Versão Inglês

Ano:  1979  Vol. 45   Ed. 3  - Setembro - Dezembro - (9º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 292 a 306

ELETROCOCLEOGRAFIA - ESTUDO EM INDIVÍDUOS COM AUDIÇÃO NORMAL E PATOLÓGICA.

Autor(es): Ney Penteado de Castro Jr*
Marina Stela Figueiredo**
Maria do Carmo Redondo***

Resumo:
Os autores submeteram 23 ouvidos "normais", 21 ouvidos com deficiência auditiva de transmissão e35 ouvidos com deficiência auditiva neurossensorial à eletrococleografia com cliques não filtrados, para definir os parâmetros mais típicos deste exame, em nosso meio. Dos potenciais sensoriais, o microfonismo coclear foi captado de forma imprecisa; o potencial de somação esteve superposto ao potencial de ação global do nervo coclear em alguns ouvidos com lesões neurossensoriais. O potencial de ação foi a resposta de maior fidelidade. A observação do limiar eletrofisiológico, da curva de entrada-saída da latência e da morfologia do potencial de ação permitiram a predição do estado funcional do receptor periférico do sistema auditivo.

INTRODUÇÃO

A Audiometria de Respostas Elétricas - ERA - dos eventos eletrofisiológicos que ocorrem nos 10 ms após estimulação acústica adquiriram grande difusão no meio clínico nos últimos anos. Tais potenciais constituídos das respostas precoces (Eletrococleografia - ECochG) e rápidas (Audiometria de Tronco Cerebral - BSRA) do sistema auditivo são caracterizados por sinais biológicos de fidelidade e reprociutibilidade elevadas, o que justifica a imediata aceitação de tais potenciais, na aplicação clínica (1).

A ECochG permite a análise do receptor periférico da audição, i.é., o ouvido interno e nervo coclear. As respostas obtidas são exclusivamente monoaurais, o ouvido testado não sofrendo influência do ouvido do lado oposto; as respostas neurais - o potencial de ação global do nervo coclear - não sofrem interferências das múltiplas sinapses neurais do sistema auditivo, ao nível do SNC. Estas características tornam a ECochG uma forma de investigação audiológica objetiva extremamente útil que deve ser acrescida à bateria dos testes audiológicos (1,2,3,4).

O objetivo deste trabalho é a análise, em nosso meio, das principais características dos eventos eletrofisiológicos da ECochG obtidos em indivíduos com audição normal e patológica.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram estudadas as características dos potenciais evocados do receptor periférico da audição em 79 ouvidos de 47 indivíduos submetidos à ECochG sob anestesia local, no Serviço de Audiologia da Disciplina de ORL da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, sendo selecionados os que foram avaliados audiologicamente da forma abaixo discriminada. A distribuição dos indivíduos por grupo etário e sexo, segundo o grupo audiológico está na tabela I .

TABELA I

Distribuição etária e por sexo, segundo o grupo audiológico, dos sujeitos submetidos à Ecoche

I - OUVIDOS COM AUDIÇÃO NORMAL: é um grupo controle de 23 ouvidos selecionados de 12 indivíduos voluntários, entre 17 e 30 anos, com as seguintes características do ouvido testado:

- ausência de qualquer evento otológico e otoscopia normal.
- teste tonal liminar por via aérea até 25 dB NA - Nível de Audição padrão ISO 64.
- discriminação vocal máxima para monossílabos acima de 90%.
- impedanciometria com timpanograma tipo A e com reflexo estapediano aferente presente entre 70 dB NS - Nível de Sensação - a 85 dB NS (5).

