Versão Inglês

Ano:  1936  Vol. 4   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (26º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 1353 a 1382

COMENTÁRIOS SOBRE A MACROGLOSSIA

Autor(es): Dr. PAULO MANGABEIRA ALBERNAZ -1

Sumário:

1) Definição
2) Classificação
3) Sintomas e diagnóstico
4) Etiologia
5) Patogenia
6) Anatomia patológica
7) Terapêutica
8) Observação
9) Bibliografia

1) DEFINIÇÃO

Por macroglossia dever-se-ia entender, de acôrdo com a origem do vocábulo, um aumento considerável da língua. Isto leva a crer que, quando o órgão, por ação de um processo tumoral ou inflamatório, intrínseco ou de vizinhança, chega a assumir proporções um tanto exageradas, temos um caso de macroglossia. O raciocínio está certo, mas não corresponde á realidade. O termo está, de fato, ligado de modo exclusivo a certas manifestações especiais. O carater primitivo é que autoriza o emprego da designação macroglossia. Já diziam Mikulicz e Kümmel, em seu tratado de doenças da bôca, que a palavra deve ser reservada para as formas primárias, não devendo ser empregado de referência ás secundárias (inflamações piogênicas, sífile, tuberculose, etc.)

Lenormant restringe ainda mais o significado de macroglossia, quando diz que "no momento atual tende-se a considerar os dois termos macroglossia e linfangioma da língua como sinônimos".

A opinião dominante é a que considera a macroglossia um processo especial do parênquima da língua, de origem primitiva. Um cisto dermóide sub-lingual, um cisto hidático intra-lingual, acompanhados de grande deformação do órgão, não podem ser denominados de macroglossia. E' preciso para se poder dar tal nome ao processo, que êle se desenvolva em partes integrantes da língua e seja primitivo.

2) CLASSIFICAÇÃO

Ha três tipos de macroglossia: 1) a linfática; 2) a muscular; e 3) a neuro-fibromatosa.

O primeiro tipo é o mais comum. E' determinado por distúrbios congênitos na vascularização linfática da língua. Para certos autores. trata-se de verdadeiros blastomas, para outros de simples dilatações dos vasos linfáticos.

O segundo tipo é o muscular, de observação muito menos freqüente (20% dos casos segundo Simon). Há pouco mais de trinta observações publicadas (Welzel). E' êste o tipo em geral observado nos cretinos.

O terceiro tipo representa tão sómente uma localização lingual da doença de Recklinghausen. E de observação raríssima; Müller ao publicar, em 1933, um caso que teve ensejo de observar, declarou só terem sido descritos, até então, mais quatro.

3) SINTOMAS E DIAGNÓSTICO

Diante de um paciente com uma deformação vultosa da língua, o médico fica, ás vezes embaraçado em positivar o diagnóstico. Se, de fato, como vimos, o termo macroglossia só deve ser atribuído a tumores primários do parênquina lingual, não é sempre fácil saber, em um caso de língua protrusa e volumosa, se trata na verdade de macroglossia. Froelich relata o caso de uma criança de 40 dias de idade, cuja língua pendia fora da bôca uns quatro centímetros. O tumor apresentava o aspecto de língua normal, mas sob o mento percebia-se um nódulo pequeno. A intervenção por via supra-hióidea demonstrou a existencia de um grande tumor cístico que parecia corresponder ao curso do canal tíreo-glosso. Embora Froelich tenha dado a seu caso o nome de macroglossia, é claro que o título não era cabível no caso. Doutra parte, em certos casos, o aspecto é de simples edema do órgão, e no entanto, mais tarde se chega á conclusão de que se tratava na realidade de macroglossia. Assim é o caso de Madier. Uma criança de 4 anos levara aos 18 mêses uma queda, mordendo a língua. Daí em diante começou esta paulatinamente a crescer, alcançando porfim um volume tal, que uns 3 a 4 cents. do órgão ficavam fora da bôca. Fez Madier a amputação do terço anterior, mas em vista das melhoras serem insignificantes, resolveu pouco depois amputar metade da língua. O exame histológico de fragmentos do órgão veio mostrar que se tratava de um tumor linfático, e Madier chama com justeza a atenção para êste caso, pois se, clinicamente, se tratava de uma glossite crônica simples, a histologia veio provar a origem tumoral congênita da lesão. Temos, pois, aqui um caso indiscutível de macroglossia, que só foi diagnosticado pelo microscópio.

Por êstes dois exemplos se vê que o diagnóstico do mal, em discussão não é sempre fácil.

No que diz respeito á macroglossia clássica, o diagnóstico baseia-se em sinais mais ou menos seguros.

