Versão Inglês

Ano:  1958  Vol. 26   Ed. 1  - Janeiro - Agosto - (3º)

Seção: -

Páginas: 15 a 32

AFECÇÕES BENIGNAS DO LARINGE (*)

Autor(es): Dr. FLAVIO APRIGLIANO (**)

(*) Relatório apresentado a V Reunião da Federação das Sociedades de Oto Rino Laringologia, realizada em S. Paulo, Setembro de 1996.
(**) Bronco esofagologista do Hospital General Vargas e da Casa de Saúde São Miguel, Rio de janeiro.

Afecções benignas do laringe, tema proposto para a 5.ª Reunião da Federação das Sociedades de Oto, Rino Laringologia, representam toda a patologia do laringe, com a exclusão das neoplasias malignas. Por mais resumida que fosse a minha exposição, jamais poderia dentro do tempo proposto, discutir toda essa patologia.

Sei que a característica destes relatos e principalmente sua finalidade é colocar de maneira sintética para o especialista prático que nos ouve, o que haja de mais interessante e atual sôbre o assunto. Dentre os capítulos de que se compõe a patologia benigna do laringe, procurei destacar, de acôrdo com a minha experiência, pontos básicos principalmente de diagnóstico, que acredito sejam os importantes.

Com o progresso nos meios semióticos e na terapêutica das afecções do laringe, tem havido uma maior compreensão do significado da função laringea. E necessário pois que o laringologista moderno reconheça também as facetas psico-somáticas das disfunções vocais, e que êle próprio tenha conhecimentos de foniatria, ou trabalhe junto a um foniatra, para a solução dos problemas funcionais e orgânicos do laringe.

Também o psiquiatra tem importante papel a desempenhar ao lado do laringologista, nas alterações funcionais de caráter psíquico.

A laringologia científica teve seu início com a descoberta e o uso do espelho laringeo.

Manoel Garcia é hoje conhecido como tendo sido o descobridor do espelho laringeo, em 1854. Entretanto há uma série de referências a outros autores que tentaram visualizar o laringe através iluminação refletida. Senn de Genebra, em 1827 procurou examinar o laringe através um pequeno espelho, Benjamim Bobington de Londres, em 1829 descreveu um espelho laringeo ao qual deu o nome de "glotoscópio".

Garcia, poderemos dizer, é considerado o pai da laringoscopia porque popularizou o método.

Foi Turck de Viena, quem empregou o espelho laringeo com finalidade diagnóstica e Czermak de Budapest quem primeiro se utilizou da iluminação artificial com o mesmo propósito.

Somente em 1895 se praticou a laringoscopia direta, Kirstein, com seu tubo espatulado. Posteriormente o progresso da laringologia foi rápido e devemos principalmente a Killian, Chevalier Jackson, Ingalls e outros.

Progressos nos métodos de exame, radiológicos e laboratoriais, muito influíram para facilitar o diagnóstico das afecções do laringe.

Não podemos deixar de registrar aqui o extraordinário valor da fotografia e cinematografia endoscópicas no ensino e divulgação das afecções do laringe. A Holinger devemos esse aperfeiçoamento que tanto nos tem facilitado principalmente para o ensino, através seus maravilhosos filmes. Em nosso meio Arruda Botelho é o pioneiro dessa arte e hoje já são bastante conhecidas suas fotografias e filmes coloridos sôbre a patologia laríngea.

O Laringe, devido as suas funções e sua localização, tem uma patologia das mais variadas, traduzindo-se praticamente por um único sintoma comum, que é a rouquidão.

Rouquidão pois, é sintoma que aparece desde as doenças mais benignas até o câncer do laringe, e um doente rouco não deve ser tratado empiricamente como com freqüência acontece.

Ao se procurar estabelecer o diagnóstico etiológico de uma lesão laringe, o especialista não poderá deixar à margem nenhum dos exames de que necessita para chegar a suas conclusões. Assim, as pesquisas de rotina num doente portador de afecção laríngea, devem constar de:
1) História clínica completa.
2) Laringoscopia indireta
3) Exame clínico geral, principalmente do aparelho respiratório
4) Estudo radiológico, compreendendo: seios da face, torax e pescoço
5) Sorologia e microscopia sanguínea
6) Exame de escarro
7) Laringoscopia direta e esofagoscopia
8) Biopsia.

O Laringologista não poderá fugir a êste ou outro esquema que inclua os principais exames de rotina, si o fizer, poderá cair em grave êrro, principalmente quando se trata de diagnóstico diferencial entre lesão benigna e maligna, onde devemos levar em conta o fator tempo.

O interesse cada vez maior despertado pela endoscopia e principalmente pela laringoscopia direta, único método possível de se examinar o laringe do recém-nascido e da criança pequena, trouxe como resultado um melhor conhecimento das anomalias congênitas do laringe e conseqüentemente a sua divulgação mais detalhada.

Sabemos que o laringe inicia o seu desenvolvimento entre a terceira e quarta semanas, quando o embrião atinge 4 mm. de comprimento. Na extremidade cefálica, no assoalho da depressão que posteriormente formará a cavidade faringea, forma-se uma fenda que é a glote primitiva. Na quarta semana, ao longo das paredes laterais da faringe primitiva tem desenvolvimento uma série de ex-pansões e depressões, que irão formar respectivamente os arcos branquiais e as bolsas faríngeas.