II - OUVIDOS COM DEFICIÊNCIA AUDITIVA DE TRANSMISSÃO: 21 ouvidos de 14 indivíduos entre 13 e 50 anos de idade, com as características audiológicas:

- teste tonal liminar por via aérea com limiares piores que 25 dB NA, com limiares por via óssea melhores que 25 dB NA e com uma diferença entre os limiares por via aérea e óssea de no mínimo 10 dB NS.
- discriminação vocal máxima para monossílabos acima de 90%.
- impedanciometria com timpanogramas tipos Ar ou Ad e ausência de reflexo estapediano eferente, quando a membrana timpânica foi encontrada íntegra à otoscopia (5).
- foram excluídos os casos de hipoacusia consecutivos a derrame líquido na fenda do ouvido médio (otite média secretória). Em tais casos, pela experiência prévia adquirida- pelos autores, a execução e interpretação da ECochG são tecnicamente dificultadas por uma instabilidade elétrica anormal, do ruído de fundo. Este fenômeno é conseqüência da presença de líquido na fenda do ouvido médio, o que aumenta a resistência elétrica entre os eletrodos captadores.

III - OUVIDOS COM DEFICIÊNCIA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL: 35 ouvidos de 21 indivíduos entre 19 e 67 anos de idade, com os seguintes dados audíológicos:

- teste tonal liminar por vias aérea e óssea superpostas e com limiares abaixo de 25 dB NA.
- discriminação vocal máxima para monossílabos abaixo de 90%.
- impecianciometria com timpanograma tipo A e com reflexo estapediano aferente com limiares melhores que 70 dB NS, indicando um recrutamento objetivo de Metz, ou reflexo estapediano aferente demonstrando fadiga perestimulatória ou mesmo ausência do reflexo (5).

A distribuição da etiologia segundo o número de indivíduos e de ouvidos nos grupos de audição patológica está na tabela II.

TABELA II

Distribuição da etiologia da deficiência auditiva, segundo o número de indivíduos e de ouvidos, por grupo de deficiência auditiva.

Em uma segunda sessão os indivíduos foram submetidos à avaliação pela ECochG.

A execução da ECochG foi feita com o Sistema de Pesquisa de Potenciais Elétricos Evocados MEDELEC-AMPLAID ECochG-ERA. Este aparelho é constituído de um Estimulador Auditivo AMPLAID, integrado ao Sistema Eletrofisiológico Modular MEDELEC (pré-amplificador PA 467115; amplificador biológico AA6-Mk 11; mediador AVM 62; programador AS 6 e unidade de monitoração e registro DFO 6 - N6). Como estímulo foi utilizado uma seqüência de cliques não filtrados de 0,1 ms de duração a 10 cliques/s; o sistema de promediação de 100 memórias, foi programado para um período de análise de 10 ms e promediados 500 sinais biológicos; os filtros passa-alto e passa-baixo do estágio de amplificação foram estipulados respectivamente em 3,2 Hz e 3,2 KHz. Admitiu-se ruído de fundo permissível até 20 uV, no canal de monitoração do sinal biológico amplificado, indicando que os eletrodos estavam em perfeitas condições e corretamente colocados.

A intensidade do clique liberada por caixa acústica e a 70 cm do ouvido foi calibrada biologicamente em dB NA, tendo-se como referência o grupo de ouvidos audiologicamente normais.

A captação e registro dos potenciais evocados foram feitos por meio de eletrodos diferenciais (ativo, referencial e de massa). O eletrodo ativo, transtimpânico, foi colocado sobre o promontório coclear, após anestesia local com XYLOCAINA SPRAY a 10%. A latência e a amplitude percentual do potencial de ação global coclear - P.A. -, que é a resposta mais notável da ECochG, foram relacionadas com a intensidade do estímulo acústico, constituindo as curvas de entrada - saída da amplitude - latência - ESIAL - do P.A.

Para uma descrição mais detalhada destes tópicos o leitor interessado poderá consultar Aran, J.M. (3), Castro, N.P. (6) Eggermont, J.J. (7), Yoshie, N_ Com a finalidade de comparar as médias das diversas variáveis do P.A. (amplitudes real e percentual; latência) dos 3 grupos audiológícos, foi executada a análise de variância com uma fonte de variabilidade (9).

RESULTADOS

I - DA ANESTESIA LOCAL DA COLOCAÇÃO DO ELETRODO TRANSTIMPÂNICO

A anestesia local com XYLOCAINA SPRAY a 10% revelou que a colocação do eletrodo ativo é um procedimento praticamente indolor; discreta sensação dolorosa ocorreu quando o eletrodo foi apoiado contra a superfície do promontório coclear, na maioria dos indivíduos.