1.º - A origem - A macroglossia é congênita. Os pais percebem desde cedo que a criança tem a língua grande, roliça, e que ás vêzes não mama com facilidade.

2.° - O desenvolvimento - Com o crescimento do doentinho, o órgão vai assumindo volume maior. E' comum, em seguida a certas doenças agudas da infância, tomar o processo desenvolvimento intenso e repentino.

3.º - Os surtos inflamatórios - O doente é sujeito a inflamações de caráter agudo,
isto é, de vez em quando a língua se inflama muito, o doente não pode quási falar, nem deglutir. Com tratamento adequado, êste surto regride, a língua se desinflama e volta ao volume anterior, aliás anormal.


Êstes surtos são de freqüência muito variável. No caso de Natanson êles se manifestaram oito veses num período de dois anos e meio.

4.º - O aspecto do órgão - Aqui temos que isolar os três tipos de macroglossia.

No tipo neuro-fibromatoso, que como vimos é raríssimo, o diagnóstico se impõe pela presença dos outros sinais da doença de Recklinghausen: manchas pelo corpo, presença de tumores nodulares sub-cutâneos, perturbações mentais, etc. O diagnóstico será, pois, muito facilitado pelo aspecto inconfundível da doença geral de que, no caso, a macroglossia é uma manifestação local. Segundo o parecer de Müller, o limitar-se o tumor exclusivamente a um lado da língua é característico da macroglossia neuro-fibromatosa.

Na macroglossia muscular apresenta-se a língua com volumes duas a três vêzes maior do que o normal, ou então extremamente longa (Girod). A mucosa apresenta, todavia, um aspecto muito semelhante ao normal. Trata-se de uma forma um tanto rara de macroglossia. Aliás Bergmann e Küttner acham que é difícil provar-se a existência de uma macroglossia puramente muscular, mormente quando se faz o exame histológico de fragmentos isolados do órgão, como é de regra.

No tipo linfático, o aspecto da língua é mais ou menos característico. Devemos, entretanto, para clareza da exposição, levar em consideração o grande desenvolvimento do tumor.

Nos tumores pequenos ou médios, o que caracteriza a macroglossia linfática, é a presença, no dorso da língua, de bolhas, que alcançam até o tamanho de uma cabeça de alfinete, e que contêm um líquido transparente. Isto é quási patognômico do mal em estudo. Se as bolhas não se percebem a olho nú, consegue-se ás vezes verificar-lhes a presença com auxílio de uma lente.

No caso da língua já apresentar macroglossia franca, o diagnóstico torna-se muito mais fácil. Verifica-se a presença das tais bolhas características. A língua, não cabendo mais na cavidade bucal, apresenta uma parte exposta ao ar. Disso se origina a formação de crostas pardas sobre a superfície do órgão. O volume da língua e esta posição pendente causam vários sinais de valor. A sialorreia é abundante e contínua: o doente vive a babar. A língua apresenta fissuras, lesões ulcerosas superficiais e, pela pressão das arcadas dentárias, um sulco em geral algo profundo, que delimita claramente suas porções interna e externa. A macroglossia
sendo congênita e de desenvolvimento lento e progressivo, traz modificações sérias e do mais alto valor diagnóstico, para os lados dos maxilares. A mandíbula (Fig. 7) toma sobretudo uma forma aberta avança muito e seus dentes anteriores, principalmente os incisivos, apresentam-se fortemente inclinados para fora, chegando sua posição não raro, á horizontalidade quási completa. Estas manifestações só podem naturalmente se apresentar em um processo de marcha paulatina e progressiva, assumindo assim caráter diagnóstico muito importante. Só têm mesmo sido observadas na macroglossia típica, permitindo assim firmar-se o diagnóstico.

O exame clinico completará os dados para o diagnóstico. A palpação, sente-se a língua como um corpo muito rijo, de dureza lenhosa. A punção permite perceber-se que o tumor é mesmo de consistência dura, tal a dificuldade de fazer-se a agulha nêle penetrar. Em geral é ela negativa se o tumor fôr de origem exclusivamente linfática; se tratar, porém, de um blastoma de tipo linfosanguíneo (hemolinfangioma) pode se obter sangue.

E' excepcional tomar o tumor a língua inteira. Ocupa êle parte do órgão, em geral os dois terços anteriores ou menos. Um exame acurado com o espelho laringoscópico pode, quando exeqüível, mostrar que o aspecto da língua é normal das papilas caliciformes (V lingual) até a epiglote. Assim pude verificar no caso que descreverei no fim dêste trabalho.

