Versão Inglês

Ano:  1936  Vol. 4   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (38º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 1513 a 1534

COMENTARIOS ACÊRCA DE 22 CORPOS ESTRANHOS DAS VIAS AERO-DIGESTIVAS

Autor(es): DR. THEOPHILO FALCÃO

Os corpos estranhos das vias aero-digestivas podem ser divididos em 2 grandes grupos: a) corpos opacos, que se não deixam atravessar pelos raios X e b) corpos que se deixam atravessar pelos raios de Roentgen, não dando a mais leve sombra radioscopica ou radiografica.

Os 1.os são de facil diagnóstico e a sua extração pôde ser feita não só pelos processos endoscopicos, como tambem, em certos casos, diante do "écran" radioscopico.

Os 2.os são de diagnóstico bem mais difícil, por vezes, raras é verdade, impossivel. A sua extração só pôde ser feita pelos processos endoscopicos. Para diagnosticá-los, devemos recorrer sempre á aparelhagem endoscopica, podendo, entretanto, o exame radiologico indirecto, como chama Jéan Guisez prestar auxilio, permitindo, mesmo, o seu diagnóstico pela ingestão de uma capsula de bismuto, ou do sulfato de bário cremoso, sob fôrma, de pasta, introduzido na tecnica radiologica, por Bensaúde e Terrez e ardorosamente preconizado por Lucien Rivet e Raul Bensaúde. Para as vias respiratorias, esse exame radiologico indirecto tambem poderá ser feito, mediante a instilação, pela traquéa, de lipiodol.

Foi o Prof. J. Marinho quem, certa feita, sentenciou haver em oto-rino-laringologia duas intervenções pelas quais se aquilata bem da habilidade do operador: a laringectomia total e a extração dos corpos estranhos da traquéa e dos bronquios.

Por ocasião da 1.ª Semana Oto-rino-laringologica, aqui realizada em Outubro de 1926, ha 10 anos precisamente, esse eminente Prof. cuja ausencia agora todos nós deploramos, quando se discutia a extração dos corpos estranhos das vias aero-digestivas, disse que, em alguns pontos, nós deveríamos voltar um pouco atrás, não nos cingindo unica e sistematicamente aos processos de extração por meio da endoscopia. Recordo-me bem de um caso, citado por ele nessa ocasião, de moéda no esofago, em seu serviço hospitalar no Rio de janeiro, verificada aos raios X, e em que a esofagoscopia, varias e repetidas vezes feita pelos seus assistentes e por ele proprio, nada revelou. O doentinho voltava aos raios X e lá estava o corpo estranho. Afinal alguem se lembra -do gancho de Kirmisson, cuja 1.ª tentativa é logo coroada de exito: a moéda é extraída com a maior facilidade.

Sou dos que condenam os processos de "extração ás cégas" (pinças, guarda-chuva de Fergusson, cêsta de Graefe, gancho de Kirmisson, etc.), os quais Laurens classifica, com muita razão, de relíquias da pré-historia. Nenhum de nós desconhece os seus perigos e as suas consequencias funestas. Entretanto, quando se manobra uma pinça, ou mesmo o gancho de Kirmisson, diante do "écran" radioscopico, acompanhando-lhes os movimentos, o processo deixa de ser ás cégas. Não quero com isso dizer que não use, ou despreze, os processos endoscopicos (esofagoscopia, broncoscopia, etc.). Pelo contrario, eu os reputo meios imprescindíveis e insubstituiveis para do estreitamento aortico-bronquico do esofago); se deixam atravessar pelos raios X, excelentes !processos para os exames exploradores, para certas aplicações terapeuticas, para os diagnósticos etiologicos, etc., etc.

Na minha coleção de corpos estranhos das vias aero-digestivas, cujo n.º se eleva a 22, figuram 9 retirados com pinça diante do "écran", inclusive um do bronquio esquerdo; 3 com o gancho de Kirmisson, um deles tambem diante do "écran", e os restantes pelos processos endoscopicos. Foram retirados com pinça:

5 moédas de 100 rs. (crianças de 1 ano e 6 mêses, 1 ano e 7 mêses, 2 anos, 2 e meio e 4 anos; permanencia de 2 dias, 6 dias e horas, 3 e meia horas, 5 dias e horas e 3 dias menos 4 horas e 314, respectivamente);

1 moéda de 200 rs. (criança de 3 anos e 4 mêses; permanencia de 4 e 1/2 horas);

1 prata de 500 rs. (menina de 5 anos e 1/2; permanencia de 3 dias e 1/2 hora);

1 distintivo em fôrma de bandeira (menino de 11 mêses e dias; permanencia de 14 dias e horas);

e 1 ilhó de sapato (menino de 4 anos; permanencia de 2 mêses e 6 dias).