Acicatrização da microperfuração feita pelo eletrodo transtimpânico ocorreu espontaneamente em um prazo de 3 a 5 dias após o teste. Em todas as ECochG realizadas não foi constatado nenhum caso de infecção aguda nos ouvidos externo elou médio, de persistência da microperfuração na membrana timpânica ou de comprometimento cocleo-vestibular, em conseqüência da introdução do eletrodo ativo no ouvido médio, próximo à janela redonda.

II - DOS POTENCIAIS SENSORIAIS

Do Microfonísmo Coclear - M.C. -: a observação do M.C. com a utilização de cliques de mesma polaridade demonstrou que este potencial sensorial possui limiar elevado, em torno de 60 dB a 80 dB, em todos os ouvidos; a variação de sua amplitude não foi proporcional à intensidade do estímulo acústico, como o deveria ser. Por outro lado, as vibrações da membrana timpânica são transmitidas ao eletrodo ativo, introduzindo na resposta promediada um artefato elétrico com características semelhantes ao próprio M.C.

Do Potencial de Somação - P.S. -: este potencial sensorial não foi normalmente detectado, com a metodologia empregada. Entretanto, em alguns P.A. provenientes de ouvidos patológicos, o P.S. foi encontrado como um potencial sensorial anormal, o pico pósitivo precoce.

III - DO POTENCIAL DE AÇÃO GLOBAL DO NERVO COCLEAR

Após a análise dos registros obtidos, constatou-se uma onda negativa, com amplitude real muito variável às intensidades máximas, com valor máximo entre 80 dB a 110 dB, de 1 uV a 80 uV e com variação diretamente proporcional à intensidade do estímulo acústico. Sua latência oscilou entre 1 ,1 ms a 6,9 ms, com variação inversamente proporcional à intensidade sonora em todos os grupos testados. A duração do P.A. variou de 0,4 ms a 2,7 ms.

Esta onda negativa corresponde ao potencial de ação global do nervo coclear e constitui o impulso nervoso codificado do estímulo acústico inicial.

IV - DAS CURVAS DE ENTRADA - SAÍDA DA AMPLITUDE LATÉNCIA DO P.A.

A observação dos valores das variáveis tubulados de acordo com o grupo audiológico permitiram a construção das curvas médias de ES/ AL, com respectivos desvios padrões (Figura I). Tais curvas foram denominadas de acordo com a classificação proposta por Aran e colaboradores e apresentaram as seguintes características:

No grupo com audição normal

- limiar em média de 9,35 dB NA.
- latência média de 4,92 ms (s: 0,32) a 10 dB NA e de 1,51 ms (s: 0,17) a 90 dB NA.

- variação da amplitude percentual proporcional à intensidade do clique. Esta variação foi acentuada do limiar até 40 dB NA e de 70 dB NA a 90 dB NA, com pequena variação entre 40 - 70 dB NA e ficou definido, em média, da seguinte forma:

0 dB 40 dB: variação de 8% 110 dB
40 dB 70 dB: variação de 5% 110 dB
70 dB 90d13: variação de 15%110d13

- amplitude real máxima variou de 5 uV a 80 uV com média de 27,94 uV (s: 20,04).

- duração aferida na meia altura do pico N1 oscilou de 0,5ms a 1,1 ms, com média de 0,73ms (s: 0,14). A duração do P.A. aferida ao nível da linha de base foi dificultada pelo fato de que o sinal promediado não ascende à linha de base após a formação do P.A., em alguns casos; a este nível a duração média foi de 1,64ms.

- P.A. monofásico às fortes intensidades do estímulo.

As principais características da curva média de ESIAL NORMAL está na figura I; os registros ECochG em ou ouvido -normal- está na figura II; as variáveis médias do P.A. máximo, deste grupo, está na figura III.

