Versão Inglês

Ano:  1936  Vol. 4   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (39º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 935 a 964

OPERAÇÃO DE LOTHROP-SEBILEAU PARA CURA DAS SINUSITES FRONTAIS CRONICAS BILATERAIS

Autor(es): DR. MARIO OTTONI DE REZENDE - 1.° Adjunto da Clinica.

SERVIÇO DE OTO-RINO-LARINGOLOGIA E CIRURGIA PLASTICA DA SANTA CASA DE MISERICORDIA DE SÃO PAULO
(Chefe: Dr. Shmidt Sarmento).

Em 1915, H. A. LOTHROP, professor adjunto da Universidade de Boston, leu, na secção de rinologia da 66.ª reunião da Associação Medica Americana, uma memoria em que descrevia uma nova intervenção cirurgica para a cura das sinusites frontais cronicas, sobretudo quando bilaterais. Em 1916, PIERRE SEBILEAU imaginava um processo cirurgico, de execução relativamente facil, para o mesmo fim, e cujo resultado foi definitivo. Em outros casos em que tal método foi aplicado, os resultados foram, sempre, eficazes. SEBILEAU desconhecia a publicação feita, no ano anterior, por LOTHROP.

Estes autores, cada qual por sua vez, procuravam resolver o dificil problema da cura radical das sinusites frontais cronicas que, ainda hoje, constitue um escolho quasi intransponivel para muitos casos, tal a pertinacia com que tende a obturarse o ducto artificial, que todo processo cirurgico, intra ou extra-nasal, procura realizar ligando o nariz aos seios frontais.

E' que a fisiologia da cicatrização das mucosas é bem diferente da pele e conhecimentos mais apurados ainda são necessarios para a compreensão do como se processa ela. A fibrose, na cicatrização das mucosas, é mais intensa, o tecido conjuntivo exuberante tem preferencia pelo revestimento mucoso e, quando lesado este, ele o invade com exuberancia, obstruindo as maiores cavidades, enchendo os tuneis os mais amplos. Na maioria dos casos cirurgicos das cavidades frontais, a decepção é regra. A repetição do intervento operatorio é corriqueira. Não ha processo que garanta, com raras exceções, tendo em vista o numero enorme de sinusites frontais operadas, cura de primeira vez; a repetição operatoria uma, duas e mais vezes, cança o paciente e desanima o cirurgião. Está aqui a causa do porque se procura, cada dia, novo método, novo processo, novo sistema que melhor possa drenar os seios frontais. Cada um de nós tem, modificado os processos cirurgicos classicos, afim de ver se se obtem melhor sucesso. E os resultados destas modificações são, na maioria das vezes, francamente aleatorios.

Não é demais, por isto mesmo, que ao se ter conhecimento de novo método cirurgico, a nossa curiosidade, em experimenta-lo, seja grande, sobretudo quando de seu estudo ressalte a inteligencia de sua estrutura.

Tanto LOTHROP, em 1915, quanto SEBILEAU, em 1916, tiveram, com insignificantes diferenças, o mesmo fito, ao idearem o processo cirurgico que leva o nome de ambos, isto é, realizarem uma drenagem, par tal fórma ampla que, mesmo quando de invasão fibrosa intensa, permanecesse de tamanho suficiente a garantir, perfeitamente, a comunicação naso-frontal.

O método cirurgico de LOTHROP-SEBILEAU, realiza, com vantagem, a idéia de seus autores.

De principio alguns ligeiros dados anatomicos, para melhor compreensão da técnica operatoria.

O seio frontal é de fórma variavel e constitue um desdobramento do osso frontal. O seio de um lado é separado, do outro, por um repto intersinusal que os divide em cavidades de tamanhos variaveis para um e outro lado.

