Versão Inglês

Ano:  1936  Vol. 4   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (3º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 1055 a 1074

MUCOCELE DO SEIO MAXILAR

Autor(es): OCTACILIO LOPES

Muito pouco observados na clinica são os mucoceles que, como o proprio nome está indicando, são tumores contendo muco.

Seu encontro constitue, sempre, motivo para um registro especial.

Atestando a pouca frequencia deles, Artur Mota num artigo ha pouco publicado nos anaes de Oto-rino-laringologia (1), cita a estatistica do serviço especialisado do Recife, no qual, em 35.000 fichas encontrou, apenas, dois casos de localisação frontal.

Estevão de Rezende (2), Guedes de Melo (3) e David de Sanson (4) tambem publicaram trabalhos sobre o assunto e todos estão de acordo no que concerne á sua pouca frequencia.

Muito menos encontradiços são, porem, os musculos localizados no seio maxilar. Estes, são mesmo tão raros que varios autores chegam a duvidar da sua existencia. No excelente livro Enfermidades del Oido, Nariz y Garganta, de Oto Körner e Grünberg (5), tradução hespanhola de Alberto Fumagallo, não se encontra, assim como em muitos outros compendios de oto-rino-laringologia, a menor referencia á localisação maxilar do mucocele. Depois de tecerem considerações a respeito de modificações na capacidade dos seios frontais e maxilares, dizem:

La amplificación de los senos, que en efecto se observa, és devida, en el seno frontal, a la producción de un mucocele ; en el maxilar, a la producción de un quisto.

Outros autores têm, como estes, posto em duvida a existencia da localisação maxilar. Assim é que Collet (6) acha que o mucocele do seio maxilar é uma afecção rara e mesmo discutida.

Hajek no seu completissimo livro sobre seios da face (7) não fala em mucocele maxilar.

Outra grande autoridade em materia de seios da face, Skillern, no seu The Catarrhal a Supp. Disease of the Accessory Sinuses of the Nose (8), pouco se extende sobre o assunto e tem a seguinte expressão; Embora tenham sido publicados casos isolados, é duvidoso se tratava de verdadeiros mucoceles.

Outros autores, entretanto, embora reconhecendo a raridade com que taes tumores se verificam, publicaram observações de casos que tiveram a oportunidade de tratar.

Assim é que Terrien, Weil e Winter (9) descrevem um caso de luxação do globo ocular produzida por rutura de mucocele maxilo-etmoido-frontal.

Levander (10) observou um casa de localisação exclusivamente maxilar em creança de 10 anos e cujo seio estava do tamanho do de um adulto.

Tatsuo Imai (11) observou quatro casos. O aproprio Collet relata o caso de um homem, portador de escoamento nasal, gelatinoso, de viscosidade tal que sua retenção no faringe durante a noite determinava algumas vezes acidentes asfixicos. A rinoscopia mostrava polipos que não recidivaram após a ablação e cuja estrutura histologica era normal. As lavagens fizeram evacuar uma massa viscosa que enchia o meato médio e depois a fóssa nasal. A analise revelou uma substancia excessivamente rica, em mucina. O caso foi resolvido com a trepanação.

Entre nós, na cuidadosa busca bibliografica a que pude proceder, encontrei publicados apenas tres casos no unico trabalha vindo á luz sobre o assunto, de autoria de Estevão de Rezende (2). O ilustre colega chama a atenção para o fato de em 22.000 doentes matriculados no ambulatorio da clinica oto-rino-laringologica do hospital São Francisco de Assis, só ter sido encontrado um caso (rapaz de 19 anos). Os outros dois a que se refere, pertencem, um á sua clinica particular e o outro á clinica particular de Paulo Brandão. Nestes dois ultimos casos, tratava-se de doentes do sexo feminino.

Como nos referimos atraz, publicaram tambem trabalhos, entre nós, sobre mucoceles, Guedes de Melo Filho e David de Sanson. Aquele sobre mucocele frontal, fazendo acompanhar seu artigo de uma extensa bibliografia de 36 trabalhos consultados sobre mucocele; apenas um desses trabalhos relaciona-se com a localisação maxilar. Os casos publicados por David de Sanson referem-se um á localisação frontal e outro á etmoidal. Este autor em carta particular me informa que tem um caso de localisação maxilar que não foi publicado por se tratar de mucocele secundario.

Deante de tais documentos acredito que necessita de registro na literatura nacional a observação que é o principal motivo deste despretencioso trabalho, observação que fica colocada no quarto logar na nossa estatistica e em decimo sexto na estatistica mundial que nos foi possivel encontrar na literatura.

A estatistica é a seguinte:

1.º Lack 1906 (1 caso)
2.º Hastings 1911 (1 caso)
3.º Gerber ? (1 caso)
4.º Demochowski ? (1 caso)
5.º Terrien, Weil e Winter 1925 (1 caso)
6.º Levander 1925 (1 caso)
7.º Howarth 1929 (1 caso)
8.º Estevão de Rezende
9.º e
10.º Paulo Brandão 1930 (3 casos)
11.º Popovic 1931 (1 caso)
12.º
13.º Tatsou Imai 1933-35 (4 casos)
14.º
15.º
16.º Octacilio Lopes 1936 (1 caso)

MUCOCELE DO SEIO MAXILAR

Observação - N. R. (ficha 2942), branco, brasileiro, paulista, estudante, com 17 anos de idade, residente em Batataes, veio a consulta no dia 13 de junho de 1935.

Anamnése - Queixa-se de dôres e inchação na face direita e informa que sua doença data de cerca de dois anos: começou com dôr de dente (primeiro pre-molar direito), seguida de ligeiro edema da face. Procurou um dentista, que fez a extração do dente. Isto não bastou pois as dôres, mais suportaveis, passaram para o rosto que continuou inchando. Dias havia que passava melhor, outros peior. Como sentisse dificuldades para estudar, pois ao abaixar a cabeça é que peiorava, resolveu consultar um especialista que diagnosticou sinusite maxilar.

Nessa epoca, quando se resfriava, o que acontecia frequentemente, sentia dôres mais fortes e que se espalhavam por todo o rosto. Até o olho direito doia muito, uma dor pesada que parecia ser de todo o globo. Nunca, porem, sentiu mau cheiro nem eliminou puz pelo nariz.

Cefaleas frequentes e peso na nuca. Com tratamento a que se submeteu, - inhalações, vacinas, etc. - não melhorou. Tendo o especialista consultado ultimamente pedido uma radiografia dos seios da face e tendo de vir passar as ferias na visinha cidade de Tabapoan, em casa de seus parentes, resolveu adiar o exame até agora.

Antecedentes pessôais - Sofreu tifo aos oito e aos quatorze anos. Em pequeno, sarampo e catapora. Tem uma dormencia na perna direita, ha um ano, da qual passa peior de vez em quando.

Antecedentes familiares - Pae, vivo, sadio. Cêgo do olho esquerdo (Perda da visão após uma dôr intensa no olho). Reumatico. Mãe, viva, reumatica (já ficou entrevada de reumatismo sem poder mecher-se na cama), tem seis filhos, todos sadios. Nunca abortou.

Exame - Ao exame, nota-se que N. é portador de um edema não muito pronunciado dá face direita, mais ou menos, na região do seio maxilar. A apalpação sente-se que é apenas um edema não parecendo haver tumor. Queixa-se de dôres á pressão na região edemaciada.

O exame do nariz revelou, do lado esquerdo, fossa ampla e de aspecto normal; do lado direito, coloração normal mas a cavidade muito estreitada como si a parede do seio maxilar estivesse projetada na direção do septo. Cartuchos de coloração e tamanho normais.

O exame ocular nada revelou de anormal a não ser diminuição da visão (ambliopia direita).