Destes, 8 se encontravam no esofago ao nivel do estreitamento aortico-bronquico, da bôca do esofago e do seu terço médio; um, o ultimo, estava localizado no bronquio esquerdo.

Os retirados com o gancho de Kirmisson são:

1 botão (menina de 10 mêses; permanencia de 7 dias);

1 medalha de Santa Terezinha (menina de 2 anos e 112; permanencia de 21 dias;
e

1 ficha de rolêta, do tamanho de uma moéda de 200 rs.

Estavam todos três no esofago; a medalha de Santa Terezinha no terço médio e a ficha de rolêta ao nivel do cardia.

Os dez restantes foram todos retirados pelos processos endoscopicos.

São eles:

1 espinha de peixe (bagre), em fôrma de leque, retirada do esofago (mulher de 40 anos; permanencia de 2 dias, menos 2 1/2 horas);

2 ossos de galinha (homem, japonez de 29 anos, terço médio do esofago; permanencia de 4 dias);

1 agulha, tentativa de suicidio, retirada do vestibulo da laringe (senhorita de 17 anos; permanencia de um mez e dias);

1 osso de fôrma triangular, relativamente volumoso (homem de 30 anos; retirado da bôca do esofago, cêrca de 2 horas após a deglutição);

1 osso de galinha (menina de 2 anos; retirado do isthmo da garganta, cêrca de 1 hora depois do encravamento);

1 rebite de cobre (menino de 1 ano e 5 mêses, parado ao nivel do estreitamento aortico-bronquico do esofago);

1 pequena chave de parafuso (menino de 3 anos; localizada no bronquio direito, onde permaneceu 4 dias);

1 pedaço de arame de 5 centimetros de comprimento, deglutido com farofa de farinha de milho (senhora de 47 anos; encravado no vestibulo da laringe);

e 1 espinha de sardinha (homem de trinta e tantos anos; encravada no terço médio do esofago, onde determinou um abcesso, que foi aberto concomitantemente; permanencia de 10 dias).

O meu registro de corpos estranhos aero-digestivos é branco de acidentes. Nem um só caso de morte acusa. Os processos de extração usados por mim, como vistes, não são sistematicamente os endoscopicos. Não uso tambem os processos ás cégas. Excepcionalmente, utilizei o gancho: de Kirmisson 2 vezes sem estar diante do "écran" radioscopico.

Dos 22 corpos estranhos mostrados, alguns merecem particular menção.

A bandeirinha, por exemplo, em criança de 11 mêses e dias, é o mais belo caso de extração com pinça. O menino estivéra em mãos de outro colega, que, a cada tentativa de extração, fazia o corpo estranho descer mais ainda, até ficar na posição em que se vê na radiografia: terço médio do esofago. O cirurgião chamado opinou por uma esofagotomia externa, operação devéras delicada em criança de tão tenra idade. Da mêsa de operação, onde já estava para ser esofagotomizado por via externa, a conselho insistente do meu colega Ranulpho Prata, que já me vira trabalhar com a pinça varias vezes, sempre com exito, foi ele retirado para ser encaminhado a meu consultorio. Mandei-o radiografar de novo, e, com a maior facilidade, diante do "écran", á 1.ª tentativa, em um minuto, extraí a bandeirinha sem o mais leve traumatismo para a criança., que não teve siquer ligeira reação febril. Tive que fazer, como vêdes, comparando o corpo estranho no estado atual com a sua imagem radiografica anterior, uma pequena e rapida manobra: apertar a haste da bandeirinha, encurvando-a ligeiramente, para diminuir o diametro transverso da zona por ela ocupada, sem o que a parede do esofago teria sido fatalmente rôta.

A agulha retirada de Mlle. X tem a originalidade de ser uma tentativa de suicídio. Mlle. deglutiu a 1.ª agulha. A 2.ª que aqui vêdes, ficou encravada no vestíbulo da laringe. Quando a examinei, um mez e dias depois, o estado geral era mau, e o edema da hipo-faringe, acentuadissimo; da agulha, só se via um milímetro e meio ao nível da sua porção central. A extração foi difícil pela resistencia que ela ofereceu não me permitindo parti-la em dois fragmentos. Seguida operatoria, ótima.

