Versão Inglês

Ano:  1936  Vol. 4   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (40º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 965 a 993

ETMOIDO-SFENOIDECTOMIA TRANSMAXILAR

Autor(es): DRS. ERMIRO DE LIMA
MAURO PENNA

CONSIDERAÇÕES ANATOMO-CLINICAS.

SISTEMATIZAÇÃO DA TÉCNICA.

A cirurgia dos seios paranasais, sendo embora da alçada estricta de especialistas, e por eles tendo sido objéto de estudos minuciosos e apurados, quer para o lado exclusivo da técnica operatoria, quer pára o lado da sua patologia, presta-se ainda á exploração cientifica, como atestam numerosos trabalhos que surgem incessantemente na literatura médica.

Atualmente duas ordens de factos chamam com insistencia a atenção do especialista: a anatomia fina do bloco etmoidal, especialmente no que se refere ás suas relações de continuidade e contiguidade, e a questão do diagnostico das afecções sinusais.

Claro que não se trata de diagnosticar sinusites supurativas evidentes, com os classicos sinais de pús no meato médio, surgindo espontaneo, ou após manobras classicos, acompanhada de sombreado á transiluminação ou ao cliché radiografico.

O problema da diagnóse na sinusite, diz respeito aos casos de mucosa hiperplasica, com secreção escassa ou impercetivel ao exame, transparente aos raios luminosos ou de Roentgen, só revelada ás provas radiologicas de contraste; os casos latentes, com manifestas lesões microscopicas, demonstraveis, da mucosa, tão bem estudadas entre nós, no trabalho inaugural de Lily Lages, sob a orientação do eminente Prof. Eduardo de Moraes. Convem notar que estes problemas se complicam quando se trata de lesões do labirinto etmoidal, onde ás vezes nem a prova de Proetz tem grande importancia, pela impossibilidade da penetração do liquido de contraste, nas cavidades pequenas, repletas de mucosa hiperplasica, polipósa, cheias de secreção espessa; os casos de etmoidites cronicas não supurativas, cujo estudo é muito recente, rotuladas muitas vezes como rinite espasmodica, vaso-motora ou alergica, e que são tão responsaveis pelas cefaléas, catarros cronieos, e sobretudo obstrução nasal. Maurice Boucher e Louis Leroux dividem essas etmoidites cronicas em tipo hiperplasico, cuja anatomo-patologia revela o espessamento não só do osso etmoidal, como da mucosa e das glandulas; e etmoidite edematosa, dando sobretudo uma obstrução indomavel, sempre bilateral, com degeneração serosa da mucosa e amolecimento das laminas ósseas, e tendendo para a polipóse.

A técnica radiologica do etmoide utiliza a posição de Hirtz, que tem a lhe perturbar os contornos a sombra dos cartuchos interiores, da placa palatina, da calote cranica, que lhe ficam no mesmo eixo. A posição antero-posterior dá imagens inseguras, pois varios elementos se apresentam, ossos nasais, apofises ascendentes, palatinos e esfenoide, que perturbam as minucias etmoidais. A posição obliqua, tão aperfeiçoada por BUSI, utilizando o eixo do canal ótico, revela ainda elementos osseos estranhos de permeio, especialmente o grupo posterior do etmoide e o esfenoide do lado oposto. Esta técnica conjugada á de Hirtz fornece dados preciosissimos na maioria dos casos. Pelos diversos recursos empregados, na diagnóse das sinusites, pôde-se por conseguinte, avaliar da complexidade do problema, exigindo a interpretação dos filmes radiograficos verdadeira especialização, como especialização é a técnica radiografica oto-rino-laringologica.

Em nossos trabalhos temos tido a decisiva e fecunda colaboração do dr. José Victor Rosa, radiologista de rara capacidade produtiva, aliada a uma cultura invulgar da anatomia e patologia da especialidade.

Os demais recursos diagnosticos, traris-iluminação, punção diameatica, bem como a observação dos experimentados em assuntos de patologia rinologica, fazem chegar ao diagnostico da sinusite, isolando muitas vezes o grupo celular afetado, si é que a lesão não se estendeu a todos os grupos cavitarios, dando orientação racional sobre a conduta terapeutica.

