos da laringe: ventrículos, faixas ventriculares, cordas vocais, região subglótica, pregas ariteno-epiglóticas, seios piriformes, epiglote etc. 0 estudo tomográfico da laringe fornece dados valiosos sobre o volume e profundidade dos tumores malignos da região glótica e, ao mesmo tempo, a extensão dos mesmos à região supraglótica eiou 8 região subglótica, o que é da máxima importância na escolha de melhor conduta terapêutica.

O laringograme, isto é, exame radiográfico após aplicaçção do contraste do interior da laringe, também fornece informações sobre a extensão das lesões. É método semiótico que, no entanto, não se vulgarizou entre os laringologistas.

Biopsia

Deve ser realizada através de microlaringoscopís sob narcose, colhendo-se material em profundidade e amplamente. Com este moderno recurso propedêutico, evita-se a necessidade de biopsias repetidas por insuficiência de material retirado. O conceito antigo de que a biopsia provocaria chicotada evolutiva na neoplasia, está ultrapassado. Mais vale correr o risco de provocar uma hipotética aceleração no desenvolvimento do tumor, firmar o diagnóstico e instituir terapêutica adequada, que submeter o paciente a uma terapêutica indevida.

A variedade histológica mais freqüente, quase que exclusiva, é o carcinoma epidermóide, mais ou menos indiferenciado.

SELEÇAO DE CASOS

A seleção de casos para laringectomia total simples, sem esvasiamento cervical, depende muito da experiência do laringologista. O bom êxito do ato operatório em grande parte decorre da indicação precisa.

A tendência da cirurgia do câncer da laringe é, atualmente, a de preservar a função vocal. Todos os esforços convergem para a prática, sempre que possível, das intervenções conservadoras, como a laringectomia parcial horizontal supreglótica, a laringectomia parcial frontal anterior, a laringectomia parcial vertical (hemilaringectomia) e outras variantes técnicas intermediárias, que visam a evitar a extirpação total do órgão. No entanto, o cirurgião nunca deve esquecerse, ao indicar uma laringectomia parcial conservadora, de que a possível garande de um prognóstico ' çuo ad visam" deverá estar sempre muito acima de preocupação em conservar a função vocal.
Por outro lado, na eventualidade de metéstases linfonodais ou invasão dos planos perilaríngeos, em que o prognóstico é mau, tenta-se a cura cirúrgica por intermédio da laringectomia complementada pelo chamado "esvasiamento cervical", que consiste na exérese global, em monobloco, da laringe e dos elementos anatômicos cervicais do lado correspondente ao inicio da neoplasia larlngea, tais como músculos platisma e esternoclidomastóideo, ganga conjuntivolinfonodal carotidea, veia jugular interna, glândula submandibular e por vezes a metade correspondente da glândula tireóide. Em casos muito avançados, o esvasiamento poderá ser bilateral. Trata-se de cirurgia ampla, alargada, altamente mutilante, mas com resultados estatísticos exibindo apreciável percentagem de cura, com sobrevivência de mais de cinco anos, em casos até então considerados inoperáveis e sem nenhum recurso.
Entre as diferentes indicações da cirurgia conservadora funcional e a cirurgia

radical com esvasiamento cervical em monobloco, interpõe-se a indicação de laringectomia total "simples, pois seria temerário qualquer outra tentativa de cirurgia conservadora; atende-se ainda que não existe metástases linfonodais palpáveis ou suspeitas, a exigirem o esvasiamento cervical.
A localização anatómica da neoplasia na região glótica, e sua extensão, é que determinam a indicação de laringectomia total simples:

1. câncer que infiltrou e fixou a corda vocal e já se propagou à região subglótica numa extensão que não ultrapassou 1 cm., eventualidade em que ainda é considerado glótico (Ogura).

2. câncer que já atingiu e fixou as duas cordas vocais.

3. câncer de corda vocal fixada que se estendeu à região aritenóidea.

4. câncer glótico, sem metástases linfonodais, mas que persiste após radioterapia.

É preciso notar que, nessas eventualidades, contraindicamos sempre a radioterapia.

Estas indicações corresponderiam, na classificação T N M, aos tipos T2, NOm MO grau I I e T3, N0, MO grau 11 1, em que não existem Gnfonódios palpáveis. A presença de metástases linfonodais indicaria o esvasiamento cervical.