O botão extraído com o gancho de Kirmisson é interessante porque não deu a mais ligeira sombra radioscopica ou radiografica, mesmo quando radiografado, depois de extraído, junto ao film. É extremamente leve e transparente aos raios X.

Na extração do rebite de cobre, deu-se um fato que já se tem dado varias vezes comigo ao utilizar o esofagoscopio, sobretudo em se tratando de bôlo alimentar: o corpo estranho, não se achando encravado, mas tão somente parado ao nível do estreitamento, ao ser introduzido o tubo esofagoscopico, dá-se um alargamento do diametro do esofago e ele desce. Já tentei, por mais de uma vez, ainda alcançá-lo na descida, mas não consegui. Para o doente, é a mesma cousa; mas para o medico não. O rebite desceu sem ser alcançado.

Os dois ossos de galinha extraídos do japonez de 29 anos e a medalha de Santa Terezinha têm a originalidade de se achar em zona não estreitada, ao nível da porção inferior do terço médio, depois de terem passado a zona mais estreitada do esofago, que é a aortico-bronquica.

A ficha de rolêta foi vista ao esofagoscopio, mas a sua extração foi impossível por se achar ela em posição horizontal ao nível do cardia, obliterando totalmente a luz do esofago, como se fora uma rolha. O edema da parede esofagiana e a posição horizontal não permitiram á pinça a sua apreensão. Tentei com o gancho de Kirmisson fazê-la mudar de posição, passar á vertical ou á obliqua, para facilitar e permitir a sua extração com ele ou mesmo com, a pinça. Não consegui, entretanto. Procurei, então, empurrá-la com o gancho. Nessa ocasião, ela se fragmentou em dois pedaços desiguais, que cairam, de logo, no estomago e foram expelidos no dia seguinte. A seguida operatoria foi a melhor possivel.

Esta manobra de fazer o corpo estranho mudar de posição quando a parede esofagiana se acha edemaciada, permitiu-me, de uma feita, um grande sucesso. Foi num dos casos de moéda de 100 rs., ha pouco apresentados, em criança de dois anos. - Um colega tentára retirá-la não o conseguindo. A minha 1.ª tentativa tambem resultou infrutifera. Vali-me, então, do seguinte expediente: passei a pinça abaixo do corpo estranho, torci-a, fazendo com que a moéda que se achava vertical, mas no sentido lateral, viesse para a posição antero-posterior, e a apreendi com a maior facilidade, mostrando e dizendo aos colegas e pessoas que me assistiram a segurança com que eu fazia a apreensão, depois de executada tal manobra.

A espinha de sardinha é original, porque, de regra, espinha de sardinha não se prende na via digestiva, muito menos ao nível do terço médio do esofago, em ponto em que não ha, nem havia, o mais ligeiro estreitamento. O doente procurou-me no consultorio porque, ao comer umas sardinhas, sentiu que uma espinha se lhe prendêra na garganta. Acusava, como sintoma, uma dôr, que ele localizava um pouco abaixo da furcula esternal. Baseado em que, como acabei de dizer, espinha de sardinha não se prende na via digestiva, fiz, apenas, um cuidadoso exame das oro e hipofaringes e da laringe, mandando que voltasse daí a 2 dias para um exame esofagoscopico, caso continuasse a sentir a tal dôr. Dois dias depois, volta ele. Pratico a esofagoscopia e, como nada encontro até o estreitamento aortico-bronquico, prescrevo per os aniodol interno e adrenalina P. Davis ao milesimo separadamente, 3 vezes ao dia, XXX gotas do 1.º e XV da 2.ª em um cópo grande de agua, para ser tomado aos goles, e mando-o embóra" avisando para voltar daí a uma semana. Nessa ocasião, 7 dias depois precisamente, ao passar por acaso pela sala de espera do consultorio, vejo um homem que vem subindo a escada com grande dificuldade.

Corpo estranho do bronquio direito.



Corpo estranho do bronquio esquerdo, pouco abaixo da bifurcação.



Corpo estranho do bronquio esquerdo, pouco abaixo da bifurcação.



Corpo estranho do bronquio esquerdo.



Corpo estranho do bronquio esquerdo.



Radiografia tirada uma semana depois da extração.