Do quarto arco branquial, tem origem, além das cartilagens cricóide, corniculares e parte da epiglote, as aritenóides, que logo após a formação da fenda glótica aparecem lateramente a essa, como duas pequenas eminências. Nesta fase, a fenda glótica se oblitera pela multiplicação celular que dará formação ao seu epitélio de cobertura. Ao mesmo tempo as eminências aritenóideas crescem em direção a futura epiglote que também inicia o seu desenvolvimento, tendo origem entre o terceiro e quarto arcos branquiais.

Esse crescimento cefálico das eminências aritenóideas dá em resultado um certo encurvamento anterior das mesmas, fazendo com que a primitiva fenda da glote tome a forma de um "T".

Na décima semana inicia-se a dissolução da membrana epitelial que recobre a glote, e, esta apresenta-se então com a forma oval. Lateralmente aparecem dois recessos que irão formar os ventrículos, sendo que a parte inferior ou caudal dêsse recesso irá se desenvolver para formar a corda vocal. As alterações no desenvolvimento dessas extruturas durante essa fase embrionária, podem ocorrer como resultado da ação de um fator nocivo determinando diferentes tipos de anomalias.

A sintomatologia geralmente aparece logo após o nascimento, e são crianças que apresentam um ruído respiratório ou sinais de obstrução laríngea, podendo chegar até a cianose. Outras têm além dêsses sinais um choro muito fraco, ou mesmo não choram. O ruído ou estritor respiratório acreditamos, seja o sinal mais freqüente nas anomalias congênitas do laringe.

A laringoscopia direta se impõe para que o diagnóstico seja confirmado, e identificado o tipo de anomalia.

Além das anomalias muito raras, praticamente incompatíveis com a vida, há um certo grupo que são encontradas se bem que com certa raridade e que podemos agrupa-las em
1 - Os diafragmas congenitos
2 - As estenoses sub-glóticas congênitas
3 - Cistos congênitos
4 - Estridor congenito do laringe
5 - Paralisias congênitas

1 - O diafragma congênito, como o próprio nome indica é um tipo de anomalia, na qual encontramos uma membrana de natureza fibrosa que une as duas cordas vocais pelos seus bordos livres em uma extensão variável de caso para caso. Esta membrana pode ser muito fina, transparente mesmo, ou de certa espessura, oferecendo resistência a introdução de qualquer instrumento.

Geralmente são os dois terços anteriores que se apresentam soldados, se bem que haja vários casos publicados, nos quais essa membrana estava situada entre as falsas cordas, era pois supra glótica.

Os sintomas do diafragma congênito aparecem logo após ao nascimento da criança, havendo casos em que esses diafragmas são diagnosticados já na vida adulta.

Dependendo da extensão da membrana a criança nascerá ou não com dificuldade respiratória, porém um estridor respiratório quase sempre está presente. A criança além disso, no esforço que faz para chorar, não emite nenhum som ou então o choro é muito fraco e rouco. O diagnóstico só pode ser feito pelo exame direto do laringe através o laringoscópio. A conduta terapêutica no caso da membrana ser fina, é rompê-la com uma pinça de laringe ou mesmo a passagem de um broncoscópio de calibre adequado. Nos casos de urna faixa fibrosa mais espessa ela deve ser seccionada e posteriormente o laringe dilatado.

Nos casos em que a criança tem dificuldade respiratória acentuada, devemos praticar a traqueotomia antes de qualquer manipulação endolaríngea.

Tivemos oportunidade de, observar dois casos de diafragma congênito, um em criança de dez meses de idade, cuja sintomatologia datava do nascimento, consistindo de um estridor respiratório e impossibilidade de chorar, apresentava uma fina membrana unindo os 2/3 anteriores das cordas. Outro caso, uma moça de 26 anos, com história de rouquidão periódica, apresentava pequeno diafragma no terço anterior das cordas vocais.

2 - As estenoses sub-glóticas, não tivemos oportunidade de observar nenhum caso. Holinger descreve 34 casos e diz que consiste num espessamento das: estruturas sub-glóticas, chegando às vêzes até as cordas vocais.

São crianças que nascem com um certo grau de dificuldade respiratória e qualquer infecção ao nível do laringe aumenta de muito a obstrução, impondo-se a traqueotomia para salvar a vida do paciente.

As dilatações periódicas do laringe dão bons resultados.

3 - Cistos congênitos, também não temos experiência, são anomalias decorrentes de desvios embrionários, cuja sintomatologia muito se assemelha às outras descritas, o diagnóstico é feito pela laringoscopia direta que demonstra o cisto e a punção da cavidade cistíca com seu esvasiamento traz alívio imediato ao doente.

4 - O estridor congênito do laringe é uma anomalia caracterizada por um ruído respiratório, audível na inspiração, provocado por uma flacidez acentuada das cartilagens do laringe do recém-nascido, principalmente a epiglote e as aritenóides, que são como que aspiradas durante a inspiração. O estridor é mais um sintoma do que uma entidade clínica, (Kelemen). Qualquer lesão congênita ou adquirida na criança, pode produzir respiração estridulosa, donde a necessidade do exame direto do laringe para se estabelecer o diagnóstico.