4) ETIOLOGIA

A macroglossia é uma afecção congênita; o paciente nasce com o tumor, cujo crescimento se faz lenta e progressivamente. E' por isso que a maior parte dos casos relatados diz em geral respeito a crianças. Pesquisa cuidadosa na literatura de 1920 á presente data (junho de 1936), só me permitiu achar referências a 21 casos de macroglossia. Em 15 a idade era inferior a 8 anos, sendo a menor de um dia (caso de Maxwell); em cinco de 18 a 25 anos. Em dois casos não havia referência a idade, nos resumos lidos (não pude ler na íntegra as observações de Petit e de Meschzeems). Vemos pois que, num total de 19 casos, em 15 tratava-se de crianças, o que dá uma percentagem de 78,9.

Dêsses dados podemos inferir que têm toda razão Prinz e Greenbaum quando afirmam que os linfagiomas da língua são raros. Mais raros ainda são os casos de grandes linfangiomas no adulto. As vêzes o tumor pode ser grande na criança. No caso de Marconi, a-pesar do paciente só ter um ano de idade a língua pendia 3 cents. fora da bôca. No de Madier, relativo a um menino de quatro anos, a procidência era de três a quatro cents. Em nenhum dos 21 casos o órgão apresentava o comprimento verificado no meu paciente: 7 cents. dos incisivos superiores á ponta.

O sexo não tem importancia no caso, o que já Butlin puzera em evidencia. Simon confirma esta opinião com sua estatística: de 69 casos, tratava-se em 35 de indivíduos do sexo masculino, e em 34 do feminino. Dos casos por mim reunidos, em 12 os indivíduos atingidos eram do sexo masculino; em 5 do feminino, e em 4 não havia referência ao sexo.

Não tem a mínima influência a hereditariedade. Apenas é digna de reparo a freqüência do mal em certas psicopatias (cretinismo e idiotia), nas quais a macroglossia aparece na enorme proporção de 23%, segundo Simon. 8 êste autor de parecer que em 20 destes 23 por cento, trata-se da macroglossia de tipo muscular.

5) PATOGENIA

A macroglossia linfática, a mais frequente e a que mais particularmente nos interessa, é, como já vimos de uma vez, de origem congênita. Daí a razão de certos autores não a considerarem um verdadeiro blastoma. Zacks é de parecer que não se trata, em muitos dêsses casos, de tumores senso strictu, mas de simples dilatações localizadas e alongamentos de vasos preexistentes.

Não resta dúvida que a origem destas lesões é assunto em discussão. De acôrdo com Mikulicz e Kümmel, a opinião geral parece inclinar-se a admitir que o mal representa, de início, uma néo-formação de vasos linfáticos e de tecido conjuntivo linfóide e fibroso. Estes espaços linfáticos néo-formados, por ação de processos inflamatórios, se alargam e se difundem, carda vez mais no tecido lingual.

Wegner supõe que a causa do mal seja um distúrbio de desenvolvimento assente nos vasos linfáticos, anomalia seguida de ectasia venosa e, porfim, de corrosão das paredes vasais. A irritação produzida pelo sangue circulante atua sôbre o tecido intersticial, e daí resulta a néo-formação de capilares de tecido tumoral vascular.

Já Nasse pensa de modo inteiramente diverso, pois não admite a possibilidade de produzir a simples estase o aparecimento de linfangiomas. A seu ver, reside a causa da lesão na néo-formação de vasos linfáticos e venosos.

Unna, por sua vez, supõe que o essencial é a estase venosa. Cada ectasia linfática traz a idéia um obstáculo duplo, na torrente linfática e na sanguínea, o que determina uma capacidade proliferativa anormal dos peri e endo-epitélios.

6) ANATOMIA PATOLÓGICA

O exame macroscópico da língua difere segundo o tipo da macroglossia. Nas formas muscular e neuro-fibromatosa, a superfície do órgão não perde o aspecto comum. Na forma linfática. ainda varia conforme o tipo histológico do blastoma.

Como é de conhecimento vulgar, os linfangiomas apresentam-se sob três aspectos: o linfangioma simples; o linfangioma cavernoso ou linfo-cavernma, ainda chamado simplesmente cavernoma; e o linfangioma cístico. O primeiro tipo não dá em geral origem a macroglossia. O segundo é por excelência seu causador, e dai o dizer-se que macroglossia e linfangioma são sinônimos. O terceiro, raríssimo, também pode determinar macroglossias.

A macroglossia por cavernoma caracteriza-se macroscópicamente pelas crostas, lesões superficiais, e , sobretudo, as tais bolhas refringentes já mencionadas. No tipo cístico, a superfície do órgão pode não sofrer alterações macroscópicas.