Fig. I: Curvas médias e valores equidistantes de um desvio padrão da média, para a amplitude percentual e latência do P.A., calculados no grupo de ouvidos "normais" (A), com deficiências auditivas de transmissão (8) e neurossensorial (C) e relacionados com a variação da intensidade do clique não filtrado - Curvas ES/AL.



Fig. II: Registro dos P.A. com a variação da intensidade do clique não filtrado de 110 dB NA até o limiar eletroflsiológico e sem estimulação em um ouvido `'normal f f (A), com deficiências auditivas de transmissão (B), neurossensorial plana (C) e em freqüências agudas (D).



Fig. III: Registro de um P. A. normal, com as médias da latência e duração obtidas no grupo de ouvidos audiologicamente normais.
0,73 MS



Fig. IIIa: Registro de um P.A. largo. P.: pico positivo precoce.

No grupo com deficiência auditiva de transmissão

Este grupo constituído de 14 indivíduos apresentaram dois tipos de patologia levando à hipoacusia:

- otosclerose clínica: na qual a otospongiose estapediana fixa a cadeia ossicular ao nível da janela oval. Esta patologia ocorreu em 14 ouvidos de 8 pacientes.

- otite média crônica: com lesões em diversos graus no sistema tímpanoossicular. A otite média crônica foi encontrada em 7 ouvidos de 6 pacientes com hipoacusia.

As características da ECochG revelaram:

- limiar eletrofisiológico entre 20 dB NA e 70 dB NA.

- laténcia média de 4,13 ms (s: 0,86) a 40 dB NA e de 2,28 ms (s: 0,47) a 90 dB NA.

- variação da latência e da amplitude percentual de forma semelhante à curva de ESIAL NORMAL, somente que deslocada para as intensidades sonoras mais elevadas.

- a amplitude real máxima oscilou de 2,9 uV a 32 uV, com média de 9,03 uV (s: 7,56); a duração apresentou com valores extremos de 0,5 ms a 1,3 ms, com valor médio de 0,83 ms (s: 0,23).

A curva da ESIAL com tais características é denominada, por analogia, de curva de ESIAL de TRANSMISSÃO. A curva média de ESIAL de transmissão está na figura I e os registros ECochG na figura li.

No grupo com deficiência auditiva neurossensorial

Constituído por 35 ouvidos de 21 pacientes com disacusia de diferentes etiologias e que foram agrupadas de acordo com o perfil de seus limiares tonais em 2 categorias:

- deficiências auditivas "planas"; com perda auditiva equivalente em todas as freqüências testadas, em 30 ouvidos (86% dos disacúsicos). Os valores extremos dos limiares tonais estão na figura IV.
- deficiências auditivas em freqüências agudas, acima de 4KHz, em 5 ouvidos (14% dos disacúsicos), cujos valores extremos estão representados na figura IV.

Fig. IV.: Perfil audiométrico tonal demonstrando os valores mínimos e máximos nos 30 ouvidos com disacusia plana.



Figura IVa: Perfil audiométrico tonal demonstrando os valores mínimos e máximos nos 5 ouvidos com disacusia em freqüências agudas.

Nos ouvidos com deficiência auditiva "plana" as respostas eletrococleográficas apresentaram as características:

- limiar eletrofisiológico variável de 40 dB NA a 90 dB NA.
- latência média de 3,02 ms (s: 0,87) a 40 dB NA e de 2,16 ms (s: 0,50) a 70dB NA.
- crescimento muito rápido da amplitude percentual do P.A., do limiar às fortes intensidades.

Esta curva de ESIAL denomina-se RECRUTANTE, pois na avaliação audiológica convencional foi evidente o recrutamento estapediano. Os registros eletrococleográficos de um ouvido com deficiência auditiva neurossensorial "plana" estão na figura li.

Nos ouvidos com deficiência auditiva neurossensorial em freqüências acima de 4KHz, as respostas ECochG apresentaram características próprias e foram denominadas de curvas ESIAL DISSOCIADAS:

- limiares eletrofisiológicos conservados, entre 20 dB NA e 40 dB NA. - latência elevada ao limiar, de 3 a 7 ms.
- P.A. formado por 2 picos negativos, N1 e N2, ou P.A. largo às fortes intensidades.
- variação da latência e da amplitude percentual semelhante à da curva recrutante, acima de 40 dB NA.