A sintomatologia pode ser constante e aparecer logo após o nascimento ou ser intermitente, variando com a posição da criança. Temos observado que colocando a criança de bruços, diminue ou mesmo desaparece o estridor.

A imagem laríngea é caracterizada por uma sucção da epiglote e aritenóides para a luz do laringe durante a inspiração. Verificamos que a epiglote tem um grande encurvamento sôbre si mesma, no sentido longitudinal, repuxando os ligamentos ari epiglóticos e as próprias aritenóides flácidas.

Muito raramente o estridor produz dificuldade respiratória a ponto de necessitar traqueotomia. Com o desenvolvimento da criança e conseqüentemente do laringe, com enrijecimento das cartilagens, o sintoma desaparece sem maiores conseqüências.

LESSÕES TRAUMÁTICAS DO LARINGE

É um capítulo extenso que compreende os mais variados tipos de lesões quanto a sua etiologia.
1 - Traumatismos externos; por acidentes, tentativas de suicídio, ferimentos de guerra;
2 - Traumatismos por agentes físicos; Raio k, calor, etc.
3 - Traumatismos por agentes químicos; aspiração de gases tóxicos, ingestão de ácidos ou álcalis;
4 - Corpos extranhos.

Entre os traumatismos externos, temos os ferimentos de guerra ao nível do laringe, que constitue aproximadamente 1 % das baixas militares, (Lynch). São provenientes de perfuração por balas, dilaceração por fragmentos de granadas ou concussão por explosões.

Os acidentes de automóveis ou outros veículos, com freqüência produzem lesões de certa gravidade ao nível do laringe.

As tentativas de suicídio procurando seccionar os vasos do pescoço, com navalhas, facas ou outros objetos cortantes, também lesionam o laringe.

Tivemos oportunidade de tratar dois pacientes que tentaram o suicídio seccionando, um, a membrana tiro-hioídea e epiglote, abrindo assim o laringe no seu vestíbulo, e, outro seccionando lateralmente o pescoço, atingiu a cartilagem tireóide, lesionando-a e provocando um hematoma intralaríngeo com obstrução.

Um outro tipo de acidente também por nós observado, foi o proveniente a quéda de uma prancha de madeira sôbre o pescoço de um operário, com grande contusão na região anterior e lateral do pescoço, e fratura da cartilagem tiróide. Houve formação de um grande enfisema do pescoço estendendo-se à cabeça.

A conduta terapêutica nos casos de ferimentos abertos é: 1) fazermos a hemostasia da ferida, 2) manter a via aérea livre, e não só em casos de aspiração de sangue, como também nos casos de obstrução pelo edema ou hematoma que se forma, 3) Evitar a infecção da qual pode resultar a pericondrite, que é sempre grave.

Nos traumatismos por agentes físicos, nossa experiência se reduz a 2 casos cuja etiologia foram os Raios X. Em um deles a aplicação não controlada em caso de lesão benigna, trouxe como resultado uma estenose do laringe e esôfago cervical, e outro a irradiação em caso de tumor maligno, resultou em pericondrite, necrose e seqüestro.

Em 4 doentes que ingeriram soda cáustica como tentativa de suicídio, tiveram extensas lesões cáusticas no nível do laringe, sendo que em um deles houve necessidade de se realizar uma traqueotomia, pelo edema traumático que havia.

Os corpos extranhos do laringe podem ser incluídos entre as lesões traumáticas. São raros em proporção aos corpos extranhos das vias aéreas. Podem pelo seu tamanho e forma, determinar uma obstrução laríngea e asfixia.

Na maioria dos casos quando êles se localizam no laringe, determinam uma crise de sufocação, seguida de paroxismo de tosse. Neste período é comum a criança ficar cianosada. Estes sintomas da fase de penetração do corpo extranho podem desaparecer para dar lugar a um período assintomático que dura de horas a vários dias.

Os sintomas que posteriormente aparecem e que caracterizam um corpo extranho no laringe, são: rouquidão, crises de tosse rouca, dor ou sensação de desconforto ao nível do laringe, às vêzes escarros homoptóicos, respiração ruidosa com cornagem podendo aparecer tiragem e cianose.

No adulto o diagnóstico pode ser feito pela laringoscopia indireta, porém na criança somente a laringoscopia direta nos facilitará não só o reconhecimento como a retirada do corpo extranho.

Neste capitulo podemos incluir também as estenoses crônicas do laringe, cuja etiologia é das mais variadas, porém quase sempre traumática, e cuja terapêutica é cirúrgica, pelos processos plásticos, a fim de se restabelecer a via aérea útil.

LESÕES INFLAMATÓRIAS DO LARINGE

Sendo o laringe um órgão em contato direto com o meio exterior e servindo de passagem ao ar que se dirige aos pulmões, está sujeito com muita freqüência a qualquer tipo de infecção, seja ela direta ou propagada. As infecções da bôca, faringe, cavidades nasais podem ser transmitidas ao laringe, como também as infecções bronco pulmonares, sejam elas específicas ou inespecíficas.

Dentre as infecções inespecíficas do laringe, produzidas pelos agentes comuns das lesões orofaríngeas, há uma série de quadros clínicos mais ou menos semelhantes e com freqüência dão lugar a fenômenos agudos, dos quais iremos destacar os que consideramos mais importantes pelas suas características.