Sob o ponto de vista microscópico, os três tipos de macroglossia são muito diferentes.

No tipo muscular, cuja existência ainda hoje é por muitos contestada, observa-se um aumento da quantidade de fibras. Ha, pois, de fato, uma proliferação das fibras musculares. Mas o processo não fica limitado aos músculos. Já Welzel assinalara, que todas as partes componentes do órgão são atingidas pelo processo. Daí a razão de certos autores não admitirem a macroglossia muscular (Bergmann e Küttner).

No tipo linfático cavernoso, o tumor se caracteriza pela presença de abundantes espaços vasculares. O tecido conjuntivo é muito cheio de células, formando como uma rede entre os vacúolos. Encontram-se aqui ou ali, mais ou menos esparsos, grandes conglomerados de células linfáticas, iguais aos folículos linfáticos. Em todos os vacúolos nota-se a presença de um endotélio. Não raro se verifica haver sangue dentro dos vacúolos. Trata-se então do hemolinfangioma mixto de Wegner. Esta questão dos angiomas linfáticos e dos angiomas sanguineos está, aliás, ainda em aberto. Admitem vários autores que é muito difícil separá-los por completo, mormente na língua (Friedheim).

No tipo neuro-fibromatoso, apresentam-se, no tumor, grande número de pequenos nódulos, e cordões espessos de tamanho variável. Os nódulos maiores são formados na parte central por feixes fibrosos compactos e fibras nervosas de mielina. As fibrilas externas tomam colorido vermelho quando tintas pelo Van Gieson.

7) TERAPÊUTICA

A macroglossia verdadeira só comporta uma terapêutica: a excisão em cunha após ligadura das artérias linguais.

Têm sido propostos todavia vários tratamentos.

Fehleisen viu a língua minguar após a simples ligadura das artérias linguais. Só uma explicação pode ser admitida para o caso: a de que o tumor era mixto: linfático e sanguíneo. De fato, não é crível que, num linfangioma simples, a ligadura das linguais produza. regressão do tumor. No meu caso a lingual direita foi laqueada vinte dias antes da excisão, e não se manifestou a menor alteração no volume do tumor.

A radioterapia, ao que diz Mittermaier, tem sido ultimamente empregada com resultados variáveis. No meu caso seu efeito foi absolutamente nulo.

O rádio tem sido recomendado com certo entusiasmo. Gangelen assinala resultados favoráveis, mas acentua que o método é aplicável a crianças. Straith refere-se tambem ao uso do radio, mas não o pôde empregar em seu caso, por causa da elevação térmica apresentada pela paciente. Na observação de Tardieu e Dechaume, o rádio foi empregado com resultados favoráveis, mas uma nova excisão, para fins diagnósticos, mostrou o mesmo quadro histológico observado na primeira. Em um caso de macroquilia, Sluys obteve cura imediata com aplicações de rádio, feitas com a proteção de filtros espessos.

Define, porém, a pouca valia do rádio, o estudo de Andrén. Este autor tratou onze casos de linfangioma cavernoso por meio do rádio, com um filtro de chumbo de 2 a 3 mm. Restaurações cosméticas só foram conseguidas em dois casos, o que não recomenda o método.

Todos os demais tratamentos (a ignipuntura, a coagulação etc.) só podem ser empregados em casos de tumor pequeno e bem localizado, e não no cavernoma.

Vê-se pois que, como já disse, só lha uma terapêutica eficiente da macroglossia: a amputação gradativa da língua.

A operação em si nada tem de difícil, mas a infecção da língua é que precisa ser levada em conta, pois agrava muito o caso, sobretudo se se tratar de crianças em tenra idade.

A intervenção deve ser precedida da ligadura das linguais. Este é o ponto em que as opiniões quási não divergem. As atérias devem ser ligadas após o nascimento, e não depois da saída da dorsal da língua. Como sabemos, dois tipos clássicos de ligadura fazem-se na lingual: no triângulo de Pirogoff e no triângulo de Béclard. No primeiro, a ligadura não atinge a dorsal da língua, motivo por que sempre se deve preferir o segundo. O chamado triângulo de Béclard é formado: para cima, pela borda inferior do ventre posterior do digástrico; para baixo, pelo grande corno do osso hióide; e para trás, pela borda posterior do músculo hioglosso. Achando-se o digástrico, encontrar-se-ão, pouco depois, o nervo grande hipoglosso e a veia lingual.

Abaixo dêles, separada pelo músculo hioglosso, passa a artéria.

