Versão Inglês

Ano:  1979  Vol. 45   Ed. 1  - Janeiro - Abril - (5º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 29 a 34

ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA DO PROMONTORIO*

Autor(es): **Prof. Dr. Pedro Luiz Mangabeira Albernaz
***Dr. Yotaka Fukuda

Resumo:
A estimulação elétrica do promontório é um exame que permite distinguir as perdas neurais, em que as fibras do nervo coclear se acham destruídas, das perdas sensoriais, em que essas fibras se encontram funcionantes. A estimulação, nas freqüências de 30, 60, 90 e 120 Hertz e com intensidades de 0,3, 0,6, 0,9, e 1,2 volts pico a pico, é realizada através de um electródio ativo transtimpânico e um electródio de referência preso à testa do paciente. Em um grupo de 30 pacientes com anacusias de diversas origens, os autores obtiveram respostas positivas, denotando a presença de fibras funcionantes, em cerca de dois terços dos casos. A constatação da presença de fibras nervosas funcionantes é de fundamentai importância na seleção de pacientes para a implantação de cócleas eletrônicas.

INTRODUÇÁO

Nos últimos anos desenvolveram-se extraordinariamente os testes audiológicos objetivos que se utilizam de recursos de ordem neurofisiológica para a obtenção de seus resultados. Esses métodos são denominados coletivamente de audiometria de respostas elétricas, mais comumente representada pela sigla ERA (eletric response auddometriy). Existem, presentemente, diversos tipos de respostas elétricas primárias ou secundárias que podem ser registradas, dando origem a diversos tipos de audiometria de respostas elétricas. Uma revisão detalhada dessas respostas foi publicada por DAVIS (1976). Temos utilizado principalmente duas dessas respostas, a saber, a electrococleografia (ECochG), em que registramos potencias de ação do nervo acústico, e a audiometria de tronco cerebral Ibrain stem response audiomeririy, ou BSRA), em que registramos diversas ondas descritas primariamente por JEWETT (1971), sendo a mais importante delas, a onda V, originária, muito provavelmente, da região do colículo inferior. Ocasionalmente utilizamos as ondas corticais lentas, que constituem a audiometria de respostas corticais evocadas, usualmente representada pela sigla AER (auditory evoked response).

Estes testes neurofisiológicos permitem a identificação de diversos tipos de disacusias neuro-sensoriais, de acordo com as diferentes localizações dos processos patológicos, na cóclea ou em diversos níveis da irradiação auditiva, HOUSE & BRACKMANN (1974) sugeriram a seguinte classificação:

1. Perdas auditivas sensoriais: quando a lesão se situa nas células ciliadas, impedindo a transformação da energia sonora em estimulo nervoso.

2. Perdas auditivas neurais: quando o processo patológico se situa no nervo coclear, impedindo a propagação dos impulsos gerados pelas células ciliadas ao sistema nervoso central.

3. Perdas auditivas do tronco cerebral: quando as estruturas do tronco cerebral são incapazes de transmitir os impulsos ao córtex cerebral.

4. Perdas auditivas centrais: quando a deficiência se encontra na área cortical, impossibilitando a percepção sonora dos impulsos recebidos das estruturas precedentes.

É possível, por meio da ECochG, da BSRA e da AER localizar a lesão em uma dessas quatro regiões, desde que a disacusia seja parcial. Entretanto, nos casos de perda auditiva neuro-sensorial total, não é possível, por meio da estimulação sonora, conseguir-se a localização da lesão, pois a seqüência de potenciais elétricos fica interrompida ao nível do órgão de Corti, não havendo, por conseguinte, a transmissão de impulsos ao nervo acústico, aos núcleos cocleares e aos centros superiores.

Nesses casos, se desejarmos saber se as demais estruturas se encontram funcionantes, procuramos estimular o nervo acústico por meio de correntes elétricas. É evidente que inexistência de fibras nervosas no interior da cóclea impediria a transmissão de estímulos sonoros aos centros superiores, daí a concepção teórica da estimulação elétrica ao nível do promontório, com o objetivo de se estabelecer o diagnóstico diferencial entre surdez sensorial e surdez neural em paciente anacúsicos.

HOUSE & URBAN (1973) desenvolveram, a partir dessa concepção teórica, um método clínico para essa diferenciação, que denominaram de estimulação elétrica do promontório. Eles verificaram que, utilizando-se freqüências muito graves, era possível provocar sensações sonoras em muitos pacientes anacúsicos sem ter que empregar voltagens elevadas, que pudessem acarretar desconforto durante o teste. Verificaram, também, que pessoas com audição socialmente utilizável não apresentam respostas a essa estimulação.

Este trabalho diz respeito à nossa experiência com a estimulação elétrica do promontório.

MATERIAL E MÉTODO

A estimulação elétrica do promontório foi por nós efetuada em trinta pacientes, todos previamente submetidos a audiometria tonal liminar e electrococleografia, nos quais foi constatada a presença de anacusia. Para fins sociais e de utilização de próteses auditivas consideramos como anacusie a perda auditiva cujos limiares audiométricos sejam
iguais ou mais elevados que os seguintes:

250 Hertz - 75 dB
500 Hertz - 90 dB
1000 Hertz - 100 dB
2000 Hertz - 110 dB
4000 Hertz - 110 dB

Quinze pacientes eram do sexo masculino e quinze do sexo feminino, com idades compreendidas entre 10 e 73 anos.

Para a realização do exame utilizamos a mesma agulha empregada como electródio ativo na electrococleografia. Trata-se de uma agulha de aço, isolada com teflon até um milímetro de sua extremidade, do tipo utilizado para electromiografia. A colocação dá agulha é idêntica à utilizada para a ECochG, apoiada sobre o promontório por fios elásticos presos a um coxim circumaural adaptado à cabeça do paciente.

A agulha é conectada à unidade geradora de sinais, que foi desenhada e construída em nossos país pelo engenheiro Chao Chih Chun. Esta unidade, muito semelhante à utilizada por HOUSE & URBAN (1973), produz correntes elétricas sinusoidais nas freqüências de 30, 60, 90 e 120 Hertz, em intensidades de 0,3, 0,6, 0,9, e 1,2 volts pico a pico. Um grande electródio de prata é colocado na testa do paciente como referência. Solicitamos ao paciente que nos informe ao ter a sensação de perceber sons.

RESULTADOS

As respostas obtidas se encontram dispostas no Quadro I. Em vinte pacientes (66,6%) as respostas foram positivas.

Com relação à idade dos enfermos, obtivemos 66% de respostas positivas na faixa etária de 10 a 20 anos; 85% na faixa de 21 a 40 anos, e 43% na faixa etária acima de 41 anos.

O tempo médio decorrido entre a instalação da perda auditiva e a realização do exame foi de 16 anos, tanto nos casos com respostas positivas como negativas.

No que diz respeito à etiologia da anacusia, ela não pôde ser estabelecida em muitos pacientes, mas em outros houve estreita relação entre as respostas obtidas e os conhecimentos histológicos já existentes, adquiridos de ossos
temporais de problemas semelhantes.

QUADRO 1 - RESULTADOS DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA DO PROMONTORIO EM TRINTA PACIENTES.

C. F. = surdez congênita familiar
estreptom. = surdez por estreptomicina
indeterm. = surdez de causa indeterminada
P. L. = surdez pré-lingüística (início impreciso)
S.S. = surdez súbita
P.E. = parotidite epidêmica

Dentre os nove pacientes que apresentaram surdez por labirintite infecciosa, somente dois não apresentaram respostas, sendo que em ambos os casos a etiologia da infecção era desconhecida. Quatro pacientes com surdez por meningite apresentaram respostas satisfatórias em todas as freqüências. A idade desses pacientes variou de 12 a 46 anos, com tempos de acometimento da lesão entre 8 meses e 7 anos.

Dois pacientes, um com 28 anos e outro com 50 anos de idade apresentaram surdez por intoxicação antibiótica. Ambos fizeram tratamento com estreptomicina, há 9 e 5 anos, respectivamente. Ambas apresentaram boa resposta à estimulação elétrica do promontório.

Dois pacientes com surdez após trauma crânico com fratura do temporal, um há 8 meses, o outro há 10 anos, não apresentaram respostas à estimulação elétrica.

Dentre os treze pacientes anacúsicos com surdez pré-linguística, quatro tinham problemas de ordem familiar (dois irmãos de duas famílias diferentes). Suas idades variaram de 17 a 31 anos. Somente um desses pacientes, com 19 anos, não apresentou respostas. Os outros nove casos eram de etiologia desconhecida, e três não apresentaram respostas ao .exame.

Uma paciente de 18 anos de idade, com neuroma do acústico bilateral por oeurofibromatose múltipla (doença de von Reck (inghausen), sumetida três meses antes à exérese do maior de seus tumores, por via translabiríntica, não apresentou respostas à estimulação desse ouvido (esquerdo).

Dois pacientes, ambos com 23 anos de idade, acometidos de surdez súbita, um há 16 anos, o outro há dois anos, apresentaram resposta negativa e positiva, respectivamente.

DISCUSSÃO

Os implantes cocleares representam uma área de grande desenvolvimento na moderna otologia, trazendo a primeira esperança no sentido de auxiliar os pacientes com surdez total do tipo sensorial. Em sua forma atual, esses implantes consistem na introdução de um ou mais electródios na escala timpânica da cóclea, através da janela coclear. Uma unidade eletrônica externa permite a estimulação direta ou indireta desse(s) electródio(s), de forma a criar um campo elétrico ao redor das fibras do nervo acústico.

Segundo RAMSDELL (1960), o processo da audição se divide, basicamente, em três áreas, de acordo com o nível de significado em relação ao meio ambiente. 0 primeiro nível, que é o mais óbvio, é o nível simbólico, que também poderia ser qualificado como nível social. Representa a audição que as pessoas utilizam para comunicar-se uns com os outros. Quando se pensa em audição, este é o nível que habitualmente se considera.

0 nível seguinte de significado e referência é o que o autor denomina de nível de alarme. É o som ao qual reagimos para nossa proteção, como nas circunstâncias em que ouvimos inesperadamente sons que representam ameaças.

0 último nível de significado e referência é conhecido como nível primitivo. É o nível que integra o organismo vivo ao seu ambiente. Obtém-se grande senso de segurança e tranqüilidade por intermédio desse nível. Podem-se ouvir não somente os sons frontais, originados das coisas visíveis, como também de todos os lugares e em todas as direções que não se podem ver. Por esse meio há possibilidade de reagir aos perigos invisíveis, percebe-se a integração em um meio que não desaparece ao fechar os olhos, e a existência de uma ligação bastante real e sólida a esse meio.

0 implante coclear, em seu atual estágio de desenvolvimento, reintegra o paciente nos níveis primitivos e de alarme, e o auxilia no nível social. A utilização dos olhos ainda é fundamental para a comunicação social dos pacientes implantados, mas os fragmentos de informação vocal que conseguem ouvir facilitam enormemente a sua comunicação

A realização satisfatória de um implante coclear exige a presença de fibras nervosas íntegras no interior da cóclea. As primeiras tentativas de implantes basearam-se apenas nos conhecimentos de ordem histopatológìca, dando-se preferência a casos de intoxicação antibiótica, sífilis, parotidite epidêmica, otospongiose avançada, etc., nos quais as fibras nervosas costumam estar conservadas. Havia necessidade, contudo, de um teste clínico para assinalara presença dessas fibras, daí a idéia da estimulação da orelha interna por meio de correntes elétricas.

A escolha do promontório para essa estimulação baseou-se na possibilidade que oferece de realização do teste em condições sempre semelhantes. É óbvio que a estimulação poderia ser feita ao nível da membrana da janela coclear, mas o teste se tornaria mais difícil, exigindo manobras cirúrgicas para sua realização. Além disso, como esses pacientes necessitam da electrococleografia, que realizamos sempre com electródio transtimpânico ao nível do promontório, a mesma agulha pode ser usada para ambos os testes.

Nossos resultados demonstraram que a maioria dos pacientes com anacusia decorrente de processos infecciosos (78%) apresentou respostas positivas, isto é, presença de fibras nervosas funcionantes. Nem a idade dos pacientes nem o tempo de perda auditiva parecem ter influenciado as respostas.

No caso específico da meningite, todos os pacientes responderam positivamente, demonstrando que esta moléstia raramente destrói as fibras do nervo acústico.

Os pacientes acometidos de lesão auditiva pelo uso da estreptomicina também apresentaram boas respostas, como poderíamos esperar pela evidência histopatológica. Nos casos de fratura do temporal, evidentemente, a preservação ou não da audição depende da gravidade e da localização da fratura. Nas fraturas transversais ou mistas a possibilidade de lesar a cóclea é bem maior que nas fraturas longitudinais. Nos dois pacientes a que nos referimos a estimulação elétrica foi negativa, denotando destruição não só do órgão de Corti mas também das fibras do nervo coclear.

Nos casos de perda auditiva pré-lingüística a situação pode variar muito, de acordo com a ocorrência da lesão durante a vida intra-uterina, no período pré-natal ou no período pós natal, e também de acordo com a etiologia do processo. Entretanto, é muito difícil estabelecer-se tanto a etiologia como a época de instalação da lesão, somente em cerca de 30% dos casos chegamos a um diagnóstico etiopatogênico satisfatório, mesmo lançando mão de todos os recursos diagnósticos disponíveis. È evidente que, em diferentes processos, possamos ter surdezes sensoriais puras ou surdezes neurais. Dentre os doze pacientes examinados, apenas três não apresentaram respostas à estimulação elétrica do promontório, evidenciando quê a maioria apresenta fibras nervosas conservadas.

A paciente submetida à cirurgia transiabiríntica para exerese de neuroma do acústico, como seria de esperar, não apresentou qualquer resposta à estimulação elétrica do promontório. Neste caso, como em qualquer caso de neuroma do acústico operado pela via transiabiríntica ou pela fossa posterior (via suboccipital), é impossível preservar fibras do nervo coclear. Apenas em tumores pequenos operados-pela fossa média (via subtemporal) seria possível a conservação do nervo coclear, mas essa preservação não tem sido possível nos casos de doença de von Recklinghausen.

