Versão Inglês

Ano:  1980  Vol. 46   Ed. 1  - Janeiro - Abril - (10º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 76 a 86

MANIFESTAÇÕES ORAIS DA SÍFILIS ADQUIRIDA*

Autor(es): Antonio Celso Nunes Nassif**
Marcos Mocellin***
Carlos Newton Hatschbach de Aquino****

Resumo:
Os autores apresentam dois casos de sífilis com manifestação na cavidade oral, nos quais essa possibilidade diagnóstica não foi aventada logo de início, mas que posteriormente, com o auxílio da sorologia e estudos histopatológicos se chegou ao diagnóstico correto. Paralelamente, mostram uma revisão bibliográfica do assunto que revela a importância de orientar os médicos sob as heterogeneas manifestações clínicas e o real valor do seu reaparecimento.

CONSIDERAÇÕES GERAIS: - É objetivo deste trabalho alertar aos colegas, em especial aos otorrinolaringologistas, para a necessidade de considerar novamente a sífilis como uma entidade clínica endêmica em nosso meio.

Essa doença que havia entrado numa fase de extinção, adquiriu novo significado no campo médico, quer pelas condutas terapêuticas inadequadas, quer pela ausência do diagnóstico correto ou ainda pelas alterações nos hábitos e comportamentos sociais.15

Embora na literatura mundial existam relatos de aumento da incidência de sífilis em crianças, adolescentes e adultos, esses dados não refletem a realidade, porque muitos casos não são registrados, por razões diversas e em outros não se faz o diagnóstico correto.17

É preciso enfatizar que os médicos jovens sabem realmente pouco à respeito das diferentes facetas clínicas que esta entidade pode assumir, uma vez que durante seus anos de estudo na Universidade, ela foi mostrada apenas como uma raridade clínica.

Suscintamente poderíamos enumerar alguns fatores responsáveis pelo ressurgimento dessa patologia: 17, 1, 2

a) uso indiscriminado de antibióticos em todas as doenças infecciosas, mascarando as manifestações iniciais da doença;

b) falta de controle médico, em muitos casos de sífilis em tratamento;

c) ausência de notificação e pesquisa dos contatos;

d) inexistência de campanhas educacionais e estudos sorológicos;

e) aumento da liberdade sexual, resultado de mudanças sócio-culturais, levando à promiscuidade e ao homossexualismo;

f) pensar-se atualmente, na formação de médicos jovens, que a sífilis é entidade mórbida do passado.

Podemos, também, confirmar esse fato baseado em dados estatísticos de alguns autores como BROWN3 que, fazendo um levantamento, encontrou 120.000 casos de sífilis registradas nos E.U.A., até o ano de 1959, e 1.200.000 até 1970, com 60.000 a100.000 novos casos anualmente. Observou também que, desde 1960, houve um aumento de 85% nos casos de sífilis primária.

No México, CAMPOS SALAS4 relatou 20.000 casos no ano de 1960, chamando a atenção para o fato de que 16.000 casos eram assintomáticos; a maior incidência estava entre 15 e 19 anos de idade.

BRITTAIN MOORE,16 fez um levantamento da doença nos E.U.A. até 1962 e catalogou 300.000 casos. Em 1970, seus achados coincidiram com os de BROWN, em 1.200.000 casos e observou que haviam 160.000 casos novos anualmente, com uma mortalidade em torno de 3.000 doentes. (Quadro I).


Autor / Número de Casos
Brown (EUA) - 1959 - 120.000 casos
Brown (EUA) - 1970 - 1.200.000 casos
Campos Salas (México) - 1960 - 20.000 casoos - 16.000 assint. e 4.000 sintom.
Brittain Moore (EUA) - 1962 - 300.000 casos
Brittain Moore (EUA) - 1970 - 1.200.000 casos
(100.000 novos casos anuais) 3.000 óbitos anuais.
Quadro I : Dados estatísticos segundo BROWN, CAMPOS SALAS e BRITTAIN MOORE.