A ligadura da lingual não é fácil no vivo; é porém, dificílima nos casos de macroglossia. Na literatura há casos (como o de Kull), em que o cirurgião não a conseguiu fazer. É claro que, tomando a língua comprimento e volume duplos ou triplos dos normais, em geral nos dois terços anteriores, êste pêso vá exercer tração algo violenta sôbre as zonas da base, alterando em absoluto a anatomia da região, e fazenda desaparecer os reparos anatômicos. No caso por mim observado, assim se verificou. Ao fazer a ligadura da lingual esquerda, tive por exemplo, a impressão de ausência do hióide, e só consegui efetuá-la procurando o nervo hipoglosso, e por êle me orientando.

A artéria deve ser laqueada em dois pontos e seccionada entre êles.

Como para a ligadura das linguais, tanto se pode recorrer á narcose como á anestesia local, na excisão da língua.

Entre os elementos de preparo ore- operatório, Lexer aconselha as injeções de alcool na zona do tumor.

A amputação segmentar em cunha é feita, de acôrdo com a disposição do tumor. Nos casos de grande macroglossia, realiza-se a primeira amputação, fazendo-se uma, secção em ângulo agudo, de vértice inferior, e suturam-se depois, com pontos de crina ou de seda bem profundos, as bordas da lesão. Logo que a cicatrização esteja completa, trata-se de levar a efeito nova excisão, agora nas, bordas da língua. Depois uma terceira, que, em geral, atinge a, ponta. E assim por diante, de acordo com as necessidades, até se conseguir que a língua caiba dentro da bôca.

Só então, depois de. tal ter obtido, é que o cirurgião terminará o tratamento, fazendo a ressecção da mandíbula, necessária para corrigir o grande defeito produzido pelo tumor.

A reação inflamatória, que se segue á intervenção, é via de regra assas violenta. É necessário, por isso, recorrer de início ás vacinas antipiogênicas, ás injeções tônicas, etc; enfim devemos levantar, o mais possível, o estado geral do paciente, afim de evitar um resultado funesto.

Tem-se ultimamente feito referência ao tratamento cirúrgico pelo bisturi elétrico. É o melhor tratamento, o método de eleição, no opinar de Petit, de Kusakovic. Não o empreguei no meu caso por temer reação, inflamatória muito intensa. Julgo que só se deve empregar o bisturi elétrico nos casos de linfangiomas de tamanho, reduzido, não sendo aconselhável utiliza-lo nas grande macroglossias.

Vejamos agora o caso que tive ensejo de acompanhar.

8) OBSERVAÇÃO

Maria C. M., branca., de 17 anos, solteira, brasileira, residente nas cercanias." Amparo, apresentou-se â consulta, na Clínica Oto-rino-laringológica do Hospital, da Santa Casa de Campinas, a 9 de julho de 1935, queixando-se de estar a língua., enorme, o que lhe trazia sérios incômodos.

História clínica - Aos três anos de idade, percebeu a mãe que a língua de, paciente era um tanto volumosa. Pouco tempo depois apareceram, na face inferior do órgão, umas manchas esbranquiçadas. Mais tarde surgiu, ainda, na superfície, certa quantidade de bolhas de sangue. Quanto ao período anterior aos três anos, só ha digna de registro a informação de ter a criança mamado perfeitamente até a idade de dois anos.

Aos seis anos foi atacada de coqueluche. Só então a língua começou rapidamente a aumentar de volume, alcançando por fim o volume assustador que hoje apresenta (Figs. 1 e 2). Diz que, de quando em vez a língua se inflama, manifestando-se então dores algo intensas. Aparecem a miudo cascas escuras sôbre a parte superior do órgão. Ha, salivação copiosa, contínua: a saliva tem caráter viscoso e é muito espessa.

Antecedentes pessoais - Sofreu das doenças infecciosas da infancia (sarampo, coqueluche, parotidite epidemica, etc.). Fora disso, gozou sempre saúde.

Antecedentes familiares - Pai e mãe vivos e sadios. A mãe teve oito filhos e dois abortos, dêstes um de dois meses e um de três. O filho mais velho morreu de sarampo. Dos 7 vivos, o único que apresenta algo de anormal ,é a paciente cuja, doença está, a ser descrita.

Exame - Moça bem desenvolvida, robusta, de aspecto sadio. Alimenta-se bem, engole normalmente. A fala é difícil, mas entende-se perfeitamente o que diz. Canta com facilidade.

Língua enorme, coberta, em parte, de crostas de cor pardo escura. A maior parte do órgão está pendente, fora da bôca. A paciente por isso e em parte para ocultar o defeito (o que faz sempre com a gola do vestido), traz a cabeça em flexão algo forçada para diante.

O órgão perdeu, em grande parte, o aspecto viloso. E um cilindro arroxeado muito duro, cheio de bolhas refringentes (Figs. 3 e 4), ulcerado em vários pontos, apresentando na zona correspondente ás arcadas dentárias um sulco profundo que o parece dividir.

A hipertrofia atinge os dois terços anteriores. O terço posterior, como pude verificas, aliás com grande dificuldade, por meio de um espelho laringoscopíco, apresenta-se normal. A parte procidente media, dos incisivos superiores a ponta, sete centímetros.

Puncionada a língua, dificilmente penetrou a agulha; o tecido era rijo, de consistência lenhosa. Á aspiração, nada se obteve. Não se percebia pulsação.

Das úlceras, a maior estava situada na borda direita; era uma lesão irregular, anfractuosa, profunda.

A mandíbula era enorme, e, como a radiografia o mostra (Fig. 7), estava totalmente deformada. Os incisivos inferiores estão quasi horizontais. Aliás toda a dentadura está em péssimo estado.

Os aparelhos nada apresentavam de anormal. O estado psíquico da paciente mostrava-se íntegro.

Terapêutica - Diante do que observara, achei conveniente tentar, de inicio, a radioterapia. Foi a doente enviada ao serviço de Raios X a cargo do competente colega dr. M. Dias da Silva. O laudo fornecido pelo mencionado colega rasa o seguinte.

"Um campo de entrada - direto. Campo de 6 x 8; distancia 40 cento; filtros, 0,5 Cu +3 mm. Al; 200 quilovoltios e quatro miliampérios. 200 ri por sessão, 600 ri no total".

O tratamento foi iniciado a 12 de julho e não surtiu o menor efeito.

A' vista disso resolvi intervir, começando pela ligadura das artérias linguais, o que, segundo Fhleisen, pode fazer regredir o tumor.

A 16 de agosto foi feita, sob anestesia loco-regional, a ligadura da artéria esquerda.
A intervenção foi extremamente demorada e difícil, tal a desorganização dos reparos anatomicos, produzida pelo tumor. Porfim, foi o vaso laqueado em dois pontos, e seccionado.

Até o começo de setembro, não se manifestou a mais singela, alteração na metade esquerda da língua, motivo pelo qual, convencido da ineficácia, da simples ligadura, resolvi fazer a laqueação da lingual direita, seguida, imediatamente da amputação parcial, em cunha, da parte neoplásica, da língua.

A intervenção realizou-se a 6 de setembro, sob narcose pelo éter.

A ligadura foi ainda mais difícil do que no caso anterior, mas após muito trabalho foi levada a termo.

Retirei logo a seguir a primeira cunha, muito grande abrangendo a maior parte da porção exterior da língua. A hemorragia, assaz copiosa, foi dominada pela, ligadura das veias, e terminou apões a sutura a crina, com pontos profundos, das superfícies cruentas.

O choque foi violento. A inflamação local foi intensa, seguida de febre elevada. Desde o dia da intervenção, iniciei o uso de vacinas antipiogênicas. No fim de alguns dias, a paciente estava bem, e começou a fazer tratamento tônico e reconstituinte.

Por maio uma vez (24 de outubro ) tive, com a paciente sob narcose, de retiras novas cunhas, nas bordas da língua. A reação foi menor, mas ainda intensa.

A 16 de dezembro retirou-se a doente do hospital, completamente curada, isto é, com a língua dentro da bôca.

Apresentou-se no serviço, a pedido, em abril de 1936, quando foram feitas novas fotografias (Fig. 5 e 6). Nota-se que a deformação da mandíbula e dos dentes, que a paciente não quer corrigir, obriga-a a franzir os labios para poder fechar a boca.

Os fragmentos do tumor foram remetidos ao abalizado anatomo-patologista do Instituto Bernardes de Oliveira., Dr. R. Pena Chaves. Dia o laudo fornecido por este colega:

Fig. 1



Fig. 2



Fig. 3



Fig. 4



Fig. 5



Fig. 6



Fig. 7



Fig. 8

"O exame histológico do material enviado mostra, logo abaixo do epítélio de revestimento. uma formação blastomatoea, constituída pela prolilferação dos vasos linfáticos. O aspecto apresentado é o de um rendilhado de malhas muito irregulares, circunscrevendo alvéolos dos diâmetros mais variáveis (Fig. 8). Dentro dêsses alvéolos, que em vários pontos apresentam grande tendencia a fusão, formando-se assim amplas cavidades, encontram-se uma serosidade fracamente corada pela eosina, e raros linfbcitos. Os septos alveolares, de espessura irregular, são de natureza conjuntiva, ricos de fibras colagenas e revestidos internamente por uma camada de células endoteliais. Diagnóstico: - Linfangioma Cavernoso".