Dentre o grupo sinusal tem se destacado, de certo modo, o antro maxilar, quer seja por suas conexões especiais com os apices dentarios, constantemente invadidos por infecções, quer seja pela relativa facilidade do esclarecimento diagnostico pela punção diameatica e melhor exposição radiologica coma á trans-iluminação.

Quanto ás demais cavidades ha maiores divergencias no que diz respeito ao diagnostico e terapeutica. Ao lado, por exemplo, dos que consideram etmoidite uma simples reação degenerativa, hiperplasica, da mucosa do meato médio, como Caliceti, quadro patologico esse que mereceria decisiva ação cirurgica, especialmente quando em cancomitancia com uma dacriocistite, outros ha que julgam de maxima benevolencia como Skillern, a localização etmoidal, crendo na possivel regressão do estado morbido após intervenções parcimoniosas, ou simplesmente após a cura da sinusite maxilar, quando exista.

No que diz respeito á associação etmoido-frontal ha uma certa uniformidade de vistas no tocante á solidariedade do complexo patologico, dependendo o processo frontal da infecção etmoidal. As divergencias são no tocante á conduta cirurgica. Este modo de encarar a questão tem sua razão claramente anatomica, por ser o seio frontal, poderiamos dizer, uma simples evaginação do labirinto etmoidal. Assim sendo, nada mais natural do que o mesmo surto inflamatorio subindo do etmoide ao frontal. Deve-nos notar, entretanto, que os modernos estudos anatomo-clinicos têm mostrado como as etmoidites ou fronto-etmoidites, frequentemente estão ligadas á sinusite maxilar. Nossas radiografias demonstram este conceito e nossa experiencia cirurgica está acorde com a asserção de Hicquet (Congresso da Soc. de Oto-rino-laringologia de Paris, em 1932), quando diz que a participação dos seios maxilares nas etmoidites é bem mais frequente do que consignam os autores.

O seio esfenoidal, por sua vez, está ligado ao etmoide posterior, sendo dificil isolar seu quadro morbido, em, limites estritamente regionais. As técnicas de trepanação esfenoidal, com exceção da de Segura, são habitualmente feitas com o sacrificio do cartucho médio ou maior porção da massa lateral do etmoide, isso no caso de se não suspeitar, o que nos parece raro, do comprometimento do etmoide posterior.

São do dominio corrente as diversas técnicas de etmoidectomia, apresentando todas elas reais dificuldades, particularmente pela variedade anatomica do bloco etmoidal, no tocante á sua configuração, expansão e relações. Muitos trabalhos anatomicos têm procurado esclarecer o etmoide, mas esta região tem ainda pontos obscuros, a começar pela sistematização das suas cavidades, amplitude, pneumatização com relação com o tipo antropometrico.

Os registos anatomicos das variações do etmoide cingem-se a achados do amfiteatro anatomico ou ato cirurgico, sem que se tenha procurado estabelecer um nexo, sistematizado e cientifico entre estes factos e o tipo constitucional, racial, antropologico em suma.

Até o presente não ha uma descrição do etmoide que satisfaça plenamente. O grande anatomista das variedades, LE DOUBLE, nada acrescenta de desconhecido ao osso etmoidal. ROUVIERE, num estudo sobre ó assunto limita.-se a descrever e procurar sistematizar as cavidades. SIEGLBAUER e POIRIER, entre outros, prestam atenção minuciosa ao meato médio, mostrando o valor anatomo-comparativo da bulla, do uncinatus e do agger-nasi. SIEGLBAUER distingue as celulas etmoidais em labirinticas, aquelas situadas nos limites do osso plano e foveolas etmoidais, ás que excedem-n'os, dividindo os grupos celulares muito de acôrdo com os dados clinicos. CHIARURGI chama de celulas centrais ás labirinticas de SIEGLBAUER e perifericas ás foveolas deste autor. Esta divisão dos grupos celulares tambem vem em apoio á clinica, e distingue as celulas postremas, muito importantes por sua localização. Este autor menciona a variação de desembocadura do dueto fronto-nasal. A goteira semi-lunar, diz ele, pôde terminar no alo em fundo de saco e a desembocadura do seio frontal póde encontrar-se em um recesso do meato - recesso frontal - situado medialmente ao processo unciforme. Esta descrição corresponde precisamente á nossa preparação n.° 1, onde temos em pontos distintos a abertura do seio frontal e a goteira. semi-lunar, que apresenta ainda, junto ao ostio maxilar, a abertura de um canal penetrando no etmoide, semelhante á descrição do de FIOL ROUVIERE diz que em 1/3 dos casos o conduto naso-frontal desemboca para dentro da dobra unciforme. Embora TANDLER não tenha mencionado a localização medial do ducto frontal, observa-se certa correlação entre suas gravuras sobre a cavidade nasal e a descrição de CHIARURGI, sendo que urna dessas gravuras ainda dá idéa da fossada oval de FIOL, com o rebordo posterior bem evidente. Isto no que diz respeito aos tratadistas.

Na obra de SIEUR e JACOB temos a variabilidade de localização do conduto naso-frontal, epecialmente no que se refere a sua desembocadura no que eles chaman de vertice do meato médio, ficando essa abertura ora para dentro, ora para fóra da dobra unciforme.

Ainda sobre o canal naso-frontal e região adjacente, temos a opinião de AUGIER que diz: quando a parte frontal do seio frontal não se desenvolve não existe a celula etmoidal que normalmente o fornece por extensão; a estes casos que se dão o nome de ausencia do seio. frontal. Noutros casos, muito frequentes, esta celula (do recesso frontal de Killian) pode não desempenhar seu papel, mas uma celula adjacente (da região infundibular, W. Davis) a substitue; é o que explica muitas variações do orificio e da porção etmoidal do seio frontal, isto é do canal naso-frontal.

ZUCKERKANDL cita duplicidade do seio maxilar com aberturas respectivas nos meatos médio e superior. Para SCHAEFFER, são positivamente casos em que a celula etmoidal posterior invade o corpo do maxilar, dorsalmente ao proprio seio maxilar. Topograficamente pode ser considerada como outro seio maxilar.

Os trabalhos de FIOL, em 1928, e com TERRACOL em 1931, modificaram profundamente as noções anatomicas e de patologia sinusal. As suas conclusões sobre as relações dos seios paranasais anteriores - são os seguintes:

"O seio maxilar se prolonga numa pequena fosseta - fossula oval, - por meio da qual se comunica com a cavidade nasal e com as celulas etmoidais Antero externas. Algumas celulas etmoidais, especialmente as antero-externas, juxta-canal lacrimal se abrem dirétamente no antro, graças á comunicação que se prolongando no etmoide recebe o nome de conduto etimoido maxilar".

Graças a esse conduto o seio frontal pode ter um desague facil no seio maxilar a menos que o doto frontal não se acha deslocado medialmente. Este duto póde ainda comunicar diretamente o seio frontal com o maxilar, tendo uma desembocadura propria, como já tivemos oportunidade de observar no Instituto Anatomico.

MOURET descrevera um prolongamento antero-superior do antro, embora não mencionasse comunicação com o labirinto. ONODI, citado por Pietrantoni, fala que a celula etmoidal mais anterior pôde comunicar diretamente com o seio maxilar, insiste na importancia pratica desses dados anatomicos na genese de complicações secundarias á sinusite maxilar. PIETRANTONI, descreve as relações de continuidade do etmoide anterior e ás de contiguidade deste e do posterior com o seio maxilar, chamando a atenção pára o deslocamento lateral, extra-capsular das celulas etmoidais que se projetam na cavidade antral sob o assoalho da orbita, ou na parte posterior do seio, dando-lhe ás vezes a impressão de duplicidade. SCHAEFFER menciona a frequencia de comunicação entre o canal naso-frontal e o seio maxilar, chamando atenção para o valor não só anatomico como clinico desta comunicação. De nossas observações anatomicas e cirurgicas concluimos que a lamina papiracea, si não é vertical, se desloca lateralmente pela parte superior ou pela inferior, obliquando-se. No primeiro caso - obliqua de baixo para, cima e de dentro para fóra - encontramos sempre celulas embutidas no angulo supero-interno da orbita, mas exploraveis pela cureta curva na técnica que empregamos; no segundo caso - obliqua de baixo para cima e de fóra para dentro - as celulas etmoidais, mesmo as superiores, mostram-se claramente pela via transmaxilar, e a lamina papiracea, então, será visivel dirétamente pela sua face interna, ao ser curetado o etmoide. Em nosso caso n.° 14 da Polyclinica foi-nos possivel acompanhar esta face interna, não só na primeira como na segunda operações.