Considerando que muita das lesões extra-genitais da sífilis ocorrem na cavidade oral e, mesmo, peri-oral, é importante o conhecimento não só das formas clássicas do cancro de inoculação, mas também reconhecer os casos com apresentação atípica da lesão, encontrada na mucosa oral. A sífilis com manifestação oral pode surgir em qualquer uma das 3 fases clássicas da doença, tendo em cada uma delas algumas características mais importantes, segundo os trabalhos de MEYER e ~LAR, em 81 pacientes. (Quadro II).15

Quadro II: Lesão oral em 81 pacientes com sífilis adquirida (1950-1965).

SÍFILIS PRIMÁRIA

A lesão primária característica é o cancro de inoculação, podendo em alguns casos não se desenvolver.

O cancro oral típico é ulcerado, endurecido e causa pouca dor. Pode aparecer em qualquer local da cavidade oral, mas principalmente nos lábios, que é o local mais freqüente do cancro extra-genital.13, 18.

Em segundo lugar a área tonsilar é a mais acometida, podendo a lesão localizar-se também no palato mole.10

Além dessas lesões típicas, temos as lesões atípicas que podem assumir as mais diversas formas, variando desde alguns milímetros até 2 ou 3 cm.. Ambas, se não tratadas, involuem expontaneamente, desaparecendo no período de 3 a 10 semanas. Deixam uma cicatriz quase imperceptível.11

Ao mesmo tempo aparece linfadenopatia regional com característica inflamatórias.

A maioria dos casos relatados é de lesão cínica e surge após um período de incubação de 2 a 4 semanas, segundo outros, de 10 a 90 dias.18

Ainda na fase primária o doente pode apresentar dor de garganta, cefaléia, tremores e febre moderada, completando o quadro. A lesão mucosa responde rapidamente ao tratamento adequado e representa a maior parte dos contágios acidentais extra-genitais e o diagnóstico é feito pela história e a reação sorológica. No entanto, como a história, na maioria dos casos, é pouco informativa e a resposta sorológica nesta fase depende do sistema imunológico para a produção de anticorpos em níveis detectáveis, o que só começa se processar na terceira semana do cancro, recorre-se ao exame em campo escuro, considerado o principal método para diagnosticar essa fase.

Técnicas especiais de coloração como a de KRAJIAN, podem revelar a presença de espiroquetas,-os quais precisam ser diferenciados dos saprófitas da cavidade oral (T. macrodentium e T. microdentium).6, 8.

A anatomopatologia da biópsia feita nesta fase, em geral, revela apenas inflamação inespecífica.

SÍFILIS SECUNDÁRIA

Instala-se num período variável entre 6 semanas e 6 meses após a fase primária, podendo se expressar sob as mais variadas formas de lesões.15

Dentro das diversas manifestações clínicas orais estão: placas mucosas e erupção maculo -popular.

As placas mucosas são ricas em espiroquetas e têm alta infectividade; cicatrizam-se lentamente. Elas são encontradas nos lábios, gengiva, língua, paredes laterais da mucosa oral, palato duro, palato mole e ainda nas tonsilas e faringe. As placas são discretamente elevadas, arrendondadas com tamanho variável, recobertas por uma membrana branco-acinzentada e rodeada por um halo de hiperemia.

Os fenômenos subjetivos como dor e desconforto local são discretos. Quando a placa mucosa acomete a língua, que é o local mais freqüente, ocasiona a destruição das papilas filiformes. Nas amídalas, principalmente nas palatinas, causa ulceração profunda.

Com a extensão do processo há comprometimento difuso da laringe, surgindo disfonia.13

Quanto a erupção maculo - popular é mais freqüente no palato, e reproduz a lesão típica da pele, aparece como parte do quadro cutâneo generalizado.

Tais erosões mucosas que se surpreende na evolução do processo, são transitórias e apresentam modificações semanais e até mesmo diárias. Durante essa fase se produzem ulcerações principalmente nos pontos de irritação na língua e lábios, devidas a dentes mal conservados ou com os bordos cortantes.11 , 22.

Os achados sorológicos neste período da doença são invariavelmente positivos e permanecem desse modo durante o período de latência que precede o terciarismo.14, 7.

Estudo histopatológico pode revelar um padrão altamente sugestivo mas não diagnóstico. Espiroquetas podem ser raramente visualizados usando impregnação com a prata.6

As lesões que correspondem a sífilis secundária, são comumente associadas com outros sinais e sintomas do secundarismo da doença e com distúrbios constitucionais variados, surgindo linfadenopatia generalizada pré-auricular, occipital e cervical. Nesta fase, já É UMA DOENÇA SISTÉMICA.9

SÍFILIS TERCIÁRIA

É a mais frequentemente achada na cavidade oral e surge após um período dito de latência, o qual é extremamente variável desde meses até anos.

Alguns autores chegam a afirmar que equivalem à 80% dos casos de sífilis oral. O comprometimento da mucosa respiratória alta, ocorre em um terço dos casos de sífilis tardias.12

Descreve-se dois tipos de lesão: a GOMA e a GLOSSITE LUÉTICA.

A lesão GOMOSA ocorre preferencialmente no palato duro e inicia-se como uma região ulcerada que rapidamente evolui para necrose, pela fina espessura da mucosa e pela endarterite causada pela doença.15

O palato mole raramente é envolvido inicialmente, e na maioria dos casos, faz parte de um todo que se iniciou no palato duro. Quando aparece na língua apresenta os bordos elevados e a lesão típica dita em "saca bocado".21

A lesão gomosa é indolor e seu aspecto crônico destrutivo se assemelha a uma doença malígna.19

O diagnóstico definitivo é difícil porque os dados de história são vagos e raramente o exame laboratorial visualiza espiroquetas na goma. Restam os exames sorológicos, os quais em 10% de lesão gomosa são negativos e o anátomopatológico revela apenas inflamação crônica do tipo granulomatoso.20

A GLOSSITE LUÉTICA intersticial ou atrófica é a mais característica e a mais importante da sífilis oral.5

Como essa atrofia ocasiona a perda das papilas protetoras o dorso da língua se torna extremamente suscetível às irritações da cavidade oral, causando como reações de defesa, áreas de leucoplasia maiores ou menores e traduz em uma displasia ou variante pré-maligna.

O carcinoma de língua nos casos de glossite luética, alcança 30% dos casos, segundo algumas estatísticas.5 Na sífilis terciária os linfáticos regionais não são envolvidos, a menos que haja infecção secundária.

Os recursos diagnósticos são os mesmos utilizados para se identificar um nódulo gomoso como foi visto anteriormente. E esses pacientes com glossite mais leucoplasia, devem ser seguidos para não sermos surpreendidos por uma degeneração maligna.

Finalmente, queremos chamar a atenção para aqueles casos com pequenas seqüelas ou cicatrizes, mesmo que o paciente não note, e levantar á hipótese de infecção sifilítica ativa no passado. E a correta interpretação do significado de tais modificações, pode, em alguns casos obscuros, nos levar ao diagnóstico verdadeiro; com o tratamento apropriado podemos prevenir danos letais no futuro, seja de uma lesão sifilítica tardia com manifestações nos outros órgãos ou de transformações carcinomatosas, as quais são tão propensas a se superajuntar na cavidade oral e mesmo na garganta.

1 ° caso: - L.C.L.G., 24 anos, masculino, solteiro, funcionário de Empresa Estatal de Curitiba.

H.M.A. - Há mais ou menos 25 dias apresentava lesão ulcerada em lábio superior; procurou então o Clínico da Empresa, sendo por ele medicado com antibiótico de amplo espectro e analgésico. Como não apresentou melhora o próprio colega nos enviou para avaliação.

