Versão Inglês

Ano:  1975  Vol. 41   Ed. 3  - Setembro - Dezembro - (10º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 276 a 284

OLFATO - ATUALIZAÇÃO (2.ª Parte)

Autor(es): Ary Guilherme Ferreira
Alvaro Acar

Resumo:
Nessa segunda etapa, desenvolveremos os capítulos referentes às teorias da olfação, semiologia do sistema olfatório e patologia do olfato.

TEORIAS DA OLFAÇÃO - Ainda não existe um consenso entre os autores na maneira pela qual a partícula induz a descarga elétrica ao nível do receptor. Esse potencial elétrico gerado é monofásico, negativo, único, dura alguns segundos e tem uma voltagem que se aproxima de dez milivolts.

Davies lança a hipótese de que o poder odorante de uma substância estaria relacionado com sua capacidade de penetração mecânica na membrana do receptor. Os limiares de percepção dos odores seriam tanto mais baixos quanto maior o poder de rigidez e o peso das moléculas. A eficácia das moléculas estaria relacionada com seu poder traumatizante, o qual as torna mais capacitadas a descarregar o condensador olfatório: Para Moullins, é o coeficiente de solubilidade, grandeza que rege a solubilidade de um líquido em outro, que interviria. Ele constatou que todos os corpos odorantes têm um coeficiente de solubilidade compreendido entre cinco e quinze. A adsorção da molécula sobre o receptor se dá quando o coeficiente de solubilidade da molécula incidente é vizinho do coeficiente de solubilidade do receptor. Esta teoria nos leva a conceber receptores cujas membranas teriam coeficientes de solubilidade diferentes. Na teoria corpuscular de Zwaardemaker, a molécula odorante hidrosolúvel se fixa na secreção que recobre o epitélio ou se combina, na mucosa, com um colóide plasmático. O pigmento amarelo (cromolipídio) teria um papel catalisador fundamental nessas reações. Nas teorias vibratórias, a célula olfatória seria estimulada pela vibração intramolecular da partícula olfatória. Considerando, que na evolução biológica, há originariamente um único órgão do sentido e que à medida em que os seres evoluem surgem outros órgãos derivados do primitivo, Krisch admitiu que a natureza da resposta ao estímulo deve ser também igual para todos os órgãos dos sentidos. Assim, visão, audição e olfação dependem de vibrações eletrônicas de diferentes grandezas. Dessa maneira haveria um espectro olfatório como existe um espectro visual e auditivo. Wright supõe que a característica de uma molécula responsável por seu odor poderia ser seu espectro infravermelho. Dyson afirma que não é a forma, o tamanho ou a reatividade da molécula que constituem a base física do odor e sim as suas vibrações.

A teoria energética, ou óxido redutora de Fortunato e Nicolini, admite que as substâncias odoríferas, devido às suas propriedades físicas, em contato com o muco que banha a zona olfatória realizariam, por seu poder redutor, uma oxidação favorecida pela abundância de oxidase e peroxidase no interior deste muco. O sulfocianureto do qual é particularmente rico o pigmento olfatório, constituiria um catalizador dessas reações de oxidação. Essa teoria é passível de várias críticas: os animais aquáticos não têm muco e têm olfato; a concentração de ácido sulfocia:núrico é elevada na mucosa olfatória dos fumantes que sabemos têm baixa olfação.

A hipótese de Amoore nada mais é do que uma aplicação de princípio da chave-fechadura, utilizado em enzimologia, que o conduziu a individualizar os odores fundamentais. Segundo a sua teoria estereoquímica, as células olfativas distinguem sete tipos diversos de odores primários: cinco baseados na forma-canforado, almiscarado, etéreo, floral e menta e dois com base nas cargas elétricas - picante e pútrido. Os receptores olfativos seriam dotados de cavidade cuja forma corresponderia ao modelo dos diversos tipos de moléculas odorosas (ESQUEMA 1). Os odores que percebemos seriam a resultante de uma mistura de odores primários: o odor de amêndoa seria a resultante de um ador canforado mais um odor floral mais um odor de menta; o odor de alho seria a resultante de um odor etéreo mais um odor picante mais um odor pútrido. Existe um cunho de verdade nesta teoria, pois realmente há uma relação entre a arquitetura das moléculas (sua forma) e os odores. As moléculas globosas, por exemplo, têm um odor canforado e as moléculas anelares têm um odor almiscarado. Esta verdade já havia sido surpreendentemente pressentida pelo poeta romano Lucrécio que, há mais de dois mil anos, deu uma explicação do sentido do olfato muito semelhante à atual. Segundo ele as moléculas odorosas se depositam em pequeníssimos poros de forma conveniente a recebê-las. A teoria de Amoore pode ser objetada de várias maneiras. Conhecemos moléculas correspondentes em forma e que não têm o mesmo odor. Conhecemos, também, casos de odores idênticos apresentando moléculas de formas diferentes, como é o caso do aldeído benzóico - ácido cianídrico que têm o odor de amêndoa amarga. A teoria de Amoore supõe que existem receptores privilegiados para cada odor fundamental, todavia a realidade se contrapõe a essa suposição. Um receptor não é sensível a todos os odores, mas cada odor estimula um grande número de receptores. É absolutamente certo que se há odores primários é unicamente ao nível da cortex e não ao nível do receptor. Os odores não existem objetivamente, o que de real existe é o comportamento do organismo em relação às moléculas com as quais entra em contato. No dizer de Mc Leod "o erro de Amoore é haver suposto que a idéia subjetiva de odor corresponderia a um fato biológico preciso". O que sabemos atualmente de concreto é que a discriminação dos odores é função da adsorção seletiva da molécula odorante sobre o receptor, havendo, todavia, outros parâmetros a regerem esta adsorção seletiva como a forma e a densidade eletrônica.

SEMIOLOGIA DO SISTEMA OLFATÕRIO - Após uma criteriosa anamnese, o exame da olfação começa pela inspeção das fossas nasais (rinoscopia anterior e posterior) que poderá revelar a existência de fatores mecânicos (tumores, desvios do septo, hipertrofia de cornetos, rinolitos, etc.), inflamatórios, alérgicos e degenerativos que impedem a chegada da corrente aérea à zona olfatória. Deve-se também tomar conhecimento do aspecto da mucosa nasal e olfato da mucosa olfatória. A seguir passamos a pesquisar o sentido do olfato utilizando dois métodos: o subjetivo e o objetivo.

No método subjetivo praticamos uma prova preliminar com nove substâncias odoríferas conhecidas: o almiscar, o café e o álcool fenil-etílico que estimulam exclusivamente o sentido do olfato; o benzaldeído, o ácido cítrico, o mentol, a terebintinae a benzina estimulantes olfativo-trigemino, isto é, além de estimularem as terminações sensoriais olfatórias também excitam as terminações periféricas do trigêmeo; e o amoníaco a 5 % que é o estimulante puro de trigêmeo.

Figura 1

ESQUEMA 1 - AMOORE

Esta prova consiste em pedir ao paciente que cheire, usando a mesma força de inspiração, alternadamente com a narina direita e narina esquerda e identifique as substâncias odoríferas apresentadas. Neste momento alguns aspectos devem ser lembrados. Os indivíduos intelectuais têm maior dificuldade em identificar as substâncias odoríferas de que os operários manuais. A maioria dos indivíduos identifica entre duas e cinco substâncias. Aqueles que conseguem identificar mais de cinco substâncias odoríferas podemos considerá-los eficientes cozinheiros, exímios provadores de vinhos e apreciadores da boa comida. Esta é a parte que chamamos de olfatometria qualitativa. Em seguida, utilizando o olfatômetro de Elsberg, praticamos a olfatometria quantitativa. Como mostra a Figura 2, o aparelho consiste de uma garrafa cilíndrica de 500cc de volume, arrolhada com um tampão de borracha através do qual passam dois tubos de vidro, um dos quais termina mais ou menos a 1 centímetro acima da substância odorífera e o outro a 2 centímetros abaixo da rolha.

Figura 2

Na parte superior, ambos os tubos estão conectados com tubos de borracha que apresentam, na sua extremidade, olivas que variam de tamanho de acordo com o vestíbulo nasal do indivíduo a ser examinado. Na parte média do tubo de borracha, existe uma válvula que contacta instantaneamente o conteúdo da garrafa com a fossa nasal. O outro tubo de borracha está conectado a uma seringa de vidro graduada com capacidade para 30cc. Aspira-se 1cc de ar para a seringa de vidro. O paciente coloca a oliva no vestíbulo nasal, bem adaptada e apontada para cima em direção à região olfatória fazendo uma apnéia espontânea. O ar da seringa é agora injetado no olfatômetro, e a válvula é aberta com um movimento rápido. Nesse instante, sopramos na região olfatória uma quantidade de ar igual à que injetamos na garrafa. Retira-se a oliva e pergunta-se ao paciente se no momento em que a válvula foi aberta ele teve alguma percepção de odor. Passado meio minuto, repete-se a mesma experiência no lado contralateral, prosseguindo assim, alternadamente, aumentando-se a quantidade de 1cc para cada meio minuto até que o paciente diga que pode sentir o odor. Isto nos dá o valor limiar em milímetros o qual é uma medida relativa. Quando o paciente percebe o odor e o identifica usamos a sigla M.O.L. (mínimo de odor identificável), outras vezes o paciente percebe o odor e não o identifica, usamos então M.O.P. (mínimo de odor perceptível). Como nem sempre o paciente conhece as substâncias utilizadas nos testes, achamos mais lógico trabalharmos com o M.O.P. Comparando os resultados obtidos nas várias faixas etáreas, podemos constatar um aumento de limiar olfativo com o envelhecimento do indivíduo. Essa redução da capacidade olfativa denomina-se presbiosmia. São consideradas patológicas as diferenças de limiares superiores a 3 milímetros entre uma e outra fossa nasal. Com o olfatômetro de Elsberg se pode também determinar a fadiga olfativa. Isto é importante por nos permitir identificar as lesões das vias olfatórias externas (nervos olfatórios, bulbo olfatório, cinta olfatória e estrias olfatórias médias e laterais), quando há elevação dos limiares no lado homolatéral com fadiga normal. Se a lesão é das vias olfatórias internas, teremos valores limiares normais e aumento da fadiga homolateral. Quando a lesão é mista, o limiar e a fadiga estarão aumentadas. A hiposmia unilateral que não é explicável pelas enfermidades nasais locais, nos leva a suspeitar de uma enfermidade intracraniana (meningeoma da lâmina crivada e asa menor do esfenóide e tumores basais do lobo frontal). Ainda dentro dos métodos subjetivos, para a avaliação do sentido do olfato, citaremos os olfatômetros de Zwaardemaker, Proetz e Douek O método de Douek, denominado "espectrograma olfatório", é uma modificação do teste de Elsberg. Ele utiliza os sete odores primários, descritos na teoria de Amoore, colocados em recipientes individuais (Fig. 3) e os resultados obtidos são representados por um gráfico (Fig. 4).

Figura 3


ESPECTOGRAMA OLALTÓRIO

Fig. 4 - Éter, cânfora" almisca, menta, floral, picante e pútrido, são as substâncias odoríferas utiliadas no teste. Os números de 0 a 10, representam o volume da mistura odorífera lançada em cada região olfatória.

No método objetivo, temos a intenção de eliminar a participação do indivíduo examinado, sendo as respostas observadas diretamente pelo examinador. Entre estes métodos citaremos: o reflexo olfato-pupilar, a reflexo olfato-tensional, o reflexo olfatorespiratório de Bourgeois e Rouget, o reflexo psico-galvânico, o reflexo psico-voltaico e a eletroencefalograma olfativa. Outros métodos. subjetivos para a investigação, do sentido do olfato são os de Fortunato e Nicol.ini, Guerrier e Azemar, Lafort e Le Magnen, e as injeções intravenosas de substâncias odoríferas (álcool fenil-etílico, vitamina B1, Salvarsan, cânfora, etc.).

Em medicina legal, planteia-se o problema dos simuladores. Para isso podemos utilizar a influência doo sentido do olfato sobre algumas funções vegetativas: reflexo olfatório-pupilar (Luchsinger), teste psico-galvânico do olfato (Semeria), alterações de fluxo sanguíneo: (Kottmeyer) e a alternação entre estimulantes puros olfativos e estimulantes mistos olfatório-trigeminal. O indivíduo que sofre de uma hiposmia real não responde aos esnmulos, olfatórios puros, porém tem uma sensação nas fossas nasais quando na presença do estimulante trigeminal. O simulador nega sempre. O exame radiológico simples ou contrastado, o eletroencefalograma, a biópsia, e exame de sangue, o exame citológico e bacteriológico da secreoo nasal poderão fornecer subsídios importantes para a complementação diagnóstica.

ALTERAÇÕES DO SENTIDO DO OLFATO - A subjetividade das alterações da olfação explica a dificuldade em evidenciá-las. A simulação é freqüente, nos deixando desarmados na solução dos problemas médico legais. Essas alterações podem ser divididas em quantitativas e qualitativas. As quantitativas são: a hiperosmia, a hiposmia e a anosmia; e as qualitativas são as parosmias, as cacosmias e as alucinações olfatórias.

A hiperosmia, um aumento da sensibilidade olfatória, é rara, a sua origem é presumivelmente central, não sendo um elemento de grande valor na semiologia neurológica. Pode desencadear reflexos de vômitos, crises asmáticas e cefaléias intensas. Durante a gestação e menopausa quando presente, é fisiológica.

As hiposmias e anosmias são classificadas por Zwaardemaker como: respiratórias ou mecânicas, quando a causa se encontra situada antes da célula olfatória; essencial quando o fator causal incide na própria célula; e intracranial ou central, quando a causa atua depois da célula olfatória. já pela rinoscopia anterior podemos diagnosticar a hiposmia respiratória, visualizando a existência, ou não de um acesso normal à região olfatória. Na presença de obstáculos, removêmo-los, retraindo os cornetos com solução de adrenalina, procurándo saber, em seguida, se houve melhora da olfação. Outro procedimento será a introdução de um porta algodão embebido em substância odorífera, que ficará em contato com a parede posterior da faringe, pedindo-se ao paciente que expire pelas coavas. Entre as causas mecânicas citaremos: os polipos, desvios do septo, a rinite vaso motora e alérgica, hipotonicidade da asa do nariz e os tumores. Estes podem ser benignos ou malignos, originários da estrutura nasal ou diretamente, dos tecidos neuro olfatórios. Berger, em 1924, descreveu os estesioneuromas olfatórios que se desenvolvem nos tecidos neuro olfatórios (célula neuro epitelial da membrana olfatória, placódio olfatório e sistema nervoso central). Os estesioneuromas têm tendência a invadir os tecidos vizinhos e dificilmente dão metástases. A hiposmia em pacientes portadores de paralisia facial periférica é homolateral e se deve à dificuldade de inspirar do lado paralizado. Os laringectomizados e os indivíduos com atresia coanal também sofrem de uma hiposmia respiratória. Estaremos diante de uma hiposmia essencial, quando houver uma anormalidade da mucosa olfatória. Essa anormalidade pode ser de origem infecciosa ou tóxica. A infecção pode ser locoregional como uma rinite crônica, sinusites, ozena, etc., em geral como gripe, poliomielite e toda a gama de vírus neurotrópicos. As intoxicações sistêmicas são representadas pelo diabete, uremia, intoxicações profissionais (tintas, mercúrio, cimento, sais de cromo e chumbo). A mais freqüente das hiposmias de intoxicação local são as provocadas pelo uso repetido de vasoconstritores nasais que destroem as glândulas mucosas e o epitélio olfatório, consubstanciando a iatrogenia medicamentosa. Também podemos encontrar uma hiposmia logo após a irradiação de tumores.

Na hiposmia e anosmia de origem central encontraremos como causa as lesões tumorais da fossa cerebral anterior, principalmente os meningeomas, os osteomas, os condromas, os tumores hipofisários, os que envolvem o quiasma ótico, os de lobo frontal e os do lobo temporal. As lesões basais da fossa cranial anterior podem dar origem a tríade de Bayley: anosmia, atrofia dos nervos óticos e alterações mentais. A síndrome de Foster Kennedy: caracteriza-se por anosmia, atrofia do nervo ótico homolateral e edema de papila contra-lateral. Essas anosmias centrais podem aparecer por traumatismos e lesões ósseas fronto-naco-orbitárias que atinjam diretamente as estruturas nervosas. Em outras ocasiões elas surgem por trauma indireto, por contra golpe, que distende o trato olfativo ou provocam sufusões hemorrágicas que posteriormente por reabsorção progressiva do hematoma englobam as terminações olfatórias na fibrose cicatricial que se forma.

As anosmias congênitas são raras e dentre elas citaremos a displasia olfativa congênita de Morcier e Gauthier que compreende uma anosmia com infantilismo genital somático e hormonal. A síndrome de Khone apresenta uma aplasia congênita do nervo e do bulbo olfatório com enucoidismo primário. O hipogonadismo congênito masculino traduz a síndrome de Klinefelter com macroqueilia, hipoandrina, ginecomastia, azoospermia, atrofia testicular, mas com conformação normal dos órgãos sexuais externos.

A síndrome de Turner, encontrad¢ nas mulheres, se caracteriza por uma diagenesia gonodal, nanismo, amenorréia, anomalias somáticas e viscerais. A síndrome de Refsun caracteriza-se por retinite pigmentosa, surdez, alterações do olfato, alterações cerebelares e polineurite crônica, ligado ao gen recessivo traduzindo consanguinidade.

A parosmia essencial representa um estado no qual o estímulo olfatório não induz a uma adequada impressão olfativa, ao contrário, produz uma sensação olfativa desagradável e pervertida. A distorsão, em sentido inverso, é excepcional. A etiologia mais freqüente da parosmia é a neurológica. Pode também ser observada na intoxicação medicamentosa geral (estreptomicina e arsfenamina) e local (tirotricina). Muitas vezes ela representa o início da recuperação de uma anosmia. A cacosmia é a percepção de um odor nauseabundo devido à anormalidades no nariz, nos seios para-nasais e na faringe como por exemplo: sinusites, rinite atrófica ozenosa e amigdalites. As alucinações olfativas são encontradas particularmente nos indivíduos com severas perturbações mentais como nos esquizofrênicos, paranóicos, nos casos de neuroses graves, nos traumatismos cranianos parieto-temporais e no alcoolismo crônico. Os tumores do lobo frontal, os meningeomas da pequena asa do esfenóide, podem também produzir alucinações olfatórias. Todavia, a causa mais importante é o tumor lobo temporal onde muitas vezes, a alucinação representa o início de uma epilépsia temporal traduzindo a aura. O odor percebido pelo paciente pode ser agradável ou desagradável parecendo, as vezes, originário de seu próprio corpo ou do mundo exterior e vir associado com outras alucinações (gustativas, visuais ou auditivas). É clássico dividir essas alucinações desagradáveis como sendo de origem orgânica (peixe, podridão, esgoto) e química (enxofre, petróleo). O tratamento da hiposmia ou anosmia depende do fator causal. Obtivemos os melhores resultados na hiposmia respiratória. Este tratamento consiste na remoção dos obstáculos mecânicos (polipos, tumores, hipertrofia dos cornetos, desvios do septo, etc.), que reduzem o espaço respiratório. Nas manifestações alérgicas nasais conseguimos bons resultados com o uso de anti-histamínicos e corticosteróides. Na cacosmia ou anosmia provocadas pela ozena os resultados são insatisfatórios. Nas hiposmias essenciais usamos altas doses de vitamina A, E e estricnina sendo os resultados obtidos de difícil avaliação, pois não sabemos se foram devido ao tratamento ou a uma recuperação espontânea. Nas de origem central atua-se sobre a causa (remoção dos tumores) ou empiricamente administrando vitamina A, E e estricnina.

Zilstorff trata as parosmias essenciais com ínstilação, na região olfatória, de uma solução fisiológica de cloridrato de cocaína a 10%. Apresenta 20 pacientes, todos do sexo feminino, curadas com este tipo de tratamento.

Dessa maneira, procuramos apresentar um panorama do estado atual do sentido do olfato, onde percebemos ter havido algum avanço no entendimento da função e das alterações olfatórias, porém, pouco se progrediu no que diz respeito ao tratamento.

O conhecimento mais seguro desses problemas e das suas soluções é necessário para integrar um grande número de pacientes marginalizados do mundo odorífico, levando-os novamente à plenitude do prazer da boa comida, boa bebida e do amor.

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