Versão Inglês

Ano:  1979  Vol. 45   Ed. 2  - Maio - Agosto - (9º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 157 a 163

MASTOIDITE DE BEZOLD COMO COMPLICAÇÃO DA OTITE MÉDIA COLESTEATOMA TOSA

Autor(es): * Grellet, M.
** Carneiro, J. J.
*** Audi, A.
**** Letizio, M.A.

Resumo:
Apresentamos um caso grave de mastoidite de Bezold tratado com sucesso por mastoidectomia radical e drenagem cérvico-torácica ampla.

INTRODUÇÃO

A otite média pode provocar a destruição total da inserção da membrana do tímpano no sulco correspondente, permitindo que a pele do meato auditivo externo adentre o ouvido médio dando origem ao colesteatoma.

O colesteatoma pode ser originário também de fístula retroauricular ou do conduto auditivo externo, como resultado da retração da membrana de Shrapnell (colesteatoma primário).

As relações anatômicas do ouvido médio com a mastóide, o labirinto e a cavidade intracraneana favorecem o desenvolvimento de complicações decorrentes de suas diferentes patologias. Entretanto é a otite crônica colesteatoma tosa a que mais freqüentemente provoca complicações extra ou intracraneanas.

No presente trabalho analisamos um caso de mastoidite de Bezold muito grave, determinada por Proteus mirabilis (indo) negativo), tratado com sucesso.

APRESENTAÇÃO DO CASO:

Paciente S.T.S., 12 anos de idade, feminina, branca, estudante. Apresentou-se à sala de urgência do Hospital das Clínica de Ribeirão Preto, em 9 de janeiro de 1978, com febre alta, náuseas, vômitos, anorexia e dor no pescoço, iniciados há 16 dias e agravados nas últimas 24 horas. Estava em mau estado geral, fáceis sofredora, toxemiada, com mucosas secas e descoradas. Taquicardia de 120-130 batimentos por minuto e tendência à hipotensão arterial (8x5 cm de mercúrio). Tinha paralisia facial periférica esquerda e intensa dor ao mais leve toque da região cervical antero-lateral. Esta região se apresentava avermelhada, edemaciada e quente, porém sem creptação elou flutuação. Flexão da cabeça para a esquerda era adotada como posição antálgica.

Por meio da otoscopia, observamos massa esbranquiçada tomando o ouvido médio, sem secreção purulenta e com destruição quase total da membrana do tímpano. A região retro-auricular não se apresenta abaulada.

Com diagnóstico de mastoidite de Bezold, a paciente foi submetida à mastoídectomia de urgência. A mastóide tinha aspecto ebúrneo e ao se expór o antro drenou-se grande quantidade de secreção purulenta fétida que estava sob pressão. Nessa cavidade havia massa colesteastomatosa que se expandia em direção à apófise mastóide fistulizando-a, permitindo a disseminação do processo infeccioso para a região cervical. 0 ouvido médio não tinha secreção pu rulenta devido à obstrução do aditus ad antrum pelo próprio processo patológico.

  
FIGURA 1: Exame radiológico pré-operatório. Observara menor transparência e a presença de gás nas regiões supra e infra-clavicular esquerda onde haviam crepitação e flutuação.

A parede posterior do meato auditivo externo foi parcialmente removida, criando-se cavidade única, permitindo a ressecção do colesteatoma e aspiração do conteúdo purulento. Colhemos amostra desse material para exame bacteriológico e deixamos na mastóide dreno tubular de látex.
Nas 10 horas que se seguiram à mastoidectomia, a paciente manteve as mesmas condições de toxemia, tendo se acentuado a tendência ao choque toxêmico. Por outro lado, na região cervical apareceram flutuação e crepitação, sendo que esta última progredia rapidamente em direção à região torácica anterior. Exame radiológico do tórax confirmou a presença de gás nas regiões comprometidas, estando o mediastino anterior aparentemente protegido (Figura 1).

FIGURA 2: Aspecto pós-operatório ressaltando a paralisia facial periférica esquerda e o sistema de drenagem cérvico-torácico. O dreno de Penrose foi colocado na loja carotidea.

Diante da gravidade do quadro a paciente foi submetida à drenagem cervical por meio de uma incisão paralela e acima da clavícula esquerda. Grande quantidade de pus, de odor fétido, foi espirada. O pescoço infiltrava as diferentes lojas do pescoço, notando-se nitidamente sua propagação da ponta da mastóide para a região cervical através do músculo esternocleidomastóideo. A coleção purulenta se extendia para o plano pré-peitoral esquerdo, região supramamária, de onde já se propagava para a direita, interrompendo-se ao nível da fúrcula esternal, mantendo livre o mediastino.

Quatro drenos tubulares, de plástico 114", foram colocados nas diferentes lojas dissecadas: três à esquerda, cervicais e um na região supra-mamária direita (Figura 2). Sistema de lavagem contínua foi estabelecido, injetando-se a solução pelos 2 drenos esquerdos superiores e aspirando-se pelos 2 inferiores. Um dreno de Penrose foi colocado na loja carotídea.