A base da epiglote pode ser invadida insidiosamente quando a neoplasia atinge a comissura anterior. Por isso mesmo, é conveniente remover sempre a epiglote na laringectomia total simples, mesmo porque nada justifica sua permanência.

A laringectomia é contraindicada no caso de metástase pulmonar ou à distância, metástases linfonodais cervicais fixas e em pacientes de risco cirúrgico elevado.
TÉCNICA CIRORSICA

Obviamente, a laringectomia só será realizada após avaliação de risco cirúrgico pelo exame clínico geral, análises sangüíneas, eletrocardiograma, radiografia do tórax etc. Possíveis infecções bucofar(ngeas devem ser tratadas previamente, de modo a diminuir o risco de infecção da ferida cirúrgica. Cardiopatia, principalmente coronariana, não contraindica a cirurgia, desde que devidamente compensada.

Recorremos à anestesia geral, que é orientada de acordo com o seguinte esquema, que nos foi fornecido pelo Dr. Orlando Soares Cruz, chefe do grupo de anestesistas da Clínica Prof. José Kós.

1. Pré-medicação: Dolantina (0,100), Atropina (0,5 mg.) e Diempax - 1 ampola de cada, em injeção intramuscular, 45-60 minutos antes da cirurgia.

2. Indução: Antropina (0,5 mg) por via venosa; Thionembutal (5 mg. por Kg/peso): via venosa, Galamina (0,080-0, 120 g.).

3. Intubação: tubo endotraqueal sem balonete.

4. Ventilação: oxigênio puro logo após a intubação.

5. Manutenção: não havendo contraindicação, usa-se o Halotano na concentração de 2 a 2,5%.

6. Aparelho. trabalha-se com um filtro circular.

7. Mudança do tubo endotraqueal.- quando o cirurgião pratica a traqueostomia, o anestesista adapta um tubo endotraqueai com balonete através do traqueostoma, por onde passa a ser mantida a ventilação e a anestesia do paciente.

8. Recuperação: faltando cerca de dez minutos para o término do ato operatório, o paciente é descurarizado e suspenso o fornecimento de Halotano. Após o curativo, as vias respiratórias são limpas por aspiração através do traqueostoma.

Descrição do ato cirúrgico

Realizamos a laringectomia total de acordo com os princípios gerais da técnica de Peder-Sebileau, em que a laringe é removida de baixo para cima. Na atualidade, a técnica de laringectomia total está enriquecida por uma série de aperfeiçoamentos que proporcionam excelente pós-operatório imediato, sem complicações de monta.

Faremos, a seguir, a descrição condensada dos diferentes tempos cirúrgicos:

1. Incisão em T, incluindo a pele, o tecido subcutâneo e o platisma de ambos os lados. 0 traço horizontal do T, estende-se do músculo esternoclidomastóideo de um lado ao outro, passando ao nível da borda superior do arco do osso hióide. 0 traço vertical do T corre medianamente, do osso hióide até a fúrcula estemal. (Fig. 3)

Fig. 3. Incisão em T

2. Os retalhos cutâneos, fruto das incisões efetuadas, são amplamente dissecados, até a borda anterior dós músculos estemoclidomastóideos, rebatidos para fora e fixados lateralmente por um ponto de sutura. (Fig. 4).

3. Dissecção e afastamento de aponeurose cervical superficial na mesma extensão dos retalhos cutâneos. (Fig. 4).

4. Individualização dos músculos infrahióideos (Fig. 4), que são seccionados em suas inserções superiores e inferiores, e a seguir removidos (Fig. 5). 0 mais superficial dos músculos infrahióideos é o estemoclidohióideo, abaixo do qual encontram-se o esternotireóideo e o tireohióideo (este último é respeitado neste tempo pois será removido posteriormente junto com a laringe). 0 ventre superior dos músculos omohióideos são identificados, seccionados entre duas ligaduras e apenas afastados, em ambos os lados, até sua inserção no osso hióide.

5. 0 istmo da glândula tireóide é exposto, dissecado, seccionado na linha mediana entre duas pinças e, em seguida, suturado por intermédio de chuleio continuo. (Fig. 6)

Fig. 4.- Retalhos cutâneos rebatïdos e fixados por um ponto; retalhos aponeuróticos parcialmente dissecados, deixando ver os músculos infrahióideos mais superficiais. o esternoclidohìóideo e, lateralmente, o omohióideo.



Fig. 5. Os músculos estemoclidohóideo e esternotireóideo foram removidos; o omohióideo foi afastado. O istmo de glândula tireóide foi seccionado. Vá-se as cartilagens tireóide e cricóide, assim como a membrana tireohióidea.

6. As artérias laríngeas superiores são individualizadas, seccionadas entre duas pinças e laqueadas, antes de atravessarem a membrana tireohióidea (Fig. 6). Este tempo cirúrgico é facilitado pela secção e afastamento das fibras dos músculos constritores inferiores da faringe ao longo das bordas posteriores das asas da cartilagem tireóide.

Fig. 6. 0 istmo de glândula tireóide é chuleado e afastado dos anéis de traquéia. Ligadura de artéria larlngea superior do lado direito.

7. 0 osso hióide é liberado das inserções dos músculos milohióideos na sua borda superior e, em seguida, totalmente liberado.

8. A traquéia e a laringe, por meio de dissecção romba, cuidadosa e progressiva, são expostas amplamente. Os quatro primeiros anéis da traquéia são lateralmente afastados dos lobos da glândula tireóide. Ao término desta laboriosa tarefa apresenta-se a laringe livre de suas conexões circunvizinhas. Os grandes cornos da cartilagem tireóide são também individualizados e os ligamentos tireohióideos são seccionados. Anteriormente, os músculos cricotireóideos não devem ser ressecados, integrando a peça cirúrgica laríngea a ser retirada. É sempre aconselhável retirar o linfonódio cricotireóideo para exame histopatológico. Cumpre afastar os músculos esternoclidomastóideos para pesquisa de possíveis linfonódios profundos da cadeia carotldea.

9. Com o bloco laringotraqueal bem liberado, a traquéia será aberta por uma incisão em bisel, de baixo para cima, que se estende do terceiro ao primeiro anel, interessando obviamente o segundo anel (Fig. 7). Nesta fase da operação o tubo endotraqueal da anestesia será removido pelo anestesista e substituído por outro, introduzido diretamente no segmento inferior da traquéia seccionada. Se o paciente apresenta uma traqueostomia, convém refazê-la mais abaixo, ao nível do quarto anel. A seguir{ a mucosa da parede posterior da traquéia é incisada em sentido craneal e cuidadosamente dissecada até a borda inferior da cartilagem cricóide, permitindo a liberação desta. Da( por diante, inicia-se a remoção da laringe, de baixo para cima, através do plano de clivagem entre esta e a parede anterior do esôfago (Fig. 8), até o vértice das cartilagens aritenóides.

Fig. 7: Após liberação do osso hióideo e do esqueleto faringotraqueal, a traquéia é seccionada em bisel, de baixo para cima, entre o 3. 1 o 2.°eo 1. 'anéis



Fig. 8. Descolamento entre a parede posterior de faringe e o esôfago, até o vértice das carUlagens eritenóides.

10. Atingido este tempo operatório, a laringe está completamente liberada restando apenas, para sua remoção, incisar a mucosa da hipofaringe em todo contorno de seus limites (Fig. 9). A peça removida deverá conter a laringe, o osso hióide, a epiglote, os músculos cricotireóideos e tireohióideos e os segmentos anteriores dos três primeiros. anéis da traquéia.

Fig. 9: A laringe juntamente com o osso hióide) está presa apenas pela mucosa de hipofaringe, que será incisada em todo o contorno de seus limites.

11. Após colocar uma sonda nasogástrica, através da fossa nasal, a abertura mucosa da hipofaringe será suturada. 0 fechamento da brecha faringea deverá ser hermético, de modo a evitar fistula pós-operatória; é realizado por meio de chuleio com fio de categute cromado 000 (Fig. 10). Os pontos serão não perfurantes, invertendo-se as bordas da brecha mucosa logicamente para dentro da cavidade faríngea. 0 chuleio será interrompido a cada quatro laçadas.