9) BIBLIOGRAFIA

1 - MIKULICZ, J. V KÜMMEL, W. - Die Krankheiten des Mundes - 3. Aufl - Fischer - Jena, 1923.
2 - LENORMANT. C. - "Macroglossie" in Précis de Pathol. Chirurg. de Begouin, Papin. Bourgeois, etc. - 5e. édit. p. 752 - Masson - Paris, 1925.
3 - SIMON - cit. Lenormant (2).
4 - WELZEL - cit. Lenormant (2).
5 - MÜLLER, H. - Macrogloss. neurofibromat. congenita - Zentralbl. f. Pathol. 57: 55, 1933 in Zentralbl. F. H. N. Ohrenheilk. 21: 427, 1934.
6 - FROELICH - Macrogloss. congénit. due à un enorme kyste du can. thyréo-glosse - Révue Médic, de l'Est 53:644 (n.° 17) 1925.
7 - MADIER, J. - Macrogloss. par glossite Phlegom. chron. Amputs. success. Guérison - Bull. Soc. Pediatrie Paris 20: 355 (n.° 8) 1922.
8 - NATANSON - Ein 2. Fall. v. circumscript. Lymphang d. Ztuige bei Bine 8 jahr. Knaben - O. r. laryngol. Geselsch. Moskau 7-11-1923 in Zentralbl. f. H. N. Ohrenheilk. 6: 296, 1925.
9 - GIROD - cit. Mikulicz e Kümmel (1).
10 - BERGMANN. E. VON E KÜTTNER, H. - "Die Chirurgie der Mundhöhle" in Handbuch d. prakt. Chirurgie de Bergmann, Bruns e Mikuliez - vol. 1, p. 1183, 1250, 1256, 1258 - F. Enke - Stuttgart, 1926.
11 - MAXWELL, J. - Specimen of congenit. macroglossia - Proceed. Roy. Soc. Medic. 21: 24 (n.° 4 - Sect. Diseas. Childr.) 1928 in Zentralbl. f. H. N. Ohrenheilk. 12: 516, 1928.
12 - PETIT, G. - Lymphangioma circumscriptum of tongue - Proceed. Roy. Soc Medic. 16: 58 (n .º 5) - Sect. Dermatol. 1923 in Zentralbe. f. H. N. Ohrenheilk 3: 329, 1923.
13 - MESCHZEEMS, A. - Zur Kasuistik d. kombin. Makrogloss., Makromelie u. Makrochilie - Deutsche Zeitschr. F. Chirurgie 206: 211 (n.° 3) 1927 in Zentralbl. f. H. N. Ohrenheilk. 12: 453, 1928.
14 - PRINZ. H. z GRRNBAUM, S. - Diseases o f the Mouth and their Treatment - Kimpton - Londres - 1935.
15 - MARCONI, S. - Sopra un caso di macroglossia - Giorn. Med. d. Osped. Civ. di Venezia 1: 158 (n .º 3) 1927 in Zentralbl. f. H. N. Ohrenheilk. 12: 244, 1928.
16 - BUTLIN, SIMON - cit. Lenormant (2).
17 - ZACKS. M. A. - Lymph hemangioma of the nose, palate a. tongue - The Laryngoscope 41: 656, (n.° 9) 1931.
18 - WEGNER - cit. Friedheim (21).
19 - NASSE - cit. Friedheim (21).
20 - UNNA - cit. Friedheim (21).
21 - FREIEDHEIM T. - Ueber das Hämatolymphang d. Zunge - Dermatol. Wochenschr. 1931. 1, 717 in Zentralbl f. H. N. Ohrenheilk. 17: 560, 1932.
22 - FEHLEISEN - Cit. Soerensen (32), Bergmann e Küttner (10).
23 - MITTERMAIER, R. - "Geschwülste v. Lippen, Zungen etc." in Handbuch der H. N. Ohrenheilk. de Denker e Kahler - vol. v, p. 584 (Lymphangiome) - Springer - Berlim, 1929.
24 - GANGELEN, G. VAN - Lymphangion d. Zunge - Nederland Keel-neus-vorheelk. vereinig. Amsterdam 1-VI-1924 in ZentraIN. f. H. N. Ohrenheilk. 7: 638, 1925.
25 - STRAITH, C. L. - Lymphang. of tongue. of a case - Journ. Michig. State Med. Soc. aj: 386 (n.°8) 1926 in Zentralbl. f. H. N. Orenheilk. IO: 205, 1927.
26 - TARDIEU A. E DECHAUME, M. - Lymphang. diffus congénit de la langue. Essai de traitem. par le Rdum - Révue de Chirurg. Sz: 142 (n .º 2) 1932.
