Versão Inglês

Ano:  1936  Vol. 4   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (32º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 749 a 810

REPARAÇÃO DAS PERDAS DE SUBSTANCIA CONSEQUENTES AO TRATAMENTO ELETRO-CIRURGICO DOS CANCERES NASO-FACIAIS

Autor(es): Dr. ANTONIO PRUDENTE

Ao estudarmos os tumores malignos das vias aereas superiores, devemos, com PORTMANN e RETROUVEY (1), considera-los como constituidos por entidades patologicas varias, principalmente por se originarem de tecidos diferentes e se localizarem em regiões mais ou menos distantes. De acôrdo com esses autores, devemos dividir tais tumores em tres grupos, baseados no seu ponto inicial de desenvolvimento.

São eles:

1) Cancer do nariz propriamente dito;
2) Cancer das fossas nasais e cavidades acessorias;
3) Câncer do naso-faringe.

Neste trabalho pretendemos focalizar aquelas localizações do cancer, cujo tratamento ocasiona deformidades mais ou menos graves que requeiram posteriormente uma reconstituição plastica. Assim sendo, o cancer do naso-faringe escapa de inicio ás nossas cogitações, pois, em hipotese alguma, pôde ocasionar deformações por perdas de substancia no nariz, ou mesmo em outras regiões da face.

No entanto, quer se localize o tumor no dorso ou aza do nariz, extendendo-se, ou não, secundariamente para a face, quer seja proveniente das fossas nasais ou cavidades acessorias, comprometendo o massiço osseo facial e posteriormente o revestimento cutaneo da região, a sua extirpação determinará deformações variaveis que devem ser reparadas, na medida do possivel.

O advento da eletro-cirurgia trouxe-nos indiscutivelmente novos recursos no tratamento operatorio das neoplasias malignas localizadas na face.

Não levando em consideração as enormes vantagens trazidas pela eletro-cirurgia, tais como a ação esterilizante, a obliteração dos linfaticos que evita a semeadura do cancer, o poder destrutiva local da eletro-coagulação, a diminuição do choque cirurgião e das dores post-operatorias, abastaria a redução da hemorragia para constituir o eletro-bisturi, o instrumento cortante de escolha nas intervenções realizadas em regiões tão profusamente irrigadas como seja a face. Mas, não considerando as enormes vantagens que nos traz a eletro-cirurgia, não devemos te-la como um metodo concorrente da cirurgia habitual, mas simplesmente como um aperfeiçoamento dela. O mesmo não diremos porém em relação á Roentgen e radium-terapias, que, quer por dificuldades técnicas, quer por questões economicas, muito têm a perder nesse terreno, pois os resultados obtidos até hoje nesse tumores, com a eletro-cirurgia, são talvez superiores áqueles fornecidos pelas irradiações.

As perdas de substancia consequentes á exerese eletro-cirurgica dos tumores, que poderiamos denominar de naso-faciais, constituem defeitos tão complexos, que a cirurgia plastica, em tais casos adquire uma importancia talvez tão grande como a parte que se refere ao tratamento propriamente dito da molestia.

A extirpação eletro-cirurgia; dos canceres naso-faciais, deve obedecer aos preceitos gerais das intervenções por cancer. Como a maior parte das lesões cancerosas do nariz tomam a forma ulcerativa, circundamos a ulceração por meio de uma incisão feita a bisturi eletrico, passando em geral a um centimetro dos limites do tumor, coagulamos em seguida toda a zona tumoral, retirando-a então profundamente por meio do eletrodo em forma de alça. E' preciso operar largamente, sem temer os defeitos que daí possam resultar. E preciso não titubear diante da extensão dos tecidos a retirar, e mesmo que seja necessario, sacrificar parte do massiço osseo-facial ou proceder á enucleação do globo ocular. O cirurgião não deve recuar, sob pena de tornar inutil a intervenção realizada.

De facto, muitas vezes compromete o tumor o massiço ósseo facial, podendo mesmo ter nelle a sua origem. Em tais casos a complexidade aumenta, tornando-se necessario aliar ao material eletrico, instrumentos especiais para ressecções ósseas, as quais devem tambem ser feitas de preferencia atipicamente, com a preocupação unica de não se deixarem restos de neoplasia.

A coagulação óssea, como preconiza KROEFF (2), não é aconselhavel no arcabouço ósseo facial, por ser muito dificil avaliar o gráu de destruição atingido, e, além disso por se formarem sequestros de eliminação muito demorada. Deve portanto, a eletro-coagulação limitar-se apenas aos tecidos moles e principalmente ás massas neoplasicas, que muitas vezes enchem as cavidades acessorias para-nasais, especialmente os seios maxilares e as celulas etmoidais. Após a eletro-coagulação, pode-se proceder á curetagem eletrica, por meio da alça.