Está visivelmente dispneico e disfagico. Paro um pouco e reconheço nele o doente da espinha de sardinha. Levado imediatamente para a sala de operações, é praticada a esofagoscopia, que revela um abcesso esofagiano, tendo na parte mais saliente a espinha, que tinha penetrado quasi totalmente. O corpo estranho é retirado com facilidade; o abcesso, dilatado; o tratamento apropriado post-operatorio, feito com cuidado e a cura, processada em alguns dias, sem nenhuma anormalidade.

Perguntado o doente porque deixára para voltar quando já naquele estado precário, ele infórma que: "porque lhe mandára voltar uma semana depois"...

Os 2 corpos estranhos dos bronquios foram "achados" de radiografia. As crianças apresentavam um processo pulmonar e, ao serem examinadas aos raios X, foi revelada a presença de corpo estranho, numa delas no bronquio direito, na outra no esquerdo. O 1.° é original por se tratar de uma pequena chave de parafuso. A sua extração foi facil. O 2.° é um caso devéras interessante. O menor P. M. B., branco, 4 anos, residente em Santos, á rua Joaquim Tavora, 161, é examinado pelo nosso distincto colega Dr. Vieira de Mello por causa de um processo pleuro-pulmonar que apresenta á esquerda. Suspeitando da existencia de liquido, o Dr. Vieira pede 1 radiografia, que revela corpo estranho no bronquio esquerdo, pouco abaixo da bifurcação. O 1.º colega especialista chamado, embóra muito competente, tem que cruzar os braços, por falta de material broncoscopico. Sabedor disso, ponho os meus prestimos á disposição dos dois colegas amigos, o que é aceito. Trazido o pequeno ao meu consultorio, resolvo não intervir de logo, porque o seu estado geral é pessimo. Qualquer tentativa de extração seria seguida sem duvida do exitus lethalis, tão fraquinho se acha o coração do pequeno. Deixo-o 5 dias em repouso absoluto, tomando X gotas de cardiazol, 3 vezes ao dia, e uma injeção pela manhã e outra á tarde de 5 cc. de oleo canforado, de mistura com uma ampoula de esparteina. Passados os 5 dias, a 25-4, tento, na Beneficencia Portugueza, auxiliado pelos Drs. Edgard Falcão e Mario Brochado, a extração broncoscopica por via traquéal. A traqueotomia é feita bem baixa. A 1.ª introdução do broncoscopio, tenho a impressão de ter encontrado qualquer cousa que (parece ser o corpo estranho. Tomo da pinça para apreendê-lo e, ao introduzi-la, deixo de vêr o que se me apresentára no 1.º momento. As paredes do bronquio esquerdo estão totalmente edemaciadas, fazendo desaparecer por completo a sua luz. Ha muita secreção bronquica. Tento inumeras e repetidas vezes a extração, mas nada consigo, apesar de ter descido com o broncoscopio em toda a extensão do bronquio esquerdo. Ao cabo de cêrca de 2 horas de um trabalhar penoso, e depois de tambem ter verificado que o corpo estranho não se achava no bronquio direito, que se nos apresentou normal e em ótimas condições para um estudo anatomico, o que é verificado pelos colegas que me auxiliam, resolvo pôr a canula e aguardar mais uns dias para novas tentativas.

O pequeno, logo após todo esse trabalho, foi radiografado. A radiografia mostrou o corpo estranho ainda no bronquio esquerdo, porém bem mais abaixo da 1.ª localização. Tinha acontecido o que já comigo acontecêra com corpos estranhos do esofago, em que ha edema das paredes e em que o corpo estranho não está encravado e sim parado ao nivel de um ponto: o tubo broncoscopico aumentára o diametro do bronquio e o corpo estranho descêra.

O coração do doentinho, graças ao preparo prévio, resistiu galhardamente a todo esse traumatizante trabalho.

Emquanto aguarda a nova tentativa, que é levada a efeito a 1-5, ou sejam 6 dias depois, além da medicação anteriormente prescrita, são feitas, 3 vezes ao dia, instilações de lipiodol pela canula traquéal, estando ele na posição de decubito lateral esquerdo para que todo o lipiodol vá para o bronquio esquerdo. O estado geral da criança, apesar da permanencia do corpo estranho, melhóra a olhos vistos. O estado pulmonar, porém, se mantem mais ou menos inalterado, aos processos de inspecção médica.