Fig. 1

A radiografia dos seios da face, (Fig. 1) feita com o doente na posição nariz - mento sobre a chapa e raio vertical a esta, revelou opacificação difusa do seio maxilar direito, deixando a exame mais minucioso ver uma sombra de contornos regulares e de forma aproximadamente eliptica, ocupando quasi todo o antro, como esquematicamente representa a figura 2. Aliás, preciso com toda lealdade declarar que essa mancha regular se bem que me chamasse a atenção não me fez pensar em mucocele. O meu primeiro diagnostico foi de sinusite maxilar.

Fig. 2

Operação - Aceita a operação, foi a mesma realisada sob anestesia local, e, com o auxilio do Dr. Lima Telles, no dia seguinte, ás 7 horas da manhã.

Ao injetar o anestesico, não encontrei a menor resistencia osséa. A agulha entrava no seio maxilar e saía como si não houvesse uma parede osséa.

Ao incisar a mucosa, senti a mesma coisa. Descoberta a fossa do canino, esta apareceu azulada, transparente e não ofereceu a menor resistencia á rugina. Tive a impressão de que a parede ali estava reduzida á espessura de um papel de seda. Todo o osso da região era mais ou menos, assim, verdadeiramente papiraceo. Não houve necessidade de goiva. Com a pinça de Luc e a cureta aumentei a abertura do seio deixando a mucosa descoberta. Esta apresentava-se, ao contrario do osso, bastante espessa e resistente. Aberta, deixou sair cerca de 15 a 20 c. c. de liquido pegajoso que foi em parte colhido para exame, liquido de côr marron escura, como o chocolate, e viscoso.

Depois, fiz o descolamento da mucosa com o auxilio do descolador de Freer, tendo encontrado muita facilidade. Com a pinça de Luc fiz uma pegada firme na mucosa que se desprendia com facilidade. Uma pegada em massa, feita vagarosamene, trouxe toda a mucosa num só bloco. Era um saco perfeitamente integro, menos na parte que foi aberta por mim. O antro, completamente vazio, deixava ver-se na parede orbitaria uma perfuração de cerca de um e meio cm2. Esta parede, como a nasal, apresentava a mesma delgacidade já referida.

A operação foi terminada pela tecnica de Caldwel-Luc.

O primeiro curativo foi feito 48 horas depois, em muito boas condições.

O exame do saco feito logo após a operação, mostrou que ele se compunha não somente de mucosa, mas tambem de tecido osséo papiraceo da visinhança que saiu agarrado á mesma.

O exame histopatologico feito no Instituto de Biologia Clinica do Rio pelo ilustre professor Helion Povoa, vai transcrito em outro lugar.

Fig. 3



Fig. 4

O liquido, foi sumariamente examinado por mim mesmo, logo após o ato cirurgico. Tratado com acido acetico em excesso, deu uma precipitação, indicando a presença de mucina. Com o acido azotico, tambem precipitou, indicando a presença de albumina.

O doente teve alta, curado, no começo de julho.

Em Fevereiro deste ano (1936), mandou-me noticias. Continúa passando sem alteração, nada mais sentindo.

COMENTARIOS

Frequencia - E bem possível, ou mesmo certo, que varios colegas nossos tenham verificado casos semelhantes não o tendo, porem, publicado. De um, eu sei que foi certa vez procurado por um doente, queixando-se de obstruções nasais, principalmente de um lado; a rinoscopia apresentava obstrução mucosa redutivel pela adreno-cocaina. A diafanoscopia, notava-se obscurecimento sensivel do maxilar esquerdo, o que intrigou um pouco o colega por não haver encontrado sinais de sinusite capaz de dar semelhante sombra. Puncionado o antro com o trocater de Krause, foi o colega surpreendido com uma punção branca. Feita uma lavagem com solução aquosa de cloreto de zinco ao milesimo, e depois de encontrar alguma resistencia no enema, começou a sair pela narina abundante quantidade de substancia mucilaginosa. O doente, porem, não mais voltou ao consultorio, tendo ficado o medico, que é o distinto colega Pedro Falcão, de Ribeirão Preto, impossibilitado de completar a observação. Embora não fosse feito o exame da substancia mucilaginosa, é bem provavel que se tratasse, realmente, de mucocele.

Estou certo de que existem casos por aí, como este, cuja observação não se poude completar e que, por isso, não foram registrados.

Diagnostico - Muitas vezes, o diagnostico fica um tanto obscuro, apezar de recorrer o medico aos meios propedeuticos correntes. Em primeiro logar, porque, deante de casos com sintomatologia tão proxima ás das sinusites, não seria razoavel deixar de pensar-se nestas, para abraçar outra hipotese. E depois, porque nem toda sinusite é tambem de diagnostico facil. Muitas existem que passam despercebidas durante muito tempo. Algumas só devem ser negadas ou afirmadas depois da trepanação exploradora. Entretanto, uma punção tem toda a probabilidade, como no caso de Falcão, de revelar o mucocele antes não imaginado.

Para a confusão do diagnostico contribuem muito a transiluminação e a radiografia (*), pois não se pode, praticamente, distinguir a opacificação da sinusite daquel'outra produzida pelo tumor em questão. A dôr á pressão sobre a fossa do canino, as cefaleas mais ou menos intensas, o peso na nuca, existem na sinusite como no mucocele.

No meu caso, Ovino já disse, só diagnostiquei mucocele depois de aberto o seio. Aliás o mesmo aconteceu com Estevão de Rezende.

Acredito que a vomita de muco descrita por Megret (citado por Estevão de Rezende) como sintoma decisivo no diagnostico dos mucoceles, não seja de frequente observação, a julgar pelos trabalhos que pude lêr.

Nos casos de Bremon e Aubaret (mucocele frontal) e no de Kredboba (mucocele etmoidal), o diagnostico primitivo foi de osteoma; no de Paufique e Parthiot, deu-se o contrario: foi feito o diagnostico de mucocele quando se tratava de uma osteoperiostite heredo-sifilitica do frontal; no de Rebattu, houve confusão com goma; no de Lemaitre e Bremon o diagnostico foi de sarcoma; no de Robert Hunter, quisto dermoide; no de Reverchon e Tsiros o diagnostico ficou entre sarcoma e mucocele (citado no trabalho de Guedes de Melo).

Por aí podemos vêr como si está pouco seguro para um diagnostico de mucocele frontal ou etmoidal que são incontestavelmente os mais frequentes (**), quanto mais em se tratando da localisação maxilar incomparavelmente mais rara.

A proposito, Tatsuo Imai afirma que o diagnostico seguro é fornecido pela biopsia do tumor ou pela abertura exploradora do antro.

Idade e Sexo - O mucocele observa-se frequentemente na idade adulta podendo tambem ser encontrado em creanças. Basta lembrar o caso de Levander (creança de 10 anos); não ha preferencia por sexo sendo indiferentemente observado num como no outro.

Etiopatogenia - Sobre a etiopatogenia do mucocele ainda continuamos no campo -das hipoteses. As opiniões dos estudiosos no assunto divergem, principalmente, entre a teoria traumatica e a teoria inflamatoria, reunindo, ambos um grupo respeitavel de adeptos. Entre os defensores da primeira estão Delmadent, Luc, Kuhnt, Manasse, Eicken, Sturman, Laurens, Bourguet, Garipuy, Hajeck e Skillern. Alexander, Boel Rollet, Lapersone, Grünwald e Zuckerkandl, entre os da segunda. Ha ainda os que não satisfeitos com essas teorias invocam outras causas.

Assim é que "para uns, o mucocele representa a dilatação excessiva de uma glandula mucosa; para outros, o muco é retido na cavidade sinusal após uma mal formação ou a uma deformação adquirida do orificio; para outros, trata-se de uma. infecção atenuada com oclusão completa ou não do orificio" (Collet).

Tratando do mucocele frontal, Collet procura explicar a obliteração do canal naso-frontal como resultante da inflamação ou do edema de sua mucosa ou de sua compressão por pequenos quistos mucosos ou ainda uma reação osteo-periostica. Acredita que mais raramente seria de origem ossea.

Os diversos trabalhos publicados e acompanhados de observações sobre o assunto, não esclarecem a causa do mucocele.

Nas de publicação indigena, lembramos que Artur Mota relaciona o caso de seu observado com um traumatismo (pancada de maquina de fiação). Nas de Sanson, ha um observado que procura ligar seu caso a um violento traumatismo no nariz sofrido vinte dois anos antes, enquanto que esta causa não pode ser invocada para o segundo.

Nas observações de Estevão de Rezende e Guedes de Melo não podemos tambem invocar um traumatismo, ao passo que na minha, o fator infecção parece estar mais ou menos evidenciado.

Essa divergencia que existe entre os casos de casa, são as mesmas que existem entre os de fóra.

De qualquer forma o que parece mais razoavel é que o mucocele seja determinado pela obstrução do orificio sinusal, qualquer que seja a causa desta obstrução que tanto pode depender duma mal formação congenita ou adquirida, como de um traumatismo ou de uma infecção.

Resumindo, transcrevo as palavras de Sanson:

"Alguns admitem como fator ocasional do mucocele, traumatismo antigo provocando a retenção de secreções viscosas no interior de uma cavidade, o mesmo podendo ser o resultado de um processo inflamatorio, ou de uma compressão extrinseca (Escola Franceza, com Moure á frente).

A escola alemã com Killian, Grünwald e Zuckerkandl, vê a causa numa hidropsia do seio, cujo ponto de partida é uma inflamação catarral.

Como teoria mais moderna ha a hipotese de Geraldes que quer ver no mucocele a consequencia natural de uma produção quistica mucosa ou de um tumor benigno desenvolvido á custa de uma glandula de revestimento interno da cavidade do seio". (4).

Anatomia Patologica - O mucocele toma em geral a forma do seio em que se localiza.

Diz Inacio de Menezes (12): "Geralmente, as anomalias progressivas de crescimento (Chantmesse) proprias do antro, bem como das cavidades pneumaticas congeneres, passam, no seu evolver, por dois periodos sucessivos de caracterização.

O primeiro destes, silencioso ou latente, é aquele em que a neo-formação se amplia até ocupar toda a cavidade, não se patenteando, muitas vezes, por nenhumas manifestações subjectivas e por isso, passar despercebido. A evolução de certos tumores é, comumente, demorada; Hilton assinala o crescimento de um osteoma em 25 anos.

O segundo é o de invasão, ou, melhor, de exteriorização, que se manifesta primeiramente por fenomenos de compressão."

Isto, que se refere aos tumores do antro de Highmore, tem inteira aplicação ao mucocele que, como já vimos, é a consequencia da obstrução do orificio sinusal, ostio maxilar, no caso deste seio, transformando-o, em cavidade fechada. A mucosa fechada continua a produzir muco, muco que se acumula lentamente, enche a cavidade que vai cedendo aos poucos á sua pressão. As paredes adelgaçam-se, tornando-se papiraceas, começando no fim de certo tempo a exteriorizar-se.

O conteúdo do mucocele varia extraordinariamente não só em quantidade, que é sempre relativa ao tamanho do tumor, como de côr e até de composição.

Nas descrições dos autores, vêm-se descritos liquidos claros, amarelos e escuros (côr de chocolate).

A analise revela em geral grande quantidade de mucina, podendo tambem revelar albumina.

A mucosa histologicamente, tem sido mal estudada, diz Estevão de Rezende: (2), mas dos estudos feitos deduz-se que a membrana envoltoria do mucocele é a propria mucosa do antro.

Estudando o assunto, Tatsuo Imai (11), observa que a parede interna do mucocele é forrada de epitelio nos seus quatro casos. Os vasos, na parede do mucocele, são abundantes; não ha, porem, glandulas de muco. A parte internada parede do quisto era nitidamente diferenciada daquela das zonas circunvizinhas (região do ostio), de modo que o mucocele que foi observado após a radical, parecia originar-se muito provavelmente da mucosa do antro naquela da zona do ostio.

O exame histopatologico do meu caso, foi praticado no laboratorio de Biologia Clinica do Rio de janeiro, pelo dr. Helion Povoa, que mandou o seguinte resultado: Epitelio pavimentoso estratificado de revestimento com zonas de irritação inflamatoria cronica e presença de formações circunscritas com contendo mucoso.

Complicações - As complicações que se podem observar, ocasionadas pelos mucoceles, são as determinadas por compressão da visinhança, como no caso citado de Terrien, Weil e Winton (9) e tambem a deformação fisionomica dos seus portadores.

Tratamento: - O tratamento deve ser sempre o cirurgico.

BIBLIOGRAFIA

1) - Artur Moura "Mucocele Frontal" in Anaes de Otorino-laringologia, Recife, 1936, p. 90.
2) - Estevão de Rezende - "Mucocele Fronto-etmoidal-Frontal e Maxilar" in Brasil-Medico, Rio, 1930, p. 1124.
3) - Guedes de Melo - "Mucocele Etmoidal" in Arquivos do Instituto Penido Burnier III, p. 174, 1934.
4) - David de Sanson - "Mucocele das Cavidades Anexas da Face", in A Folha Medica. Rio, 1925.
5) - Otto Körner y K. Grünberg - "Enfermidades del Oido, Nariz e Garganta", trad. de Alberto Fumagalo, Editorial Labor, S/A, Barcelona, 1933.
6) - Collet, F. J. - "Oto-Laringologie avec application a la Neurologie", G. Doin, Paris, 1928.
7) - Hajek, M. - "Pathol, und Therap. der entzündl. Erkrank d. Nebenhöhlen der Nase", 5.ª edição, 1926.
8) - Skillern - "The Catarrhal a Suppur. diseases of the accessory Sinuses of the Nose", 2.ª ed. 1916.
9) - Terrien F., Weil, P. e Winter - "Luxation du globe hors de l'orbite par rupture du mucocele maxilloetmoido-frontale", in Arch. d'Oftalmol., 1925, p. 724.
10) - Levander, Y. - "Ein Fall von Mucocele Maxilaris" Duodecine, 1925, p. 457, in Zentralbl. f. H. N. Ohrenheilk, 1928, p. 928.
11) - Tatsuo Imai - "Ueber Mucocelen des Sinus Maxillaris, die viele Jahre nach Radikaloperation des Empyema Highmore beobachtet Wurden" - Ausz. Z. Otol., Tokyo, 1933, p. 21, in Zentralbl. f. H. N. Ohrenheilk, 1935, p. 36.
12) - Inacio de Menezes - "Anatomia Medico-Cirurgica do Antro-Maxilar" Livraria Catilina, Bahia, 1920.
13) - Laurens, G. - Chirurgie de 1'Or., du Nez, du Pharyn. et du Larynx", Masson et Cie., Paris, 1924, p. 630
14) - Bouchet, M. - "Sur le Mucocéle du Cornet-Moyen" - in Les Ann d'O. R. L., Paris, 1931, p. 32.
15) - Linck - "Radinogttamme et sinusite; diagnostique précoce des Tumeurs du Sinus" (Zeitch. f. Hals etc. Kinde, T. XXI) Resumo de Lautman in Les Ann. d'O. R. L., Paris, 1931, p. 371.
16) - Arnold Krichel - "Muco-ceie Traumatiques des Sinus" ("Zeitch. f. Lar. vol. XIX, p. 341, 1930)- Resumo de A. Klotz, in Les Ann. d'O. R. L., Paris, 1931, p. 1233.
17) Howarth, W. - "Large osteoma causing Mucocele of the frontal sinus and Maxillary Antrum" - Journ. of Laryngol. and O'tol. 1929, p. 390.
18) - Nushmann, T. - "Entzundliche Erkrankungen der Kieferhöhle, in Handbuch de H. N. Ohrenheilk, de Denker e KaNer, vol. II p. 730.
19) - Lack, L. - "Deseases of the Nose and its Acess. Sinuses", 1906, p. 285 (Apud.
Skillern).

DISCUSSÃO

Dr. Paulo Sáes - Tenho um caso, na clinica, de uma menina de 8 anos de idade, apresentando um quisto que tomava, toda a cavidade do seio maxilar, quisto esse relativamente grande para um seio maxilar, pequeno como o é nesta idade. Apresentava esse quisto o dente causador, que era um canino, tendo parte dentro do quisto e parte abra. Outro fato exatamente como o caso do Dr. Falcão, era a presença, de um dente dentro do seio maxilar, e que era heterotopico e supranumerario fora o dente cistico, de modo que é um caso muito interessante.

O que ha de mais interessante é a peça que aqui apresento, que tem uma abertura no quisto para demonstração do dente causador e mais do dente heterotopico, que se achava dentro do maxilar.

Dr. Mario Ottoni de Revende - O caso do Dr. Falcão é bastante interessante. Dentes heterotopicos já temos visto diversos, mas o curioso do caso exposto, é que a coroa do dente estava colocada para fóra do cisto dentario, e no entanto, sendo certo que a cutícula dentaria é que fórma o quisto, o dente costuma ter a sua corôa sempre volvida para dentro do quisto. Assim foram os casos que tive ocasião de observar e apresentar á Sociedade ha muitos anos, um situado no soalho da orbita outro na parede nasal e outro na parede externa, todos com as corôas dentarias no interior dos quistos. O Dr. Octacilio Lopes falou sobre mucocele do seio maxilar.

Esta questão continúa, até agora, muito debatida, pois desde que se obture por qualquer motivo o osteo do seio maxilar, as glandulas mucosas, aí existentes continuam a segregar e formam o mucocele, outros querem que este seja entidade isolada do revestimento do antro, e, neste caso um quisto. Uma radiografia de contraste poderá, como sucede em um dos meus casos, resolver o problema. Neste caso o contraste penetrando entra a parede do antro e o quisto, realçou a separação existente entre aquella parede e a do proprio quisto que constituía entidade isolada no interior do antro.

Dr. Sanson - Desejava fazer apenas um comentario sobro um suposto caso de Mucocéle primitivo do seio maxilar, unico, nos meus 27 anos de tirocínio da especialidade. A primeira vista a pouca resistencia da parede ossea e o seu acentuado abaulamento, nas proximidades do canto interno do olho, permitiram a suposição de Mucocéle. A intervenção sobre o seio maxilar, pelo processo classico de Caldwel-Luc, mostrou uma cavidade muito dilatada ocupada por uma massa pegajosa, côr de chocolate. O exame anatomo-pathologico revelou tratar-se de um processo inflamatorio cronico e estabeleceu o diagnostico de quieto. Quando muito, poderia pensar em mucocele secundario.

Olivé Leite - Corroborando a opinião do Dr. Ottoni de Rezende, sobre as radiografias de contraste, desejo citar um caso de mucocele frontal puxa, o qual após lipiodolagem, deu uma sombra perfeitamente nitida, pelo exame radiografico, como se fosse um cisto dentro do seio !frontal independente das paredes do seio. De modo que esta sombra perfeita de um cisto sem aderencias, como se nadasse dentro do seio, me levou a fazer o diagnostico de mucocele. Este caso foi operado por mim e encontrei um cisto sem aderencias fortes á parede, independente completamente da mucosa sinusal. O caso em apreço será publicado na Revista da especialidade, de Recife, Pernambuco.

Dr. Paula Santos - "O curioso das observações relatadas pelo Dr. Octacilio Lopes, é o comentario que naturalmente surgiu no sentido de se poder com mais facilidade fazer o diagnostico de mucocele frontal em relação com a mucocele do maxilar e a razão parece estar no fato do diagnostico diferencial ser muito mais facil, entre quisto e mucocele propriamente dito e, por isso mesmo, cremos que a estatistica de mucocele frontal, revela maior numero de casos do que a do maxilar.