Uma vez realizada a exerese radical da neoplasia e definido o defeito, muitas vezes enorme, qual deve ser a conduta do cirurgião? Recobrir imediatamente ou esperar por espaço de tempo mais ou menos longo, garantindo-se com a verificação histologica do tecido de granulação?

O problema é evidentemente complexo e encerra uma gravidade excecional, entrando em jogo a responsabilidade profissional.

Antes de mais nada, é preciso reconhecer que a cobertura cutanea exerce um papel importante na evolução futura da molestia. Mas como interpretar tal facto e qual o partido a tomar no tocante á plastica precoce?

Durante muito tempo considerámos a plastica cutanea como um fator secundario, preenchendo apenas uma função estética, que poderia ser adiada ou mesmo evitada em determinados casos. Mais tarde, a observação repetida de recidivas sobrevindas, mesmo após cicatrização completa em casos nos quais se procedera a eletro-coagulações muito amplas, chamou-nos a atenção para um possivel papel de proteção contra a recidiva, representado pelo enxerto cutaneo. Aliás a idéia não é propriamente original, pois REVERDIN já observara que em casos de cancer da mama, nos quais realizava o seu enxerto após a amputação, a recidiva respeitava as regiões recoberta pelos transplantes dermo-epidermicos.

Essa concepção é, teoricamente, bastante razoavel e a pratica veio demonstrar exuberantemente a exatidão do conceito.

A destruição dos tumores cutanos, não só pela eletro-coagulação, como tambem pelo radium ou raios Roentgen, tem como consequencia, perdas de substancia semelhantes ás das queimaduras, cuja cura se processa pela cicatrização lenta. Após a eliminação da escara, por eletro-coagulação, podemos perfeitamente observar as mesmas fases descritas por ALEXIS CARREL (3), quando estudou a cicatrização das feridas banais, isto é, periodo latente, retração granulosa, epidermização e consolidação cicatricial.

Todo processo de regeneração é propicio ao desenvolvimento do cancer, desde que encontre um terreno apropriado. Ora, todo o canceroso que sofreu a destruição do seu tumor, nem por isso modificou as suas condições humorais de predisposição, isto é, o seu terreno cancerizavel. Este ultimo, aliado aos processos regenerativos, que muitas vezes esgotam o organismo a ponto de se formar uma ulcera cronica, processos esses que se passam justamente ao nivel de uma região, onde anteriormente existia o cancer, constitue condição ótima para uma recidiva por repolulação, isto é, uma recidiva que sobrevem, apesar da destruição do tumor primitivo ter sido total.

Com respeito ao epitelioma cutaneo, de uma maneira geral, a pratica demonstrou-nos cabalmente o que acabamos de afirmar. Assim é que entre 15 casos tratados por nós em 1931 e 1932, tanto pela eletro-coagulação simples (9), como pela exerese eletro-cirurgia (6), entre os quais apenas 3 sofreram a plastica cutanea, realizada sempre varios meses após a destruição tumoral, pudemos observar a recidiva em 7 dentro de dois anos, sendo que em 2, ela se deu antes da cicatrização completa. Desses casos de recidiva, apenas um tinha se submetido á plastica cutanea, tratando-se de lesões muito extensas.

No entanto, em 23 casos operados nos anos de 1933 e 1934, que acompanhamos cuidadosamente, em 19 dos quais foi feita ou iniciada a plastica imediatamente após a exerese do tumor, enquanto apenas em 2 foi feita a plastica tardia e tambem em 2 a simples eletro-coagulação, observamos até hoje, recidiva apenas em 4, e mesmo assim sempre após um ano de operação. E' de se notar que entre os 19 casos que sofreram a plastica imediata, apesar de apresentarem, alguns, lesões avançadas, apenas 2 recidivaram, e mesmo assim, um deles em zona distante do enxerto cutaneo.

Portanto estes 19 casos nos fornecem uma percentagem de 10,5% de recidivas dentro de dois anos enquanto que a simples eletro-coagulação ou exerese eletro-cirurgica seguida de cicatrização lenta nos deu 42,8% e a plastica tardia 20% de recidiva.

Baseados nessa nossa observação, nos sentimos autorizados a recomendar a cobertura cutanea imediata e sistematica das perdas de substancia consequentes á extirpação eletro-cirurgica das neoplasias externas.

As questões de estética são relegadas para segundo plano, se bem que não sejam totalmente esquecidas. O fito principal do cirurgião nos casos de carecer é recobrir a ferida resultante de operação, por tegumentos sãos, mesmo que a forma normal seja prejudicada. No entanto, a cobertura de ferida só deve ser empreendida quando ha certeza absoluta de ter sido extirpado todo o tecido doente. Caso haja suspeita de terem permanecido restos de tumor, deve-se esperar algum tempo, recobrindo-se apenas após se ter verificado histologicamente a inexistencia da neoplasia.

O problema plastico no carecer do nariz se reveste de importancia extraordinaria, pois é a piramide nasal a localização preferencial dos epiteliomas cutaneos, sendo a sua reconstituição tarefa bastante ardua, que fóge das normas habituais das plasticas cutaneas, pela necessidade de se incluir nos retalhos cutaneos, material resistente que substitua o arcabouço osteo-cartilaginoso nasal e mesmo facial.

Não considerando como aplicaveis em tais casos as hetero e homoplastias, qual é o tipo de auto-plastia que deve ser usado nas reparações nasais após operações por carecer?

Os enxertos cutaneos livres, tais como o de THIERSCH, BRAUN, REVERDIN e de pele total, não têm aplicação diréta, principalmente usando-se a eletro-cirurgia. Quando muito, servem para substituir as perdas de substancia secundarias á retirada de enxertos pediculados de outras regiões.

A estes cumpre a reparação parcial ou total da piramide nasal e regiões vizinhas, pois, fartamente irrigados, dispondo de uma camada celulo-gordurosa espessa, exercem uma ação protetora muito mais nitida, além de constituirem maior garantia para o exito operatorio.

Os tubos de GILLIES e o metodo italiano, apesar de constituirem técnicas mais perfeitas sob o ponto de vista estético, fornecem maior percentagem de insucessos, além de serem mais penosos para os enfermos. Acreditamos portanto na vantagem, nos casos de cancer, das autoplastias cutaneas, obtidas das imediações, seja da região frontal (método indiano), seja da propria face, ou mesmo o retalho em viseira, com pediculos em ambas as regiões temporais.

Nos defeitos parciais do nariz, o mesmo criterio deve ser usado.

Quanto á inclusão de materiais resistentes, com a finalidade de recompor o arcabouço osteo-cartilaginoso, diremos apenas que tanto o enxerto cartilaginoso, como a inclusão de marfim, devem ser usados com cautela, empregando-os apenas nos casos mais necessarios, pois, além de exercer a sua presença uma ação irritativa que póde ir á intolerancia, muitas vezes é perdido um tempo precioso para a sua inclusão, demandando por vezes, uma sessão operatoria especial.

Preferimos na rino-plastia total, "sensu strictissimo", proceder á inclusão do material solido, em geral na região frontal, antes de realizarmos a ablação do tumor. Com isso é verificada a tolerancia pessoal, numa região distante daquela comprometida pela neoplasia.

De um modo geral, julgamos ser de vantagem a simplificação das intervenções reparadoras, tendo-se sempre em mira a necessidade imprescindivel de recobrir, mesmo que não se possa obter resultado estético satisfatorio.

Passaremos agora ao estudo de alguns casos operados por nós. Infelizmente não nos foi possivel obter uma documentação fotografica completa de todos os casos.


CASO 1 (Fig. 1)

EPITELIOMA CUTANEO BASO-CELULAR, LOCALIZADO NA AZA DIREITA DO NARIZ

HISTORIA -Ha um ano surgiu ao nível da aza direita do nariz, uma pequena excrescencia dura, indolor, de evolução lenta. Foram feitas por colegas, aplicações de Roentgenterapia, e, por duas vezes, eletro-coagulação. Ulcerou-se o tumor, nunca mais atingindo a cicatrização completa. Paciente de 43 anos, apresentando bom estado geral.

EXAME - Ao nível do sulco naso-geniano, comprometendo grande parte da aza direita do nariz, encontra-se uma ulceração do tamanho de um grão de milho, circundada por tecido cicatricial. Os bordos são talhados a pique, o fundo liso e apresenta uma secreção relativamente abundante. Não parece comprometer a cartilagem. O exame histologico revelou tratar-se de um epitelioma balo-celular.

Fig. 1

Caso n.° I - Reparação da aza do nariz feita após execerese eletro-cirurgica dum epitelioma baso-celular.

TRATAMENTO - 1) Foi praticada em Março de 1932, uma eletro coagulação. Após a eliminação da escara, evoluiu bem a ferida, cicatrizando por completo. 2) Voltou entretanto a paciente em Janeiro de 1933, apresentando recidiva. Nova eletro-coagulação foi feita. 3) Nova recidiva em Dezembro de 1933. Em Março de 1934, procedeu-se á excisão eletro-cirurgica á distancia da zona cutanea atingida, retirando-se parte da cartilagem da aza. Foi sacrificado quasi todo o revestimento cutaneo da aza do nariz, assim como mais um centimetro de pele retirada acima della, reparando-se imediatamente a perda de substancia por meio de um retalho cutaneo pediculado, obtido ao nivel do sulco nasogeniano do mesmo lado, Tês meses mais tarde foi feita a modelagem necessaria.