As celulas posteriores, bem como o esfenoide, são sempre muito variaveis nas suas dimensões. Recordamos uma radical maxilar, em um chinez adulto, executada em colaboração com Dr. Costa Pereira na Polyclinica Geral do Rio de janeiro, havia uma pseudo-duplicidade do seio maxilar, sendo uma das cavidades, a menor, postero-interna, positivamente de origem etmoidal e a outra, antero-externa, a maior, o verdadeiro antro.

A projeção do etmoide em direção ao frontal torna aspecto curioso. Ora mal se inicia a pneumatização entre as taboas frontais, ora se extende á cavidade até as proximidades da apofise orbitaria externa e á altura das bossas frontais. No frontal pódem aflorar bolhas, celulas etmoidais que forcejam para entrar no seio particularmente as peri-infundibulares, que descem com o conduta-naso-frontal até o nivel da raiz do processo unciforme, ao encontro das celulas do agger-nasi. Em torno deste canal, devemos concentrar muita atenção na cirurgia etmoidal, especialmente quando ha comprometimento do frontal, que é tão frequente, e esta cirurgia só poderá ser executada por aquele que tiver conhecimento integral da anatomia e pratica no cadaver, no dizer de FAUKNER (JACKSON &. COATES).

No que diz respeito ao seio esfenoidal, embora seja uma cavidade isolada embriologicamente, como o seio maxilar, tem sua solidariedade patologica com o etmoide posterior.

Os trabalhos de TERRACOL e as investigações preciosas no Brasil de ERNESTO FONSECA, discipulo do eminente professor BOVERO, e de SOUTO MAIOR, sobre os seios esfenoidais, são obras que devem ser familiares aos especialistas. SOUTO MAIOR da um computo de mais de 50% de diverticulos esfenoidais e pergunta si a hiperpneumatização do esfenoide não seria o tipo ideal. Dos extraordinarios trabalhos de VAN GILSE sabemos que a mucosa pituitaria é pela sua atividade, responsavel pela escavação gradual do esfenoide até a idade adulta. Comparando os seus trabalhos com os de WITTMAACK sobre pneumatização da mastoide, poderemos concluir que a disposição tipica nessas distintas regiões é a celulização elevada ao mais alto grau. Em ambos esses extraordinarios pesquizadores encontramos como causa principal da parada da pneumatização a infecção da mucosa, a perda da sua capacidade esteolitica, por assim dizer, o que é sumamente frequente no decorrer dos anos até a idade adulta. Em nossos estudos no Instituto Anatomico, onde um de nós tem a honra de servir á Cadeira do prof. FRÓES DA FONSECA, temos observado variações curiosas da morfologia dó seio esfenoidal. Recordamos os casos de diverticulo ocupando toda a apofise clinoide anterior e mais da metade da apofise de Ingrassias, depois de envolver quasi todo o canal ótico e projetando a goteira cavernosa e o canal vidiano no interior da cavidade. Em uma das nossas peças a pneumatização ocupava todo o terço superior da apofise pterigoide e se estendia lateralmente ás vizinhanças dos buracos grande redondo e oval. Estes factos devem ser incessantemente acumulados, para que possamos ter a ousadia prudente que deverá ser a atitude do cirurgião moderno.