Exame O.R.L. - Lesão ulcerada no lábio superior, de bordos irregulares, com intensa reação inflamatória ao redor. (Fig. 1).

Diagnóstico inicial; Estomatite inespecífica infectada.

Conduta: Cauterização cuidadosa com nitrato de prata a 3%, mais limpeza e curativo local com reavaliação nas próximas 48 horas.

O retorno do paciente foi em condições ainda piores. Efetuamos então, novo exame e palpação da lesão. Constatamos lesão com bordos irregulares porém, duros e dolorosos.

Conduta: Biópsia para anatomopatológico (dia 09-07-77). Resultado: "Processo inflamatório crônico inespecífico". Não satisfeitos com o resultado e evolução clínica, optamos por nova biópsia, agora mais limitada ao bordo duro e saliente da lesão - em (12-07-77). Resultado: "Descrição microscópica da biópsia: Cortes histológicos corados em H.E., mostram mucosa ulcerada, com fundo recoberto por abundante exsudato fibrino purulento (Fig. 2); logo abaixo, o córion está densamente infiltrado por células monomorfonucleares, predominantemente plasmócìtos, destacando-se também, vasos capilares dilatados e com células endoteliais tumefatas. (Fig. 3). Estas alterações histológicas, até certo ponto, são bastante características de SÍFILIS." Solicitamos então, sorologia específica, cujo resultado em 15-07-77, foi "fortemente positivo" em todas as provas.

"PROTOSSIFILOMA DO LÁBIO'



"Vista panorâmica da biópsia, mostrando à esquerda, o fundo da úlcera, composto por exsudato fibrino-neutrofilico, contrastando com a porção profunda, à direita, composta por células monomorfonucleares, H. E., 100 x. "



"Detalhe da região anterior, salientando-se um capilar dilatado, com endotellose, e denso infiltrado por plasmócitos; no canto superior esquerdo, parte do revestimento epitelial plano-celular. H. È., 400 x. "

Diagnóstico final: Lesão sifilítica de lábio superior.

Conduta terapêutica: Penicilina G. benzatina. (total 12.000.000 LI) Evolução: Em poucos dias a lesão cicatrizou completamente. Comentário: A omissão do paciente, na história, e o fato de não termos pensado inicialmente na possibilidade dessa doença, nos conduziu a um diagnóstico incorreto. Somente depois de confirmado o resultado pela sorologia, pudemos então, interpelar novamente o paciente, que nos informou ter tido há mais ou menos 1 ano, pequena lesão no pênis, que foi tratada provavelmente com bismuto. (sic). Outro fato importante, foi o que o paciente nos revelou durante o tratamento: "por sua própria conta, fez uma pesquisa dos seus contatos com pessoas durante aquele período e das cinco pessoas por ele selecionadas, três apresentaram sorologia positiva.

Conclusão: a sorologia por nós solicitada, seis meses e um ano após o tratamento, resultou NEGATIVA.

2° caso: N.B., 28 anos, masculino, casado, funcionário de Empresa Estatal de Curitiba.

H. M.A.: há mais ou menos 20 dias apresentava lesões ulceradas na boca', lábios, língua e faringe. Procurou o facultativo da Empresa, que receitou antisséptico local e analgésico. Como não apresentou melhora, nos procurou para consulta. Exame ORL: lesão ulcerada de bordos nítidos, dolorosos, coberto por exsudato fibrinoso, apresentando sangramento ao mínimo traumatismo, entendendo -se até o freio labial superior. (Fig. 4). No dorso da língua, observamos zonas descamativas rasantes (Fig. 5) e na orofaringe lesão ulcerativa de pequeno porte sobre o pilar e amídala palatina direita.

Secundarismo sifilítico; lesões papulo-erosivas."



Secundarismo sifilítico; placas mucosas na cavidade oral."

Diagnóstico inicial: Suspeitamos de agranulocitose medicamentosa e solicitamos estudo hematológico específico que eliminou esta possibilidade.

