Versão Inglês

Ano:  1958  Vol. 26   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (3º)

Seção: -

Páginas: 09 a 14

GRANULOMA DA LARINGE POST-INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL

Autor(es): DR. J. A. DE ARRUDA BOTELHO
DR. MARCOS PRATES PAULINO
DR. WALTER A. MARCHI

Outros nomes têm sido propostos para esta entidade clínica da laringe:

a) granuloma bi-lateral da laringe devido a anestesia endotraqueal, Melick (1) ;
b) granuloma polipoide bi-lateral da laringe seguindo a anestesia enfio-traqueal, Ioannovich (2);
c) granuloma bi-lateral ulcerado de contacto seguindo a anestesia, Wright (3);

Além destes, outros nomes foram dados, parecendo-nos mais apropriado o que empregamos, já usado por outros como Karnsler (4), Brown (7) e Heller (5).

É uma denominação mais apropriada, porque:
a) nem sempre a lesão é bi-lateral;
b) pode ou não ter aspecto ulcerado;
c) traduz a etiologia: a entubação enfio-traqueal uma vez que a anestesia pode ser por exemplo endovenosa, estando o paciente entubado (5).

DEFINIÇÃO: É uma lesão de aspecto polipoide, lisa ou discretamente ulcerada, que se instala no terço posterior de uma ou de ambas as cordas vocais, causada pela entubação enfio-traqueal.

INCIDÊNCIA: É uma lesão relativamente rara, em relação ao número de entubações enfio-traqueiais que se pratica. Até 1953 as estatísticas mostravam apenas 33 casos descritos. O primeiro publicado, sendo o de Clausen (6), na Inglaterra, em 1932. Portanto, 33 casos em 21 anos.

SEXO: É lesão mais comum nas mulheres que nos homens. Os nossos casos, todos são de mulheres. Melick mostra que entre 10 casos, 9 eram mulheres. A razão possível, seria o tamanho reduzido da laringe, relativamente à do homem.

IDADE: Segundo Ioannovich, é mais comum entre os 32 e 60 anos. Dos nossos casos, 4 são de mulheres com mais de 32 anos.

CAUSAS: A causa direta é o tubo introduzido na traquéia através da laringe.

Heller (5), chama a atenção para o fato de não existirem granulomas post broncoscopia haventando argumentos para justificar ser a entubação endo-traqueal, o agente etiológico. Destes destacamos os seguintes:
a) composição química do tubo;
b) Substâncias usadas para sua esterilização;
c) extenção de tempo em que o paciente permanece entubado;
d) construção da ponta do tubo que pode ser mais ou menos traumatizante.

Ioannovich preocupa-se quanto a técnica de entubação, e diz que a introdução cega, a sonda maior que a glote e a insistência sôbre a glote em espasmo, são fatores importantes para a produção do granuloma. Não nos parece que o tamanho da sonda importe, pois o seu grande calibre produz, mais vêzes, edemas sub-glóticos e, nestes casos, nunca se notou o aparecimento posterior de granuloma.

LOCALIZAÇÃO: Instala-se sôbre a apófise vocal da aritenoide, na face superior ou inferior da corda vocal, e, ainda, em sua borda livre. Tal fato se deve a ser êste o local onde permanece o tubo, durante o ato operatório. Mais ainda, porque é ususal expor-se apenas a parte posterior da laringe para a entubação, decorrendo disto, produzirem-se nestas zonas, a maioria dos traumas. Geralmente é uni-lateral. Dos nossos casos, 5 são uni-laterais e 1 bi-lateral. Ioannovich dá a seguinte estatística: entre 34 casos, 20 eram uni-laterais.

PATOLOGIA

Macroscopia:

Formação polipoide de tamanho variável, arredondada e lisa, às vêzes recoberta por escasso inducto fibrinoso.
Microscopia: É um processo granulomatoso inespecifico com intensa proliferação vascular e infiltração de polimorfos nucleares.

SINTOMATOLOGIA: A roquidão, de grau variado, muitas vêzes em desproporção com o tamanho do granuloma, é o sintoma mais freqüente e precoce. A rouquidão, às vêzes assim discreta, deve-se a localização posterior do granuloma. Outros sintoma infrequente, é, a dor sempre de grau moderado. Algumas vêzes o doente pode apresentar dispneia de intensidade variável.

TRATAMENTO: É a remoção por via endoscópica. Há uma tendência para a recuperação espontânea, ocorrendo um afilamento do pedículo até a amputação completa do granuloma.

Brown descreve o caso de uma senhora portadora de granuloma bi-lateral em que a remoção foi protelada por ela estar grávida. Após o parto, 15 meses depois da primeira consulta, a paciente foi examinada e constatou-se que sua voz era clara e a laringoscopia mostrou não mais existir granuloma.

PROGNÓSTICO: O prognóstico é bom e a recuperação funcional da laringe é completa, não havendo casos de recidiva. Nisto o granuloma se distingue sobremaneira das úlceiras de contacto.