O conjunto de cada cavidade pôde ser comparado, aproximadamente, a um funil achatado no sentido antero-posterior, cuja parte estreitada e de maior amplitude antero-posterior é dirigida para baixo, daqui tendo origem o canal fronto-nasal. O orificio deste canal tanto poderá estar situado externamente, para o lado da orbita, quanto na parte média do soalho ou, ainda, mesmo, junto á sua parede mediana. Esta parte inferior é o soalho do seio frontal. No soalho naso-frontal consideraremos, a sua parte interna e sua parte externa.

"Internamente o fundo da cavidade é mais ou menos regular, em alguns cranios é liso, em outros apresenta-se deformado pela saliencia de algumas celulas etmoidais, que tornam sua superficie mais ou menos bosselada. Num corte sagital, passando pelo interior da cavidade sinusal, observa-se que as duas paredes do seio, a anterior e a posterior, se encontram para constituir o fundo do fosso, formado em arco invertido e de fórma variavel, triangular em uns, eliptico em outros.

Um facto, porém, ressalta, logo, da observação dos cortes e é que o segmento anterior do arco, é suportado por um bloco triangular de osso compacto que se afina em ponta, ao passo que sob o segmento posterior não se observa senão a casca de alguma celula etmoidal mais ou menos volumosa e saliente.

"Em outras palavras a margem anterior do fosso, que forma o fundo do seio frontal, repousa, tanto na linha mediana quanto lateralmente, sobre um contraforte espesso de osso eburneo, proveniente da juxta-aposição intima dos parenquimas densos do osso frontal e do osso nasal. A margem posterior, ao contrario, repousa, no meio, sobre o terço superior do bordo anterior da lamina perpendicular e, de cada lado, sobre uma almofada de finas cavidades aéreas. De um e outro lado da crista, situada na linha mais ou menos mediana da fossa formada pelo encontro inferior das duas taboas do seio frontal, na parte a mais posterior desta, encostado a cortical profunda e a uma distancia variavel do septo mediano, abre-se um orificio estreito, mais ou menos permeavel a uma sonda fina: é a embocadura do canal naso-frontal.

"Exteriormente a face inferior do soalho nasal do seio frontal, apresenta-se como uma superficie rugosa cheia de asperezas, desenhando, pelo seu bordo anterior, um arco de concavidade posterior. Entre as rugosidades, o processo nasal, em fórma de apofise saliente, cuja extremidade, em ponta aguda, é a espinha nasal que se dirige para baixo e para diante. Esta apofise e sua crista divide em duas partes distintas a área denteada sobre que se levantam: a parte anterior e a parte posterior, a primeira maior que a segunda. A parte anterior, num osso frontal colocado num plano horizontal, é orientada de cima para baixo e de diante para traz; a parte posterior de cima para baixo e de traz para diante. Sobre a primeira vêm-se engrenar com as asperidades do frontal e, de cada lado da linha mediana, os ossos proprios do nariz para dentro e os ramos montantes do maxilar superior, para fóra. Sobre a segunda, vem se articular o terço superior, neste lugar bastante espesso, do bordo anterior da lamina perpendicular do etmoide. E' justamente acima e atrás desta esquindelese que a apofise crista galli mergulha na cavidade craneana por traz da lamina ossea que forma a parede posterior do fosso sinusal. E' aí, igualmente, que se elevam os dois pequenos processos alares, adiante do pé da apofise crista galli, como duas guardas avançadas que a protegem; de cada lado da linha mediana elas se destacam, originando-se do bordo anterior da lamina perpendicular, e vêm, elas tambem, por traz da parede posterior do seio frontal, mergulhar na cavidade craneana para se apoiar, á direita e á esquerda da crista frontal, sobre o fundo de dois pequenos nichos ovoides cavados sobre a face interna do osso frontal. A' direita e á esquerda desta parte posterior da área rugosa, vê-se um buraco que é precisamente o ponto em que se confundem, a embocadura do canal naso-frontal e o clivo orbitario do seio frontal. A área rugosa da depressão nasal representa então, em seu conjunto, a face anterior, recoberta de asperezas de engrenação da parede de volta ou, se se quizer, a parte baixa do soalho naso-frontal do sinus; sua parede anterior, ocupada pelos ossos proprios do nariz e pelas apofises maxilares superiores, mascára sua parede posterior onde mergulha-se o etmoide. Ao passo que em toda a extensão da primeira, este soalho, reforçado pelo volumoso bordo interno do osso nasal, forma um massiço osseo espesso, insinuando-se sob o sinus em forma de uma cunha triangular; em toda a extensão da segunda, ao contrario, o soalho não tem mais que a espessura da propria parede e não é sustentado senão pela fina lamina perpendicular do etmoide na linha sagital e, de cada lado, pelas frageis divisões de algumas celulas pneumaticas". Fig. 1, 2 e 3.

