Versão Inglês

Ano:  1936  Vol. 4   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (43º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 1567 a 1600

A BRONCOSCOPOTERAPIA NOS ABCESSOS DO PULMÃO

Autor(es): GABRIEL PORTO - 1

O tratamento dos abcessos do pulmão é um assunto da atualidade e dos mais complexos.

Classificado pelos clínicos do século passado como raridade excessiva, pois Laennec (cit. 94) afirmava não existir lesão orgânica mais rara que uma coleção purulenta no tecido pulmonar, o abcesso do pulmão apresenta-se hodiernamente bastante frequente. Estabeleceu-se mesmo, entre a raridade de outrora e a frequencia de hoje um contraste chocante que, no dizer de Monod (94) constitue um dos fatos mais curiosos da medicina contemporânea.

Até agora ainda não foram encontrados motivos plausíveis, capazes de explicar a razão de ser da grande frequencia com que de uns 20 anos para cá se vem observando os abcessos pulmonares.

A epidemia de gripe, os gazes asfixiantes, os progressos da medicina, tem sido invocados corno causas determinantes da maior frequencia das coleções supuradas; estes motivos, entretanto, não resistem a análise serena dos fatos.

O abcesso do pulmão evolue de maneira incerta. Na maioria das vezes, isto é, em 70% dos casos constitue afecção gravissima, capaz de determinar rápida e inesperadamente a morte ou de se transformar em fóco de supuração crônica. Seu tratamento, portanto deve ser feito desde o inicio da afecção, lançando-se mão de todos os recursos da medicina. Em algumas vezes,isto é, em 20 a 30 % dos casos registra-se a cura espontânea, o que torna bastante difícil a apreciação dos diferentes métodos terapêuticos.

Acrescente-se ainda a reserva com que se deve falar de curas pois as recidivas são observadas com frequencia e teremos compreendido a importancia e a grande complexidade do tratamento do abcesso pulmonar.

Os métodos terapêuticos pódem se dividir, segundo o Prof. Sergent, (164) em:

1.°) Tratamento médico propriamente dito, compreendendo:

a) quimioterapia (emetina, alcool, arsenobenzol, benzoato de sódio, etc.);
b) seroterapia;
c) bacterioterapia;
d) a cura de sêde.

2.º) Tratamento médico mecânico.

a) drenagem postural;
b) broncoscopoterapia.

3.º) Tratamento cirurgião compreendendo operações indiretas (frenicectomia, pneumotorax, descolamento extra-pleural, toracoplastia extra-pleural) e as intervenções diretas (pleurotomia simples, pneumotomia, lobectomia e pneumectomia por cauterização).

Pela exposição destes diversos recursos terapêuticos já se vê que um abcesso do pulmão para ser bem tratado requer a colaboração intima entre o clinico, o radiologista, o analista, o broncoscopista e o cirurgião.

Não pretendemos discutir a eficiência do tratamento médico mas assinalar que seus resultados são de um modo geral bastante medíocres.

Exceptuada a emetina que nos casos de abcesso amebiano constitue tratamento heroico, nenhum dos outros medicamentos até agora propostos parece ter ação especifica comprovada. Muitos, entretanto, agem favoravelmente atuando sôbre o estado geral.

Stoichitza (182) apreciando os resultados da terapêutica médica conclue parafraseando um dito irônico de Voltaire que o tratamento médico cura os abcessos pulmonares que evoluem espontaneamente para a cura. Apesar da sua eficiência discutivel não deve o tratamento médico ser desprezado.

Além da terapêutica médica existem os recursos cirurgicos, de resultados satisfatórios, apresentando, entretanto, apesar dos grandes progressos técnicos, risco apreciavel que contraindica a cirurgia nos abcessos em inicio, quando ainda existem possibilidades de cura espontânea.

E é nesta fase, antes de chegar a hora da cirurgia, que a maioria dos autores marca entre o 2.° e o 3.° mês de doença, que os abcessos do pulmão devem ser tratados pela broncoscopoterapia. Esta não impede o tratamento médico e constitue recurso dos mais eficientes no tratamento das supurações pulmonares.