Para esta diferença entre mucocele e cisto, seria talvez de relevo as pesquizas sistematicas da colesterina, no liquido, porque até certo ponto esta presença marearia uma certa distinção entre um processo e outro.

Diz o Dr. Octacilio que fez o diagnostico baseado no exame anatomo-patologico da mucosa. Positivamente, eu me permitiria indagar carro poude ser feito este diagnostico, simplesmente com esse exame, e, de outra parte, não acho dificilimo o diagnostico de mucocele frontal.

De modo que, até certo ponto, parece que os colegas. comentando o caso, têm razão quando querem assinalar a dificuldade de diagnostico diferencial entre cisto e mucocele propriamente dito.

O Dr. Octacilio chama a atenção para o fato da possibilidade de uma vez ou outra o mucocele maxilar passar desapercebido. Devemos lembrar, tambem, que o mucocele infectado dá a impressão de sinusite maxilar.

Assim termino estes reparos sobre o assunto, felicitando o Autor.

Dr. Theophilo Falcão - Agradece aos colegas a atenção dispensada ao seu trabalho, frizando exatamente estes do:e pontos interessantes da observação: a) dente heterotopico, não incluido no interior do cisto, e b) desenvolvimento deste no ramo ascendente do maxilar superior,

Octacilio Lopes - Agradeço aos colegas a atenção dispensada ao meu modesto trabalho que deixei de ler na integra afim de economizas tempo.

Ao Dr. Mario Ottoni direi que provavelmente não ouviu bem minha exposição. - Afirmei, porém, que só me foi possivel fazer o diagnostico do mucocele no correr da trepanação do maxilar, motivo pelo qual não ensaiei o exame radiologico como meio de contraste que, estou certo, daria uma ótima documentação do caso. Aliás devo lembrar, aproveitando a oportunidade, que o primeiro trabalho sobre radiografia dos seios da face com auxilio de meios de contraste publicado no Brasil, foi feito apor mim em 1930 e publicado no Brasil Medico e logo depois transcrito na Revista Brasileira de Medicina e Farmacia. Embora em alguns casos use este metodo não o achei cabível no doente de minha observação, pois conforme já disso no correr do trabalho não havia a menor duvida a respeito do diagnostico de sinusite pois o exame radiologico revelou um seio completamente opaco e de acordo com o achado clinico. Em casos tais dispenso o meio de contraste que reservo para os casos de diagnostico impreciso.

Ao Prof. Sanson agradeço os esclarecimentos que prestou, assim como seu depoimento sobre a raridade da localização do mucocele no maxilar, depoimento tanto mais valioso quando sabemos quanto é abundante o material de observação de que dispõe o eminente professor.

Ao Prof. Paula Santos informo que o diagnostico de mucocele não foi feito por mim, conforme afirmou, pelo exame histopatologico da peça. Este exame serviu para confirmar o diagnostico macroscopico feito logo ao encontrar o tumor, diagnostico que já estava confirmado pelo resultado do exame quimico que procedi conforme esclareci no correr do meu trabalho.

Peço licença para discordar do Professor Ildeu Duarte. embora para isso me falte autoridade, no que diz respeito á drenagem dos seios frontal e maxilar. Acredito que a do frontal se faça com mais facilidade não sómente pela posição do canal naso frontal como tambem pelo que observamos na clinica Pois são muito maio frequentes as sinusites maxilares do que as frontais. Entretanto, se aceitarmos sua opinião de que a drenagem do seio maxilar é mais facil, isto sómente poderia contribuir para realçar a raridade do mucocele maxilar.

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(*) Não é facil como afirma Linck, diagnosticar um tumor não suspeitado no seio maxilar pelo exame radiologico. E lembra os casos de combinação de neoplasia e empiema do seio e propõe para esses casos a designação de neo-sinusites.
(**) Diz Lannois: os mucoceles, raros no seio maxilar, encontram-se sobretudo nas cavidades fronto-etmoidais.

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