A via trans-maxilar, como conduta cirurgica para o etmoide, ha muito tem sido mencionada. LAURENT, em 1889, diz TESTUT, indicava essa via de acesso. COLLET, ALPHEN, e outros, citam-na sem maiores atenções. O Prof. SANSON, em 1932, diz: "A literatura, como exceção, menciona casos de intervenção sobre o etmoide através do seio maxilar. Este processo, cuja primazia cabe a JANSEN E WINKLER tem o inconveniente de não atingir as celulas altas do etmoide". Tambem em 1932, no Congresso da Soc. Francesa de Oto-rino-laringologia HIGUET dizia: "EU QUERIA VOS CHAMAR A ATENÇÃO PARA UM PROCESSO OPERATORIO QUE EU EMPREGO POR ASSIM DIZER SISTEMATICAMENTE. E' A VIA DE ACESSO TRANSMAXILAR DO ETMOIDE. Sabeis que pela abertura da fossa canina. póde-se exenterar do modo mais facil possivel TODO O ETMOIDE e mesmo chegar ao esfenoide, respeitando o corneto médio, ao qual atribuimos todos uma certa importancia. Esta técnica é conhecida, é a de LAUTENSCHLAGER para o tratamento cirurgico da ozena". E ainda acrescenta o que atrás citamos: "Nossa primeira conclusão foi de que a participação do seio maxilar é muito mais frequente do que pensam geralmente os autores". Achava-se, portanto, a indicação desta via pouco difundida, controvertida mesmo; si já desde 1930 dedicavamos estudos anatomicos a esta rota de acesso ao etmoide; quando já haviamos operado pelo antro um etmoide, em fins deste ano, pois com o Dr. Costa Pereira, na Polyclinica Geral do Rio de janeiro, operando um maxilar seguimos uma zona osteitica de angulo supero-medial, indo, ao sabor das lesões, cair em pleno etmoide, que foi completamente curetado ; tendo em 1931 operado outros 3 casos no mesmo serviço; convencemo-nos, dos estudos anatomicos e da pratica cirurgica já executada, da possibilidade de tornar este trajéto cirurgico mais acessivel por uma sistematização minuciosa da técnica operatoria, e congregamos todos os nossos esforços neste sentido. Faziamos então a etmoidectomia total, com resecção do corneto médio, sem uma metodização frizante. Entusiasmamo-nos com os resultados clinicos e com, os primeiros progressos nos nossos estudos anatomicos, pois conseguimos tornar a intervenção uma das mais claras e elegantes da especialidade, evolvendo sempre, tanto que tendo tido ocasião de demonstrar a técnica a varios colegas, todos só tiveram palavras de incentivo e entusiasmo. Tiveram ocasião de assistir, ou em vivo ou em demonstrações de técnica operatoria a esta intervenção os Drs. Sylvio Curvo, de Mato Grosso; Castelo Branco, Aristeu Campos e Cinne Dantas, da Baía; Drs. Prates e Pimentel, do Rio Grande, Dr. Pinheiro Chagas, de Bela Horizonte e muitos outros do Rio, como o Dr. Paulo Mascarenhas e demais medicos do Serviço de oto-rino-laringologia, sob a orientação do Dr. Augusto Linhares.

De 1934 para cá a técnica modificou-se, evolvendo muito, achando-se atualmente sistematizada, com um cunho pessoal que nos traz mais conforto do que vaidade, pelos benefícios que temos proporcionado a varios doentes, conseguindo curas completas de pan-sinusites, sinusites etmoido-frontais que só ousaríamos intervir, até então pela via externa.

TÉCNICA

Anestesia: - Empregamos sempre anestesia regional. Troncular do nervo maxilar superior, pela via supraziáomatica, que adotamos desde 1930, resultado de veríficação em cadaver, sem conhecermos o trabalho de LETTIERI e tendo AUBIN, só em 1933, publicado esta técnica que atribuiu a SICARD.

Ligeira infiltração da fóssula canina e uma picada na cauda do corneto médio ou aplicação de Bonain neste ponto. Cocainização e adrenalina nos meatos. Infiltração dos etmoidais nos buracos orbitarios internos.

Posição paciente: - Sentada.

Cirurgião e auxiliares: - Como na classica maxilar.

Intervenção: - 1.° tempo: - Abertura do seio maxilar: Classica, unira variante, fazer a trepanação da parede jugal o mais proximo possivel da parede medial do seio elevando-a em uma fenda até descobrir o angulo antero-supero-interno, em direção á apofise ascendente.

2.° tempo: - Exerése da mucosa do seio maxilar: Fazemos habitulalmente o descolamento da mucosa com o dorso da cureta, destacando-a com ajuda de pinças.

3.° tempo: - Limpeza e hemostáse do seio maxilar.

4.° tempo: - 1.° tempo etmoidal: - Com a prinça de Struyckens ou outra semelhante, atacamos o ostio maxilar numa dobra constante na margem da fosseta oval de FIOL. Cortamos em fenda horizontal, com a mesma pinça para traz até o nivel da parede posterior do seio e para diante, com uma pinça de ação retrograda (tipo Cordes) até o angulo antero-supero-medial do seio, onde é seccionada a base da apofise unciforme. Alargamos para baixo esta fenda, não baixando atrás proximo ao angulo posterointerno do seio, para baixo da cauda do corneto médio (EVITANDO LESAR O TRONCO DA SFENO-PALATINA).

Figura esquematica.

1.° tempo operatorio, etmoidal. A pinça, tipo Struyckens, aumenta o ostio maxilar para tráz.