FIGURA 1

Caso 1: C.D.V., 57 anos, branca, submetida a simpatéctomia sob anestesia endo-traqueal. Logo após a operação ficou rouca com pequena melhora posterior. Em 20-4-49 após 4 meses de ter sido operada, veio a consulta. A laringoscopia verificamos um polipo do tamanho de um grão de milho, liso e pediculado, próximo à comissura posterior da corda vocal esquerda. Foi removido e o exame anatomo-patologico revelou um granuloma telangectásico.

Caso 2: T. M., 48 anos, feminino, branca, casada Submetida a herniorafia, sob anestesia endo-traqueal. Desde então ficou rouca. Em 2-5-55, à laringoscopia, encontramos uma formação polipoide volumosa, lisa, pediculada, movendo-se com a corrente aérea, na parte posterior da corda vocal esquerda. Feita a remoção o resultado anátomo-patológico foi de: polipo inflamatório inespecífico.

Caso 3: H. S., 25 anos, sexo feminino, solteira. Submeteu-se a operação pulmonar sob anestesia endo-traqueal. Após dois meses e meio tornou-se rouca e dispneica. Apareceu em consulta após 24 dias do aparecimento dos sintomas Em fevereiro de 1956, à laringoscopia, constatou-se a formação polipoide volumosa no terço posterior da corda esquerda, e outro mais volumoso ainda na corda direita. Removidos em uma só sessão, o exame anátomo-patológico, revelou um pseudo-angioma.

FIGURA 2

Caso 4: A. V., 39 anos, sexo feminino, branca. Há três meses submetida a comissuratomia mitral sob anestesia endo-traqueal. Um mês e meio depois de operada, percebeu que certas palavras quase não podiam ser pronunciadas, porque ficava rouca. A rouquidão não é constante. Procurou um colega, que depois de notar uma formação polipoide no terço posterior da corda vocal esquerda, nos enviou a paciente. Fizemos diagnóstico de granuloma post-entubação. Esse granuloma foi retirado por laringoscopia direta em 12-11-56. O resultado do exame histo-patológico realizado pelo Dr. Décio Fleury da Silveira, revelou: Hemangioma capilar, sem sinais de malignidade.

FIGURA 3


FIGURA 4

Caso 5: A. B., 23 anos, sexo feminino, branca. Submetida a lobectomia sob anestesia endo-traqueal. Decorridos 2 meses e meio da operação, tornou-se ligeiramente rouca, às vêzes tinha voz normal. Em 21-1-58 à laringoscopia ve rificou-se uma formação polipoide, do tamanho de uma ervilha, pediculada, lisa e avermelhada. Feita a remoção o exame anátomo-patológico revelou tratar-se de um granuloma inespecifico.

Caso 6: A. M., 34 anos, sexo feminino, branca. Fêz plástica de mama sob anestesia endo-traqueal. Logo após a operação, sentia dor de garganta discreta, que regrediu. Decorrido um mês da operação, tornou-se rouca. Essa rouquidão variava em intensidade. Em 31-3-58 foi examinada e encontrou-se uma formação polípoide do tamanho de um grão de milho Essa formação era lisa e pediculada, movendo-se com a corrente aérea. Sua implantação é na comissura posterior e na face inferior da corda vocal e. Esse tumor foi removido porém não temos o seu exame anátomo-patológico.

COMENTÁRIOS

1) O granuloma post-entubação é uma lesão relativamente rara.
2) É lesão mais comum nas mulheres.
3) O calibre da sonda de entubação não parece ser fator preponderante.
4) É de fácil tratamento endoscópico e não tem tendências a recidivar, e, ao contrário tende muitas vêzes a desaparecer espontâneamente.
5) O sintoma principal é a rouquidão e, esta, muitas vêzes está em desproporção com o tamanho do granuloma, principalmente devido à localização posterior e ao pedículo da lesão.

BIBLIOGRAFIA

1) Bilateral granuloma of the larynx due to intratracheal anesthesia. D. W. Melick, A, G. Urry and J. B. Meidams. J. Thoracic Uurgery 27:210-211, Feb. 1954.
2) Bilateral Polypoid Granuloma following endotracheal anesthesia. D. Ioannovich. A. M. A. Arch. Otolaryng. 58:31-37, July, 1953.
3) Bilateral Contact Ulcer Granuloma following anesthesia. W. K. Wriglit. A. M. A. Arch. Otolaryng. 53:670-671, June 1951.
4) Laryngeal Granuloma following endotracheal entubation. P. M. Kamsler. Anesth. and Analg. 32:51-56, Jan.-Feb. 1956.
5) Post Intubation Granuloma. M. F. Heller Arch. Otolaryng. 57: 514-515, May 1953.
6) Clausen (R. J.) Unusual Sequela of Tracheal Intubation. Proc. Roy. Soc. Med. 25:1.507-1.508, Aug. 1932.
7) Granuloma of Larynx following intubation-Spontaneous Recovery. L. A. Brown. A. M. A. Arch. Otolaryng. 55:521-523, Nov. 1952.

Imprimir: