Versão Inglês

Ano:  1957  Vol. 25   Ed. 1  - Janeiro - Dezembro - (3º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 09 a 49

DIAGNÓSTICO DA SURDEZ

Autor(es): Prof. Dr. GERALDO DE SÁ, F. I. C. S. - RECIFE - PERNAMBUCO

CONSIDERAÇÕES GERAIS:

Seria risível, admitir a possibilidade de exaustão de assunto tão: vasto, no tempo determinado pela Douta Comissão Organizadora, das Reuniões da Federação Brasileira das Sociedades de Oto-rino-laringologia. Não teríamos jamais esta pretensão. Tentamos trazer a esta assembléia apenas alguns dados, de sintetismo talvez excessivo, mas da mais simples praticabilidade; acompanhados de noções recentes na arte do diagnóstico e de casuística exclusivamente nossa. Que as nessas primeiras palavras sejam pois de agradecimento àqueles que nos determinaram o tema de nossa predileção e a todos vós, pela paciência e compreensão, com que certamente, acolhereis êste trabalho.

A Audiologia é uma moderna super-especialização, que tanto, desenvolveu-se, em seus parcos 15 anos de existência, que tornou dificílimo ao especialista comum, segui-la "pari-pasu"". Por outro lado, a Audiologia isolou o Otologista, como a sua chave-mestra; como o seu orientador; entre uma pleiade de especialistas outros, cuja ação se faz sentir muito mais, no campo experimental e educacional, tais como: Psicologistas, Pediatras, Fisiologistas, Físicos, Eletrotecnicos e Educadores. Embora receba constantes subsídios de seus auxiliares e colaboradores no campo audiológico, ficou e Otologista, contudo, com a nobre missão do Diagnóstico, seguido da indicação terapêutica ou cirúrgica adequada. Não se espera de cada especialista a formação de um Instituto de Audiologia... Não, sé esperam tecnicalidades nem conhecimentos acima daqueles absolutamente necessários ao cumprimento da sua missão para com o doente. Em certos casos a sua missão é apenas a de um triarista; mas espera-se do otologista e, mais amplamente, do oto-rino-laringologista em geral, uma única cousa: o Diagnóstico, seguido de sua decorrência lógica, a indicação terapêutica. Cada um de nós tem, portanto, o dever de edificar a sua "Unidade de Diagnóstico"; naturalmente dentro de suas possibilidades, sem esquecer contudo as sensatas palavras de Reger (1), quando lembra ser o equipamento, apenas um meio para se chegar a um fim e que, a não ser que se conheça a maneira de operar e as limitações do equipamento, maior número de enganos será feito com equipamento que sem êle.

Uma "Unidade de Diagnóstico" da surdez, exige, na realidade, pouco material. Incluímos como essencial:
a) - Material de exame otológico, incluindo, se possível, magnificação.
b) - Conjunto de diapasões e alguns sinos ou fontes sonoras outras.
c) - Tono e Logoaudiometro, isolados ou em conjunção, com fichas e discos apropriados.
d) - Sala de audiometria com atenuação ele ruído ambiente; para um mínimo de 10 Decibéis.

Material mais caro e mais complexo, deveria ser encontrado em "Institutos de Audiologia", os quais são necessários em número de um em cada Capital, para onde seriam encaminhados os raros casos de diagnóstico duvidoso, e onde seriam realizadas pesquisas e estudos clínicos e técnicos, de natureza fisiológica ou anatômica, bem como onde seria realizada a importante parte de reeducação e readaptação de pacientes. A nosso ver, tais. centros de irradiação, deveriam ser fundados nas Universidades ou em Organizações mantidas por fundos privados, como nos EE.UU., onde existem já cêrce de 300 destes Institutos.

É, contudo, ao especialista comum que êste tema é apresentado.

O diagnóstico de um caso de surdez inicia-se com a anamnése do paciente. Sua história, e por vezes as histórias de seus circunstantes, são da maior importância. Todos nós já tivemos diagnósticos esclarecidas, quando o paciente, já na cadeira de exame, refere algum episódio aparentemente sem relevância. Entre estes episódios, citaríamos: tipo de trabalho, amor pelo radioamadorismo, pela caça, o vício da aspirina, etc. Não cremos em argüições preimpressas em ficha. Que se deixe falar ao doente, sem pressa, e que se o oriente no sentido do que nos é útil. Precisamos orientar a argüição no sentido de afecções e medicações pregressas e nunca é tarde lembrar que esta é a hora em que o paciente melhor pode ser observado nas suas reações psíquicas, o que muito nos auxiliará na determinação de seu diagnóstico. Somos radicalmente contrários à argüição anamnética realizada por um assistente. Perca o Médico o tempo que é devido ao seu cliente.

Em seguida à anamnese, inicie-se um exame oto-rino-laringologico completo, que inclua bôca, dentes e faringe. Examine-se forma e aspecto do torus tabarius e adjacências. Que se realize uma boa rinoscopia anterior, com o espírito orientado não só às eventuais infecções ou alergias rico-sinusais, mas também à perfeição da função respiratória. Realize-se: então, cuidadosa otoscopia. Verifique-se a forma c permeabilidade do conduto auditivo externo; integridade e coloração da membrana timpânica. Utilize-se sistematicamente o especulo de Siegle a fine de estudar a mobilidade timpânica. Em certos casos o uso da magnificação. As lentes magnificadoras do especulo de Siegle, são por vezes e bastantes, contudo e principalmente, nos casos de reliquats de otites médias, de perfurações antigas e de zonas de atrofia, usamos o Microscópio Otológico de Blackmoore Hallpike (em exposição), cuja simplicidade do manejo e utilização diária, nos proporciona um máximo de informação. Por vezes e se faz necessário o arejamento da caixa por cateterismo ou Politzerização.

Com a história e o exame do paciente, teremos bastante subsidio para o diagnóstico de uma série de afecções simples, que acarretam perda de audição, a qual, por vezes, não é a queixa principal do doente. Rolhas ceruminosas, epiteliais ou fônicas: otites externas e médias, agudas ou cronicas ; corpos estranhos do conduto auditivo externo; exostoses do conduto: furunculoses do conduto Meningites; Reliquats de otites médias e processos adesivos em geral.