Segundo LAWRENCE (1973), quando as células ciliadas da cóclea degeneram ocorreria também a degeneração progressiva das fibras do nervo coclear, e é extremamente rara a degeneração das fibras sem a destruição concomitante das células sensoriais. A degeneração do órgão de Corti surge logo após a agressão, enquanto o grau e a velocidade da degeneração das fibras nervosas variam muito. Ainda segundo o mesmo autor, o grau de degeneração do nervo está muito mais relacionado ao grau de degeneração das células de sustentação do órgão de Corti do que ao das células ciliadas, sugerindo que aquelas células protegem as terminações nervosas e as porções não mielinizadas da primeira ordem das neurônios auditivos.

De acordo com nossas observações, nem a época em que se instalou a lesão nem a sua duração parecem ter grande importância em relação à preservação de fibras nervosas. Aparentemente o fator fundamental é o grau de agressão sofrido pelas células ciliadas; pelas células de sustentação e pelo nervo acústico, que irá determinar o número de fibras nervosas que continuarão funcionantes. Os processos infecciosos, que atuam prevalentemente sobre as células ciliadas, bem como as substâncias ototóxicas, costumam deixar indenes as células de sustentação, de forma a preservar, quase sempre, as fibras nervosas.

Um fato a ser esclarecido é se os pacientes que apresentam melhores respostas à estimulação elétrica do promontório apresentarão também os melhores resultados à implantação do ouvido eletrônico. Considerando-se que há uma relação tonotópica bastante estreita entre o órgão de Corti, os núcleos cocleares do tronco cerebral e o córtex auditivo, é de admitir-se que a capacidade de transportar impulsos auditivos aos centros superiores seria tanto maior quanto mais fibras nervosas estejam preservadas.

É evidente que o teste da estimulação elétrica do promontório, na forma em que o utilizamos, não é um teste quantitativo. 0 ideal seria obtermos respostas objetivas, ao nível do tronco cerebral, em resposta a essa estimulação. Algumas tentativas foram feitas nesse sentido, mas não foram bem sucedidas. A introdução de uma corrente elétrica ao nível do promontório cria campos elétricos intensos, de irradiação imprevisível, e que são captados pelos electródios externos da BSRA, dando origem a intensos artefatos. Estamos prosseguindo, contudo, nessas investigações, uma vez que, em um futuro não muito distante, os implantes cocleares poderão ser utilizados em crianças, como auxiliares da aquisição de linguagem e reabilitação, e tornar-se-á imprescindível a obtenção de dados objetivos válidos para a seleção de casos favoráveis. Estes testes, além da objetividade, poderiam acrescentar dados quantitativos ao exame agora realizado, que depende exclusivamente da informação subjetiva dos pacientes.

De qualquer forma, parece-nos altamente promissor o fato de que cerca de dois terços dos pacientes anacúsicos, tanto os que um dia se depararam com uma barreira de silêncio como aqueles que nunca ouviram sons, poderão eventualmente ter acesso a um meio de integração e comunicação tão importante para o ser humano.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.DAVIS, H.: Principies of eletric response audiometry. Ann. OtoL Rhinol. & Laryngol., Suppl. 28, 1976.
2.HOUSE, W.F., & URBAN, J.: Long term results of electróde implantation an electronic stimulation of the cochlea in man. Ann. Otol. Rhino f3 Laryngol, 82: 504-517, 1973.
3.HOUSE, W.F., & BRACKMANN, D.E.: Electrical promontory testing in differential diagnosis of sensorineural hearing impairment. Laryngoscope, 84: 2163-2171, 1974.
4.JEWETT, D.L. & WILLISTON,
J. S.: Auditory-evoked lar fields averaged from lhe scalp in humans. Brain, 94: 681-696, 1971.
5.LAWRENCE, M, & JOHNSSON, L.C.: The role of the organ of Corti in auditory nerve stimulation. Ann. Otol. Rhinol. & Laryngol., 82: 464472, 1973.
6.RAMSDELL, D.A.: The psychology of the hard-of-hearing and the deafened adult. In: DAVIS, H., Er SILVERMAN, S.R.: Hearing and deafness. New York, Rinehart & Winston, 1960, pp. 459-473.

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ENDEREÇO DOS AUTORES: Brig. Faria lima, 830 - 3' andar
01452 - São Paulo - SP.

* Trabalho da Clínica Otorrinolaringológica (Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia) da Escola Paulista de Medicina e da Associação William House de Otologia, com utilização parcial de equipamento da Fundação de Amparo á Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) - Recebido para Publicação em: 28.11.78.
** Professor Titular da Escola Paulista de Medicina.
*** Otorrinolaringologista da Escola Paulista de Medicina.

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