Os registros eletrococleográficos de um ouvido com deficiência auditiva isolada em freqüências agudas estão na figura 11.

Sendo as curvas médias de ESIAL RECRUTANTES e DISSOCIADAS semelhantes acima de 40 dB e como o número de curvas dissociadas é pequeno (5 casos), tais respostas formam um grupo único para fins de tratamento estatístico. Na figura I estão os valores médios da amplitude percentual e da latência do P.A. nos ouvidos com disacusia.

No grupo de disacúsicos o P.A. apresentou amplitude real máxima variando de 1 uV a 41 uV, com média de 11,24 uV (s: 10,73). A forma do P.A. foi monofásica ou difásica em 28 ouvidos (80%). Em 7 ouvidos (20%,) foram encontrados P.A. com sua duração anormalmente aumentada, que já foram descritos na literatura (Aran e colaboradores (3); Brackmann e Selters (10). São as respostas LARGAS, caracterizadas por apresentarem uma duração superior a 1,4 ms e que atingiu valores de até 2,7 MS: Em 2 das 7 respostas largas (29%) ocorreu a presença de um pico positivo, de pequena amplitude, precedendo o N1 do P.A., denominado por Aran e colaboradores de pico positivo precoce. A distribuição dos P.A. largos segundo a etiologia, incidência do pico positivo precoce e discriminação vocal máxima está na tabela 111 da pg. 298. A presença do P.A. largo associado às curvas ESIAL RECRUTANTES foi encontrado em ouvidos com hidropsia endolinfática (doença de Meniére e neurolabirintopatia luética) e com disacusia retrococlear; houve associação de comprometimento significativo da discriminação vocal máxima em 80% dos casos (4 de 5 respostas largas). O P.A. largo em curvas de ES/AL DISSOCIADAS foi encontrado em 2 ouvidos, de um mesmo indivíduo, com boa discriminação vocal. O P.A. foi considerado largo acima de 1,4 ms, com segurança, pelo fato de que em indivíduos com audição normal e com deficiência auditiva de transmissão, portanto sem lesões neurossensoriais, a duração máxima do P.A. atingiu 1,3 ms.

TABELA III

Distribuição dos P.A. largos obtidos nos ouvidos can deficiência auditiva neurossensorial, segundo a etiologia, discriminação vocal máxima, tipo de curva ES/AL e presença de pico positivo precoce.

V - DA ANÁLISE DE VARIÃNCIA:

Este tratamento estatístico foi executado com a finalidade de verificar se as médias das diversas variáveis do P.A. diferem entre os três grupos definidos audiologicamente:

- da amplitude percentual: não apresentaram resultados constantes para permitir conclusões. A variabilidade dos resultados obtidos provavelmente é conseqüência da grande dispersão em torno da média da amplitude percentual encontrada nos 3 grupos.

- da amplitude real máxima: há uma diferença significativa entre as médias dos 3 grupos (p<0,0005), sendo que a média da amplitude real máxima é maior no grupo audiologicamente normal e semelhantes no grupo de hipoacúsicos e disacúsicos.

- da latência: existe uma diferença significativa entre as médias dos 3 grupos audiológicos (p < 0,0005) exceto a20 dB. As médias das laténcias foram elevadas em todas as intensidades no grupo com deficiência auditiva de transmissão. A variação dos valores da latência permite uma predição de forma mais segura que a variação da amplitude percentual, para o tipo de curva de ESIAL.

Os resultados da análise de variância estão nas tabelas de IV a VI.

TABELA IV

* calculo pela tabela T de Student
n = número de ouvidos
x = média de amplitude percentual
s = desvio padrão
G.L. = graus de liberdade
F = razão
Análise de variância para a amplitude percentual do P.A.