Na revisão do caso, fizemos novo exame clínico em busca de outras lesões. Para nossa surpresa, encontramos lesões no pênis e manchas disseminadas em diversas partes do corpo, que não foram valorizadas e omitidas pelo paciente, por ocasião do primeiro exame.

A partir disso, pensamos na possibilidade de lues, que acabou sendo confirmada pela sorologia fortemente positiva.

Em se tratando de paciente casado, solicitamos exames semelhantes de sua esposa, os quais mostraram a mesma intensidade de positividade do seu marido. Diagnóstico definitivo: Lesões orais sifilíticas.

Conduta: Penicilina G Benzatina (total 12.000.000 LI).

Evolução: As lesões, em curto espaço de tempo, desapareceram e o exame sorológico repetido após oito meses foi negativo.

DISCUSSÃO

A nossa pequena casuística, considerada dentro da forma em que chegamos ao diagnóstico, fez-nos rever a bibliografia existente. Verificamos então, que essa doença na atualidade, segundo BROWN,3 CAMPOS SALAS,4 e outros, aumentou e continua aumentando nos últimos 10 anos de maneira alarmante, devido a inúmeros fatores, alguns deles próprios da sociedade moderna em que vivemos.

Na análise das fases da doença, pudemos constatar quão complexa elas são, podendo simular outras enfermidades de tal modo que, se o examinador não pensar nela poderá evidentemente incidir em erro diagnóstico, com suas tristes conseqüências. Nossos dois casos, à princípio, tiveram diagnósticos diferentes, isto porque, durante muitos anos não tivemos casos de sífilis oral, motivo pelo qual não pensamos nela.

Felizmente, no final, e graças aos exames complementares concluímos acertadamente.

CONCLUSÃO

1 - A sífilis é uma doença que está novamente numa trajetória ascendente, a tal ponto de se tornar tão importante como era há 20 anos.

2 - A sífilis, particularmente dentro da estomatologia, é capaz de simular muitos quadros clínicos, os quais não serão suspeitados etiológicamente se não pensarmos na sua possibilidade.

3 - O diagnóstico apenas pela anamnese é muito difícil, sendo necessário os recursos modernos da sorologia.

4 - Certas entidades podem simular essa doença e vice-versa. Daí que, a avaliação de cada paciente deve ser sempre completa e não simplesmente dos sintomas que apresenta, principalmente quando doenças sistêmicas se fazem presentes com manifestações na cavidade oral.

5 - Tomadas as precauções necessárias para um diagnóstico correto, estaremos evitando um aumento considerável desse tipo de doença, ao mesmo tempo prescrevendo uso adequado da terapêutica.

6 - É importante que o médico se esforce por descobrir a fonte de infecção de seus pacientes sifilíticos, particularmente daqueles com manifestações primárias e secundárias e fazer com que os mesmos se tratem. É também importante, localizar as pessoas, as quais o doente possa ter transmitido a infecção, para que sejam conven1entementes tratados.


SUMMARY

The autores present 2 cases of syphilis with oral manifestation. This diagnostic possibility was not imediatly discovered, but this was found out with help of serology and Biopsy.

They review bibliography and adrise doctors to be on the look out for the reappearence of this Protean disease.

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Endereço dos Autores:
Av. Vicente Machado, 1063
Curitiba - Pr. -
CEP 80.000

MANIFESTATIONS ORALES DE LA SYPHILIS ACQUISE.
THE ORAL MANIFESTATIONS OF ACQUIRED SYPHILIS.

* Trabalho realizado no Hospital das Clínicas de Curitiba, Disciplina de Otorrinolaringologia, do Departamento de Cirurgia, da Faculdade de Medicina da Universidade do Paraná. Recebido para publicação em 06111 179.
** Livre Docente e Professor Assistente de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paraná.
*** Médico Ex-residente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paraná.
**** Doutorando estagiário da Disciplina de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Paraná.

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