27 - SLUYS - cit. Mikulicz e Kümmel (1).
28 - ANDRÉN - Radium treatment of hemangioma, lymphang. and noevus pigmentosus - Acta Radiologica 8: 1 (28 Febr.) 1927 in The Journ. Amer. Méd. Assoc. 88: 1858 (June 4) 1927.
29 - KULL, J. - Ein Fall v. Makrogloss. lymphocavernosa - Eesti Arch. z: 272 (n .º 516) 1922 in Zentralbl. f. H. N. Ohrenheilk. z: 445, 1922.
30 - LEXER - cit. Mittermaier (23).
31 - KUSAKOVIC, D. V. - Makrogloss. u. Makrocheilie v. klinisch. u. operativ. Standpunkte - Otolaryngologia Slava 2: 211, 1930 in Zentralbl. f. H. N. Ohrenheilk. IO: 195, 1931.
32 - SOERENSEN, J. - Die Mund - u. Halsoperationen - p. 75 Lymphgefässgeschw.) Urban u. Schwarzenberg - Berlim, 1930.
33 - CHALMERS DA COSTA, J. - "Cirurgia de la lengua, Macroglossia" Sn Cirurgia de W. W. Keen - t. III, p. 694 - Salvat - Barcelona 1927.
34 - BRÜNNING, F. - "Das hgmphangiome" in Die Chirurgie de M. Kirsdhner e O. Nordmann - vol. IV 1.º parte, p. 61 - Urban e Schwarzenberg - Berlim, 1927.
35 - EWING, J. - Neoplastic Diseases (Lymphangioma) - 3 rd. ed. p. 250- Saunders - Filadelfia, 1928.
36 - BORCHERS, E. - Allgemaine u. Spez. Chirurg. des Kop f es (Lymphang. p. 216) - Springer - Berlim, 1926.
37 - GRUNWALD, L. - Die Krankheiten d. Mundhöhle u. s. w. - 3.ª ediç. vol. 1. p. 579 - Lehmann, 1912.
38 - ROY, J. N. - Un cas d'hémi-macrogl. congén. avec troubles de l'appar. locomot. du côte opposé à la lés. linguale - Ann. Malad. Oreille 42: 706 (n.° 7) 1923.
39 - PAUTRIER, L. M. z BZNARD - Vaste lymphang. de la langue - Bull. Soc. Pranc. Dermatol. et. Syphiligr. 31: 45 (n.° 7) 1924 in Zentralbl. f. H. N. Ohrenheilk. 7: 228, 1924.
40 - TARCHINI, P. - Contributo allo studio del linfangioma delta lingua - Giorn. Ral. Malat. Veneree e d. Pelle 65: n.° 2, 1924, in Zentralbl. f. H. N. Ohrenheilk. 7: 563, 1924.
41 - JANSE, H. M. - Macroglossia with an associat. macrognathia causing respir. diffic. - Annals of Otology 39: 99, 1930.
42 - KOHCHI, S. - Lymphang. cavernosum d. Zunge - Otologia (Fukuoka) 3: 695, 1930 in Zentralbl. f. H. N. Ohrenheilk. 16: 196, 1931.
43 - APERT E ABRICOSSOF - Lymphang. de la langue et du rou et malform. diverses chez un enfant atteint de neuro-fibromat. famil. - Bull. Soc. Pediatrie Paris 28: 518, 1930.
44 - STRAVINO, M. - Un caso de linfang. semplice de la língua Contrib. clin. - Gaza. Internaz. Medico-chirurg. 39: 499, 1931 in Zentralbl. f. H. N. Ohrenheilk. 18: 16, 1932.
45 - LENORMANT - "Langue (Maladies congénitales)" in Pratique Médico-chirurg. de Brissaud, Pinard e Réclus - t. IV; p. 54 - Masson - Paris, 1907.
46 - MENEGAUX, G. - "Langue (Maladies congénitales) " in Pratique Médico-chirurg. de Couvelaire, Lemierre, Lenormant - t. IV, p. 142 - Masson - Paris, 1931.
47 - SLEIGHT E HAUGHY. - Macroglossia lymphang. with report of a case - Thé Laryngoscope in The Journ. of Laryngol. 34: 266 (n.º 1) 1919.

---

1 - Oto-rino-laringologista do Hospital da Santa Casa e da Clinica, Steveneon, Campinas.

Imprimir: