Versão Inglês

Ano:  1936  Vol. 4   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (6º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 1137 a 1144

A RINITE ATROFICA FÉTIDA (OZENA) NA EDADE ESCOLAR

Autor(es): DR. PAULO SÁES (1)

A rinite atrofia fétida é uma das afecções que, na esféra otorino-laringologica, merece um carinho especial entre as molestias escolares. Não faremos estudo completo da afecção, não entrando em detalhes etiologicos, patogenicos, sintomatologicos e terapeuticos sinão na parte que se relaciona com a edade escolar.

A ozena caracterisa-se por uma atrofiada mucosa e do esqueleto das fossas nasais, acompanhada da formação de crostas fetidas, sem ulceração da mucosa.

No nosso estudo, dividimos a rinite atrofica em dois grupos I) a r. a. fétida ou ozena em que a atrofia intensa da mucosa é sempre acompanhada, de crostas e mau cheiro; e II) rinite atrofica simples ou simplesmente atrofia nasal, em que se observa uma atrofia dos cornetos não muito acentuada tornando amplas as fossas nasais mas não acompanhada de crostas, nem mau cheiro. Nota-se apenas uma secreção abundante ou mesmo ausencia de secreção. Nestes casos, vemos quasi sempre, unindo o septo ao corneto inferior cordoalhas transversais, com aspeto de corda de violão, formadas por secreção pouco abundante. Chamamos a atenção para este estadio, que julgamos a fase inicial da rinite atrofica e na qual uma terapeutica adequada dará resultados favoraveis como temos observado em inumeros casos. Não se dará assim a eclosão da fase repugnante e desanimadora da ozena propriamente dita.

Esta é a convicção de quem ha mais de 11 anos acompanha um serviço rinologico escolar e verifica, com satisfação, como um tratamento cuidadoso e persistente pode evitar o aparecimento da fase repugnante. Muitos autores classificam essa rinite atrofica (sem mau cheiro) como afecção a parte como estadio ultimo, cicatricial, de molestias inflamatorias variadas da mucosa nasal. Ela apareceria após certas rinites infecciosas, gripais, diftericas ou escarlatinosas e consideram-na as vezes erroneamente, como congenita.

A ozena é verificada, em geral, em creanças mal nutridas palidas com musculatura frouxa. Pensam muitos ser esta constituição que ;predispõe á molestia, como causa primaria. Julgam outros que a respiração continua do mau cheiro e a deglutição da secreção, produzindo perturbações intestinais e psiquicas é que acarretam a má nutrição, portanto secundaria a afecção nasal.

É observada porem, por vezes, em escolares fortes, robustos e corados, sem outra qualquer afecção que a nasal. Considerada como molestia da adolescencia (de 10 a 15 anos), a sua longa duração faz com que seja encontrada nos adultos. Encontra-se ainda com frequencia relativa em creanças de menos de 8 anos, como veremos em nossa estatistica. Nos lactantes é rara, o mesmo se dando após os 45 anos. Referem os autores ser a ozena tres vezes mais frequente no sexo feminino que no masculino. Nas nossas estatisticas essa maior frequencia feminina foi tambem verificada.

Em relação ás raças, vemos em nosso meio a sua maior frequencia na raça branca. Já vimos a molestia em 5 japonezes, pelo que, em raça limitada em nosso ambiente, parece-nos ser relativamente frequente. A ozena, que não existe nos negros da Africa, tem sido encontrada em negros de outras regiões. Entre nós já tem sido verificada, embora raramente. Frequentemente ha o aparecimento da ozena em diversos membros da mesma familia o que seria devido a uma hereditariedade individual. De fato, deve haver uma tendencia especial dos ossos do nariz em transmitir por hereditariedade as caracteristicas fisiologicas e anomalias patologicas e dahi a semelhança, da forma facial e nasal em determinadas familias. É por essa lei geral que se pode explicar a causa de certas molestias do nariz inter-familiares. É encontrada com maior frequencia na classe pobre e o que é mais curioso, em pessoas de certo grão de beleza fisica.