Fig, 10. Fechamento de brecha faringes por chuleio interrompido, após passagem de sonda nasogéstrica.
Se a brecha faringea for totalmente fechada, não haverá fístula. Contudo, se qualquer ponto não estiver devidamente apertado, ou se afrouxar, novas camadas de suturas superpostas não evitarão o surgimento de fístula.

Sobre a faringe já fechada rebatem-se os retalhos da aponeurose cervical superficial, suturando-os por meio de pontos separados com categute. Fig. 11)

Fig. 11: Brecha farlngea hermeticamente fechada e sobre ela uma camada protetora de sutura dos retalhos aponeuróticos.

12. A abertura traqueal será inferiormente fixada à pele, em todo seu contorno, por meio de pontos separados com fio de seda (Fig. 12). 0 stoma traqueal apresenta tendência espontânea à estenose. Para anular ou reduzir esta possibilidade, os pontos devem tracionar a traquéia um pouco para cima, de modo a unir a mucosa traqueal à pele, manobra que anula qualquer espaço entre as duas superfícies e conseqüente invasão de tecido fibroso em torno do traqueostoma, causa de estenose. Além disso, a traquéia seccionada em bisei, como vimos, adquire um contorno ovai, maior que sua circunferência. A antibioticoterapia pósoperatória evita a infecção da ferida, outro fator de estenose do traqueostoma. A ausência de estenose do traqueostoma permite evitar o uso permanente da cânula traqueal, o que proporciona efeito altamente favorável ao psiquismo do paciente (Fig. 13). Por vezes, pode-se recorrer ao uso da cânula somente durante a noite.

Fig. 12. Sutura das incisões cutâneas e do traqueostoma à pele.

13. Através de pequena incisão da pele, uma de cada lado, logo acima do oco supraclavicular, são introduzidos os drenos do Herrrovac (Fig. 13) ao longo de toda a área cirúrgica e, em seguida, as incisões cutâneas são suturadas comfio de nylon n° 00, em pontos separados. Curativo compressivo com gris e atadura de Velpeau em torno do pescoço, após colocação de cânula com

Fiag. 13. Paciente com 3 meses de cirurgia. Vê-se a perfeita cicatrização das inisões e do traqueostoma, que prescinde uso de cânula ou seu uso apenas durante a noite.

0 Hemovac proporciona a vantagem inestimável de drenagem fechada por sucção, evacuando o sangue à proporção que se vai escoando na área cirúrgica (Fig. 14) (os tubos de drenagem ficam bem suturados à pele, não permitindo entrada de ar). 0 reservatório da drenagem será esvasiado quando necessário. 0 Hemovac evita formação de hematoma, que poderá infectar-se e obrigar à abertura das suturas cutâneas e subseqüente drenagem aberta, que predispõe à infecção. Os tubos de drenagem do Hemovac são removidos no quarto dia, quando o cirurgião tem o prazer de comprovar que a pele da área cirúrgica está acoplada aos planos subjacentes e não demonstra qualquer reação inflamatória.

Fig. 14.: Cânula traqueal e os drenos do Hemovac em posição, estes ^mos deixando ver a perfeita sucção de sangue logo após o ato cirúrgico. Os drenos são removidos no quarto dia.

Intensa prescrição antibiótica é instituída no pós-operatório durante dez dias. Dieta liquida hiperprotéica, devidamente balanceada, é administrada pela sonda nasogástrica durante seis dias, quando então a mesma é retirada após comprovar-se inexistência de fistula faríngea pela ingestão de água. Neste momento, os pontos cutâneos são retirados e o paciente tem alta hospitalar.

Ainda continuamos a usar a sonda nasogástrica no período de seis dias, pelo receio da instalação de fístula farlngea conseqüente à alimentação orai do pós-operatório imediato. Pretendemos, no entanto, baseados na experiência de alguns autores, abandonar seu uso (altamente incomodativo para o paciente, além de acarretar, com freqüência, reações inflamatórias e até exulcerações da mucosa nasal elou da esofagiana), pois o fechamento hermético da brecha faríngea, como se faz atualmente, oferece grande segurança contra o aparecimento de fístulas, mesmo com a ingestão líquida imediata à sutura.