LARINGITE CATARRAL AGUDA

Acreditamos seja a mais comum afecção do laringe, pode aparecer isoladamente como processo próprio do laringe, porém, está quase sempre ligada a infecções das vias aéreas superiores.

O primeiro sintoma a aparecer é uma sensação de garganta sêca, trazendo uma irritação que provoca constantemente a tosse. A voz torna-se áspera e a seguir aparece a rouquidão. Segue-se a fase catarral da doença com tosse ligeiramente produtiva. Alguns doentes se queixam de dor no laringe. Como toda infecção aguda pode aparecer calafrios com elevação de temperatura.

A imagem laringoscópica é típica: congestão difusa da mucosa do laringe, principalmente ao nível das cordas, que aparecem infiltradas, de bordos arredondados. E comum observarmos um enduto catarral recobrindo-as.

Como em toda infecção, medidas de ordem geral como: boa alimentação, rica em frutas e verduras, líquidos em abundância, regular as funções intestinais caso haja prisão de ventre e repouso no leito na fase aguda da doença, são aconselháveis. Os antibióticos e anti térmicos no caso de elevação de temperatura, e como terapêutica local, as inhalações quentes com substâncias balsâmicas. O repouso de voz se impoe em todos os casos.

LARINGITE SUB-GLÓTICA DA INFÂNCIA

Temos visto com certa freqüência êste tipo de infecção laríngea, que ataca principalmente as crianças entre 6 meses e 2 ou 3 anos, tendo alguma gravidade, pelas complicações de caráter obstrutivo que elas determinam. Por esse motivo é também conhecida como laringite sub-glótica sufocante.

No recém-nascido e na criança de baixa idade, as características anatomicas gerais do laringe, somam-se certas particularidades que predispõe ao edema sub-glótico. Assim o seu tamanho proporcionalmente menor e o tecido conjuntivo frouxo expesso que constitui o corion da sub-glote.

Ocorrem com mais freqüência como complicação de um estado gripal ou no decurso das doenças eruptivas, podendo aparecer isoladamente como quadro próprio laríngeo.

Pela variedade de incidência, acreditamos que haja um fator hiperergico da mucosa, bacteriano ou não, que desencadeie o edema. São crianças que durante uma gripe, aparecem comum estridor respiratório que se acentua em determinados momentos, trazendo verdadeiras crises de sufocação. Tem uma tosse rouca de timbre metálico. O estridor se torna constante, com tiragem principalmente intercostal e epigástrica, a dispnéa progride, aparecendo cianose e se tornando eminente a asfixia caso medidas terapêuticas não sejam tomadas.

O estado geral também é muito tocado, com febre alta, grande abatimento.

A criança recusa alimentos e, em horas, apresenta sinais de desidratação. O diagnóstico diferencial principalmente com a difteria, se impõe. O exame do faringe e colheita de material para exame bacteriológico e cultura deve ser feito.

A laringoscopia direta irá mostrar no caso da laringite subglótica, uma vermelhidão difusa de todo o laringe e logo abaixo das cordas vocais um edema simétrico do tipo inflamatório, obstruindo parcialmente a luz do laringe. Na difteria laríngea, além da congestão, as cordas vocais, falsas cordas e as vêzes também a região sub-glótica estão recobertas de falsas membranas esbranquiçadas.

A terapêutica consiste na administração de anti-bióticos, colocar a criança em ambiente de calor úmido, desinfecção nasal o uso de anti térmicos, caso a temperatura se eleve muito, e hidratação da criança.

Haroldo Newlands no Hospital de Pronto Socorro do Rio de janeiro obteve inicialmente resultados extraordinários com o uso da cortisona ou derivados, em casos de edema do laringe em crianças, após broncoscopia e posteriormente nas laringites sub-glóticas. Há cerca de um ano estamos também fazendo uso dos córticoesteróides nas laringites sub-glóticas da infância e em outras lesões edematosas do laringe com os melhores resultados. Em cerca de duas dezenas de doentes usamos o Meticorten ou o Deltacortil, com regressão dos sintomas respiratórios em casos que devido a dispnéa aguardavam a decisão para se efetuar uma traqueotomia. É realmente um elemento de grande valor que hoje dispomos para o combate das lesões inflamatórias ou edematosas, principalmente na criança, que com mais facilidade põe em perigo a vida pela obstrução respiratória que acarretem.

LARINGITE ESTRIDULOSA

Também conhecida como Laryngismus Stridulus, é a nosso ver uma forma frusta de laringite sub-glótica na qual o espasmo desempenha papel preponderante. São crianças que acordam durante a noite, aflitas, com um estridor respiratório agudo, dispnéicas e com uma tosse rouca. Geralmente esses ataques são de pouca duração, voltando a criança ao normal e dormindo profundamente o resto da noite. Na história dêsses doentes encontramos sempre uma rinite aguda ou mesmo uma bronquite, que se arrasta por alguns dias.

Chevalier Jackson, Holinger e outros, acreditam que se trate somente de um espasmo do laringe, sem qualquer componente inflamatório, e ligado a um quadro de raquitismo com hipoparatiroidismo.

Como terapêutica, o essencial é acalmar a criança, se necessário podemos dar um sedativo brando, compressas úmidas quentes em tôrno do pescoço e se possível colocar o paciente em ambiente saturado de umidade.