TABELA V

* calculo pela tabela T de Student
n = número de ouvidos
x = média de amplitude percentual
s = desvio padrão
G.L. = graus de liberdade
F = razão
Análise de variância para latência do P.A.


TABELA VI

* calculo pela tabela T de Student
n = número de ouvidos
x = média de amplitude percentual
s = desvio padrão
G.L. = graus de liberdade
F = razão
Anpalise de variância para amplitude real máxima o P.A.

DISCUSSÃO

Nas 79 ECochG executadas com eletrodo ativo transtimpânico não houve a ocorrência de quaisquer efeitos colaterais indesejáveis, confirmando a impressão de vários autores (3,7,8), que utilizaram a mesma técnica. Entretanto, devemos lembrar que a colocação do eletrodo ativo transtimpânico pode ocasionar um efeito iatrogênico potencial.

A captação dos potenciais sensoriais ainda é crítica, com a metodologia empregada. O M.C. somente é captado às fortes intensidades do estímulo acústico e suas características (fase, amplitude) podem ser influenciadas pela posição do eletrodo transtimpânico, em relação à janela redonda (11). O P.S. somente ocorreu em alguns ouvidos com deficiência auditiva neurossensocial. A grande variação dos valores da amplitude real máxima, mesmo no grupo de ouvidos normais (de 5 uV a 80 uV) e portanto controlados, quando a maioria da população neural é estimulada, reflete a grande variação de difusão dos eventos bioelétricos para os tecidos vizinhos, por diferentes condições de insulação elétrica proporcionada pela cápsula ótica.

A interpretação neurofisiológica das curvas ESIAL são baseadas no modelo de excitação da cóclea. Existem vários modelos de excitação coclear (12,13, 14), sendo portanto uma questão em aberto. Pessoalmente preferimos o modelo clássico, que admite a existência de duas populações neurais; uma que se relaciona com as células ciliadas externas, muito sensíveis e a segunda com as células ciliadas internas, pouco sensíveis ao estímulo acústico (12).

O P.A. largo associado à curva ESIAL RECRUTANTE esteve relacionado com patologias que induzem a hidropsia endolinfática coclear (doença de Menière e neurolabirintite luética) e em uma lesão retrococlear.

Nas lesões cocleares o P.A. largo é conseqüência da presença de um P.S. negativo e de grande amplitude, superposto ao N1 do P.A. A confirmação deste P.S. é exequível pela remoção do P.A. da resposta eletrofisiológica. O P.A. pode ser significantemente reduzido da resposta pela diminuição do período interestímulo (aumentando a freqüência seqüencial do estímulo/segundo) causando a adaptação do P.A. e evidenciando o potencial sensorial (15).

Nas lesões retrococleares o P.A. pode ser ocasionalmente largo e mais freqüentemente ANORMAL (presença de pico positivo precoce ou morfologia bizarra). Nestas lesões, há a dessincronização dos potenciais de ação unitários que compõem o P.A., pela própria patologia neural.

Nas curvas de ESIAL DISSOCIADAS a forma do P.A. foi larga ou composto por 2 picos negativos, N1 e N2. Ambas as formas de P.A. são conseqüência da relativa dessincronização na excitação das unidades neurossensoriais co cleares; o N2 é formado pela excitação das células ciliadas externas do ápice e o N1 é formado pela excitação da maioria de células ciliadas (externas e internas) da cóclea.

Em nosso estudo, os parâmetros que nos parecem mais importantes para a definição do tipo de curva de entrada - saída são:

- curva de entrada - saída da latência
- limiar eletrofisiológico
- forma do P.A. às fortes intensidades, permitindo a predição do tipo de deficiência auditiva, que acomete o receptor periférico do sistema auditivo.

RESUME

Les auteurs ont soumis 23 oreilles "normales", 21 oreilles avec surdité de transmission et 35 oreilles avec surdité neuro-sensorielle à I' electro-cochléographie avec Clicks pour vérifier les caractères propres de Ia réponse chez nous. Le potentiel microphonique cochléaire a eté imprécis et le potentiel de sommation a apparut dans le potentiel d'action cochléaire dans quelques oreilles avec surdité neuro-sensorielle, à cette technique. Le potentiel d'action cochléaire a été Ia réponse Ia plus nette. La observat'ron de le seu'sl electro - cochléographique, de Ia courbe pour Ia latence et I'aspect du potentiel d'action ont permis Ia prédiction de I'état fonctionnei de I'audition au níveau periphérique.

BIBLIOGRAFIA

1. DAVIS, H.: "Description of auditory evoked potentíals" The Annals of Otology, Rhinology and Laryngology (suppl. 28), 85: 20-38,1976.
2. ARAN, J.M.; LE BERT, G.: "Les réponses nerveuses cochléaires chez I'homme, image du functionnement de I'oreille et noveau test d'audiometrie objective" Revue de Laryngologie, Otologie-Rhinologie, 89: 361378,1968.
3. ARAN, J.M.; PÈLERYN, J.; PORTMANN, C1.; DARROU_ ZET, J.: "Aspects théorìques e pratiques des enregistrements électro - cochiéographiques seíon Ia métode etablie a Bordeaux" Revue de Laryngologie, Otologie - Rhinologie, 92: 6016441971.
4. DAVIS, H.: "Far-Field and near-field recording" The Annals of Otology, Rhinology and Laryngology (suppl. 28), 85: 4450,1976.
5. LOPES F°, O.C.: "Contribuição ao estudo clínico da impedância acústica "Tese de Doutoramento de Medicina da USP. 1972.
6.CASTRO Jr., N.P.: "Eletrococleografia" in LOPES F°, O.C. (ed): "Temas de Otorrinolaringologia" Ed. Manole (S.P.), 1 8 ed., 1978, li, p. 173-198.
7. EGGERMONT, J.J.: "Electrocochleography" in KEIDEL, E.D.; NEFF, W.D. (ed): "Handbook of sensory physiology" Springer-Verlag (Berlin), 1976, [É 1, p. 625-705.
8. YOSHIE, N.: "Clinicai cochlear response audiometry by means of average response computer: non-surgical technique and clinicai use" Revue de Laryngologie, Otologie-Rhinologie, 92: 646-672,1971.
9. DIXON, J.W.; MASSEY Jr., F.J.: "Introduction to statical analysis" McGrau-Hill Book Co-Inc (N.Y.), 2nd ed., 1957.
10. BRACKMAN, D.E.; SELTERS, W. A.: "Electríc response audiometry; clinical applications" in: "The Otolaryngologic Clinics of North America"; W.B. Saunders Co (Philadelphia), 1978, li, p. 7-18.
11. ROSENBLITH, W. A.; ROSENZWEIG, M.R.: "Electrical responses to acoutic click Influence of electrode location in cats".. The Journal of Acoustic Society of America, 23: 583-588, 1951.
12. SPOENDLIN, H.: "Organization of the auditory receptor" Revue de Laryngologie, Otologie-Rhinologie, 97: 453-462, 1976.
13. EVANS, E.F.: "The sharpening of cochlear frequency selectivity in the normal and abnormal cochlea" Audiology, 14: 419442,1975.
14. ZWISLOCKI, J. J.: "Phase opposition between inner and outer hair cetis and auditory sound analysis" Audiology, 14: 443-455,1975.
15. BEAGLEY, H.A.; LEGOUIX, J.P.; TEAS, D.C.; REMOND; M.C.: "Electrocochleographic changes in acoustic neuroma; some experimental findings" Clinical Otolaringology, 2: 213219,1977.

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ENDEREÇO DOS AUTORES
Disciplina de ORL da Santa Casa de São Paulo
Rua Cesário Motta Jr., 112 n1221 - São Paulo - SP.

* Professor Assistente da Disciplina de O.R.L. da Santa Casa de São Paulo. "
** Professora Instrutora da Disciplina de O.R.L. da Santa Casa de São Paulo.
*** Fonoaudióloga Chefe do Setor de Audiologia da Disciplina de O.R.L. da Santa Casa de São Paulo.

Trabalho recebido para Publicação em: 17.08.79.

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