A paciente conserva-se curada até a presente data, isto é, ha 2 ¹/2 anos.

COMENTARIOS - O papel de proteção do enxerto cutaneo parece ter sido real no presente caso, si considerarmos os multiplos tratamentos a que já se tinha submetido a paciente, nunca permanecendo mais de um ano curada.

CASO 2 (Fig. 2 e 3)

EPITELIOMA PLANO-CICATRICIAL (BASO-CELULAR) LOCALIZADO NA AZA DIREITA DO NARIZ - (Muito semelhante ao caso 1)

HISTORIA - Evolução da molestia ha 8 meses, tendo sido varias vezes queimado com cloreto de zinco e feitas aplicações de raios ultra violeta.

EXAME - Paciente de 39 anos, apresentando uma cicatriz ulcerada ao nivel do limite superior do sulco naso-geniano direito, já tendo destruido parte da cartilagem da aza, a qual está, reduzida nas suas dimensões verticais.

EXAME HISTOLOGICO - Epitelioma baso-celular.

TRATAMENTO - Exerese eletro-cirurgica em Maio de 1936, compreendendo a cartilagem, e plastica imediata, por meio de um retalho cutaneo pediculado da bochecha.

COMENTARIOS - Tanto neste caso como no anterior, o metodo usado foi o de DIEFFENBACH.

CASO 3 (Figs. 4, 5, 8 e 7)

EPITELIOMA VEGETANTE SUPERFICIAL (SPINO-CELULAR) DO DORSO NASAL

HISTORIA - A paciente diz ter tido uma pequena excrescencia no dorso do nariz, e que mais tarde ulcerou, recobrindo-se sempre de crostas. A sua molestia atual, data de 6 meses. Tem 54 anos de idade.

EXAME - Ulceração localizada no dorso do nariz, de fundo vegetante, bordos esbranquiçados, sangrando facilmente e indolor.

EXAME HISTOLOGICO - Epitelioma plano-celular.

TRATAMENTO - Em Novembro de 1935 procedeu-se a excisão eletro-cirurgica
a um centimetro de distancia dos limites do tumor, resultando uma perda de substancia tegumentar de 3 cmts. de altura por 4 de largura. Procedeu-se á plastica pela distensão de um retalho cutaneo compreendendo todo o dorso nasal e de pediculo situado na região naso-frontal. Houve cicatrização por primeira, com resultado perfeito. As fotografias demonstram o resultado imediato e após seis meses.

CASO 4 (Figa. 8 a 14)

ULCUS RODENS DO DORSO NASAL (BASO-CELULAR).

HISTORIA - Paciente de 42 anos - Ha 6 meses notou uma pequena excrescencia no dorso do nariz, que se ulcerou, tendo sempre aumentado; ultimamente houve perfuração da parede nasal. Tem feito apenas tratamento por meio de pomadas.

EXAME - Ulceração profunda comprometendo todos os planos do dorso nasal, tendo destruido não só os tegumentos, como tambem parte do septo nasal e das duas cartilagens triangulares, havendo perfuração de ambos os lados. O fundo é liso, os bordos talhados a pique, sangrando a ferida facilmente ao menor traumatismo. A lesão compromete tambem a ponta e sub-septo nasais.

EXAME HISTOLOGICO - Epitelioma baso-celular.

TRATAMENTO - 1.a op. - Em 11/4/36, é feita a exerese eletro-cirurgica de toda a zona invadida, resultando uma perda de substancia compreendendo os tegumentos, a camada cartilaginosa das paredes laterais, as cartilagens apicais, parte do septo cartilaginoso e parte do sub-septo. Houve portanto, destruição dos 2/3 inferiores do nariz, excetuando-se as azas e metade do sub-septo. Procedeu-se imediatamente á plastica cutanea, usando-se a pele do terço superior do dorso nasal, rebatida para baixo, com a superfície cruenta para o exterior, na reconstituição do revestimento interno e por meio de um retalho frontal, procedeu-se á cobertura exterior.

Houve porém, ao fim de 4 dias, necrose da extremidade distal do retalho, justamente na zona que correspondia á ponta.

2.a op. - Em 12/5/36 é praticada uma nova intervenção, secionando-se o pediculo frontal, o qual, após avivamento da região mais alta do dorso nasal, é aí implantado.

3.a op. - Em 1/6/36 é feita a libertação da parte Inferior do retalho, o qual é suturado mais para baixo, de modo a recobrir a perda de substancia da ponta. Houve cicatrização em boas condições.

Fig. 2 - Caso n.° II - Epitelioma plano-cicatricial da aza direita do nariz.



Fig. 3 - Caso n.° II - Reconstituição da aza por meio de um retalho da bochecha. Houve necrose parcial do retalho o que prejudicou o resultado estético.



Fig. 4 - Caso n.° III - Epitelioma vegetante superficial do dorso nasal.



Fig. 5 - Caso n.° III - Seis dias após a intervenção eletro-cirurgica.



Fig. 6 - Caso n.° III - Seis meses após a operação.



Fig. 7 - Caso n.° III - Vista de perfil, seis meses após a operação.



Fig. 8 - Caso n.° IV - Ulcus rodens do dorso nasal, invadindo a ponta e comprometendo todos os planos.



Fig. 9 - Caso n.° IV - Vista lateral antes da operação.



Fig. 10 - Caso n.° IV - Vinte quatro horas depois da primeira intervenção cirurgica.



Fig. 11 - Caso n.° IV - Um mês depois da primeira intervenção, existindo uma perda de substancia da ponta como consequencia da necrose da extremidade distal do retalho cutaneo.



Fig. 12 - Caso n.° IV - Doze dias após a segunda intervenção. Vê-se uma sonda canelada atravessando o espaço que permaneceu entre os dois pedículos.



Fig. 13 - Caso n.° IV - Vista de perfil após a segunda operação.



Fig. 14 - Caso n.° IV- Resultado provisorio antes da modelagem cirurgica.

COMENTÁRIOS - Este caso nos mostra os contratempos que podem sobrevir no curso de uma plastica desse genero, ao mesmo tempo que nos demonstra um recurso interessante para corrigir o insucesso.

CASO 5 (Figs. 15 a 17)

ULCUS RODENS DE FORMA TEREBRANTE

HISTORIA - Desde criança, era a paciente portadora de uma verruga situada no dorso nasal. Ha 11 anos começou a crescer, ulcerando logo depois, formando uma ferida rebelde a todos os tratamentos, que foi destruindo o nariz até desaparecimento completo do orgão.

EXAME - Paciente de 64 anos de idade, em bom estado geral, apesar da idade. A piramide nasal foi inteiramente destruida por um processo ulcerativo, que invadiu tambem parte do labio superior e da face, atingindo mesmo a palpebra esquerda no angulo interno da orbita. A ferida apresenta um fundo granuloso, que sangra ao menor contato, tendo o rebordo saliente mas rombo. E' inteiramente indolor.

EXAME HISTOLOGICO - Epitelioma baso-celular.

TRATAMENTO - 1.a op. Em 5/1/33 é feita a exerese eletro-cirurgica de todos os tecidos comprometidos. Post-operatorio sem incidentes.

2.a op. Em 2/2/33 pratica-se a reparação cutanea por meio de um retalho frontal para a região do nariz e um da bochecha para o labio superior. A perda de substancia frontal foi reparada por meio de um enxerto total de pele da parede abdominal. Alta curada em 16/2/33. - Permanece curada até a presente data.

COMENTARIOS - Neste caso a preocupação unica era recobrir a enorme ferida, sem intenção de reconstituir a piramide nasal, pois a paciente contentava-se com isso por não possuir recursos para uma hospitalização demorada e se sentir muito velha, não querendo submeter-se a multiplas operações. Conserva-se entretanto curada ha mais de 3 anos, negando-se terminantemente a recompôr o nariz.

CASO 6 (Fig. 18 a 22)

CANCROIDE DE TIPO ULCERATIVO DO NARIZ

HISTORIA - Em 1921 surgiu uma pequena crosta na ponta do nariz, com as dimensões da cabeça de um alfinete. Uma vez tirada, reaparecia, aumentando sempre. Formou-se uma ulcera que se foi estendendo e aprofundando. Após 5 anos fez Roentgen e radium-terapia tendo pelorado muito. Ultimamente tem se tratado com injeções de ana-veneno crotalico.

EXAME - Processo ulcerativo nasal, que já destruiu todos os tecidos dos 2/3 centrais do nariz. Bordos talhados a pique e duros. O fundo vermelho é facilmente hemorragico. Não apresenta adenopatia.

EXAME HISTOLOGICO - Epitelioma spino-celular.

TRATAMENTO - 1.a op. Em 5/3/34; é feita a retirada de um fragmento da 8.a cartilagem costal esquerda e incluindo imediatamente sob a pele da região frontal. Post-operatorio normal.

2.a op. Em 28/3/1934, sob anestesia pela avertina, procede-se á extirpação eletro-cirurgica das partes atingidas e á reconstituição plastica total do nariz, lançando-se mão, para tal fim: a) de três retalhos cutaneos, sendo dois ao nivel dos sulcos naso-genianos e um da raiz do nariz que, voltados com a superficie epitelizada para dentro, vieram constituir o revestimento interno das fossas nasais; b) de um retalho pendiculado frontal, com pediculo do nivel da raiz do nariz, de forma adequada, contendo o fragmento cartilaginoso, que lhe servia de eixo e que foi baixado com sua face cruenta sobre os retalhos interiores, formando assim o arcabouço e o revestimento interno do nariz.

3.a op. Em 18/4/34, modelagem ciurgica. O resultado imediato foi otimo. Um ano depois, por sugestão de colegas, foram feitas aplicações Roentgen-terapicas, resultando pequena radio-dermite ao nivel da cicatriz lateral direita, processo esse que foi progredindo, destruindo parcialmente a plastica feita.

4.a op. Em 23/7/35 procedeu-se á eletro-coagulação, retirando-se parte do rebordo nasal do maxilar superior direito. Continuou o processo destrutivo.

5.a op. Em 14/4/36 procedeu-se ã extirpação de toda a parte transplantada, retirando-se tambem uma porção do maxilar superior direito.

COMENTARIOS - E' um caso que desconcerta pela coincidencia da recidiva com as aplicações de Roentgen. E' tambem interessante a ausência de metastases, apesar de se tratar de um epitelionia spino-celular.

CASO 7 (Fig. 23 a 27)

EPITELIOMA VEGETANTE SUPERFICIAL - (SPINO-CELULAR)

HISTORIA - Refere ter seu pai falecido de cancer da lingua. Em janeiro de 1926, sofreu um ferimento no dorso nasal, que nunca mais cicatrizou. Estendeu-se a ulceração para o lado esquerdo, destruindo parte do nariz e comprometendo a face. Fez tratamento Roentgen-terapico, não tendo conseguido melhoras.

EXAME - Paciente de 67 anos em boas condições gerais. O exame local mostrou a existencia de uma grande ulceração comprometendo o dorso, a aza esquerda e parte da ponta do nariz. Invade a ulceração a bochecha esquerda e o labio superior do mesmo lado (vide fig. 23). Fundo granuloso e facilmente hemorragico. Bordos duros e talhados a pique.

TRATAMENTO - 1.a operação - Em 12/2/35, procedeu-se á exerese eletro-cirurgica das partes atingidas, sob anestesia pelo Evipan-Sodico. Houve perfuração do labio superior.

Fig. 15 - Caso n.° V - Ulcus rodens do nariz de forma terebrante.



Fig. 16 - Caso n.° V - Vinte e dois dias após a exerese eletro-cirurgica.



Fig. 17 - Caso n.° V - Quinze dias após a cobertura cutanea simples.



Fig. 18 - Caso n.° VI - Cancroide do nariz de forma ulcerosa.



Fig. 19 - Caso n.° VI - Vista lateral.



Fig. 20 - Caso n.° VI - Dois dias após a exerese eletro-cirurgica do câncer e rino-plastia total.



Fig. 21 - Caso n.° VI - Vista de perfil dois dias após a rino-plastia.



Fig. 22 - Caso n.° VI - Resultado final, um ano após a cura.



Fig. 23 - Caso n.° VII - Epitelioma vegetante superficial do nariz, invadindo tambem o labio superior e a bochecha.



Fig. 24 - Caso n.° VII - Vinte dias após a exerese eletro-cirurgica. Pode-se observar a perfuração da mucosa do labio superior.



Fig. 25 - Caso n.° VII - Quinze dias após a primeira fase de reconstituição plastica.



Fig. 26 - Caso n.° VII - Quinze dias após a segunda fase de reconstituição plastica.



Fig. 27 - Caso n.° VII - Resultado final.

2.a operação - Em 10/3/35, iniciou-se a reconstituição plastica. Com anestesia local é suturada a mucosa do labio superior e baixado um retalho frontal longo, de pediculo situado acima do nariz, que foi suturado sobre a perda de substancia do labio e da bochecha, suturando-se a sua parte proximal sob a forma de tubo de GILLIES. A ferida frontal foi imediatamente recoberta, por meio de um enxerto de pele total, obtido da parede abdominal.

3.a operação - Em 4/4/35, sob anestesia local, foi feita a secção do pediculo ao nivel de sua inserção, sendo o mesmo baixado e suturado á perda de substancia nasal, de modo a formar uma nova aza.

4.a operação - Em 27/4/35 é completada a plastica, pela modelagem cirurgica necessaria, sob anestesia local.

O resultado após um ano mantinha-se bom.

COMENTARIOS - Mostra-nos esse caso a possibilidade de reconstituir perdas de substancia naso faciais complexas por meio de um unico retalho.

CASO 8 (Figa. 28 a 30)

CANCROIDE DO NARIZ DE FORMA ULCERATIVA

HISTORIA - A sua molestia data de 10 anos, tendo se iniciado por uma pequena ulceração na ponta do nariz. Foi tratado ha 15 anos pelo radium, chegando a cicatrizar completamente. Mas 1 ano depois recomeçou o processo ulcerativo, atingindo as proporções atuais. Ultimamente sae um liquido purulento atravez da ferida.

EXAME RADIOLOGICO - Sombras, atribuidas ao tumor ceração que penetra pelo seio maxilar esquerdo. No angulo externo da orbita esquerda ha uma pequena excrescencia dura e indolor.

EXAME RADIOLOGICO - Sombras, atribuidas ao tumor ao nivel dos dois seios maxilares e dos seios etmoidais.

EXAME HISTOLOGICO - Epitelioma plano-celular corneificado.

TRATAMENTO - Primeira operação (7/1/33): sob narcose pela avertina foi feita com bisturi eletrico uma incisão, contornando mais ou menos a um centimetro de distancia a lesão cutanea. Foi retirado o septo cartilaginoso e o osseo, osso proprio e os cornetos após coagulação massiça de toda região. Procedeu-se em seguida á exenteração da orbita esquerda, retirando-se tambem as palpebras. Foi ressecado o assoalho da orbita, parte da arcada zigomatica esquerda, assim como as paredes interna e anterior do seio maxilar esquerdo. Foi feita em seguida a eletro-coagulação e retirada de toda a massa tumoral que enchia a cavidade sinusal. Na linha mediana foi retirado o etmoide e sua lamina crivada, abrindo-se a dura-mater. Por meio de um retalho frontal foi recoberta a orbita. Foi interrompida a intervenção por se temer o choque operatorio. Segunda operação (18/2/33). Anestesia pela avertina. Enxerto de BRAUN na região frontal. Eletro-coagulação e retirada das massas tumorais que enchiam o seio maxilar direito. E, feito um novo enxerto cutaneo frontal pediculado de grandes dimensões com o que se consegue revestir a enorme superficie cruenta resultante das intervenções, permanecendo portanto uma grande cavidade revestida por pele tendo no fundo a parte mais posterior das coanas.

Post-operatorio sem incidentes. Alta em 30-2-33, curado.

O paciente é acompanhado durante um ano, conservando-se sem recidiva. Ultimamente foi perdido de vista, pois mora em cidade muito distante.

COMENTARIOS - Trata-se aqui de um caso extremamente avançado. O problema estético desapareceu diante da gravidade das lesões. Havia apenas um caminho a seguir: a cobertura cutanea simples da enorme área destruida.

CONCLUSÕES

REPARAÇÃO DAS PERDAS DE SUBSTANCIAS CONSEQUENTES AO TRATAMENTO ELETRO-CIRURGICO DOS CANCERES NASO-FACIAIS

1 - A eletro-cirurgia é talvez o método de escolha no tratamento dos epiteliomas nasais externos.

2 - Os enxertos cutanos, além da finalidade estética, desempenham uma verdadeira função protetora contra as recidivas na região operada.

3 - No cancer do nariz, a preocupação maxima é obter o revestimento cutaneo, mesmo que não se consiga a reconstituição perfeita do orgão.

4 - Como enxertos cutaneos, deve-se preferir os retalhos pediculados que oferecem maiores garantias e exercem melhor proteção na zona enxertada.

5 - Entre os enxertos pediculados, são preferiveis aqueles obtidos das imediações, pois a sua adaptação torna-se facil, apesar de não satisfazerem integralmente sob o ponto de vista estético.

Fig. 28 - Caso n.° VIII - Cancroide do nariz. Pode-se observar a invasão neo-plastica ao nivel do angulo externo da orbita esquerda.



Fig. 29 - Caso n.° VIII - Um mês após a primeira operação.



Fig. 30 - Caso n.° VIII - Resultado final, tendo-se cuidado apenas de recobrir a ferida resultante da enorme mutilação.

RESUMÉ

DR. ANTONIO PRUDENTE - RÉPARATIONS DES PERTES DE SUBSTANCE DUES AU TRAITEMENT ÉLECTRO-CHIRURGICAL DES CANCERS NASO-FACIAUX.

Conclusions:

1 - L'électro-chirurgie est, peut-être, le méthode de choix dana le traitement das epitheliomes nasales externes.

2 - Les greffes cutanées, en plus de la finalité esthétique, jouent aussi un rôle de veritable fonction protectrice contra les récidives dans la région opérée.

3 - Dans le cancer du nez, la préoccupation maximum est d'avoir un revêtement cutané, malgré qu'on n'obtient généralement pas, une reconstitution parfaite de l'organe.

4 - Dana les greffes cutanées, on doit préferer les lambeaux pédiculés, qui offrent les plus grandes garanties et qui exercent une meilleure protection sur la zone greffée.

5 - Dans les greffes pédiculées, celles obtenues dans le voisinage de la région operée sont préferables, parceque leur adaptation devient plus facile, même si leur résuitat, au ponnt de vue esthétique, n'est pas satisfaissant.

DISCUSSÃO

D. Rebelo neto - Um pequeno comentario, como homenagem ao orador que acabamos de ouvir. Sob um ponto de vista geral, o problema do cancer visa, antes de mais nada, a sua cura. Quando, porém, aféta as partes descobertas do corpo, especialmente a face, o problema é extremamente complicado, pela necessidade de se procederá, reparação plastica. Entretanto, justamente quando mais se precisa de um estado geral ótimo, que,possa fazer frente ás manobras plasticas as vezes vultuosas, é que o organismo, combalido pela natureza caquetisante do mal, menores probabilidades de sucesso oferece ao cirurgião.

Daí o resultado puramente plastico observado nos casos do orador, que por esse motivo, nem sempre correspondeu aos seus custosos e dedicados esforços. Não havendo recidiva, já, é um motivo de jubilo, podendo a restauração plastica, ser melhorada a qualquer tempo.

Dr. Paula Santos - De nossa parte tambem queremos felicitar com todo calor o Dr. Prudente, visto ter despertado uma real admiração sua conduta nos casos que acaba de apresentar. Evidentemente, a via seguida pelo oto-rino-laringologista, ha de ser diferente da do cirurgião.

E, talvez por isso mesmo, quando nós observamos um caso desta ordem, não temos a preocupação de praticar, sinão num segundo tempo, o enxerto reparador, mas é notavel o que o Dr. Prudente frisa no sentido da ação protetora do enxerto imediato, de modo que, assim, estes casos ficam muito bem nas mãos de quem póde fazer isso num só tempo. E de nossa parte, repetindo, agradecemos sua contribuição á Semana Oto-rino-laringologica e felicitamo-lo, vivamente, pelo sucesso dos casos apresentados.

Dr. Antonio Prudente - Fico muito agradecido pelas palavras amaveis de todos os colegas. Ao Prof. Alonso, como explicação, quero dizer o seguinte: aconselho a pratica do enxerto cutaneo imediato, apôs a exerese do cancer, não por méra convenção de opinião empirica, mas pela observação repetida e detalhada dos casos operados. Trabalhei com KEYSSER em Berlim durante varios anos e ha já cinco anos que observo os meus casos em S. Paulo. Posso garantir-lhe que no epitelioma cutaneo a minha asserção é evidente. Não tive tempo de referir na minha exposição os dados estatísticos contidos no meu trabalho, que são os seguintes: 38 casos de epitelioma cutaneo, dos quais- 19 sofreram plastica imediata, 5 a plastica tardia, 3 a exerese eletro-cirurgica seguida de cicatrização lenta e 11 a simples eletro-coagulação; observei recidiva em 11 casos dentro de dois anos. Destes 11 casos, 2 sofreram enxerto imediato, 2 tiveram enxerto tardio, enquanto que 7, apenas a eletro-coagulação ou eletro-excisão. Houve portanto a seguinte porcentagem de recidivas: plastica imediata, 10,5 %; plastica tardia, 20%; simples eletro-coagulação ou excisão, 42,8 %. Creio que bastam essas cifras para nos convencermos da realidade da minha afirmativa. E' necessario, entretanto, lembrar que a cobertura da ferida só deve ser empreendida quando houver absoluta segurança de não terem permanecido restos tumorais. - KEYSSER pensa de igual maneira. Aliás, o proprio REVERDIN, ha muitos anos atrás, já tinha feito a mesma observação em casos de cancer da mama, nos quais procedia á cobertura, após amputação, por meio do seu enxerto. A recidiva surgia sempre fóra da zona enxertada. E' o que os senhores podem observar no caso que eu trouxe hoje aqui. Repito, pois, mais uma vez, que quanto maior o enxerto tanto maiores as garantias contra a recidiva.

1) - G. PORTMANN & H. RETROUVEY. - Cancer du nez. -Gaston Doin & Cie. Paris 1927.
2) - MARIO KROEFF. - Diatermo-coagulação no tratamento do cancer. - Rio de Janeiro 1929.
3) - ALEXIS CARREL. - The treatment of wounds. - The Journal of the Am. Med. Ass. 55 - 1910 - 2148-50.

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