Nossos numeros - Em relação ã frequencia da molestia no meio escolar e pré-escolar, dividimos os casos em dois grupos: rinite atrofica fetida e atrofia nasal simples.

No serviço O. R. L. dos Centros de Saúde sobre 6.237 doentes examinados em 5 anos (de 1926 a 1930), houve 241 casos de rinite atrofica fenda, seja 3,9 % e 152 casos de atrofia nasal, seja 2,4 %. No Serviço O. R. L. da Assistencia Medica Escolar, onde trabalhamos conjuntamente com o Dr. S. Passy, sobre as fichas de 1931, 1932 e 1933, em numero de 6.665, encontramos 166 com rinite atrofica fétida e 269 com atrofia nasal. Somando-se os dois serviços, temos sobre 12.902 creanças, 407 casos de rinite a. fetida, seja 3,15% e 421 de atrofia asal, seja 3,26 % sobre os matriculados.

Em relação a edade, as nossas estatisticas (de 3 anos) forneceram estes dados: De 5 a 8 anos - 20, 5 % de rinite atrofica e 21% a. n. De 9 a 11 anos-38, 6 % de rinite atrofica, f. e 34 % de atrofia nasal. De 12 a 14 anos. 40, 3 % de r. a. f. e 46 % de atrofia nasal.

Quanto ao sexo, os nossos casos assim se dividiram:

Rinite atrofica, fetida 40,6 % masc. e 53, 32 % femininos. Atrofia nasal 37,94% masc. e 62,06 femininos.

Patogenia - É ainda, no momento atual, uma das questões mais obscuras da rinologia. Isto é provado pela multiplicidade de teorias, que não trataremos. Na teoria infecciosa, que conta muitos adeptos, haveria a presença de um germen espacial capaz de produzir a degenerescencia atrofica das fossas nasais. Esta concepção, que fiaria surgir, grandes esperanças terapeuticas, obrigou a estudos aprofundados da flora ozenosa. Inumeros microbios foram isolados, atribuindo-lhes cada autor a sua especificidade. Os resultados da vacinoterapia, que não têm sido constantes em mãos de autores diversos, constituem um dos principais argumentos dos partidarios da especificidade da molestia. Ao redor dos fatores patogenicos, devem-se procurar circunstancias etiologicas predisponentes. Segundo Caboche, a r. a. estaria ligada a hereditariedade tuberculosa. A nossa observação sobre esta afirmativa parece confirmar esta asserção, pois sobre 70 % dos casos a molestia se manifesta em creanças fracas, pouco desenvolvidas com casos de tuberculose nos antecedentes hereditarios. A hereditariedade sifilitica tem sido apontada, o que tambem temos observado em muitos casos, pelo que, nesses empregamos, ao lado do tratamento local, um tratamento especifico. Alguns autores ligam-na á difteria, por surgir, as vezes, poucos mezes após essa afecção.

Sintomatologia - Não falaremos sobre os sintomas mais conhecidos: crostas e mau cheiro, para lembrar o fato paradoxal de muitas vezes, a creança queixar-se da dificuldade respiratoria, embora as fossas nasais estejam escancaradas, fato explicavel pela diminuição da pressão inspiratoria ao lado da insensibilidade da mucosa. Ha em geral anosmia ou pelo menos diminuição do olfato. Chama atenção tambem o nariz quasi sempre achatado, as vezes quasi em sela. Muito frequentes nas creanças são as perturbações Faringéas (secura de garganta, mucosa lisa, seca, envernisada e atapetada de mucosidades dessecadas).

Muitas creanças vêm á consulta devido ao laringe, que se mostra com secreção e mesmo crostas( ozena laringo-traqueal). Temos encontrado em poucos. Os ouvidos são as vezes atingidos hipoacusia e zoadas, por catarro tubario, otites medias supuradas por infecção secundaria e pelo abuso de lavagens.