A 1-5, antes do trabalho de extração, mando radiografa-lo novamente: o corpo estranho continúa no bronquio esquerdo; o pulmão está um pouco melhor; vê-se o lipiodol em varios pontos.

Levado á sala de operações, retiro a canula, dilato um pouco o tecido de cicatrização da ferida traquéal e, sob o controle broncoscopico, aplico, no bronquio esquerdo, um soluto de cloridrato de cocaina a 5% com adrenalina ao milesimo em partes iguais, com o fim não só de anestesiar, mas tambem, e principalmente, de retrair a mucosa, fazendo voltar a luz do bronquio, o que obtenho em parte. São feitas inumeras tentativas de extração; a broncoscopia é repetida muitas vezes e não consigo vêr o corpo estranho. A secreção existente ainda no bronquio esquerdo é abundantissima. Mal se acaba de retirar um pouco e nova quantidade, ás vezes até mais abundante, enche o campo. Desiludido do exito, penso em fazer aquilo que eu concebêra quando estudava o caso, depois da tentativa de 26-4, isto é, penso em levar o pequeno aos raios X, na posição de decubito dorsal, virar bem a sua cabeça para o lado esquerdo, para não me perturbar as manobra manuais, introduzir a pinça no bronchio esquerdo e, diante do "écran", proceder a retirada. Assim faço e, logo á 2.a ou 3.a tentativas, apreendo o corpo estranho que, ao chegar ao nivel da bifurcação, é solto pela pinça, cujo parafuso afrouxára. Arrumo, então, a pinça e introduzo-a de novo, porém numa extensão bem menor. Logo de l.a vez, apreendo o intruso e o retiro com a maxima facilidade. É um ilhó de sapato e não um apito como se supunha, a ponto de ser o doentinho conhecido no hospital pela alcunha de "o menino do apito". Reponho a canula e, nos 8 dias que se seguem, prescrevo: vida ao ar livre, durante o dia fóra do quarto sob as arvores do jardim; lipiodol no bronquio esquerdo 3 vezes ao dia; 1/2 ampoula de electrargol, pela manhã, e 1cc.de vacina anti-piogenica polivalente do Instituto Pinheiros, á tarde; e, per os, três vezes ao dia, 1/4 de comprimido de calcio-coramina. A seguida operatoria é ótima. A não ser ligeira reação febril (alguns devimos apenas) das injeções, duas ou três vezes, ele nada de anormal apresenta. Vae de vento em pôpa, como se diz em linguagem vulgar. Uma semana depois, quando nova radiografia revela o desaparecimento quasi completo da condensação pulmonar, retiro a canula. Dois dias após, volta para a casa. Faz, ainda, uns curativos no consultorio, ao fim dos quais tem alta completamente curado.

Pensei que o que eu tinha idéado, retirar o corpo estranho com pinça, diante do "écran" radioscopico sob controle visual, fósse original, mas o meu estudioso colega Dr. Prata, me fez vêr que o "Journal de Radiologie e d'Electrologie", tomo 20, n.° 4, Abril de 1936, traz o resumo de uma comunicação intitulada "A proposito da extração dos corpos estranhos das vias respiratorias sob o controle dos raios X" e publicada no "Journal des Soc. Méd", de Lille, de 2-11-35, em que o Dr. M. D'Halluin, daquela cidade, diz que esse metodo radiologico não tem a pretensão de destronar a broncoscopia, mas tem a vantagem de ser de uma execução relativamente facil para o radiologista, auxiliado, na travessia da laringe, por um laringologista, e parece ser o processo de escolha quando o corpo estranho não fôr contundente, não tiver longa permanencia e a broncoscopia exigir a utilização de tubos particularmente estreitos, enfiados profundamente, que tal era o caso que acabo de relatar.

Nesse mesmo jornal, vem o resumo de um outro trabalho do Dr. D'Halluin - "Extração sob o controle dos raios X de uma dentadura que levou 3 semanas no esofago".

Conversando sobre este assunto com o meu distinto colega Prof. José Kós, do Rio de janeiro, ele me disse ter assistido, nos Estados Unidos da America, em um caso, como o presente, de corpo estranho do bronquio, em que a extração broncoscopica fôra de todo impossivel, o grande Chévalier Jackson fazer a retirada diante do "écran" radioscopico, tendo anteriormente introduzido o broncoscopio e a pinça por via per-oral, e manobrando esta sob controle visual.

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