Fig. 1



Fig. 2



Fig. 3

Com estes dados anatomicos, resumidos do proprio trabalho original de SEBILEAU, póde-se arquitetar a técnica de LOTHROP e a modificação inteligente do primeiro. Assim é que, si se operar pelo interior da cavidade do seio frontal e se fizer saltar o massiço anterior da fossa que fôrma o fundo desse seio, um serio obstaculo, constituido pelo prisma de osso eburneo subfrontal, se oporia ao operador. Topograficamente se abateria, pela intervenção, á parte da abobada das fossas nasais que se inclina em mansarda, sob a proteção dos ossos proprios do nariz. Na linha mediana se destruiria uns 2 a 3 centimetros do bordo anterior da lamina perpendicular do etmoide que se articula com a crista dos ossos nasais e, lateralmente, se abateria um largo tracto da parede externa das fossas nasais, que iria desde a inserção do corneto médio adiante, compreendendo o agger nasi e a face profunda da apofise maxilar abrindo todas as celulas etmoidais aí contidas. E' a técnica de LOTHROP.

Si, ao envez, do interior da cavidade do seio frontal derruba-se o bordo posterior da mesma fossa, não se encontrará a mesma resistencia ossea oposta pelo massiço que forma seu bordo anterior. Topograficamente abre-se a abobada das fossas nasais logo adiante do plano correspondente ao bordo anterior da apofise crista galli.

Na linha mediana se destróe uns 2 a 3 centimetros do bordo anterior da lamina perpendicular e lateralmente, se abate as celulas etmoidais anteriores, tal qual na operação de LOTHRROP. E' a técnica de SEBILEAU. Fig. 4.

Como vêm a diferença unica, entre ambas as técnicas, está em que LOTHROP ataca o bordo anterior da fossa formada pelo encontro das duas paredes dos seios frontais, isto é, a parede anterior do seio, logo 'atrás dos ossos proprios e derruba o massico osseo aí existente, ao passo que SEBILEAU destroe o bordo posterior desta fossa, isto é, o ponto de transição existente entre a parede anterior e a posterior do seio frontal, no fundo da fossa, e constituido pelas tenues paredes de algumas celulas etmoidais anteriores. Nos outros pontos ambas as intervenções são identicas.

Na descrição da técnica operatoria, propriamente dita, seguiremos de perto a que faz SEBILEAU afim de que se não perca a clareza da exposição feita por este grande mestre.

"Seu primeira tempo consiste na abertura do sinus pela via frontal, depois na exploração e curetagem de todos os diverticulos deste. Trepanação deve ser, como sempre, tão economica quanto possivel, mas deve, no entanto, permitir, por sua extensão a descoberta de todas as lesões. Nos casos tratados, até agora, por SEBILEAU, as sinusites eram bilaterais e fistuladas na linha mediana e, por isto, ele praticou uma incisão,, em acento circumflexo, de cada lado, seguindo a linha dos supercilios, e ligadas, entre si, por uma incisão inter-supraciliar de concavidade para cima. Esta incisão muito vantajosa no ponto de vista operatorio, tem o inconveniente de formar uma cicatriz visivel sobre o dorso nasal. A incisão de cada lado é suficiente desde que se aproxime da linha mediana, podendo no decurso da intervenção, ser prolongada se necessario.