Diagnostico - É facil, baseado nos sintomas subjetivos e ao exame rinoscopico. Em sua fase inicial, porém, pode a molestia passar despercebida, atribuindo-se os sintomas a uma rinite purulenta, banal. Uma rinite muco-purulenta sem causa nasal notavel deve ser considerada com reservar em criança de 6 a 12 anos. O diagnostico diferencial pode ser feito com sifilis, corpo extranho, sinusite, pelo mau cheiro acentuado, mas esses casos ao especialista experimentado não apresentam dificuldade. Um ponto que julgamos de capital importancia está no exame cuidadoso do nariz antes de ser indicada uma adeno-amigdalectomia.

Uma rinite atrofia, é contra-indicação da operação e mais do que nesses casos nos de atrofia nasal simples, mesmo pouco acentuada, pois temos visto inumeras crianças que não foram por nós operadas por essa contra-indicação e que, operadas por outros, viram algum tempo após surgirem nitidamente os sintomas da ozena, com progressão acentuada da molestia.

Tratamento - Tratando-se de crianças escolares referimos o que tem sido possivel indicar nessa idade. O tratamento cirurgico em suas diversas modalidades não é indicado. O processo Lautenschlager-Seiffert, que no adulto tem dado resultados brilhantes em numerosos casos não deve ser aplicada por não poder a criança suportar tão grande traumatismo, nem ter a mesma compreensão para permiti-lo, com anestesia local. De maneira geral o tratamento deve ser orientado sob varios pontos de vista, conforme as teorias patogenicas: tratar da atrofia (por agentes fisicos) ; lutar contra a deficiencia endocrinica, (pela opoterapia) ; modificar o terreno, (pelo tratamento geral ou especifico), lutar contra a infecção (pela desinfecção e pela vacinoterapia).

É necessario o tratamento conservador, pelas lavagens quotidianas com solução isotonica morna e aplicações de substancias estimulantes á mucosa. Não vamos mencionar os variados tratamentos indicados pelos inumeros autores. Frizamos apenas que é importantissimo á criança escolar seguir, rigorosamente, sob "controle" o tratamento instituido. Não julgamos indicada a aplicação da simpaticetomia-pericarotidiana pois seus brilhantes resultados não são duradouros.

A vacinação especifica, preconisada pela escola de Viena, não tem dado resultados. As loco-vacinas e as v. hipodermicas ozenosas, que empregamos em numerosos escolares, deram apenas resultados passageiros, enquanto durava a sua aplicação. Tivemos oportunidade de empregar a anatoxina difterica com resultados animadores em alguns casos. Util é o emprego, nas crianças debeis, do tratamento geral, de resultados favoraveis nos casos precoces. Usamos a Vitamina D, oleo de figado de bacalhau, etc.

Problema social-escolar e profilaxia - Tratando-se de uma afecção de prognostico sombrio quanto á cura completa, vemo-nos deante de um problema no meio escolar.

Molestia eminentemente repugnante, dificilmente suportada pelo meio ambiente em aglomeração, temos tido por vezes, dificuldade em resolver certas questões referentes a esta molestia. Queixas de seus colegas de aula e dos proprios professores nos chegam pedindo o afastamento da creança do meio escolar. Vamos lembrar o criterio que temos adotado e o que poderá ser feito nesse sentido. Para isso, devemos considerar as crianças doentes em dois grupos distintos, como já o fizemos 1) o da rinite atrofica simples ou atrofia nasal sem crostas e sem mau cheiro e 2) o da rinite atrofica fetida com atrofia acentuada. O 1.° grupo é o das crianças que, enviadas ao serviço, mantem-se em bom estado com o tratamento, conseguindo por vezes uma cura relativa. Para essas, cremos não haver necessidade de outra providencia que exigir o comparecimento a exame medico de tempos a tempos, de 3 mezes por ex., mantendo-se no meio escolar, pois assim não será nem repugnante, nem contagiante.

O 2.º grupo, o da r. a. f. ou ozena, com fetido pronunciado e possibilidade de contagio (para quem admite a teoria infecciosa), é de mais dificil solução. Embora venham pedidos para afastamento da criança do meio escolar, não julgamos ter o Estado o direito de privar a creança de sua instrução, sem fornecer-lhe outro meio de aprender. Até agora temos mantido os ozenosos em classes de crianças normais sob uma vigilancia severa e controle de tratamento. Acreditamos que com o auxilio da educadora escolar, em contato intimo com as crianças nas escolas essa vigilancia poderá ser exercida, eficazmente, ao lado dos conselhos higienicos rigorosos indicados para o caso.

A solução ideal, embora exotica, que julgamos aconselhavel para os ozenosos avançados, onde apezar do tratamento, ainda o fetido repugnante se manifesta, seria a constituição em um grupo escolar de cada bairro, de uma classe de ozenosos exclusivamente de doentes, mantida então sob rigorosa vigilancia medica sobre a execução dos preceitos higienicos indicados, com uma professora, das muitas que existam, com a mesma afecção. Mesmo falhando os resultados higienicos e terapeuticos nesse caso a anosmia de que são atingidos os pacientes os impediria de julgar do esado do colega descuidado e o perigo de contagio, por alguns admitidos, não seria de temer.

Nos lugares onde não fosse suficiente o numero de ozenosos para formação de classes eles teriam o direito de frequentar a aula, sob controle medico e em lugar relativamente isolado em classe. O controle medico seria acompanhado da vigilancia da educadora no meio familiar do paciente, verificando as condições higienicas do lar, os casos de molestia co-existentes, notando os antecedentes tuberculosos, ou as relações com a lues e enfim fazendo valer os preceitos higienicos indicados para o caso: uso individual de objetos de uso nasal, como lenço, toalhas, bacias, travesseiros, ao lado do rigoroso tratamento.

Como profilaxia, examinar as fossas nasais das crianças após afecções prolongadas do nariz, após febres eruptivas e ainda sistematicamente examinar as fossas nasais das meninas na epoca da puberdade.

CONCLUSÕES

1 - considerada afecção tendo inicio na puberdade, a ozena é porém relativamente frequente na idade escolar.

2 - Pelas nossas estatisticas, sobre 12.902 crianças examinadas a rinite atrofica fetida existiu na porcentagem de 3,15 %.

3 - Os casos de atrofia nasal (sem crostas e mau cheiro) existiam em 3,26 %.

4 - Na idade escolar, a rinite atrofica fetida foi mais frequente de 12 a 14 anos, 40,9% das r. a. f.; de 9 a 11 anos foi de 38,6%; de 5 a 8 anos de 20, 5%.

5 - A atrofia nasal era na seguinte porcentagem: 46 % de 12 a 14 anos; 34% de 9 a 11 anos; e de 21% de 5 a 8 anos.

6 - A rinite atrofica fetida foi mais frequente no sexo feminino (59, 32 %) que no masculino (40, 6 %).

7 - Inumeras teorias etio-patogenicas tem sido aventadas mas nenhuma teve aceitação definitiva.

8 - A rinite atrofica fetida parece ter uma causa predisponente na hereditariedade tuberculosa ou sifilitica.

9 - Inumeros tratamentos tem sido empregados, alguns com resultados favoraveis, mas poucos com cura definitiva.

10 - A rinite atrofica fetida constitue um problema escolar, que precisa ser resolvido segundo o caso seja de atrofia nasal simples ou r. a. fetida.

11 - Ao nosso ver, a atrofia nasal, sem mão cheiro, não será impedimento para frequencia de uma escola de normais, quando a molestia mantida sob controle medico.

12 - A r. a. fetida, em fase avançada deve exigir a formação de uma classe especial de ozenosos, sob severo controle medico e da educadora, pois não é licito ao Estado impedir a instrução em classes de normais, sem fornecer-lhes outros meios de alfabetisação.

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(1) Adjunto da Santa Casa - Especialista da Assistencia Escolar - chefe da especialidade na Beneficencia Portugueza

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