LARINGITE SUPRA-GLÓTICA

Também chamada epiglotite aguda, é um processo agudo do laringe, de evolução flegmonosa, chegando com freqüência a produzir obstrução respiratória.

Miller e Brewer dão como agente etiológico desta laringite, o hemophilus influenzae, tipo B.

Localiza-se de preferência na epiglote e se caracteriza por um intenso edema inflamatório, tomando às vêzes os ligamentos ari epiglóticos e as aritenóides. Evolue formando em alguns casos pequenas ulcerações da mucosa e outras vêzes até a formação de abcessos.

A dor é o sintoma principal, sendo que no adulto ela tem um caráter violento impedindo a deglutição da própria saliva. A rouquidão é rara neste tipo, e os doentes geralmente se apresentam com temperatura elevada.

Pela laringoscopia as características edematosas da epiglote, são facilmente reconhecíveis.

O tratamento hoje facilitado com o uso dos antibióticos, faz com que o processo regrida rapidamente. A estreptomicina e a Terramicina são os mais indicados. Nas crianças a gravidade é maior não só pela toxemia como pelo perigo de obstrução respiratória, sendo que às vêzes é necessário realizar-se a traqueotomia como em 2 dos nossos casos.

Inhalações quentes e compressas úmidas quentes são também indicadas.

ABSCESSO DO LARINGE

É uma coleção purulenta localizada no laringe. Sua causa mais comum é o traumatismo da mucosa por corpos extranhos de qualquer natureza ou fase terminal da epiglotite aguda. Não são muito comuns.

Sua evolução é rápida e quase sempre é necessário realizar-se a traqueotomia para aliviar a obstrução respiratória do paciente.

Em caso por nós observado, um paciente de cerca de 60 anos, iniciou sua sintomatologia com dor de garganta e em 48 horas apareceram os sinais de dispnéa obstrutiva a ponto de ser necessário uma traqueotomia.

Havia infiltração inflamatória intensa de toda epiglote e ligamentos ariepiglóticos, com um abaulamento do ligamento ariepiglótico direito se continuando com a aritenóide do mesmo lado. Foi feita a abertura pela laringoscopia direta que deu saída a regular quantidade de pús. O uso de antibióticos e outras medidas gerais, fez com que em cerca de dez dias fosse possível a retirada da canula com completa regressão dos sintomas.

LARINGITE, CATARRAL CRÔNICA

É quase sempre consequente a repetidas infecções agudas ou o que é mais comum, a irritação contínua da mucosa laríngea principalmente pelo abuso vocal.

Nestes doentes encontramos com freqüência focos crônicos de infecção no nariz, seios para-nasais, amigdalite e bronquite crônica.

A disfonia é o sintoma principal e pela laringoscopia as cordas se apresentam congestas e infiltradas.

O tratamento depende da iluminação dos focos crônicos de infecção, assim como todos os irritantes externos, fumo, álcool, e finalmente evitar os abusos de voz.

ÚLCERA DE CONTATO

É um processo ulceroso crônico da corda vocal, que se localiza em seu terço posterior, junto a apófise vocal da aritenóide. Quase todos os autores estão de acôrdo que o abuso vocal é fator decisivo na etiologia, havendo também outros fatores gerais, principalmente ligados a debilidade.

O exame pelo espelho é suficiente em quase todos os casos porém há com freqüência uma reação tissular exuberante que pode levar a confusão com outros processos crônicos ou mesmo com o câncer do laringe. A laringoscopia direta com biopsia deve pois ser realizada a fim de confirmar o diagnóstico.

O tratamento antigo de repouso de voz acha-se em abandono, substituído pela reeducação vocal intensiva. Hollinger tem publicado uma série de casos nos quais a reeducação vocal trouxe resultados melhores que somente o repouso vocal.

LESÕES INFLAMATORIAS ESPECÍFICAS

Entre as infecções específicas mais freqüentes do laringe temos, de caráter agudo, a difteria e de caráter sub-agudo ou crônico, a tuberculose, a sífilis, as micoses, o escleroma e leishmaniose.

A difteria primitiva do laringe é rara, podendo entretanto ser encontrada, a mais comum é a laringite diftérica secundária a uma angina diftérica ou mais raramente a uma difteria nasal.

Hoje em dia, vemos cada vez menos a laringite diftérica, creio que pela vacinação sistemática e obrigatória que se pratica nas crianças em idade escolar.

Os sintomas são comuns as infecções agudas do laringe, rouquidão, tosse e choro também roucos. Grande abatimento geral e temperatura não muito elevada. Gânglios sub e retro-maxilares aparecem precocemente. Ao exame do faringe deparamos com o aspecto típico de uma angina pseudo-membranosa.

A colheita de material para exame bacteriológico é necessária. A evolução da laringite diftérica é relativamente rápida - é cerca de 24 ou no máximo 48 horas depois de instalada a rouquidão, podem aparecer os sinais de obstrução laríngea, isto é, carnagem e tiragem chegando até a cianose.

Não devemos esperar o aparecimento da cianose para praticarmos a traqueotomia e sim os primeiros sinais de dispnéa com retração supra clavicular e epigástrica.

A terapêutica é específica, pelo sôro anti-diftérico e também medidas médicas que amparem o estado geral.

TUBERCULOSE

A laringite tuberculosa ou a tuberculose do laringe foi uma das complicações mais freqüentes da tuberculose pulmonar e, era comum vermos nos ambulatórios da especialidade casos seguidos dessa afecção.

Hoje porém, graças aos progressos na terapêutica da tuberculose, como também as medidas de caráter educativo e higiênico é muito raro vermos doentes com tuberculose do laringe.

Outro ponto importante do problema é que no período anterior aos antibióticos, a laringite tuberculosa era uma complicação gravíssima, e dezenas de processos terapêuticos foram imaginados a fim de combatê-la.

Hoje felizmente os poucos casos que diagnosticamos vemos regredir em poucas semanas graças à terapêutica específica. O aspecto laringoscópio da tuberculose do laringe varia muito, dependendo da fase da doença e da extensão da mesma, desde a hiperemia, infiltração, edema, ulceração, fibrese cicatrícial e tuberculoma.

No início a tuberculose se manifesta peia hiperemia da mucosa do laringe e com muita freqüência em uma só corda vocal, é a chamada monocordite tuberculosa.

Em estado mais adiantado teremos as infiltrações forma mais comum da tuberculose laríngea, às vêzes há zonas ulceradas, ou mesmo tumorações vegetantes ou não, que constituem os tuberculomas.

Quanto a localização das lesões no laringe, o espaço inter aritenóideo ou comissura posterior, é onde mais freqüentemente se localizam as lesões tuberculosas no laringe, em ordem de freqüência vem depois as aritenóides, ligamentos ari-epyglotico, cordas vocais, epiglote, falsas cordas e ventrículo.

O diagnóstico é feito pelo aspecto das lesões laríngeas, pela comprovação radiológica das lesões pulmonares, e demonstração do bacilo tuberculoso no escarro.

Há outras afecções crônicas que podem em seu aspecto clínico lembrar a tuberculose, e entre elas a blastomicose que pode produzir uma forma infiltrante idêntica a da tuberculose. Somente a biopsia para exame histopatológico poderá fazer o diagnóstico diferencial.

Na tuberculose há o quadro histológico característico do foliculo tuberculoso, e na blastomicose há também um quadro histológico de granuloma crônico identificando-se o paracoccidioide.

O tuberculoma aparece como um pequeno tumor liso ou vegetante bem delimitado, tornando seu diagnóstico clínico difícil por se confundir com os tumores benignos, principalmente o papiloma.

Tivemos 3 doentes com tuberculoma do laringe, em 2 o diagnóstico clínico foi de papiloma e em 1 o de carcinoma. Somente o exame histológico esclareceu definitivamente o diagnóstico, confirmado posteriormente pela terapêutica específica.

A Sífilis do laringe é hoje bem mais rara que a tuberculose, responsáveis por essa menor incidência são: profilaxia e terapêutica adequadas.

A Sífilis primária é praticamente inexistente no laringe, pois é o mesmo inaccessível à infecção direta. Em ordem de freqüência a sífilis, secundária e depois a terciária é que podemos encontrar no laringe.

Nestes anos de prática laringológica tivemos oportunidade de diagnosticar somente um caso de lesão luética ao nível do laringe. Tratava-se de um doente portador de rouquidão há 6 meses e dor à deglutição aproximadamente há 10 dias.

Pela laringoscopia indireta havia congestão difusa do vestíbulo do laringe e cordas vocais e uma infiltração ao nível da eminência aritenóide e ligamento ari epiglótico esquerdo com uma pequena ulceração na falsa corda do mesmo lado.

A biopsia da lesão revelou um granuloma inflamatório crônico com infiltração linfocitária e sinais de periarterite. Sorologia fortemente positiva.

Instituída a terapêutica específica confirmou-se a suspeita histológica, fazendo com que a lesão sofresse uma regressão quase total.

As lesões da sífilis no laringe são também as mais variadas como o que acontece com a tuberculose. assim as infiltrações e ulcerações são as mais comuns porém, as lesões terciárias, como a goma e sifiloma e a pericondrite específica também podem ser encontrados (Lederle). O diagnóstico depende naturalmente da história do doente, caracterização do acidente inicial, outras manifestações sistêmicas, sorologia e exame da lesão com biopsia.

A terapêutica é específica e traz bons resultados a não ser nas lesões extensas cujo processo de cura determina formação de lesões cicatriciadas que poderão levar a estenose e deformação laríngea. As Micoses localizadas no laringe são raras.

Há casos descritos de actiriomicose, pseudotricoses e outros. A Blastomicose no nosso meio é a que com mais freqüência encontramos, sendo comuns as lesões na boca e faringe.

A blastamicose primitiva do laringe é bem mais rara.

Na clínica O. R. L. do Hospital do IAPETEC pudemos diagnosticar 4 doentes com lesão exclusivamente laríngea. Os 2 primeiros casos já publicamos em detalhada descrição.

Floriano de Almeida chamou-a Paracocidiose brasiliensis. Sua sintomatologia em nada difere das outras afecções comuns do laringe.

A rouquidão é o primeiro sintoma e quase sempre o único, pode o paciente queixar-se de odinofagia nos casos em que a epiglóte apresente lesões, principalmente infiltrativa.

As lesões laríngeas são quase sempre infiltrações e se localizam de preferência no terço posterior das corda, e aritenóides. As ulcerações são freqüentes, porém a caracteristica clínica é um fino pontilhado hemorrágico simulando petequias.

Histologicamente as lesões da blastomicose são facilmente reconhecíveis. Há uma hiperplasia do epitélio com abcessos intraepiteliais, no córion há um infiltrado plasmocitário com células gigantes e aí então podemos identificar o parasita.

Somente a biopsia pois, dá a confirmação do diagnóstico.

É comum lesões pulmonares complicando o processo laríngeo, em nossos casos, somente um apresentava comprometimento pulmonar.

O tratamento da blastomicose, é hoje facilitado com o emprego das sulfas.

A resistência do parasita a todos os meios terapêuticos empregados até então é que tornava o prognóstico da moléstia bastante grave.

O Iodeto de Sódio juntamente com o Neo-Salvasan trouxe contribuição valiosa ao tratamento da blastomicose.

Os Raios X e, a diatermo coagulação tem sido empregados para o tratamento local.

As vacinas polivalentes de Floriano de Almeida, muito contribuiram, juntamente com outros tratamentos, para a regressão e melhoria de vários casos.

Foi porém a sulfa que os melhores resultados trouxe para a terapêutica da blastomicose.

Diagnóstico e instituição precoce do tratamento trazem hoje a blastomicose um poderoso contingente de cura clínica pois não poderemos afirmar com segurança que anos mais tarde não recrudeça novamente a moléstia.

Um exame contínuo e atento do paciente é que fornecerá uma boa percentagem de cura definitiva, observadas as linhas rígidas do tratamento para se evitar o malôgro da terapêutica.

LEISHMANIOSE

As lesões nasais, cutâneas e dos lábios da leishmaniose são freqüentes, entretanto as do farínge e laringe são mais raras. Temos um caso de lesão vegetante que toma véu do paladar, faringe e laringe.

O diagnóstico só poderá ser comprovado pela biopsia e exame histológico do fragmento que mostrem as lesões da Leishmaniose e principalmente o parasita.

SCLEROMA

É uma afecção que se localisa de preferência nas vias respiratórias superiores, principalmente no nariz, daí seu nome mais conhecido de rinoscleroma, pode ser entretanto visto no faringe, laringe e traquéia.

Foi descrito como sendo de incidência entre europeus da parte central e sul da Europa. Entretanto tem sido descrita aqui na América do Sul e mesmo na América do Norte.

Tivemos oportunidade de observar um caso juntamente com o DR. ARISTIDES MONTEIRO, paciente que tinha lesões desde o nariz ate o bronquio, tendo havido necessidade de uma traqueotomia, pela obstrução laríngea apresentada.

O scleroma produz lesões infiltrantes firmes, às vêzes recobertas por secreção crostosa espessa, com aspecto clínico mais ou menos característico. Entretanto somente o exame histológico pode positivar o diagnóstico.

O quadro histológico do rino-scleroma é característico pela presença das células vacuoladas de Miculicz e dos corpusculos de Russell.

O bacilo de Frisch pode ser identificado em cultura.

O Scleroma responde bem ao tratamento pela streptomicina.

ALERGIA NO LARINGE

As reações alérgicas ao nível do laringe são freqüentes e têm certas características.

Pela nossa experiência clínica, podemos descrever 3 tipos de reações alérgicas no laringe:
a) a monocordite (congestão localizada)
b) edema inflamatório localizado (polipos)
c) edema angioneurótico.

Há alguns anos, monocordite era quase sinônimo de laringite tuberculosa, entretanto diversos autores observaram que outras condições podiam apresentar o quadro clínico da monocordite, e entre essas a alergia.

A nossa observação vai a 12 casos e somente 1 era do sexo masculino, em 2 havia história confirmada de alergia medicamentosa e em 1 de alergia bacteriana, nos outros, não foi verificada a especificidade do alergeno.

São doentes que bruscamente ficam disfônicos, podendo paralelamente surgirem outras manifestações alérgicas.

Podem desaparecer sem qualquer medicação, como também serem rebeldes ao tratamento. Em geral a pesquisa e o afastamento do alergeno determina melhora rápida.

O dema inflamatório localizado, e encontrado, porém mais raramente. Observamos um raso que havia um polipo edematoso que retirado, mostrou as características histológicas de uma lesão alérgica.

O edema angioneurotico é mais característico, aparece bruscamente e na maioria das vêzes ligado à alergia alimentar. A história do doente e o aspecto laringoscópico são típicos. Sua complicação mais séria é a obstrução do laringe, havendo em certos casos necessidades de uma traqueotomia de urgência.

A terapêutica consiste no uso de desensibilizantes inespecíficos, pesquisa do alergeno e o uso bem orientado e controlado do córtico-stroides.

PARALISIAS DO LARINGE

As alterações da inervação dos diferentes grupos musculares do laringe; abdutores, abdutores e tensores, trazem como consequencia, paralisias dos respectivos grupamentos, com imagens Laringoscópicas características.

De maior importância porém, não só clínica como pela frequência, é a paralisia dos abdutores.

Chevalier Jackson descreve certas formas de paralisias funcionais, porém até hoje não tivemos oportunidade de observar nenhum caso.