Além das medidas terapêuticas gerais para prevenção de possível choque toxémico, foram tomadas outras específicas para o caso. A irrigação contínua com solução fisiológica, água oxigenada, garamicina e penicilina foi logo estabelecida e mantida por 5 dias. A paciente recebeu penicilina cristalina (20 milhões ao dia, por uma semana) e garamicina (160 mg ao dia, por uma semana). Suas condições circulatórias se estabilizaram e a temperatura se manteve acima de 38°C até o 3° dia do pós-operatório quando passou a normalizar-se ficando afebril a partir do 8° dia.

FIGURA 3: Evolução pós-operatória mostrando extensa área de necrose e perda tissular, em reparação por segunda intenção.

No 3° dia do pós-operatório, quando a fase dolorosa ainda não havia sido superada, a manipulação da ferida operatória levou à parada cardiorespiratória (hipossistolia), prontamente recuperada.

No 5° dia se estabeleceu extenso processo de necrose obrigando a um desbridamento amplo da ferida operatória e a suspensão da irrigação contínua. Toda a área passou a cicatrizar por segunda intenção (Figura 3), que mesmo sem o auxílio de cirurgia reparadoura, teve ótimo resultado estético (Figura 4).

A paralisia facial regrediu completamente, com a regressão do processo infeccioso. O germe isolado das coleções purulentas mastóide e da região cervical foi Proteus mírabilis (indol negativo).

FIGURA 4: Aspecto final: cicatrização completa e regressão total da paralisia facial periférica esquerda.

DISCUSSÃO

O fato da mastoidite de Bezold não apresentar abaulamentos nem sinais inflamatórios locais, pode ser a causa de dificuldade diagnóstica. Entretanto, a região cervical se apresentará sempre com intenso processo inflamatório e extremamente dolorosa.

O processo infeccioso ganha a região cervical através do músculo esternocleidomastóideo, pela fistulização da ponta da mastóide. Uma vez na região cervical, ele poderá se extender para a região torácica anterior elou mediastinal. Se associarmos a estas possibilidades a virulência dos germes, conclue-se que estes quadros poderão ser muito graves.

A necrose de origem bacteriana é uma eventualidade pouco freqüente mas, quando presente, torna-se uma entidade grave com alto índice de morbidade elou letalidade.

Estudos das secreções presentes nas áreas desvitalizadas demonstram, na grande maioria dos casos, a presença de germes gram-negativos seguida em escala menor pelos gram-positivos.

Entre outros mecanismos a bactéria atua na intimidade dos tecidos agindo sobre a m icrocirculação e na coagulação.

Os agentes desencadeantes do processo desvitalizante tecidual parecem ser principalmente atribuídos à ação das bactérias Gram-negativas elou suas toxinas.

A paralisia facial periférica irreversível é conseqüência da destruição do nervo facial pelo próprio colesteatoma. Entretanto, essa paralisia poderá ser transitória. No caso apresentado, o processo inflamatório local seria o responsável peio comprometimento temporário do nervo facial.

Julgamos que em situações graves como esta, somente a abordagem ampla e bem definida das lesões permitirá sua resolução, podendo levar a cura do paciente.

RESUMO E CONCLUSÕES

A experiência desse caso, comparada com a da literatura, nos permite concluir:

1 - A mastoidite de Bezold é uma patologia grave, às vezes de difícil diagnóstico por suas próprias características. Sua gravidade poderá estar acentuada na dependência do germe causador. Os Gram-negativos frequentemente são responsáveis por gangrena gasosa como a do caso apresentado (Proteus mirabilis, indol negativo).

2 - A paralisia facial que acompanha o quadro, quando permanente, se deve à destruição do nervo. No entanto, paralisia facial temporária, semelhante a por nós relatada, pode ser ocasionada pelo intenso processo inflamatório local.

3 - Somente a abordagem cirúrgica ampla das lesões, acompanhada de medidas terapêuticas contra infecção e toxemia, pode resultar na cura do paciente. Mesmo assim, a morbidade elou mortalidade são muito altas.

SUMMARY AND CONCLUSIONS

We present a serious case of mastoiditis of Bezold, successfully treated by radical mastoidectomy and cervico-thoracic drainage.

The experience of this case plus that of the literature, allow us to conclude
that:
1 - The mastoiditis of Bezold is a serious illness, sometimes of difficult diagnosis due to its own clinical characteristics. It may be exacerbated depending on the causal bacteria. The Gran-negatives are frequentely responsible

for gas gangrene as the one we report here (Proteus mirabilis, indol negative). 2 - The facial palsy, part of the process, when permanent is due to the destruction of the nerve. However, temporary palsy as we observed, may be the result of the intense local infiamatory reaction.

3 - Only the radical treatment, with terapeutic control of the infection and toxemia, may result in the cure of the patient. Even so, the morbidity andlor mortality are very high.

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ENDEREÇO DOS AUTORES:
Dept° de Oftalmo e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto/ SP -14.100

* Professor Adjunto, Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia do Dept° de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.
** Professor Livre Docente do Dept° de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.
***Pós-graduação do Dept° de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.
****Residente (R-S) do Dept° de Oftalmologia e Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.

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