O segundo tempo consiste em destruir o tabique intersinusal e, se o sinus latero-lateral estiver doente, cureta-lo como foi feito ao primeiro. Ordinariamente o tabique é fino e fragil, deixando-se abater facilmente, outras vezes ele apresenta-se, mesmo, já perfurado devido a lesões de osteite.

O terceiro tempo consiste em fazer saltar esta lamina de osso que, entre o orificio superior do canal naso-frontal direito e o do esquerdo, forma, precisamente, o soalho comum aos dois sinus. Para esta manobra emprega-se a goiva e o martelo, segundo SEBILEAU e, a meu ver e ainda mais facilmente uma pinça saca-bocados apropriada. Conserva-se a atenção sempre fixa á parede posterior de encontro a qual todo o trabalho deverá ser feito e nunca contra ela, quer se trabalhe com a goiva, e sobretudo com esta, quer se utilise da pinça saca-bocados. Como ficou dito, mais acima, SEBILEAU retira, posteriormente, o soalho sinusal de cada lado, ao passo que LOTHROP ataca-o de preferencia, anteriormente, no massiço sub-nasal que derruba. Aberto o soalho dos sinus, que não é dificil, resseca-se com uma pinça saca-bocados tudo que se pense dever ressecar do bordo anterior da lamina perpendicular do etmoide. Isto feito, com o auxilio de uma pinça de LUC, o operador fará a resecção das celulas etmoidais, imposta pela necessidade dos casos.

Fig. 4

Penso que nos casos em que a operação de LOTHROP-SEBILEAU tem indicação, tal o das sinusites fronto-etmoidais cronicas bilaterais, o etmoide deverá ser esvasiado tempos antes da intervenção sobre os frontais. Isto facilitará, sobremaneira, a segunda intervenção.

A anestesia local e tronco-regional, apoiadas pela aplicação, meia hora antes, de 1 a 2 empolas de Sedol, são suficientes para todo O andamento operatorio e bastante confortavel para o doente. A injeção de 20 ctms.3 de coaguleno 1 hora antes da intervenção, e, tambem, 2 horas após, prevenirá, com certeza, maior perda de sangue. Não é preciso dizer que qualquer especie de drenagem não se torna necessaria; as cavidades sinusais ficam tão amplamente abertas para as fossas nasais, que seria desrazoavel colocar entre elas um dreno.

A ferida externa será,fechada por completo e, em poucos dias, a cicatrização se processará per primum.

Dos perigos possiveis, no decorrer da intervenção, só convem lembrar a vizinhança da lamina crivada do etmoide, muito embora não se trabalhe, realmente, nesta zona. Localizada na base e ao lado da apofise crista galli, é já sabido que esta e as suas formações laterais ficam atrás do campo operatorio e dentro da cavidade craneana, separados do campo operatorio pela espessura da parede posterior do seio frontal.

Como indicação que melhores resultados poderão esperar do processo operatorio que, aqui, se estuda, tem-se que as sinusites frontais cronicas bilaterais, fistulizadas ou não, ocupam o primeiro lugar. SEBILEAU avança, ainda mais, e acha que a ablação do septo intersinusal quando de um dos sinus inteiramente são, não implica nenhum risco pratico desde que a drenagem desta cavidade esteja amplamente assegurada.

Quanto á gravidade operatoria, diz SEBILEAU "que a intervenção não é perigosa e que ela é mais vantajosa que não importa qual outra das operações radicais propostas até hoje para os seios frontais". LOTHROP afirma "que é um método seguro entre as mãos de todos aqueles que têm a competencia requerida para intervir nos seios frontais". A nossa pratica confirma este modo de ver. A operação é grande, é delicada, mas não é grave, e, sobretudo, é de execução relativamente facil.

A estetica post-operatoria é perfeita e as pacientes não se arrependem de se terem deixado operar. Os casos cujas observações apresentamos a seguir, dizem bem do valor da operação de LOTHROP-SEBII,FAU, na cura das sinusites frontais cronicas bilaterais.

1.ª Observação - P. P., 40 anos de idade, brasileiro, casado, residente em S. Paulo. Examinado em 29-4-1931 queixava-se de grande corrimento purulento, por ambas as narinas, sem dóres de cabeça; rinoecopia, cavidades nasais cheias de pús e massas poliposas obstruindo, grandemente, o lume das mesmas.

Exame radiografico - revelou a existencia de Pan-sinusite bilateral.

Em 10-10-1931, operado dos polipos e de ambos os seios maxilares, tendo sido praticada; nesta mesma ocasião, a drenagem de ambos os seios frontais.

Em 7-11-1931 foi feito o esvasiamento dos etmoides e renovada a drenagem dos seios frontais.

Em 15-1-1932 - foram abertos os seios esfenoidais.

Em 20-5-1933, por não ter cessado a supuração dos frontais, foi proposta a abertura destas cavidades pela via externa, que foi aceita pelo paciente, tendo, nesta ocasião, realisado a técnica proposta por LOTHROP e modificada por
SEBILEAU, acima descrita. A intervenção correu sem acidente algum e foi feita sob anestesia local a grande contento do paciente. Não foi encontrada dificuldade alguma, de origem técnica, durante seu decurso. Os antros foram minuciosamente curetados e a ferida fechada, por completo, sem drenagem.

Decurso operatorio normal, cicatrização per primam da ferida externa. Foram praticadas algumas lavagens que saíram praticamente limpas. Doente teve alta curado em principios de Junho de 1933 e, revisto ha pouco tempo, assim permanece até agora, com narinas sem secreção alguma.

Não apresenta deformação alguma como se poderá observar na fotografia n.° 5, a não ser ligeiro alteamento da cicatriz devido ao emprego de agrafes.

Fig. 5

2.ª Observação - J. V., 37 anos, italiano, casado, residente em Jahú, E. S. Paulo.

Examinado pela primeira vez em 6-4-1932, queixava-se de intensas dôres de cabeça e no rosto, grande entopimento das narinas acompanhado de corrimento purulento, contínuo, que o obrigava a utilizar-se de numerosos lenços por dia.

Exame - Narinas obturadas por numerosos polipos que nadavam em pús.

Exame radiografico - Pari-sinusite bilateral.

Em 12-4-1932, foi operado, depois da retirada dos polipos, de ambos os maxilares, feito o esvasiamento dos seios etmoidais e praticada a drenagem de ambos os seios frontais, numa só sessão operatoria.

Persistindo a supuração, si bem que bastante diminuida e provindo ela dos seios frontais, foi proposta e aceita a abertura, destes seios, pela via externa.

Em 20-5-1932 praticamos, neste paciente, a operação de LOTHROP-SEBILEAU, que decorreu sem acidentes e cicatrizou sem complicações. Por ocasião desta intervenção foram abertos os seios esfenoidais de ambos os lados.

A 25-6-1932, o doente teve alta curado, com as narinas completamente secas. Revisto, por varias vezes, continua curado e satisfeito com a operação.

Cicatriz invisivel do supercilio sem a mInima depressão da parede frontal. n.° 6 e 7.

3.ª Observação - S. A. S., 34' anos, brasleiro, casado. Residente em Pirassununga, E. S. Paulo.

Procurou-nos a 30-1-1933 por ser portador de intensissimo corrimento nasal, por ambas as narinas acompanhado, às vezes, de fortes dôres de cabeça, sobretudo quando se resfriava, datando de varios anos. Este estado de cousas perturbava enormemente sua profissão que era a de professor publico.

Exame rinoscopico - demonstrou narinas repletas de pús e pituitaria apresentado sinais evidentes de degeneração poliposa.

Exame radiografico - mostra opacidade acentuada de todos os seios da face, sendo que parece haver destruição do tabique intersinusal.

Pan-sinusite bilateral.

A 4-2-1933 foram abertos o seio maxilar, o temoide e drenado o seio frontal á esquerda.

A 21-2-1933 foram praticadas as mesmas intervenções á direita.

Não tendo, depois de 1 ano, secado os seios frontais, foi praticada, em 8-3-1933, a operação proposta por LOTHROP-SEBILEAU e, concomitantemente, foram abertos, nesta ocasião, os seios esfenoidais. A intervenção correu sem o menor acidente e foi praticada sob anestesia local, muito bem suportada pelo paciente.

Cicatrização per primam, sem deixar sinal. Ligeira depressão quasi que imperceptível, acima do supercilio direito.

O paciente teve alta, curado, com as cavidades nasais inteiramente secas, em 15-4-33. Revisto por varias vezes, continua completamente são. Figs. 8 e 9.

4.° Observação - S. P., 38 anos, brasileiro, casado, internado no hospital da Santa Casa de Misericordia, de S. Paulo, em Agosto de 1932, queixando-se de corrimento de pús, por ambas as narinas, acompanhado de dores de cabeça periodicas.

Exame - Doente apresentava-se abatido e estava em periodo de fortes dôres frontais, quando do exame. Narinas impermeaveis e cheias de pús fluído.

Exame radiografico - sinusite fronto-maxilo-etmoidal de ambos os lados, sendo que o etmoide direito mostrava-se menos afetado que o esquerdo.

A 20-8-1932 foi feita a abertura, curetagem e drenagem dos antros maxilares e das celulas etmoidais de ambos os lados.

A 15-9-1932, foi praticada a operação de LOTHROP-SEBILEAU que correu normalmente. Cicatrização por primeira intensão, sem deixar marca ou depressão. Figa. 10 e 11.

As lavagens, praticadas até 10-10-1932, foram sempre limpas, tendo, então, tido alta curado, de quem, no decurso posterior, não tivemos mais noticias, razão porque podemos deduzir a permanencia da cura até hoje.

Epicrise - Estas quatro observações são como que o decalque uma das outras. Casos identicos, anamnese parecidas, exames rinoscopicos iguais, radiografias semelhantes, intervenções cirurgicas as mesmas, resultados sobrepostos, decurso post-operatorio de 3 anos com as mesmas sequencial, isto é, persistencia da cura cirurgica em todos.

A estatística não é grande, naturalmente uma parte pelo desleixo, outra parte pelos inumeros afazeres de quem vos fala e não pela falta de doentes e pelo valor da intervenção, mas ela já representa uma contribuição, que é leal e verdadeira, para solução deste grande problema que é o da cura das sinuistes frontais-cronicas, sobretudo quando bilaterais.

Figs. 6 e 7



Fig. 8



Fig. 9



Fig. 10



Fig. 11

Não queremos, com isto, menosprezar os outros processos cirurgicos, que são inumeros, e dentre os quais muitos têm realizado, in totum, o que deles esperavamos. O LOTHROP-SEBILEAU está indicado não só para os casos, como os de nossos operados de primeira mão, por este magnifico método, como e principalmente, para aqueles já operados, por diversas vezes, sem resultados e, por vezes, fistulados.

Nestes a cura, pela magnifica drenagem proporcionada, será um facto e o socego, e do medico e do doente, será o menor conforto proporcionada a um e a outro. A intervenção parecendo dificil e séria, é, no entanto, facil e relativamente benigna.

A luta, pela bôa e definitiva drenagem das cavidades frontais, parece ter sido vencida com a operação de LOTHROP-SEBILEAU.

DISCUSSÃO

Prof. Alonso - Sem ter uma porcentagem brilhante de casos, como a do Dr. Ottoni, não creio que esteja definitivamente, com este procedimento, fechada a discussão. E eu mesmo vou dizer o motivo porque. A drenagem neste tipo de intervenção em que a comunicação é teoricamente perfeita não o é na realidade.

Creio que si o Dr. Mario Ottoni continuasse a praticar este procedimento, encontraria alguns casos que lhe trariam não poucos cuidados.

Prof. Sanson - Sobre a operação de Lothrop-Sebileau tenho apenas a experiencia de um caso, num paciente já operado de sinusite frontal n'outro Serviço. Talvez, um processo de osteo-periostite cronica justificasse a resistencia á terapeutica usada. Os quatro casos de cura do dr. Mario Ottoni falam a favor do processo empregado. E' provavel que vença o seu comodismo e nos dê mais tarde um maior numero de casos. Constato com maior prazer a preferencia que o nosso distinto colega dá á via externa. Realmente a anatomia caprichosa do etmoide, nem sempre permite atingir, com uma cureta flexivel, por via endo-nasal todas as celulas do etmoide. Tivemos oportunidade de constatar, em casos de revisão de sinusite fronto-etmoldal, que respondiam pela persistencia da supuração, celulas profundamente situada atraz da orbita que não tinham sido atingidas, na primeira intervenção. A drenagem perfeita é indispensavel para se conseguir a cura radical das sinusites fronto-etmoidais, porém não resta a menor duvida que todo o segredo reside. na bôa e perfeita limpeza do etmoide. Os resultados obtidos com a cirurgia que adoptamos, tem compensado largamente os nossos esforços, pelo menos até esta data.

Prof. Paula Santos - Em relação aos trabalhos do Prof. David Sanson e do Dr. Mario Ottoni de Rezende, quero dizer duas palavras a proposito da comunicação do Dr. Ottoni, apenas para dizer que sua afirmativa de que enquanto o fisiologista não resolver o problema da cicatrização das mucosas nada poderemos fazer em materia da sinusite frontal, é um pouco forte, pois bem sabemos que se os fisiologistas ainda hoje não solucionaram este problema, mesmo assim, nós já temos feito alguma cousa em materia de cirurgia do frontal; e quando o presado colega fala em cicatrização, não sei si ele se expressa com propriedade, de referencia a tudo que enxergamos na questão do canal naco-frontal, porque aqui se trata propriamente da granulação.

Somos adeptos da via externa, e estamos convencidos, como o Dr. Sanson, de que a chave do problema reside na questão do etmoide.

Um etmoide bem tratado e a cirurgia feita com todo o rigôr, não deve dar tempo, no fim do tratamento post-operatorio para que a proliferação possa perturbar o resultado final.

"Em medicina abundancia é sinal de penuria", e se ha tantos metodos para a cura da sinusite frontal, é porque a solução é difícil.

Mas, quando se habitua com o processo de Jansen Ritter, com suas modificações, praticado no sentido de se realizar num só tempo a cirurgia do etmoide e do frontal e fazendo com ele, sem nos lembrarmos que existe a operação de Lothrop-Sebileau, as modificações que um caso complexo exige, ás vezes, fica uma brecha enorme, o que quer dizer que se pratica inconscientemente essas variantes todas de um mesmo processo; o resultado, assim, é mais ou menos satisfatorio, não nos perturbando pensar em mudanças de técnica.

A proposito do trabalho do Dr. Sanson, achamo-lo notavel, de contribuição muito grande, com uma serie enorme de observações e, assim, apenas como homenagem ao autor, lembraria relatar um dos ultimos casos de complicação de sinusite frontal que observamos ha pouco tempo em S. Paulo, e que merece assinalado, pelo exquisito da sua evolução. Da nossa clinica, fomos chamados ao hospital do Isolamento, a ver um doente operado pouco antes, por outro colega, de sinusite frontal. Um dos nossos assistentes, a chamado do Dr. Arantes, verificou que o doente ai havia sido internado com suspeito de febre tifoide, visto que, já vacinado, o exame de sangue, feito a reação de Widal, tinha sido positivo.