REAS1LITAÇÃO DO LARINGECTOMlZAD0

0 paciente que recebe a chocante indicação para submeter-se a uma laringectomia total, necessita integral apoio psicológico por parte do cirurgião. É mister que se estabeleça de imediato uma ponte de benéfica comunicação médicopaciente. Dever-se-á transmitir calor humano na esti".ativa do prognóstico, persuadindo o paciente que o tumor é iniciante, limitado no interior do arcabouço cartilagíneo de laringe, sem propagação, infundindo-se sólida confiança na perspectiva de cura definitiva. Ao paciente não deverá pairar hesitação ou dúvida quanto ao prometido pelo cirurgião, embora este possa tecer considerações menos otimistas, ou mais restritivas, quanto ao prognóstico, com pessoas da família.

0 impacto emocionai de se imaginar privado do órgão nobre da voz e de portar em caráter permanente uma cânula traqueal, em geral desencadeia angústia e intensa depressão psíquica no paciente. Antes que ocorra quadros deste jaez, é da mais alta significação psicológica apresentar, ao paciente a ser laringectomizado, um já operado, de preferência há vários anos, com excelente erigmofonia, voz alarlngea ou esofagiana e que prescinda do uso de cânula traqueal (pelo menos durante o dia). Esta iniciativa é de grande alcance psicológico, contribuindo para contrabalançar ou mesmo diminuir o trauma emocional e criar condições favoráveis à recuperação psíquica do paciente a posterior aprendizado de fala esofagiana.

0 cirurgião deverá ter a necessária perseverança para tranqüilizar o paciente, demovendo-o do receio de não aprender a fala esofagiana e da impossibilidade de retomar ao emprego, à vida social e até mesmo à vida sexual. A influência da mulher é relevante no sentido de se evitar possíveis bloqueios ou inibições sexuais, fato encontradiço no laringectomizado. Em determinados pacientes, o principal trabalho psicoterápico do cirurgião e do foniatra é o de combater o temor de recidiva do câncer, ou a convicção do laringectomizado de que se tornou um mutilado.

A tendência ao isolamento, que se verifica em apreciável número de operados, cede prontamente sob a influência psicoterápica do foniatra e dos progressos no aprendizado da voz alaringea.

Por vezes ocorre, como temos tido oportunidade de comprovar, que empregados de um paciente laringectomizado evitam encará-lo, receiando constranger o patrão portador de uma cânula traqueal e com voz diferente e estranha. Nesta situação, a melhor atitude é o esclarecimento franco e natural sobre a cirurgia executada e sobre o aprendizado a que está se submetendo para adquirir a fala esofagiana.

0 aprendizado da voz alarlngea deve começar precocemente, cerca de 15 a 20 dias após o ato cirúrgico, com o paciente devidamente motivado pelo encontro com outro laringectomizado. 0 apoio psicológico inicial do cirurgião será prosseguido pelo professor da voz esofagiana" que deverá ser, sempre que possível, um médico foniatra e bom psicólogo, de modo a saber conduzir e superar os "bloqueios" emocionais freqüentemente apresentados pelos pacientes operados. Além disso, o reeducador da voz deve possuir elevado espírito de solidariedade humana, compreensão e paciência.

A fonação é fenômeno que pode ser definido como a produção de um som ao nível da laringe, som este que será transformado em palavras por articuladores especiais.

0 aparelho fonador pode ser dividido em quatro segmentos:

1. Produtor e ativador: o fole pulmonar
2. Vibrador larlngeo
3. Ressoador nasobucofarlngeo
4. Articuladores: língua, lábios, dentes, palato duro e véu palatino.

Os pulmões, auxiliados pela contração dos músculos diafragma, intercostais e da parede abdominal, impulsionam para cima a coluna de ar existente nos brônquios e traquéia. Esta coluna de ar, ao atingir a glote, é posta em vibração pelas cordas vocais. Produz-se, assim, um som fundamental e seus harmônicos, que vão aumentar de intensidade e ser valorizados ou desvalorizados pelas câmaras de ressonância supraglóticas, isto é, cavidades faringea, nasal e bucal, que lhe conferem qualidade e timbre. Ao mesmo tempo, a língua, o véu palatino, os dentes e os lábios constituem os articuladores que interceptam a coluna de ar em vibração, moldando-a e transformando-a em palavras.

0 laringectomizado perde dois elementos do aparelho da fonação: o ativador, isto é, a ação dinâmica dos pulmões, e o vibrador, constituído pelas cordas vocais. A voz esofagiona ou alarlnges ou erigrnofonia é conseguida pelo laringectomizado em conseqüência de um mecanismo de adaptação: os pulmões serão substituídos pelo esôfago, pois o paciente vai aprender a deglutir e a acumular ar no esôfago (pulmão secundário); por outro lado, a função vibratória das cordas vocais será desempenhada pelo esfincter cricofarlngeo ("boca" do esôfago), que é inervado pelo recorrente (como as cordas vocais) e vai transformar-se numa glote secundária (Bloch), entrando em vibração pelo impulso do ativador de ar esofegiano. 0 paciente laringectomizado continua de posse dos outros elementos do aparelho fonador, isto é, o ressoador nasobucofarlngeo e os articuladores representados pela língua, véu palatino, lábios e dentes.

0 paciente vai adquirir maior capacidade de deglutir ar e logo em seguida expulsá-lo pelo esôfago com emissão de som. 0 acúmulo de ar no esôfago pode ser também conseguido por inalação (ou sucção) e injeção (método holandês). Na realidade, a boa reabilitação alcança o método melhor em que o ar é aspirado rapidamente e logo sonorizado.

Os métodos menos desejáveis são meras etapas a percorrer.

Logo que o laringectomizado conseguir "arrotar" com o ar acumulado no terço superior do esôfago e impulsionado pela contração abdominal, inicia-se o treinamento com a emissão de vogal a. Em seguida, alongamento de voz, duplicação, triplicação, outras vogais combinadas, utilização de sílabas com oclusivas P, T, K, palavras curtas, pequenas frases e modulação. É preciso que o paciente aprenda a dissociar o sopro torácico através do traqueostoma e o ar expulso do esôfago pela contração abdominal, o que é tarefa por vezes difícil.

A descrição das diferentes fases do aprendizado exorbitaria do presente trabalho, vez que é atribuição do foniatra. Basta assinalar as abalizadas ponderaç6es de Pedro Bloch: "o aprendizado deve ser, antes de tudo:

a) bem orientado, para não estabelecer um aprendizado vicioso;

b) não passar de uma etapa a outra, sem consolidar a anterior;

c) cuidar do paciente psicologicamente;

d) explicar ao paciente suas possibilidades e o que se pretende dele, e permitir-lhe certa liberdade para as emissões iniciais, corrigindo gradualmente seus erros;

e) cuidar da qualidade antes da intensidade."

Convém dar ênfase ao fato de que a fala esofagiana é, sem dúvida, prevalecente sobre qualquer outra obtida por intermédio de próteses

0 laringectomizado que adquire voz esofagiana sente-se naturalmente um vitorioso. Com o tempo, aprende a dar intensidade e altura á voz adquirida. 0 paciente deverá ser estimulado a aperfeiçoar sempre e cada vez mais a voz

esofagiana, visando até a adquirir voz próxima do normal. Temos um paciente que, mercê de sua profissão, passa o dia emitindo mensagens verbais a seus subordinados. Um outro chegou ao ponto de continuar exercendo na época suas funções de oficial de Gabinetel Um terceiro paciente, brasileiro, consegue, com a voz esofagiana, conversar, por telefone, em inglês. 0 sentimento de vitória e alegria interior experimentado pelos pacientes que logram retornar a uma vida normal ou próxima dos limites da normalidade, termina por se transmitir ao cirurgião e ao foniatra, que sentem irmanados pelo feliz êxito do esforço conjugado.

COMENTÁRIOS E CASUISTICA

Nossa casuística consta de 36 casos operados de Iaringectomia total simples sem esvasiamento cervical, da clinica particular e do Serviço de Otorrinolaringologia, sob nossa chefia, no Hospital de Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ, operados de 1966 a 1978 (veja o quadro anexo).

Cerca de 40 outros casos foram operados no período de 1945 a 1965, quando exercíamos a função de otorrinolaringologista no antigo IAPFESP. Estes operados não estão incluídos neste acervo pela impossibilidade de análise das observações, hoje inacessíveis à nossa consulta.

A casuística apresentada neste trabalho não é vultosa, mas justifica os comentários que seguem.

As indicações para laringectomia tornam-se cada vez mais escassas entre os otorrinolaringologistas, em razão de os doentes procurarem espontaneamente os serviços ou os médicos especializados em cirurgia de câncer. Quando não, com freqüência são enviados a estes serviços, ou aos cirurgiões especializados, pelos próprios otorrinolaringologistas. Considere-se ainda que a Broncoesofagologia desmembrou-se da Otorrinolaringologia; tornou-se especialidade autónoma e os broncoesofagologistas passaram a executar a cirurgia do câncer da laringe 'larga menu".

As observações, cuidadosamente acompanhadas, autorizam-nos a tecer ilações sobre a técnica operatória, as indicações, complicações e resultados,. Convém assinalar que todos os pacientes operados são do sexo masculino e a variedade histopatológica, em todos os casos, foi carcinoma epidermóide.

Sob o ponto de vista da técnica, trata-se de cirurgia ampla, que exige tirocínio operatório do cirurgião e indispensável domínio anatómico topográfico do pescoço. Transcorre dentro de uma metodologia bem sistematizada, podendo ser realizada em cerca de hora e meia a duas horas por cirurgião experimentado. Trata-se pois de cirurgia exeqüível, com pós-operatório imediato e mediato sem mortalidade.

De acordo com a casuística apresentada, que constitui a base da nossa experiência, tivemos apenas 3 casos de hematoma no pós-operatório imediato (obs. 2, 13 e 18), que evoluíram bem com a simples drenagem.
As fistulas foram em número de 8, número aparentemente acentuado. No entanto, é complicação sem maior importância, uma vez que elas fecham espontaneamente, com simples curativos compressivos. Ressalte-se a observação 27, onde não se pode falar propriamente de fistula e sim de uma deiscência total da sutura farlngea, e que exigiu nova cirurgia para a devida síntese, seguida de pleno êxito (este paciente havia sido submetido à radioterapia prévia).

No quadro apresentado, em que se tem uma visão panorâmica, depreendese que os resultados em relação à voz alartngea foram considerados ótimos em 16 casos, regulares em outros 16 sofríveis em 4. 0 julgamento da voz alartngea em ótima, regular e sofrível, é um critério individual, no sentido da inteligibilidade na comunicação com outras pessoas.

Não houve óbito resultante da operação em si. Dos 3 óbitos ocorridos a causa foi motivada por metástases linfonodais (obs. 5 e 15) e regional (obs. 11). É provável que outros óbitos sobrevieram, mas escaparam ao nosso controle a innao prazo, como bem se verifica no quadro anexo.

Três casos vieram às nossas mãos já com radioterapia prévia. Não somos partidários da irradiação antes do ato cirúrgico, conduta seguida por alguns cirurgiões. Nos casos com indicação para laringectomia total simples, aconselhamos de imediato a cirurgia e contraindicamos a radioterapia.

Em vista da nossa experiência, iniciada quando éramos otorriholaringolïsta do antigo IAPFESP, estamos convencidos de que a laringectomia total simples, sem esvasiamento cervical, é a indicação aconselhável nos casos de tumor glótico Tg, com ausência de linfonódios palpáveis (NO) e de metéstases à distância (MO). (veja a classificação TNM de 1972, já referida).

Há casos de T2 em que se poderia ponderar sobre a possibilidade de indicação de laringectomia parcial, em que a corda vocal ainda não está fixa, mas com sua mobilidade apenas diminuída, como se verificou nas observações 5,21, 24 e 34. Preferimos optar, nestes casos, pela cirurgia radical, pois as lesões eram bilaterais e já havia propagação à região infragiótica ou supraglótica. É preciso não esquecer, como já referimos, que a possível garantia de um prognóstico ' quo ad vitam" deverá estar sempre muito acima de preocupação em conservar a função.

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Endereço do Autor:
Av. Atlântica, 1588/ 1101 22021 - Rio de Janeiro - Copacabana

* Professor Titular de Otorrinolaringologia da UFRJ e da UERJ. Membro Titular de Academia Nacional de Medicina.

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