Entre casos desta ordem, situa-se uma entidade mórbida pouco estudada entre nós, mas frequente nos E E.UU., onde o Prof. Thec. Walsh (2) a batisou de "glue-ear", resíduo de muco grosso e viscoso, que permanece na caixa do tímpano, obstruindo o nicho da fenestra rotunda e cujo tratamento é o mesmo inaugurado por Sir Astley Paston Cooper, em 1760 (3). a Paracentése, seguida naturalmente de aspiração.

Terminada a otoscopia, inicia-se o exame de audição.

PROVAS COM OS DIAPASÕES

Embora vários testes de audição tenham sido deixados para trás, na rápida evolução da Audiologia, os Diapasões guardam ainda um lugar de honra, na pesquisa qualitativa das formas simples de surdez. Abandonados foram os testes com relógio, corda sonora, voz falada e voz cochichada, tudo acústico, apito de Galton. etc., mas os diapasões ficaram. Ainda em março de 1955, Gordon Hoóple (4) os considerava de inestimável valor. Hirsh (5) referindo-se aos diapasões, diz que o otologista que tenha experiência com esses testes, administrados com um conjunto particular, faz .julgamentos; diagnósticos extremamente acurados: Na realidade, os grandes. otologistas têm um especial afeto por esses vibradores que, embora irão acusem margens quantitativas seguras de surdez, esclarecem previamente, quanto ao que procurar na Audiometria. Theodore Walsh e Lempert desenvolveram, mesmo, testes especiais, que usam sistematicamente em seus doentes, principalmente na pesquisa da transmissão óssea. Nove testes de diapasões são essenciais ao diagnostico: Tests de Rinne, Weber, Schwabach, Gellé, Bonnier, Lempert (Rinné comparativo e mensurado em três frequências) Walsh (Óssea comparada e mensurada, entre examinado e examinador); Stenger (Teste para o simulador) e Pesquisa de audição sonora simples.

Para realização dos testes supra-citados, são normalmente utilizados os Diapasões 512, 1024 e 2048 Cps. Por vezes se faz necessário o uso de frequências vibratórias mais baixas ou mais altas, mas no exame de rotina os três são suficientes.

Na clínica diária, no teste para pesquisa de audição sonora simples, use-se o diapasão 512 Cps, comparando-se o nível mínimo de percepção sonora do examinado com o do examinador. Os clássicos testes de Rinne Weber e Schwabach, devem ser empregados rotineiramente e de acordo com Hirsh (5), esclarecem ao examinador se o seu paciente tem uma perda de audição de tipo condutivo ou de tipo perceptivo. Variações lia execução destes testes, são realizadas por quasi todos especialistas. Damos especial importância aos diapasões na pesquisa da condutibilidade óssea, pois embora não possamos contar com um índex quantitativo de perda de audição, julgamos muito mais seguro o uso do diapasão que dos transmissores de óssea dos audiometros em uso.

Consideramos outrossim essencial ao estabelecimento de um diagnóstico qualitativo de uma afecção auditiva, o teste de Gellé. Este teste, realizado em nossa experiência com o auxílio do especulo de Siegle, como fonte de pressão, e com a colaboração direta do paciente, desde que a êste confiamos o exercício das pressões sucessivas, nos dará com muita segurança, elucidação de processos de esclerose da platina do estribo ou de processos adesivos da caixa e dos ossículos.

Utilizamos sistematicamente em pacientes com Rinne negativo, o teste de Bennier, a fim de verificar a percepção óssea a distância. Temos encontrado em nossos casos de surdez com integridade da percepção, como em casos típicos de otoscleróse, Burnier igual a +++ na imensa maioria dos casos.

Acentuamos, contudo, a inoperância de testes realizados com diapasões de 2048 Cps., e atribuímos esta falha, o mais das vezes, ao material do próprio diapasão, de vibratibilidade nem sempre razoável. É da maior importância reconhecer, que nos exames realizados com diapasões, o especialista compara variáveis desconhecidas com uma constante conhecida, que é a sua própria percepção aos citados diapasões. Portanto, é imprescindível que cada especialista conheça perfeitamente as possibilidades vibratórias de seus próprios diapasões a fim de que possa ter ligeira idéia quantitativa dos resultados obtidos com seus pacientes.

Pelo até aqui exposto, é o especialista forçado ao diagnóstico qualitativo de quasi todas as afecções auditivas. Aqueles que por motivos vários não possam dispor de material elétrico, têm ainda assim, com o uso dos diapasões, a possibilidade de dar um diagnóstico qualitativo bastante seguro. Dificuldades no diagnóstico diferencial entre a surdez do orgão periférico, das vias nervosas e da zonas corticais de percepção, são idênticas, mesmo com o uso do mais perfeito e moderno equipamento elétrico.

Ao terminar esta parte do seu exame, o especialista deve saber, pelo menos, o tipo da surdez de seu paciente. A Audiometria tonal esclarecerá apenas a parte quantitativa da perda de audição. 0 especialista do interior, não dispondo de equipamento elétrico, ainda poderá verificar inclusive, possibilidade de indicação operatória, utilizando o Rinne Teste Comparativo e mensurável de Lempert ou o Teste de Walsh. Nestes dois tipos de testes, o especialista pesquisa, com os diapasões 512, 1024 e 2048 Cps., a duração da percepção óssea acima da percepção aérea. No Lempert Teste, o especialista oferece o diapasão em plena vibração ao ouvido do paciente, até que a audição por condução aérea desapareça e então aplica o diapasão à mastóide, tornando o tempo durante o qual o som é percebido por transmissão óssea. Indivíduos com percepção boa pela óssea, terão um resultado aproximado de 12 a 15 segundos para o 512 Cps., 10 a 12 segundos para o 1034 Cps., e 2 a 3 segundos para o 2048 Cps. Discordamos dêste teste por serem nele utilizadas variáveis desconhecidas, não deixando margem de comparação. Preferimos pessoalmente a modificação de Walsh, que pesquisa o seu próprio limiar de audição pela via óssea para os três diapasões em questão, sem mascaramento e sem âmbito fechado, e ao atingir a seu limiar pessoal, aplica o diapasão à mastóide do paciente, desta forma conseguindo o estudo comparativo com uma constante conhecida, a audição normal do examinador. Resultados para o teste de Walsh, devem ser aproximadamente 7 a 10 segundos para o 512 Caps., 4 a 7 segundos para o 1024 Cps., e vestígios de transmissão para o 2048 Caps. Ambos os testes, de Lempert e Walsh, embora raramente apareçam em seus relatórios, são sistematicamente realizados e dão a ambos cirurgiões, idéia muito aproximada da reserva coclear dos pacientes e, portanto, da possibilidade de indicação operatória em casos de otoscleróse.

Fica, portanto, claro que para o diagnóstico de uma afecção auditiva, os diapasões, quando usados judiciosamente, são bastantes, pelo menos, para que possa o examinador, orientar com segurança c seu cliente.

TONO-AUDIOMETRIA.

Durante muitos anos sonharam os especialistas com uma maneira de verificar numericamente a perda auditiva de seus pacientes. Uma série de testes foi desenvolvida tendo por base a medição, a relógio, do tempo que o paciente ouvia determinado som, que caía progressivamente de intensidade. Foi, contudo, o desenvolvimento da eletroacústica, que trouxe para o otologista, um aparelho capaz de emitir sons puros, dentro de uma certa escala de freqüências e de intensidades mensuráveis: o Audiometros.

Helmholtz, Rayleigh, Henrice e Koenig (6), tentaram engenhosas maneiras de emitir sons puros e medir as suas intensidades. Contudo, só a combinação: Oscilador, Amplificador, Fone, trouxe reais vantagens aos testes auditivos tonais. O Audiometros é hoje um aparelho conhecido de todo o especialista. Não nos demoraremos em sua descrição e nas especificações de cada fabricante. A sua aplicação obedeceu a ditames de conhecimentos anatomicos da cóclea e da fisiologia auditiva.

Antes de falarmos da audiometria tonal, tão largamente empregada pelos especialistas de todo o mundo, querei-nos trazer a esta casa, as palavras de Goodhill, Rehman e Brockman (7), em março de 1954: "A popularização da audiometria corrente foi obtida, com o sacrifício de certos fundamentos, na medida desta função sensorial complexa, chamada audição. Muito frequentemente a medida da audição simplesmente implica na verificação do limiar auditivo para o som puro, quasi sempre em termos de condução aérea apenas. Está se tornando bastante claro agora, que êste é um conceito inadequado. A verdadeira medida da audição humana, envolve avaliação quantitativa, da integridade fisiológica de todo o sistema auditivo, incluindo a Cortex". E adiante: "Para ser obtida tinia visão completa do estado auditivo de um paciente, é desejável tornar conhecidos os seguintes fatos: 1.°) O limiar de audição dos sons puros para via aérea e via óssea; 2°) O limiar de- audição para palavra; 3.º) O grau de discriminação da palavra ou seja o limiar de inteligibilidade; 4.°). A presença ou ausência de recrutamento; 5.°) As características dos zumbidos, se presentes. É importantíssimo ter-se em mente, que toda audiometria convencional, cai naquele-grupo de testes psicológicos, os quais devem ser considerados inteiramente subjetivos em sua natureza. Isto dá a Cortex um importante papel no mecanismo da resposta". E ainda: "Há um pequeno mas muito importante grupo de pacientes nos quais a componente cortical torna-se da maior valia. Isto é particularmente verdadeiro nas crianças, e em individuos com patologia neuro ou psicológica".

Heller (8), em seu magnífico livro, "Otologia funcional", inicia o capítulo da audiometria tonal, com a seguinte frase: "Os resultados de um teste não são melhores do que a competência de quem os realiza. Equipamento perfeito nas mãos de um operador desinteressado, sem treino e sem imaginação, seguindo apenas instruções impressas, não produzirá resultados satisfatórios. Testar a audição de um paciente implica em testar a habilidade do testador".

A audiometria deve ser sempre iniciada por uma cuidadosa explicação ao paciente, daquilo que dêle se espera. O paciente deve ser instruído sôbre o que ele vai ouvir e como avisar ao testador o que está percebendo. A primeira tomada tonal deve ser desprezada. Deve se iniciar a audiometria pela frequência de 1000 Cps., em uma intensidade francamente audível pelo paciente. Bunch, Hirsh e Heller, (9), (5), (8), são unânimes em que o estimulo sonoro deve ser interrompido, e deve descer de maior a menor intensidade e ser posteriormente confirmado da inaudibilidade ao limiar de audição. A, sinalização utilizada pelo paciente deve ser a mais simples possível. O maior numero de audiometristas prefere apenas um ligeiro sinal com a mão, desprezando mecanismos mais complicados de comunicação, tais como os sinais luminosos dos audiômetro. O teste (deve ser feito sem mascaramento, reservando-se esta técnica para aqueles casos em que a perda de audição seja maior em um ouvido que no outro. De acôrdo cem Heller (9) e Hirsh (5), diferenças, de menos de 35 Decibéis na área, tornam o mascaramento desnecessário. Alguns audiômetros possuem duplo canal, o que facilita a verificação dos dois ouvidos ao mesmo tempo. Trabalhamos pessoalmente com um aparelho Maico, de canal simples mas de interruptor reversível, o que nos permite jogar o sons, ora em um ouvido ora em outro. As verificações de limiar não devem por motivo óbvio ser demoradas. Dois efeitos poderiam, em tal situação, aparecer: o primeiro, por demais estudado, é a fadiga, que faz com que quanto atais demorada a pesquisa, mas baixos os sucessivos limiares obtidos; o segundo, encontrado comumente nas afecções de ordem neuro-periféricas, consiste lia permanência do som no ouvido, característica quasi segura da presença de recrutamento.

Audiometrias realizadas com e sem mascaramento, por Heller, mostraram diferenças desprezíveis de nunca mais de 5 decibéis. Raríssimas exceções, contudo, existem, nas quais essas diferenças são muito acentuadas. Pessoalmente julgamos o mascaramento essencial na medida da audição pela via óssea.

Os atuais dispositivos de mascaramento, divergem radicalmente daquele inicialmente imaginado por Barany, que utilizava mais a fadiga que o próprio mascaramento. Os atuais dispositivos de mascaramento, utilizam estímulo sonoro complexo, chamado "ruído branco" e a sua intensidade, graduável em quasi todos os aparelhos de audiometria, deve variar entre 50 e 60 dbs. de emissão sonora. Queremos ainda citar Heller (9), quando diz que o Mascaramento é para ser usado quando há indicações apropriadas. O mascaramento de rotina, não planificado, pode produzir erros tão facilmente como a sua falta nos casos indicados.

Estabelecido o limiar da audição por via aérea para os sons puros, inicia-se a verificação do limiar pela via óssea. A título de curiosidade citam Goodhill e Holcombe (10), que Cappivaci, em publicação póstuma, em 1603, referiu ao uso de uma barra de ferro de um pé de comprimento, que era colocada entre os dentes do paciente e uma citara. Se o paciente ouvisse a citara, a doença era do tímpano, e se não ouvisse, era labiríntica. Tal trabalho fôra previamente citado por Barany, em sua monografia sôbre condução óssea. Embora seja um teste ao qual se tem dado a máxima importância, fazemos nossas as palavras de Hirsh (5), quando afirma que até esta data a medida da condução óssea está ainda em estado de transição, devido à variabilidade da impedância acústica do crânio aos efeitos da inércia sôbre a caixa craniana e à impropriedade do equipamento até hoje divisado. As dificuldades de assegurar dados úteis pela medida da condução óssea, foram bem esclarecidas por Barany, Bekesy e Rosenblith. Parece até um certo ponto seguro, que a condução óssea permite a verificação do potencial coclear. No entanto, é sumamente interessante, que a transmissão óssea possa, por vezes, ser deficiente em indivíduos com alterações do mecanismo do ouvido médio. Martin Lansberg (11), em 1954, deu evidencias de alterações desta ordem para certas frequências. Confirmando esta opinião, Yutaka Onchi (12) desenvolveu no Japão um curioso teste para condução óssea, com o canal auditivo externo bloqueado. O teste ósseo bloqueado, tem uma importância capital, na verificação da integridade funcional do sistema vibratório do ouvido médio, e é também de utilidade na verificação da existência de surdez perceptiva. O limiar da transmissão óssea não bloqueada, nos individuos com cadeia ossicular e musculatura própria normais. A impedância aumentada por fixações desta ordem seja talvez a cansa do Schwabach elevado nos pacientes portadores de fixação do estribo ou de ossiculo-esclerose. O aumento de Volume Sonoro, (Loudness), na óssea bloqueada já havia antes sido observado por Pohlman, Kranz, Bekesy, Mc Nally, Ericksen, Kelley, Reger, Aubry, Caussé, Chavanne, Lierle, Sullivan e Hodges.

Na verificação da transmissão óssea bloqueada ou não, devem ser empregados estímulos sonoros não contínuos, e o vibrador do audiômetro deve ser colocado na região da mastóide onde o paciente ouça melhor. Testar sempre um lado e depois o outro, e se diferenças de 20 decibéis forem notadas de um ouvido para o outro, utilizar o mascaramento. Herbert c Sataloff (13), insistem em ser a óssea sempre verificada com "masking" e Hirsh (5), prefere seja o vibrador colocado na testa e não na mastóide. Decididamente, cada especialista deve desenvolver a técnica que melhores resultados se lhe a figura dar. Lansberg (11), acusa alterações bastante grandes na transmissão óssea e aérea, por disfunção dos minúsculos da caixa. Acha êle, como dissemos anteriormente, que a impedância pode ser alterada pela musculatura do aparelho, ossicular. É muito provável a ocorrência de tetanias do tensor timpani ou do stapedialis, acarretando surdez temporária, reversível com caracteres audiometricos em tudo semelhantes a uma fixação ossicular. As mioclonias do tensor timpani, são acidentes quasi frequentes em nossas estatísticas por que razão frequentes não seriam as tetanias?

Em nossa experiência, realizamos a verificação da percepção sonora por via óssea de 512 a 4000 Cps. Temos sinceras dúvidas sôbre a eficiência da transmissão óssea com freqüências de ondas largas, pois os efeitos vibratórios mais intensos poderiam originar microfonios cocleares pela liberação de potenciais de ação em qualquer parte do ouvido ou do crânio. As freqüências altas têm menos facilidade de transmissão devido ao próprio comprimento de onda. Contudo, é nossa experiência, que desde que haja disfunção do aparelho vibratório da caixa do tímpano, principalmente nos casos de reliquats de otites médias, a transmissão óssea pode ser baixa, sem que haja diminuição de potencial coclear. O problema seria, no caso, redução da potencialidade do estímulo ou sua atenuação indébita. Um dos nossos casos de timpanoplastia, de melhor resultado funcional post-operatório, apresenta um limiar de percepção óssea muito abaixo do que seria a desejar.

Entremos agora no mais discutido aspecto da moderna audiologia, o Recrutamento. Permiti-nos tentar afastar algumas das complicações que encerra êste problema. O Recrutamento é baseado na existência de uma qualidade do som, o Volume, (Loudness), que nos permite reconhecer se um som nos soa mais intenso do que outro. O volume é, pois, uma variável psicológica de percepção sonora que, naturalmente, tem parentesco muito próximo com uma qualidade física de emissão sonora, a Intensidade. Parentesco, dissemos, mas não equivalência, pois sons de frequências várias, emitidos a intensidades, semelhantes, são teor nós percebidos com volumes diversos.

Figura 1 - Slide 2320 - Este fenômeno de exacerbação de impedância, talvez justifique certos casos brilhantes de fenestração com óssea baixa, principalmente nas freqüências de 2000 Cps para cima.


Figura 2 - Slide 7 - Rolha de cerumen. Sombreada a área de recuperação após a retirada da rôlha.


Figura 3 - Slide S/N IPASE - Colesteatóse esquerda.


Figura 4 - Slide 1036 - Otoscleróse típica


Figura 5 - Slide S/N PII - Destruição subtotal do tímpano. Paciente operada posteriormente de timpanoplastia.


Figura 6 - Slide 2535 - Neurite tóxica do acústico.


Figura 7 - Slide 2059 - Neurite tóxica do acustico posterior ao uso da estreptomicina.


Figura 8 - Slide 2179 - Presbiacusía.


Figura 9 - Slide 87 - Hidropisia labiríntica


Figura 10 - Slide 1408 - Otoscleróse típica. Sombreado o resultado de recuperação 11 meses após a operação.


Figura 11 - Slide 2441 - Trauma acústico. Paciente telegrafista.


Figura 12 - Slide 1660 -Caso raro de hiperestesia coclear em paciente histérica.

Um Contorno de Identidade de volume, (Igual loudness contour), mostrará que sons de baixa ciclagem, necessitam muito maior intensidade para serem percebidos como de volume idêntico ao de um som controle de 1000 CPS. A medida que a frequência aumenta acima de 1000 cps., também a intensidade necessita ser aumentada para que o som soe identicamente ao som controle. Se deduz daí que a frequência de 1000 CPS. é a ouvida com maior volume pelo ouvido humano. Portanto, estabeleceu-se a constante, segundo a qual, o Nível de Volume de um som é igual à intensidade necessária para que êste som soe identicamente à frequência de 1000 Cps. A escala tonal mede-se em Decibéis, a escala de volume mede-se em Fonios. Notou-se ainda que volume das frequências baixas sobe muito mais rapidamente que o das altas, emitidas tôdas com idêntica pressão sonora. Veja-se daí, que os indivíduos normais já possuem essa diferença de sensibilidade, a que Fowler chamou recrutamente, mas que já tinha sido previamente estudada por Pholman e Kranz. O fenômeno pode ser melhor estudado na surdez unilateral, pois então a comparação é fácil.

Utiliza-se o sons de 1000 ciclos por segundo, no seu limiar para os dois ouvidos. O teste pode ser feito com dois fones ligados a audiometros diferentes, com os dois fones de um audiometros de duplo canal ou simplesmente o examinador pode levar o fone de um ao outro ouvido do paciente. Haverá recrutamento se, à medida que se for aumentando a intensidade sonora, o paciente fôr percebendo mais e mais alto, no ouvido doente, a ponto de poder mesmo com certa intensidade, o ouvido doente ouvir mais que o bom. A esta prova, chama-se a pesquisa do Recrutamento Binaural. O Recrutamento Binaural pode ser Incompleto, Completo e Supra Recrutamento. Steinberg e Garchner (14), deram uma ideal interpretação teórica da função recrutados: "A perda de audição constante, é associada com uma condição patológica que remove uma certa percentagem de energia sonora e permite somente o aproveitamento de uma quantidade fixa de energia. Tal remoção, resultará sempre, na redução de um certo número fixo de decibéis no estímulo. Esta redução terá idêntico limiar às mais altas intensidades. A perda de audição do tipo variável, é associada com uma condição patológica, não dando uma redução fixa do estímulo em decibéis, mas, principalmente, uma redução fixa em volume, presumivelmente causada por lesão do orgão terminal na membrana basilar". - A confusão bibliográfica em torno do Recrutamento inicia-se com a própria denominação do fenômeno: "Recrutamento", para as escolas americanas e derivadas; "Balanço", para as escolas inglesas e derivadas: "Regressão", para aqueles ligados a De Bruine Altes, da escola holandesa de audiologistas. Outro método pode ser realizado para a pesquisa do recrutamento, quando não há diferenciação notável entre os dois ouvidos. A esta prova chamamos a pesquisa do "Contorno da Identidade do volume". Reger, em 1935, introduziu esta prova que sc executa, dando-se ao paciente dois sons de frequência, diversas. 1000 e 2000 cps, ou 1000 e 3000 eps., por exemplo, no mesmo ouvido e em tomadas sucessivas. Aumente-se a intensidade de 10 em 10 Dbs., para cada frequência até que o paciente acuse ou não identidade de percepção do volume dos sons de frequência diversa. Registre-se os níveis na carta de recrutamento. Se vier a ser percebida identidade de percepção de volume, haverá "Recrutamento Monaural". A nossa ficha audiológico apresenta um quadro simples de registro do Recrutamento da melhor praticabilidade. Num só quadro, poderá ser registrado o recrutamento binaural ou monaural. Note-se que a realização dos testes de recrutamento sob a orientação acima exposta, é simples e factível, para quem quer que possua um audiômetro simples, clínico.

Qual a importância diagnostica do Recrutamento? Nas Figs. 9 e 11, foram demonstrados casos de recrutamento binaural. Em ambos tratava-se de lesão do orgão periférico. Walsh e Goodman (15), em 1955, declararam textualmente: "O recrutamento está caracteristicamente ausente nas lesões centrais e aparentemente permanece como o único sinal auditivo, capaz de diferenciar entre lesões cocleares e retro-cocleares". Os supra-citados autores ainda declaram que a presença de recrutamento não altera necessariamente a discriminação da palavra e que indivíduos com grandes perdas discriminatórias para a palavra não acusam necessariamente recrutamento. Já no mesmo ano, Harbert e Sataloff (13), disseram que a presença no recrutamento sugere patologia do orgão de Corti, mas que a sua ausência não exclui essa possibilidade. Estão aí duas opiniões abalizadas em contradição. Êste é, contudo, o aspecto atual de questão e o será por algum tempo ainda, até que melhor atenção será dada pelos que podem se dedicar à experimentação, às vias acústicas e principalmente às áreas corticais de discriminação auditiva, área toneceptora na zona 22 de Brodman e área logoceptora, nas zonas 41 e 42 de Brodman. Pessoalmente ficamos com a opinião de Hirsh, Heller e Walsh, bem como de muitos outros audiologistas de peso, de que o Recrutamento é o único método capaz de permitir o diagnóstico diferencia: entre a patologia do orgão terminal e das vias e centros retro-cocleares.

AUDIOMETRIA DE FREQUENCIAS CONTINUAS:

TIPO BEKESI

Ainda nos resta estudar um tipo de audiometria tonal, a audiometria com frequências contínuas do tipo Bekesi, embora reconheçamos ser êle de absoluta necessidade para a pesquisa. A audiometria com frequências contínuas inverte a ordem dos fatores da audiometria tonal comum. Em vez de frequências sucessivas de 64, 128, 256, 512, 1024, etc. ciclos por segundo, testados independentemente com intensidades de pressão sonora variável, testa-se uma curva ininterrupta de frequências que vão de 64 a 11.000 ciclos por segundo, com intensidades reguláveis pelo próprio paciente, que usa um botão para aumentar ou diminuir o som e desta forma conseguir um limiar de audição tonal que fica registrado em um tambor do tipo do de Marey.

Georg Von Bekesi introduziu a audiometria por frequencias contínuas, infelizmente ainda não chegada ao uso diário na clínica, devido essencialmente a exigir do doente uma colaboração acima da média obtível na imensa maioria dos que nos procuram. Três fato essenciais poderiam ser esclarecidos pela audiometria com frequências contínuas: 1.°) A gravação automática do nível de inteligibilidade em tódas as frequências. evitando que ilhas de perda de atrição sejam ignoradas e consequentemente trazendo ao Audiologistas uma imagem nítida do estado funcional de toda a cóclea; 2.º)Uma estimativa da variabilidade do nível absoluto para cada frequência, isto é, o registro do mínimo audível ou seja a medida da área de incerteza; 3.°) O registro direto do recrutamento. (Fig. N.° 13).

Entre as variáveis ainda não estabelecidas da audiometria com frequências contínuas, se situando tempo de teste, a fim de evitar, os efeitos da fadiga e o grau de atenuação nas mudanças de freqüência.

John Corso (16), trabalhando com um audiômetro de Bekesi modelo Reger, encontrou ser a melhor atenuação a de O,5 Dbs. e o tempo, 5, 1O e 2O minutos.

A importância clínica desse tipo de audiometria, ainda não foi bastante caracterizada. No nosso entender, a audiometria com frequências contínuas será a única cousa capaz de confirmar ou infirmar, a asserção de que a discriminação da palavra é função cortical. Esperamos poder breve trazer ao conhecimento da oto-rino-laringologia êste fato. Há perda de discriminação de causa cortical e também periférica. Voltaremos ao assunto em Logoaudiometria.

AUDIOMETRIA PSICO-DERMO-GALVÂNICA :

Todos os processos de estabelecimento de diagnóstico audiológico, até agora revistos, lidam com fatores subjectivos. Durante anos, procuraram os especialistas, uma maneira de realizar audiometria objectivas; excluindo a vontade do paciente, cuja utilidade no diagnóstico das crianças, dos simuladores e dos animais de laboratório, permitissem verificações acuradas, do real estado da audição. (17). Em 1948, Pordlev e Hardy. utilizando a resposta galvânica da pele, já estudada por Richter, idealizaram uma curiosa combinação desta resposta, com um reflexo condicionado, criando a audiometria Psico-dermo-galvânica, posteriormente denominada E. A. G., de Eletro-Audiograma, por analogia com o Eletro-Encefalograma, E. E. G. Richter e Whellan, e Richter, Woodruff e Eaton, posteriormente desenvolveram aparelhamento mais prático e a EletroAudiometria tem se desenvolvido muito, principalmente na Europa. Os princípios da técnica são relativamente simples. Quando uma corrente elétrica de baixa voltagem é passada entre dois eletrodos colocados sôbre a pele do paciente, produz-se um pequeno choque, o qual estimula o sistema nervoso autonomo, provocando ligeira sudorese sob os eletrodos e consequente queda da resistência cutânea. O paciente é então condicionado com o uso de um audiômetro de sons puros, formando um arco reflexo simples: Som, Choque, Queda de resistência cutânea. Após várias sessões desta ordem, o paciente estará condicionado e responderá com a queda de resistência cutânea em presença apenas do som.

Bordley e Hardy asseguram que o condicionamento para um sons é valido para toda a escala total, mas isso é francamente combatido por W. W. Grenes. O método, como se vê, é trabalhoso e demorado, além de que não é na realidade objetivo. O que é objetivo é apenas o registro da resposta a qual utiliza um arco reflexo condicionado. Goodhill, Rehman e Brockman (7), assinalam a ausência, de objetividade quanto à sequela eletrônica na cóclea em seguimento ao estímulo acústico no ouvido externo. O condicionamento poderá ser, em certos casos, fruto inclusive da sensação tactil de vibratibilidade das extruturas do ouvido médio. As críticas ao método são inúmeras na literatura. Por sôbre as falhas técnicas de um processo evidentemente ainda em evolução, há falhas sérias quanto à sua aplicação maior. Assim, crianças com lesões cerebrais de afasias de percepção a aplasias lobais ; disturbados emocionais; fatigados e acima de tudo, indivíduos com falta de maturação emocional, não permitiriam a obtenção de E.A.Gs. adequados. Por outro lado ainda, insistem Goodhill, Rehman e Brockman, a elaboração do suor sob o electrodo, pode ser afetada pelo sistema nervoso autônomo o qual seria estimulado por uma série de fatores tais, como dôr produzida pelo choque, estímulos emocionais, variações de intensidade e timbre, etc. Terminam os supracitados autores as suas considerações, trazendo o problema praticamente ao seu começo, quando afirmam serem os E.A.Gs., válidos somente quando equiparados outros testes audiometricos como reflexo de susto e tonoaudiograma. Ora, era exatamente para testar doentes nas condições acima descritas, que os audiologistas precisavam da audiometria objetiva. Com os estudos ultimamente realizados, principalmente pelas escolas européias, é lícito se esperar aparelhos e métodos de maior mérito para realização dêste tipo de investigação. (18) Wolfermam, estudando a técnica da Psico-Galvano-Audiometria, insiste em que os próprios inventores do método, o consideram apenas como um passo no trabalho clínico e relembra os problemas de distração durante o teste, e de falsas respostas positivas decorrentes de emoções outras que aquelas produzidas pelo estímulo tonal.

LOGOAUDIOMETRIA

Até agora temos testado os nossos pacientes para sons puros conseqüentemente testamos o orgão de Corti na sua fisiologia profundamente delicada e apaixonante, mas infelizmente, puramente seletora. Esquecemos que Audição não é uma reação tão simples ao estímulo vibratório. Voltando à anatomia, notamos que as fibras nervosas do coclear, após se disporem em radiais e longitudinais, inervando as células ciliadas externas e internas, são recolhidas no gânglio espiral de Corti. Mas não esqueçamos que neste gânglio se encontram também as fibras aferentes do feixe de Rasmussen, que vindas do tubérculo olivar, inervam as células ciliadas externas e algumas se fletem, de acordo com a magnífica observação de Paolo Contu (19) da Universidade do Recife, para o sulcus simulando inervar a tectoria. Talvez esteja aí a justificação dos potenciais de ação encontrados na coclea e evidentemente disfunções deste mecanismo de reatância aferente poderão trazer sintomatologia de diagnóstico ainda obscuro ou mal orientado. Por sua vez, o coclear sobe do gânglio de Corti para o núcleo coclear ventral, e daí algumas fibras seguem para o núcleo coclear dorsal, enquanto outras seguem para o núcleo do corpo trapezóide, ambos já na Pons Varolli. Aí dá-se o cruzamento, indo as fibras do coclear para o outro lado e se dirigindo para o núcleo do lemnisco lateral donde algumas se perdem nos tubérculos quadrigeminos inferiores e a maioria das fibras sobe para o corpo geniculado médio e daí para o cortex.

Figura 14

Lesões prováveis em todo este conjunto de fibras nervosas nas quais pelo menos cinco sinapses existem, devem apresentar sinais que até hoje nos fogem ao diagnostico. As radiações acústicas sobem, contudo, do corpo geniculado para o Cortex, passando pelo assoalho da cissura Silviana e se terminando na circunvolução temporal superior, onde Campbell e Walker localizaram três tipos de terminação. Uma ampla que se refere à identificação tonal, área n.° 22 de Brodman duas pequenas áreas superpostas centrais juxtas-sílvianas, áreas 41 e 42 de Brodman chamadas Centro Verboceptor.

Portanto, há um centro cerebral da palavra e outro do som, naturalmente grandemente entrelaçados, mas ainda assim individualizados. (18) De acordo com Wolferman, Worster, Drought e Allen esta é a zona lesada em adultos com afasia perceptiva. Os modernos neuro-fisiólogos pensam, contudo, que há grande intercâmbios de varias áreas, de formas que pequenas lesões não chegam a acarretar perdas definitivas de função. É certo, contudo, que a percepção da palavra é feita na parte supero-mediana do lobo temporal esquerdo em pessoas destras e no lobo direito em sinistras. Comunicação pessoal do Prof. Caetano ele Barros, recentemente chegando Canadá, nos pôs a par de cirurgia realizada sobre o lobo temporal esquerdo, com perda apenas temporária das funções inerentes ao mesmo, que migrariam para o lobo direito, se restabelecendo, em tempo variável com a extensão da área retirada, e das respostas individuais.

Tais aspectos anatômo-fisiológicos são de interesse vital para o especialista e acima de tudo para o diagnóstico de certos tipos de surdez senão da maioria delas.

Figura 15

Testamos sons puros, e do resultado dos testes fazemos idéia do complexo problema auditivo, cuja extensão vai muito além do material usado para os testes. Esquecemos com freqüência que o nosso paciente não nos vem ao consultório porque não ouve determinadas frequências sonoras e sim porque não percebe os seus semelhantes, ficando afastado do convívio social. Daí a necessidade de testarmos os pacientes com material próprio da sua falta funcional ou seja com a palavra. No plano puramente experimental, idêntico engano se repete. Pesquisa-se microfonios cocleares, esquecendo a sábia admoestação de Tuergen Torndorf (20), em maio de 1955, que diz nada haver de notável na capacidade do Orgão de Corti de produzir microfonios cocleares desde que, uma série de tecidos da economia bem como de estruturas inanimadas, identicamente os produzem, desde que sejam submetidos a estimulo vibratória adequado. Estudamos energia coclear autônoma, D. C., sem estudarmos de onde vem esta energia ou mesmo o que seja ela. Decididamente temos necessidade de testes que permitam a análise do comportamento cerebral em presença da perda de audição por assim dizer ligada ao ambiente, da perda que o paciente reclama, da audição para a palavra, portanto precisamos testar a sua corticalidade.

A elaboração de testes para a medida de perda auditiva para a palavra, foi iniciada nos EE.UU, no laboratório de Psico-Acústica da Bell Telephones, por Fletcher e Al. Várias modificações e vários tipos de testes foram desenvolvidos até chegarmos ao estado atual. Dois tipos de testes são hoje empregados corriqueiramente os testes de Limiar para a palavra e os Testes de Discriminação. O primeiro envolve muito do segundo, acrescido da agravante de ser dado em intensidades decrescentes. O segundo é, a nosso ver, o Teste trais completo de uma função que por razões óbvias deve ser verificada sempre conjuntamente à sua corticalidade.

A importância dos testes de palavra, pode muito bem ser exemplificada pelos nossos casas abaixo apresentados:

Não cremos em razão maior da necessidade de realização da Logoaudiometria, que es casos apresentados.

Os testes de Discriminação e Limiar, desenvolvidos por nós, nos EE.UU., (21 e 22) em 1952, têm sido, desde outubro daquele ano, empregados. Na época da publicação das listas de palavras para o Português falado no Brasil, apenas os EE.UU., França e Argentina as possuíam, sendo que nos dois ultimos paises, o mais importante dos testes era realizado em condições não condizentes, dada a falha do material empregado. Hoje, de acôrdo com Silverman (23), quatorze paises exercem a pesquisa da audição para a palavra. O grande empecilho para a sua execução é, nos dizeres de Gordon Hoople, o tempo consumido nos testes. A nessa experiência de quatro anos de trabalho quasi diário com os testes de palavras, nos permitem secundá-lo quando êle mesmo responde, que uma logoaudiometria prática pode ser feita em alguns minutos.

Figura 16 - Slide n.º 2302 - Curva óssea aproximadamente normal, curva tonal aérea normal, discriminação da palavra a 74 e 78 por cento.


Figura 17 - Slide n.º 2213 - Grande perda de área rcuperada por terapêutiva adequada até uma margem de 40 por cento, ausência de recrutamento, audição para a palavra zero. Caso de afasia para a palavra, possível lesão das áreas 41 e 42 Brodmann.


Figura 18 - Slide n.º 194 -Caso de esclerose em placas, audição tonal média a 50 Dbs., ausência de recrutamento. Discriminação de 36 e 40 por cento respectivamnte. Inadequabilidade social absoluta.


Figura 19 - Slide n.º 1842 - Neurite tóxica com perda média de 55 por cento em espectro tonal completo. Ausência de recrutamento. Apenas 34 por cento de discriminação. Inadequabilidade social unilateral.


Figura 20 - Slide n.º 2817 - Traumatismo crâneano com hipoacusia tonal moderada. Discriminação de 48 e 34 por cento respectivamente e. Absoluta inadequabilidade social.


Figura 21 - Slide n.º 2224 - Espectro tonal completo em perda média de 65 dicibeis. Ausência de recrutamento. Paciente aparentemente recuperável com aparelho prostético. Discriminação de 40 e 42 por cento apenas. Inadequabilidade social. Vive de leitura labial.


Figura 22 - Slide n.º 1948 - Grande perda no espectro tonal. Óssea imperceptível. Ausência de recrutamento. Paciente grandemente culto e cooperador. Absoluta incapacidade social. Recuperado com medicação apropriada de 48 para 84 por cento e de 14 para 90 por cento de discriminação. Completamente recuperado em oito meses.

A sequência dos testes com palavras, já bens explicada nos nossos trabalhos anteriormente citados, ainda será trazido a esta reunião no Curso de Logoaudiometria ao nosso cuidado. A nossa experiência com a Logoaudiometria com o Português falado no Brasil, nos permitiu estabelecer curvas de articulação normais. Como limiar médio normal de inteligibilidade ou seja para percepção de 50 por cento de palavras a um mínimo de intensidade emitiva (pressão sonora), encontramos, utilizando listas de dissílabos de acentuação na primeira sílaba, traquéias, 25 Decibéis. As traquéias perfazem 95 por cento de nossos dissílabos e como não possuímos espondéias em Português, justifica-se a escolha. A curva normal de articulação para monossílabos foneticamente balanceadas nos deu um limiar de trinta decibéis. Dois fatos saltam à vista, quando se comparam os nossos resultados com aqueles obtidos por Silverman, Walsh, Davies e Edredge (24) para a língua inglesa nos EE.UU. Percebemos menos os dissílabos e muito mais os monossílabos foneticamente balanceados, conseqüentemente tentos muito melhor índice coletivo de discriminação e, portanto, muito menor número de surdos. A percepção incluir dos dissílabos é justificada porque as espondéias inglesas são de muito fácil interpretação psicológica e a acentuação de ambas as sílabas as torna mais audíveis que as nossas traquéias de acentuação única.

A perda de discriminação, quando não acompanhada de recrutamento, significa o mais das vezes, para não dizer sempre, lesão cortical ou de vias post-cocleares. As lesões corticais e subcorticais, devem ser divididas em dois tipos: Tesões corticais ou subcorticais circunscritas, englobando tumores, áreas hemorrágicas, infecções circunscritas a bacterias ou viras, áreas atrofiadas ou não desenvolvidas e lesões difusas, ou simplesmente funcionais, encontradas na epilepsia funcional, na presbiacusía sem ou com pouco zumbido, nas intoxicações sendo exógenas principalmente medicamentosas, nas anemias, por hipoxia e naquilo que poderia ser chamado ascetismo ou seja carência alimentar e vitamínico acentuada como no caso 1948 cima apresentado. As anemias post operatórias ou parasitárias, em reduzindo a oxigenação trarão uma baixa violenta da função discriminativa consequente a redução dos microfonios cocleares, como demonstrou Cezar Fernandes (25) mas e acima de tudo consequente à redução do potencial elétrico próprio, D.C., quiçás oriundo da fonte única de energia do corpo humano, o cerebro, ou melhor da região hipotalamica.

Restam-nos algumas considerações, sobre o diagnóstico da SUDEZ FUNCIONAI, ou PSICO -SOMÁTICA, da CRIANÇA e dos SIMULADORES.

Ao falarmos em surdez Psico-somática, trazemos em nossa ajuda a palavra sem dúvida autorizada de Fowler Sr. e Fowler Jr., (26) em Março de 1955, quando dizem: as respostas do sistema nervoso central, quando apanhadas, por falta de melhor nome, são chamadas emocionais. O sistema nervoso Central, pode responder numa base reflexa, sem qualquer componente emocional. Quando falta ao medico o diagnóstico de alguma doença ou mecanismo é muito provável que ele labele estes sintomas como de fundo psico-somático. Este diagnóstico é muito freqüentemente um subterfúgio. O que ele quer dizer é Somato-psíquico. Este termo significa que o paciente está emocionalmente conturbado por sua doença em algum órgão ou tecido. Os indivíduos hipersensíveis frequentemente exageram suas sensações mas não as criam." Após estas palavras de Fowler, só nos resta dizer que o especialista deve pensar profundamente antes de considerar um caso de surdez, histeria ou psico-somátismo.

Quanto ao diagnóstico das crianças, dois sistemas de testes podem ser empregados. Teste de observação direta, como o uso de diapasões, sinos, ruídos familiares etc., após cuja emissão sejam observados os reflexos oculares e de susto e os testes que utilizam um arco reflexo condicionado como a Psico-galvano-Audiometria cujas restrições já foram por nós expostas e os Peep-Show tests. Estes últimos, compõem-se da edificação de um condicionamento pelo qual a criança ao ouvir um som, aperta um botão que faz aparecer um brinquedo ou uma figura interessante. As limitações do "Teste Premio" são ainda maiores que as do EAG; criação de reflexos condicionados estanhos ao som; absoluto desinteresse da criança pelo premio exposto; exacerbação de emotividade tão comum a criança em consultórios médicos; abstração característica da criança que nunca ouviu e que portanto não consegue discernir o que dela desejam os circunstantes e finalmente o mais comum entre nós, a vivacidade, que faz com que o paciente logo aprenda a apertar o botão premiador quer ouça ou não o sons. Neste assunto desejariamos indicar como o mais interessante teste para crianças; a coleção de disposições testadoras de Statintin Wishart de Toronto, Canadá (27) publicada em 1954, descrevendo métodos subitamente interessantes de determinar a audição para criancinhas recém-nascida, aos seis meses, doze, dezoito vinte e quatro meses, método que consulta os interesses científicos da Audiologia e da Psico-Pediatria.

A detecção de um simulador, inicia-se com a cuidadosa observação do paciente durante a anamnese e posteriormente durante a audiometria. Vários testes têem sido desenvolvidos neste sentido. (28) Os principais são: O teste de Stenger e suas variantes, no qual dois sons identicos são dados a ambos ouvidos e progressivamente sendo retirado o do ouvido boro. O paciente deverá ter os olhos vendados se o teste é feito com diapasões e si o teste é feito audiometricamente necessita-se um audiômetro de duplo canal ou dois audiômetro. Uma variante existe, na qual o som é dado através de um tubo otoscópico que age como atenuader. Os testes do Tipo Lombard - leitura em voz alta com tono ou logo mascaramento são também de utilidade sendo o maceramento cone palavras muito mais seguro. A Psico-dermogalvano-audiometria é utilíssima, mesmo porque si o paciente por seu alheamento ou excitação excessiva induzir falsas respostas, responderá quasi sempre cem exatidão a uma tono-audiometria comum, desde que seja informado de que sua audição foi prévia e eletricamente testada sem implicação volitiva de sua parte.

Esperamos ter trazido algo de útil a esta reunião e agradecemos vivamente a atenção e o interesse tão sobejamente demonstrado.

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