Broncoscopoterapia é um termo creado por Soulas (178) para determinar o conjunto de medidas postas em prática atravez o broncoscópio no tratamento das doenças pulmonares. Tais medidas consistem principalmente na aspiração de secreções, na dilatação brônquica e na retirada de granulações visando melhor drenagem e na instilação de medicamentos.

Em todo abcesso agudo pode-se dizer existe indicação para a broncoscopia que presta relevantes serviços. Devem-se exeptuar alguns abcessos simples extremamente benignos e os abcessos périféricos com invasão da pleura; os primeiros evoluem para a cura espontânea e os segundos por não obterem beneficios com a broncoscopoterapia. Ha autores que preconizam a broncoscopia mesmo na fase de hepatisação dos abcessos pulmonares. Entretanto, o tratamento nesta fase é em geral impraticavel, pois a diagnóstico de abcesso pulmonar só é firmado, via de regra, depois que se estabelece a vômica. Em geral, o tratamento broncoscópico póde ser iniciado no 15.° ou 20.° dia de doença, embora o estado geral dos pacientes seja ainda grave. Nesta fase é que a broncoscopoterapia aliada ao tratamento médico obtem seus maiores triunfos - mais de 70 % de curas conforme afirma Jackson (86) e Soulas (180).

Si considerarmos que a broncoscopoterapia não impede o tratamento médico, pelo contrário facilita-o, realizando colheita de material não contaminado no local do abcesso, para fabricação de vacinas e ainda mais que neste periodo de doença existe contraindicação para o tratamento cirurgico, que, conforme Sergent e Sauerbruch (cit. 111), só deve ser iniciado no segundo ou terceiro mês de doença, veremos que é nesta fase pre-cirurgica que a endo-broncoterapia se impõe.

Nos abcessos crônicos a broncoscopia pode ser util embora os resultados sejam. menos satisfatórios: as curas são raras e as melhoras passageiras muito frequentes. A broncoscopoterapia é indicada muitas vezes para melhorar o estada geral do paciente afim de prepara-lo a uma intervenção cirurgica. Também nos doentes que já se submeteram a operação sangrenta e apresentam supuração residal existe indicação formal. Serve ainda como tratamento paliativo das bronquiectasias trazendo melhoras chie embora pouco duradouras satisfazem aos doentes levantando-lhes o ânimo e permitindo-lhes melhor existência.

As contra indicações da broncoscopoterapia são raras; algumas são excepcionais mas absolutas; as outras, na maioria, são relativas.

Segundo Soulas (176) constituem contra-indicações absolutas:

a) afecção grave do aparelho cárdio-vascular: aneurisma da crossa da aorta; hipertensão arterial pois a broncoscopia provoca sempre reflexos vasculares susceptiveis de aumentar a tensão arterial.
b) um obstáculo oro-laringeu : neoplasma da hipo-faringe ou esôfago cervical; forte desvio laringo-traqueal como sucede em certos bócios.
c) as crianças de tenra idade.
d) dispnéia de ordem mecânica, cardíaca ou tóxica.
e) caquexia.

São contra-indicações provisórias ou relativas

a) Tuberculose pulmonar
b) Abcessos multi-lobares
c) Hemoptise abundante e recente
d) Cefaléia fazendo temer complicação cerebral
e) Organização broncoscópica defeituosa.

A questão técnica é capital. Quem não puder seguir todas as regras já estabelecidas por Ch. Jackson (79) e bastante conhecidas é melhor abster-se de toda manobra broncoscópica.

O fim da broncoscopoterapia é antes de tudo fazer do abcesso um foco largamente drenado; a limpeza com o porta-algodão e a aspiração das secreções fluidas são os dois atos essenciais. A instilação de medicamentos como o gomenol, eucaliptus, sais de prata. etc., é considerada secundária. Guisez (64, 65, 66, e 67) dá grande importância a instilação medicamentosa e recomenda as injeções intra-brônquicas massiças com grande entusiasmo.

A terapêutica broncoscópica nos abcessos agudos pode assim ser esquematizada

a) Tratamento de ataque constituido pelas três ou quatro primeiras sessões de broncoscopia, durando de 15 a 30 dias.

Segundo Soulas (180) em 8% dos casos não se verificam melhoras, sobrevindo a morte precocemente. Em 70% dos casos observa-se a cura rápida completa e definitiva, não havendo mais necessidade de se prosseguir no tratamento endoscópico, embora os pacientes devam ser controlados durante vários mêses.

Outras vezes registram-se grandes melhoras apesar de não se ter alcançado a cura. Nestes casos o tratamento endo-brônquico precisa ser continuo afim de se evitar as recidivas.

Si as melhoras não se acentuam deve se pensar na oportunidade de operação sangrenta. Segundo Monod, Kindberg e Soulas (94), esta intervenção precedida de broncoscopoterapia preparatória tem um prognóstico mais favoravel.

b) Tratamento de consolidação - Si o doente obteve grandes melhoras nas primeiras sessões é lógico que se deve procurar atingir um sucesso completo com um número variavel de intervenções broncoscópicas (3 e 6).

E' pelo estudo clinico e radiográfico de cada caso que a cura poderá ser decretada. Sendo indispensavel a prova do tempo (6 mezes a 1 ano) para a confirmação definitiva.

Nos abcessos crônicos recentes, a broncoscopia é posta em obra imediatamente com energia mas sem obstinação. Deve-se em duas ou três semanas com três ou quatro sessões consecutivas obter-se uma melhora decisiva, sem o que não será permitido perseverar.

Enfim, nos abcessos crônicos antigos o tratamento não é susceptivel de esquematização; as sessões a principio muito aproximadas, serão cada vez mais espaçadas podendo em um ano ou 2, alcançar a uma cifra impressionante de 20 a 30 ou mais.

A ação da broncoscopoterapia é das mais complexas. Ela não atúa só mecanicamente, porém estabelecendo a livre ventilação e drenagem que são essenciais para aumentar a eficiência do poder defensivo dos pulmões.

Em alguns casos a broncoscopia esclarece o diagnóstico revelando a existência de corpo estranho, neoplasma maligno ou benigno, causadores do abcesso. Em tais casos a broncoscopia permitindo a extração do corpo estranho ou a extirpação dos tumores, constitue a unica salvação do paciente. Dela, exclusivamente, dependerá a cura.

Como já vimos os resultados da broncoscopoterapia são magníficos; ela cura mais de 70% dos abcessos agudos, traz grandes melhoras a 20% dos casos, preparando-os para se submeterem em condições mais favoraveis ao ato cirurgico e só em 8 a 10% dos casos, falha; não conseguindo evitar que a morte sobrevenha rápida e precocemente.

Tivemos oportunidade de tratar três casos de abcessos do pulmão com pleno sucesso. O primeiro nos foi encaminhado pelo Dr. Bernardes de Oliveira; tratava-se de uma doente com um abcesso pulmonar metapneumônico que já se submetera ao tratamento cirurgico (frenicectomia e pneumotomia) conseguindo grandes melhoras, embora ainda permanecesse secreção residual. Em várias sessões de broncoscopoterapia a paciente curou-se rapidamente.

A segunda observação é daquelas em que a broncoscopoterapia marca seus grandes trunfos. Tratava-se de criança de 2 anos que apresentava um abcesso do lóbo médio do pulmão determinado por corpo estranho - Amendoin. Retirado este, houve ainda necessidade de várias sessões broncoscópicas para se conseguir a cura do paciente, que foi integral.

A terceira observação é para. o nosso meio dos mais interessantes, pois refere-se ao primeiro caso de abcesso do pulmão, consequente a amigdalectomia, verificado no Brasil. Trata-se de um menino de 6 anos que em seguida a uma amigdalectomia pelo Sluder por nós praticada, sob anestesia geral pela "Narcotile", apresentou abcesso pulmonar de início ruidoso e alarmante. Submetido a várias sessões broncoscópicas e a alcoolização do nervo frênico, curou-se integralmente.


CONCLUSOES

Do estudo que fizemos e apoiado em nossas observações clinicas concluímos:

1.°) O abcesso do pulmão, apesar de evoluir para a cura espontânea algumas vezes, deve ser considerado afecção grave e seu tratamento requer a colaboração intima entre o clinico, o radiologista, o broncoscopista, o analista e o cirurgião.

2.°) A endo-bronco-terapia nos abcessos do pulgão já alcançou direitos de cidadania. Ela não substitue outras terapêuticas, mas as completa sendo uma auxiliar poderosa do tratamento médico-cirurgico.

3.°) A broncoscopoterapia já consagrada na América do Norte e na Europa, merece entre nós maior divulgação.

OBSERVAÇÃO I - Abcesso meta-pneumônico. Frenicectomia. Pneumotomia. Broncoscopoterapia. Cura.

E. G. R., 24 anos, casada, branca, brasileira residente em Pederneiras. Ficha n.° 1.339-1450. (Instituto Cirurgico Bernardes de Oliveira) 20-VIII-1931.

Ficha n.° 17.767 (Secção de Oto-Rino-Laringologia do Instituto Penido Burnier) 22-III-1932.

Antecedentes hereditários e pessoais - Não se refere a tuberculose em pessoa de família. Teve maleita na infância e pneumonia ha três mêses.

Histórico da atual doença. Conta a paciente que gozava bôa saude sem nunca ter sofrido do aparelho pulmonar, quando em meados de Maio foi acometida de gripe que durou 10 dias. Sentia diariamente febre (38.° 39.° e até 40.°) que se exacerbava a tarde, calafrios, náuseas, vômitos e dôr continua no hemi-torax esquerdo. Decorridos os dez dias a paciente entrou em convalescença desaparecendo a dôr, a febre e todos os sintomas. concomitantes Recomeçou a alimentar-se normalmente, e retomou os cuidados de sua casa.

Em 2 de Julho sentiu novamente calafrios, febre intensa e cefaléia. Logo depois se manifestaram distúrbios gástricos, náuseas, vômitos, intolerância absoluta para os alimentos sólidos.

Concomitante começou a sentir dôr em pontada na base do hemi-torax esquerdo, face lateral, que se fazia acompanhar de uma tosse rebelde e penosa logo seguida de expectoração abundante: escarros hemoptóicos, as vezes com aspecto purulento e intensamente fétidos. Diz a doente que esses esputos lhe deixavam na bôca um horrível resaibo. Teve então a 1.ª hemoptise que repetiu-se por duas vezes. Desde então até meados de Agosto, não tem experimentado melhoras em seu estado de saude: febre diária de 38.º, tosse continua, abundante expectoração hemoptóica e puriforme, falta de apetite, emagrecimento (perdeu 25 quilos). Nada se queixou para o lado do aparelho digestivo, circulatório e urinario.

21-VIII-931 - Internou-se no Instituto Cirúrgico Bernardes de Oliveira. Exame de escarro resultou negativo para pesquiza do bacilo de Koch. Exame radiológico - (Fig. 1) Opacidade da base esquerda com apagamento dos seios, Gosto e cárdio diafragmáticos, não ha nivel líquido. Imagem radiológica de congestão pulmonar.

Diagnóstico: Abcesso meta-pneumônico localizado na base do pulmão esquerdo, face posterior.

24-VIII-931 - Operada de frenicectomia, á esquerda pelo Dr. Bernardes de Oliveira.

Sequências. Obteve melhoras com a intervenção. Tosse e expectoração abundante a principio, foram aos poucos diminuindo. Teve ainda alguns hemoptises. Fez várias injeções de neosalvarsan e apresentou disenteria com tenesmos que foi atribuida a estas injeções. Febre diária a começo foi se espaçando de um até dois dias. Em 21-IX-931 teve alta bem melhorada.

6-X-931. - Internou-se novamente no Instituto Bernardes de Oliveira. Queixa-se dos mesmos males que anteriormente a acometiam. Nos primeiros dias que passou em sua casa, após sair do hospital, sentiu alivio da tosse e relativa escassez da expectoração. Depois peorou novamente. Ha dez dias teve forte hemoptise. A expectoração apresenta-se ora hemóptica, ora purulenta, com gosto e cheiro fétido. Sente dores na base do pulmão esquerdo e queixa-se de intensa dispnéia sobretudo noturna, sudorese abundante, intensa perda de forças (IV) e anorexia. A febre reapareceu nestes ultimos dias.

Exame: aparelho respiratório:

A' percussão nota-se uma zona de absoluta macissez ocupando a base do pulmão esquerdo, na face Posterior do hemi-torax esquerdo, até a parte média desta face posterior e face lateral do hipocôndrio correspondente. A face anterior está livre. Esta zona de macissez tem uns 5 dedos transversos de altura. Nesta zona percebe-se a abolição completa do murmúrio respiratório e ausência de frêmito vocal. Alem desta zona nada se verifica de anormal no rasto da área respiratória. Ausência de qualquer espécie de estertores.

Exame radiográfico (Fig. 2): Perda de transparência da base esquerda. Não ha existência de nível liquido; apagamento dos sinus-cárdio-diafragmáticos: hepatização pulmonar.

Diagnostico: Abcesso metapneumônico localizado na base do pulmão. - 13-X-931 - Operada pneumotomia.

Cirurgião: Bernardes de Oliveira.

Assistente: Lacerda Franco.

Anestesia: Local (para-vertebral) tutocaina.

Fig. 1- O paciente da base do pulmão esquerdo.



Fig. 2- Hepatisação pulmonar da base á esquerda.

Processo operatório: Incisão de 15 cmts. sôbre a nona costela: ressecção desta costela na extensão de 10 cmts. Ressecção da 8.° costela na mesma extensão. Abertura dos planos retro-costais deixados livres pela costela retirada. Descolamento do espaço endo-torácico e punções exploradoras do pulmão até a localização do abcesso que uma vez localizado foi aberto com o bisturi-elétrico; ocorrendo hemorragia abundante foi feita hemostasia compressiva.

Duração da operação - 20' Penso absovente e protetor.

Condições do operado ao terminar: regulares.

Período post-operatório:

Sequência imediata: satisfatória. Drenagem fez-se bem; estado geral melhorou muito.

Resultado imediato bom.

Alta em 11-XI-931 - Cicatrização quasi completa - Peso 55 quilos.

22 de Março de 1932 - Dr. Bernardes de Oliveira nos encaminha a paciente para broncoscopia. Ela apresenta apesar de bom estado geral, tosse e expectoração fétida.

1.ª Broncoscopia sob loco anestesia em 27 de Março 932. Paciente revela certa intolerância ao exame: realiza-se apenas a aspiração de abundante secreção encontrada ao nível do brônquio esquerdo.

29-III-32 - 2.ª Broncoscopia sob loco anestesia, melhor tolerância pela paciente. Aspiração de secreções fétidas e instilação de 10 cc. neo-iodipina.

4-IV-932 - 3.ª Broncoscopia sob loco-anestesia bem tolerada pela paciente permite boa aspiração de secreções e instilação de 10 cc. de solução de argirol a 2%, bem próximo ao abcesso,

11-IV-932 - 4.ª Broncoscopia - Aspiração de secreções e instilação de óleo gomenolado.

21-IV-932 - Obteve alta temporária com melhoras sensíveis; aconselhada voltar em 20 dias.

10-V-932 - Voltou muito bem disposta: tosse discreta e pouca expectoração. Mau cheiro rarissimamente é percebido. Tem engordado bastante. Aconselhamos repouso de um mês para si for necessário nova série broncoscópica.

9-VI-932 - Depois de uma temporada em que passou muito bem a paciente julga que peorou: abundante expectoração com mau cheiro. Proposta nova série de broncoscopia.

9 de Junho 932 - 6.ª broncoscopia instilação de óleo gomenolado.

1.° de Julho 932 - 7.ª Broncoscopia. Instilação de solução de argirol a 2%.

2 de Agosto 932. Tem passado muito bem, sente-se curada. Desapareceram tosse e expectoração.

Outubro 1935. Compareceu ao nosso serviço, dizendo-se inteiramente curada desde Agosto de 1932.

OBSERVAÇÃO II

Corpo estranho (amendoin) do brônquio direito. Broncoscopia por via oral. Extração. Abcesso do pulmão. Aspiração broncoscópica. Cura.

E. F. 2 anos, branca, brasileira e residente em Capivarí. Ficha n.° 21.222. Data: 12 de Abril de 1934. Recomendada do Dr. Olímpio Dias Porto.

Ha 1 mês quando comia amendoin engasgou-se e desde então vem tendo febre e tosse constante. Tratou-se com diversos clinicos falando uns em pleuriz e outros em abcesso do pulmão.

Exame clinico (Monteiro Sales): Criança bastante abatida com 38,7 de temperatura e pulso com 140 batimentos por minuto. A percussão revelou zona de macicez no espaço inter-escápulo vertebral do hemi-torax direito, em faixa, avançando para a região axilar. A' escuta, sôpro expiratório, doce, audível na axila, direita e no espaço inter-escápulo vertebral deste lado. Roncos e sibilos disseminados por toda área pulmonar.

Radiografia do torax: (Fig. 3) revela imagem cavitária junto ao hilo direito, com opacidade em seu contorno e em toda a extensão da cisura-interlobar.

Seios costo e cardio-diafragmáticos claros. Abcesso pulmonar.

Conclusão: corpo estranho do brônquio direito e abcesso pulmonar. E' proposta broncoscopia per-oral, realizada em 13 de Abril com o broncoscopio de Kahler-Hasslinger 7mm X 20cms. Ao atravessar o laringe encontramos na traquéia abundante supuração que depois de aspirada nos conduz ao brônquio direito, que se apresenta cheio de supuração. Feita a aspiração desta secreção deparamos com um corpo estranho amarelado. Feita a apreensão o corpo estranho se desfaz vindo na pinça apenas um fragmento de casca de amendoin. Encontramos ainda pequeno fragmento de amendoin. Depois de cuidadosa aspiração de secreção verifica-se que a entrada de um brônquio de 2.º ordem que se dirige ao lóbo médio do pulmão se apresenta, cheia de granulações e daí provém a secreção. Procuram-se mais fragmentos de corpo estranho nada se encontrando. Retira-se o broncoscópio de 7mm. X 20cms. para novo exame e nada mais se observa. A paciente foi submetida a broncoscopia com temperatura 39% 2, caindo logo em seguida a 38.º e diminuindo a tosse.

Terapêutica: Quinopulmin e óleo canforado.

14 e 15 de Abril: Temperatura mentem-se elevada oscilando entre 39.° e 40.°,5. Estado geral mau. Terapêutica quinopulmin e óleo canforado.

16 de Abril - Temperatura matinal 39.°,4. Broncoscopia per-oral durante quinze minutos: aspiração de abundante secreção purulenta. Melhoras nitidas descendo a temperatura a 38.°,2 onde permanece o dia inteiro.

17 de Abril - Exame clinico revela: macicez com abolição do frêmito da metade inferior do pulmão direito. Sopro expiratório pleural,

Radiografia: (Fig. 4) mostra condensação do parênquima pulmonar em todo o terço inferior do pulmão direito. Não ha sinal de derrame pleural.

Punção pleural, introduzida a agulha por duas vezes sem salda de liquido. Terapêutica óleo canforado e quino-pulmim.

18 de Abril - O estado geral apresenta melhoras. 2.ª broncoscopia, tubo de 7 mm, X 20 cms. secreções muito menos abundantes; máu cheiro ao nivel do abcesso; injeção brônquica de 5 c.c. de soluto de argirol a 1 %. Terapêutica: óleo canforado e quino-pulmim.

25 de Abril - 4.ª broncoscopia.

29 de Abril - Sempre melhorando deixou o hospital em boas condições.

4 de Maio - Está passando muito bem; mais gorda e raramente tosse. Terapêutica: Broncovacina Raul Leite e aconselhado voltar em seis dias.

14 de Maio - Tem tido febre, atribuida ás vacinas e tosse não mui frequênte com expectoração fétida.

Punção pleural negativa.

Terapêutica: Glifitol e paroxil; aconselhado voltar em 10 dias.

1.° de Junho de 1934. - Está bem melhor, mais gorda e alegre; só pela manhã apresenta alguma tosse. Não tem tido febre. Internou-se durante 24 horas para observação. Temperatura matinal 36.°, 5, á tarde 37.o, 2. Dia 2, temperatura matinal 36.º, 6. Deixou o hospital levando como terapêutica paroxil e Glifitol.

17 de Julho de 1934 - Tem passado muito bem, considera-se curada; desapareceram tosse e expectoração.

Radiografia (fig. 5) mostra seios tosto e cárdio-diafragmáticos claros. Não ha sinal de lesão do parênquima pulmonar. Alta, curado.

OBSERVAÇÃO III - Abcesso pulmonar, consequênte a amigdalectomia. Tratamento médico. Broncoscopoterapia. Alcoolização do nervo frênico. Cura.

A. B. 6 anos, brasileiro, masculino, branco e residente em Aquidauana (Mato Grosso).

Ficha n.º 22.865 - Data: 20-II-935.

Procurou-nos A conselho do Dr. Cezar de Affonseca para ser submetido a amigdalectomia.

23-II-935 - Operado amigdalectomia total pelo Sluder e curetagem das vegetações adenoides. Operador: Dr. Gabriel Porto.

Anestesia: Narcotile.

Intervenção decorreu normalmente.

Sequencias:

No dia imediato a intervenção manifestou-se estado febril 37.°,8 a 38.º30

3-II-935 - Como persistisse o estado febril pedimos o auxilio do nosso colega Cezar de Affonseca que orientou a terapêutica médica do caso e a quem devemos a gentileza desta parte da observação.

Ausculta revela: ligeira sub-macissez na base esquerda, discretos estertores cortico-pleurais e ausência de sopro pneumônico.

Terapêutica. Poção expectorante, envoltórios e tratamento anti-infeccioso geral. Exame de urina nada revela.

4, 5 e 6-III-935, - Temperatura manifesta-se elevada 39.° a 40.°. Estado de grande depauperamento. Ausculta sub-macissez na base do pulmão esquerdo.

7-III-935. - Radiografia revela congestão da base esquerda.

8, 9 e 10-III-935. - Continua passando mal, temperatura -elevada (39.0 a 40.°) e inicia-se expectoração fétida. Radiografia (Fig. 6) mostra imagem cavitária.

Hemocultura resultou negativa. Hemograma de Schilling revelou leucocitose neutrófila.

Exame escarro: grande quantidade de cocos gram positivos e bacilos gram negativos e micélios e cogumelos.

17-III-935 - Radiografia revelou abcesso bem coletado. Tratamento consistiu em expectorantes, emetina, Neo-I.C.I. em doses de 0,10 centg. de 2 em 2 dias, transpulmin e electrargol. Os Drs. Pardo Mêo e Oswaldo de Oliveira Lima, ouvidos em conferência concordaram plenamente com a terapêutica prescrita.

18 a 24-III-935. - O estado geral apresenta alternativas peiorando sempre a tarde. A expectoração torna-se mais fluida e mais fétida.

25-III-935 - 1.ª sessão de broncoscopoterapia por nós praticada. Usa-se o broncoscópio de 7mm X 16cms. e encontra-se todo o brônquio esquerdo banhado em secreção aspirada facilmente. Instilação de 5cc de óleo gomenolado a 2%. Elevação da temperatura após a broncoscopia.

Fig. 6- Imagem cavitaria na base do pulmão esquerdo.

27-III-935 - Melhoras ligeiras. 2.ª broncoscopia com o mesmo tubo de 7mm X 16 cms. Aspiração da supuração e instilação d 5 cc. de óleo gomenolado a 2 %.

29-III-935 - Continua melhorando - 3.ª broncoscopoterapia. Broncoscópio de 8,5mm X 20 cms. chega bem junto ao abcesso, realizando-se aspiração de 20 cc. de supuração, seguida de instilação de óleo gomenolado. Poucas horas após a broncoscopia a temperatura subiu a 38.°.

1.°-IV-935 - A temperatura já se apresenta quasi normalizada tendo o paciente obtido grandes melhoras. Existe entretanto tosse e expectoração discreta. Nesta data é ouvida a opinião do cirurgião geral Dr. Bernardes de Oliveira que indica e pratica no mesmo dia a alcoolização do nervo frênico.

3- a 14-IV-935 - Continuam as melhoras: diminuição da tosse, expectoração desaparece pouco a Pouco, o estado geral reanima-se rapidamente. Mantem-se o tratamento arsenical na razão de 0,30 cents. por semana.

15-IV-935 - Retira-se em excelentes condições para Mato-Grosso.

25-VI-9,35 - Carta nesta data nos traz informações que o paciente encontra-se em excelentes condições de saude, tendo engordado 9 quilos. Não apresentou sintomas de recidiva; mesmo quando ha seis mêses foi atacado de forte gripe.

RESUMÉ

LA BRONCHOSCOPOTÉRAPIE DANS LES ABCÈS DU POUMON.

GABRIEL PORTO

L'A. étudie trois cas d'abcès pulmonaire traités par bronchoscopothérapie.

Dans la première observation - une jeune femme qui souffrait d'un abcès pulmonaire métapneumonique a été traitée chirurgicalement (phrénicectomie et pneumotomie) mais présenta encore expectoration fétide. La guérison a eté obtenue par qualquer séances de bronchoscopothérapie.

Dans la deuxième observation, un enfant agé de deux ans a eu un abcès du poumon causé par un corps étranger - arachide. Après l'extraction de celui-ci suivie de quelques séances de bronchoscopothérapie on a verifié la guérison du petit malade.

La troisième observation três interessante pour notre pays puis qu'elle raconte le prémier cas d'abcès ou Brésil. Un garçon de six ans après l'amygdalectomie au Sluder pratiquée sous l'anesthesie generale - narcotile - a eu um abcès pulmonaire avec début bruyant et alarmant. Guérison aprèe quelques séances bronchoscopiques suivies de l'alcoolisation du nerf phrénique.

Dans tous les trois cas la guérison a été confirmée par la preuve du temps.

Ces observations sont precedés par une mise au point de la matière orientée par les travaux de Ch. Jackson, Soulas, Sergent, Kindberg et Monod. Dans ce travail l'A. étudie la fréquence, l'evolution et les méthodes de traltement de l'abcès du poumon.

Entre ceux-ci il détache la bronchoscopothérapie étudiant ses indications, sa téchnique, ses resultats et ses moyens.

1.°) L'abcès pulmonaire malgré son évolution pour la guérison spontanée, observée quelques fois, doit-être coneideré une affection grave et son traitement exige la collaboration intime entre le clinique, le radiologiste, le bronchoscopiste et le chirurgien.

2.°) L'endo-broncho-thérapie a déjà acquis le droit de cidadanie. Elle ne remplace point les autres thérapeutiques mais les compléte, devenant ainsi une aide puissante du traitement médico-chirurgical,

3.°) La bronchoscopothérapie déja consacrée dans L'Amerique et dans L'Europe merite d'étre mieux divulguée entre nous.

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DISCUSSÃO

Jorge Zaidan - Já tive a ocasião de observar um caso de abcesso pulmonar após amigdalectomia. Tratava-se de uma criança de 6 anos que tinha sido operada por um distinto oto-rino-laringologista de S. Paulo com anestesia geral. 15 dias após a operação desenvolveu-se um abcesso em um dos pulmões que foi confirmado pelo RX. Este abcesso não chegou a se abrir e regrediu dentro de 4 semanas cem o tratamento clínico.

Prof. Ildeu Duarte - Quero cumprimentar o Dr. Porto pela sua interessante comunicação. Aproveito a oportunidade para rematar que, tambem, tivemos um caso de abcesso pulmonar cronico, em que o doente obteve melhoras.

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1 - (Oto-laringologista do Instituto Penido Burnier) - Campinas

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