Nosso assistente, suspeitou, logo ao primeiro exame, que se tratasse de uma complicação endocrinica de sinusite frontal, imaginando um abcesso cerebral. Apresentava o doente temperatura, pulso lento, depressão muito acentuada, enfim uma série de sinais que faziam suspeitar esta complicação. Removido para o nosso serviço, apelamos para os Drs. Lange e Longo, que fizeram o exame do liquido cefalo-raquidiano e neurologico, concluindo-se destas pesquizas haver um abcesso localizado no frontal direito. Praticamos uma revisão da ferida operatoria, removemos o que havia de mais importante nos seios frontal e etmoide, pesquizamos a parede posterior, e encontramos uma efração ossea e por via desta efração, que foi alargada, praticamos punção até 2 cents. de profundidade, procurando localizar o abcesso, mas foram baldados os nossos esforços.

O doente, apesar disto, melhorou por alguns dias e ao cabo do terceiro ou quarto dia, apresentou-se com uma hemiplegia esquerda. Já ai foi mais facil a localização. Fizemos, então, novo exame, e a operação veiu mostrar que se tratava de um abcesso da zona motora. A trepanação fez sair, então, dai, uma grande quantidade de pús, mas como era de esperarse, sobreveio a meningo-encefalite, e o doente pereceu em poucos dias.

Pensei que tudo isto não seria destituído de interesse, porque acho que a evolução deste caso foi absolutamente interessante a localização do abcesso tambem merece reparo. Repetindo, relatei esse fato para mostrar o valor do trabalho do Prof. Sanson, com tanto brilho exposto á Casa.

Prof. Ildeu Duarte - Ha quinze anos vimos lutando com o problema das sinusites frontais. Quasi todas as técnicas por via externa foram experimentadas. Quanto mais radical a intervenção, maior a porcentagem de cura. Não fôra a depressão consecutiva, as mais extensas teriam nossa preferencia. Para fugir ao defeito externo, volvemos ás operações economicas, com as quais temos, frequentemente, dissabores. Tais insucessos correm, parece-nos, por conta de fechamento precoce do canal naso-frontal, apesar de, no ato cirurgico, ter sido largamente aberto.

Muitos desacertos correm tambem por conta de querermos tratar as supurações de antro frontal de acôrdo com os mesmos princípios aplicados ás sinusites maxilares. Após uma cura pelo CALDWEIL-LUC, podemos observar uma diminuição da cavidade, conforme estudos já comprovados, mas, nunca uma obliteração total do antro. Ao passo que, no frontal, desde que se abra e remova a mucosa doente, dada a proximidade de suas paredes osseas, surge logo uma forte tendencia para a obliteração da cavidade e assim tambem do canal. Quando o fechamento se opera de modo regular e harmonioso, tudo corre bem e o paciente cura-se. Porém, si o seio é extenso, sua obliteração post-operatoria lenta ou irrealizavel, por condições especiais, caso o novo dueto naso-frontal não se mantenha aberto, teremos a recidiva com suas conhecidas consequencias.

Ha ainda muita cousa desconhecida a respeito do processo de cicatrização dos seios da face, após intervenções ali praticadas para cura de doença. E' um misterio, como acentuou o Dr. MARIO OTTONI.

Aproveito o ensejo para felicitar o Prof. SANSON pelos resultados obtidos na sua brilhante série de 200 casos.

Dr. Mario Ottoni de Rezende (Replica) - E' natural que com 4 casos eu não possa dar uma resposta categorica a questão das sinusites frontais, mas em todo o caso os apresentados são bem animadores e demonstram que o terreno não é assim tão. arido. A operação de Jansen-Ritter é uma operação magnifica e mesmo das frontais é a mais comumente empregada, e a que melhores resultados tem dado. No entanto, não é completa, e falha em inumeros casos. E' preciso que se confesse que, si não ha metodo nenhum que dê resultado absoluto, todos os metodos devem ser empregados. Só assim poderemos melhorar as estatísticas, sobretudo acho que a escolha dos casos, para determinadas técnicas operatorias, é que representa o ideal. Um metodo exclusivo para todos os doentes deverá ser evitado.

Admiro o metodo de Jansen-Rítter e o pratico, mas não quero com isso dizer que ele dê, constantemente, os resultados esperados.

Não quero dizer que devam empregar o metodo de Lothrop-Sebileau, mas que este metodo constitue operação de primeira ordem.

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