A paralisia dos abdutores pode ser unilateral ou bilateral. É mais freqüente a paralisia recurrencial esquerda, pelo trajeto mais longo do recurrente esquerdo, ficando sujeito a maior número de lesões.

Várias são as causas que podem produzir lesões do nervo, de ordem geral, como a sífilis, o alcoolismo, infecção a vírus etc., e de ordem local, por compressão ou traumatismo no trajeto do recurrente.

Os tumores do mediastino e da região cervical, benignos ou malignos, podem determinar compressão do recurrente, com paralisia da corda vocal correspondente.

O traumatismo cirúrgico, principalmente na tiroidectomia é das causas mais freqüentes de paralisia unilateral e bilateral das cordas vocais.

A sintomatologia pode variar, pois há doentes com paralisia unilateral que não têm disfonia, a não ser quando abusam da voz, ao passo que outros apresentam rouquidão permanente. Na paralisia bilateral a dispnéia principalmente de esforço é característica.

A imagem laringoscópica não deixa dúvidas, pois a corda paralisada geralmente se encontra imóvel na posição cadavérica.

Para o diagnóstico etiológico é necessário um exame clínico geral com radiografia do tórax e pescoço. Temos visto doentes nos quais a paralisia da corda vocal foi o primeiro sinal de tumor esofagiano e pulmonar.

Nos doentes com paralisia post-tiroidectomia é comum observarmos a associação de hipotiroidismo e hipoparatiroidismo.

A artrite da articulação crico aritenóidea, pode ser encontrada e trazer alguma dúvida no diagnóstico diferencial com a paralisia recurrencial. A artrite pode estar ligada a processos inflamatórios específicos ou não, da articulação, ou mesmo a própria doença reumatismal, hoje no quadro das doenças do colageno. Na sintomatologia, além de rouquidão, podemos ter odinofagia e dor ao falar.

TUMORES BENIGNOS

Os tumores benignos do laringe são relativamente comuns, e têm sua origem nos tecidos que se encontram normalmente no laringe. Dos verdadeiros tumores do laringe, o papiloma é dos mais comuns, outros mais raros, como sejam: o hemangioma, o fibroma, o condroma, mioma, etc. Podemos aqui incluir os cistos epidermóides e o laringocele.

O laringocele, é um verdadeiro saco aéreo podendo ser congênito ou adquirido. Tem sua origem no prolongamento do saculus do ventrículo de Morgagni. Alguns autores acreditam que seja um remanescente do saco aéreo existente nos macacos antropoidos. Ele geralmente hernía através a membrana tiro-hioidea podendo fazer saliência no pescoço. O seu diagnóstico é clínico e principalmente radiológico, mostrando com nitidez o espaço aéreo. O tratamento é cirúrgico, pela retirada do saco e sutura ao nível do colo. Os cistos epidermóides do laringe são encontrados com certa freqüência, se localizam na face lingual da epiglóte ou no seu bordo livre. Seu aspecto liso, móvel e deixando ver por transparência seu conteúdo amarelado, é característico. O seu tratamento é cirúrgico e quase sempre pela via endoscópica.

Dos tumores inflamatórios do laringe, o mais freqüente é o polipo. Sabemos que as inflamações crônicas têm papel preponderante em toda a patologia laríngea. Suas lesões se constituem de infiltração do tecido conjuntivo, com edema e formação do fibroblastos. Esses processos inflamatórios repetidos podem dar lugar a alterações ao nível das cordas vocais, com mais freqüência na junção dos dois terços posteriores com o terço anterior, que é o ponto onde a corda vocal desenvolve maior esforço.

Os nódulos vocais são típicos dessa reação inflamatória tendo como causa o esforço vocal.

O polipo própriamente dito nada mais é que uma reação inflamatória edematosa que se organiza, havendo preponderância de um ou outro elemento tissular, conforme a intensidade do componente inflamatório ou traumático. O polipo é pois uma entidade clínica, cujas características histológicas variam com a reação inflamatória.

Os papilomas são freqüentes, principalmente, a papilomatose da criança, que ainda hoje constitue um sério problema ao laringologista, pelas características de recurrência que apresentam. Se formos rever a bibliografia sôbre os papilomas do laringe, veremos que praticamente todos os processos já foram empregados como tentativa de cura, porém os resultados têm sido desanimadores, e o que nos resta é somente a retirada endoscópica dos mesmos toda vez que se reproduzirem, devendo manter cuidadosa vigilância sôbre o paciente para que não venha a se instalar a obstrução do laringe.

Não podemos deixar de assinalar os granulomas traumáticos, post-intubação traqueal, que hoje são visto com alguma freqüência e cuja retirada traz a cura em definitivo.

Antes de terminar, temos que tocar, no apaixonante problema das disfonias funcionais. Doentes com história de rouquidão e cuja laringoscopia é negativa para qualquer tipo de lesão orgânica são doentes que usam muito a voz, como professores, cantores, etc., e que começam a notar a rouquidão após um esforço vocal moderado. Em primeiro lugar o componente psíquico deve ser analizado cuidadosamente, e em 2.º lugar, o exame estroboscópico para assinalar qualquer alteração na vibração das cordas. A reeducação vocal entra como fator decisivo e são extraordinários os resultados obtidos.

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