2.° tempo etmoidal: - Achando-se aberto o angulo diedro formado pelas paredes superior e medial do seio, vê-se a bulla que será atacada ainda com pinça, si é resistente, ou com a cureta, como fazemos habitualmente. Destruida a bula prossegue-se curetando em vertical, até o tecto do etmoide, e para fóra até atingir o osso plano.

Figura esquematica.

2.° tempo operatorio, etmoidal.
A pinça cortante, tipo Cordes, alarga para deante a brecha de acesso ao etmoide.
A - Extremidade da pinça.
B - Extremidade da cureta.

Obtidos estes dois preciosos pontos de reparo, facílimos de serem reconhecidos pela profundidade, orientação e resistencia, sem falar no controle facil e comodo de visão passamos ao

3.° tempo etmoidal: - Com a cureta de dupla curva de SEBILEAU, concha de 5 mm. de diametro, começamos a curetar para diante, guiados sempre por estes pontos de reparo, com movimentos de traz para diante, até sentirmos a resistencia da apofise ascendente, onde termina a celulização, e a vibração sobre o lacrimal, cujas crepitações pódem ser sentidas com a palpação digital externa. Com movimentos verticais da cureta, seguindo sempre a orientação dos planos indicados como reparo (plano horizontal e vertical lateral: plano da lamina papiracea e do tecto do etmoide), destróem-se desde as celulas etmoido-frontais acima, até o agger nasi abaixo.

4.° tempo etmoidal: - Com uma Bureta de curvatura pouco acentuada, curetam-se as celulas posteriores acompanhando sempre -as paredes superior e latero-externa do bloco etmoidal. Com pinça de Brünnings, ou semelhante, retiram-se os fragmentos de laminas osseas, mucosa e fungosidades, e chega-se ao contacto da parede anterior do esfenoide, tendo-se o cuidado de não insistir muito para baixo na curetagem, ao passar sob a extremidade da cauda do corneto médio, pois assim se evita lesão maior do tronco da arteria esfeno-palatina.

5.° tempo etmoidal: - Hemostasia, limpeza da cavidade etmoidal, verificação com a curetagem da parede externa dos cornetos etmoidais, sem romper a mucosa da outra face destes elementos. Imediatamente procedemos a uma rigorosa busca de celulas no angulo entre a lamina horizontal e o osso plano (chamamos a atenção em que na zona que operamos o que denominamos lamina horizontal não é mais que o tecto das semi-celulas da chanfradura etmoidal), assim como verificamos a existencia possivel de celulas esfeno-etmoidais, mais laterais, que serão exploradas e curetadas, todas com curetas pequenas, com curvaturas adequadas.

6.° tempo: - Caso haja lesões no esfenóide faz-se larga abertura desta cavidade e limpeza com gaze montada em pinça.

NOTE-SE que mesmo que não se dê isto, deve-se proceder á ampliação do ostio esfenoidal.

7.° tempo: - Contra-abertura do seio maxilar no meato inferior. Fazemo-la cuidadosamente, com destruição só da parede ossea, bem ampla no sentido horizontal e no vertical até a inserção do corneto inferior procurando não ferir a mucosa nasal, que incizada nas margens do orifício osseo acima horizontalmente e aos lados verticalmente, mantendo-se o pediculo, é aplicada no assoalho do seio. (RETALHO MUCOSO QUE FACILITA A CICATRIZAÇAO- DO SEIO).

Está terminada a intervenção.

O ato operatorio poderá ser controlado não só pela visão diréta, em sua maior .parte, como poderemos em-pregar o salpingoscopio ou, mais simples, um pequenina, espelho laringeo.

Em fins de 1935, dois autores, um italiano e outro americano, escreveram com brilhantismo sobre a via trans-maxilar, embora afastado ambos da nossa conduta cirurgica. O primeiro trabalho foi o de PIETRANTONI, publicado na Oto-rino-laringologia Italiana, Setembro de 1935, sobre sinusites cronicas etmoido-maxilares, trabalho que deve ser estudado juntamente com outro trabalho italiano, de CALICETTI, sobre peri-dacrio-etmoidites. O americano C. E. FUTCH, de nos Angeles, apresentou em Outubro ultimo no Congresso do Colegio Americano de Cirurgiões, uma longa serie de casos operados por esta via. Ambos autores se afastam da nossa técnica. atual por não darem pontos de reparos precisos, nem uma sistematização clara. Quanto á utilidade da conservação da mucosa dos cornetos etmoidais, já a encareceu LAYVETTE MUNSON, que faz etmoidectomia endo-nasal com previo descolamento da mucosa. Só em casos de lesões profundamente degenerativas, serão retiradas partes destas dobras naturais, que geralmente regeneram depois da retirada dos fócos, que dão á cavidade nasal um aspecto fisiologico e anatomico de maxima importancia. Guardando intactas todas as fibras olfatorias, protegemos melhor o crivo etmoidal e deixamos estas terminações nervosas tão necessarias aos reflexos respiratorio e hemodinamico, como provaram as recentes pesquizas de CIURLO.

Podemos, trazer agora a esta casa os resultados obtidos em alguns dos casos por nós operados, com demonstrações radiograficas de outros.

Temos o registro de 27 intervenções etmoidais pela via transmaxilar, os ultimos pela técnica aperfeiçoada com os novos progressos da sistematização atual. Seis doentes sofreram intervenções bilaterais, sendo 3 no mesmo ato cirurgico, sem maiores abalos.

Os 27 doentes operados são assim distribuidos:

14 do registro da Polyclinica do Rio de janeiro, sendo 2 bilaterais.
4 da Clinica do Dr. Augusto Linhares.
3 da Clinica do Dr. Mauro Penna, sendo 1 bilateral.
6 da Clinica do Dr. Ermiro de Lima, sendo 3 bilaterais.

Mostraremos algumas radiografias, lamentando ser tal documentação cara e impossivel de sistematizar fazendo em todos doentes as chapas depois de operado.

(FORAM EXIBIDAS RADIOGRAFIAS ANTES E DEPOIS DA OPERAÇAO).

Reputamos esta técnica a unica capaz de dar o maximo de vizibilidade sobre o etmoide e o esfenoide, permitindo o exame minucioso de todos os grupos celulares, a não ser que se trate de localizações caprichosamente aberrantes, onde todas as técnicas encontram dificuldade.

Convem chamar a atenção para a maxima proteção que ha quanto á lamina horizontal do etmoide, cuja parte mais fragil, o crivo, acha-se fóra da zona operatoria.

Fig. 1

Peça anatomica, corte frontal, vista por deante.
T - tecto etmóide (lamina do frontal que se extende sobre a massa lateral).
L - lamina crivada (para dentro da área operatoria).
B - bulla etmoidalis.
Au - apofise unciforme.
A seta indica o trajeto seguido na intervenção.



Fig. 2

Peça anatomica, corte frontal, vista por tráz,
Fr - canal naso-frontal.
Eth. Mx - canal etmóido-maxilar (Fiol).



Fig. 3

Peça anatomica. Corte sagital, septo retirado, vendo-se parede externa da fossa nasal esquerda. O blóco etmoidal foi completamente curetado, como se vê nas figs. 4 e 5, mantendo-se a mucosa dos cornetos superior - CS - e medio - CM - integra. A incisão que prolonga para diante o meato superior foi praticada para facilitar a demonstração das figs. 4 e 5.



Fig, 4

Mesma peça da fig. 3. Mucosa dos cornetos superior e medio levantada, para mostrar a cavidade etmoidal curetada e a extremidade da cureta na entrada do frontal.
CM - parte inferior do corneto medio.
CI - corneto inferior.
SS - seio esfemoidal.
Spt. - septo intersinusal frontal.



Fig. 5

Mesma peça das figs. 3 e 4.
Identica á gravura anterior, mostrando a cureta na cavidade do esfenoide.



Fig. 6

Peça anatomica, corte sagital, vendo-se a parede externa da fossa nasal esquerda. Nesta gravura vê-se, por ter sido retirada a mucosa do meato superior, completamente curetados o seio esfenoidal, o etmóide e o canal naso-frontal.



Fig. 7

Esquematica.
Para esclarecimento das peças anatomicas.
Etmóide, frontal e esfenoide explorados pela cureta.



Fig. 8

Peça anatomica. Corte sagital um pouco para fora da parede interna do seio maxilar direito. Vê-se a cureta penetrando, pela fenda operatoria desta parede, em plena massa etmoidal. Nota-se a contra abertura no meato inferior, com o retalho da mucosa nasal caindo sobre o assoalho do seio.

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