Versão Inglês

Ano:  1975  Vol. 41   Ed. 2  - Maio - Agosto - (1º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 111 a 140

ESTUDO CLÍNICO DA ATIVIDADE DOS MÚSCULOS DO OUVIDO MÉDIO, PELO MÉTODO DA IMPEDÂNCIA ACÚSTICA(*)

Autor(es): Otacilio C. Lopes F.°(**)

Introdução

O interesse pela atividade muscular acústica do ouvido médio, na espécie humana, não é recente. Data de alguns anos o interesse dos pesquizadores pelo assunto, tendo, ao que parece, sido Luscher em 1929 (apud Metz, 1946) quem cuidou do assunto pela primeira vez, no homem. Sua observação foi feita, de maneira direta em um paciente portador de uma perfuração timpânica, de tal modo situada, que permitiu a visualização da contração do músculo do estribo, evocada por estímulo sonoro do ouvido oposto, que se apresentava normal.

Após a descrição de Luscher, alguns autores, anos mais tarde, repetiram a mesma observação. Kobrak em 1932 (apud Jepsen, 1963), Kobrak e col. (1935) e Potter (1936) tiveram a oportunidade de acompanhar os fenômenos estudados e descritos por Luscher, confirmando suas conclusões. Kobrak em 1948 (apud Jepsen, 1963) repetia os mesmos estudos, utilizando o que chamou de perfuração óptica. Usando um óleo especial, colocado adequadamente sobre a membrana timpânica, tornando-a ópticamente transparente, conseguindo a visualização direta daquelas contrações. Foi assim que, pela primeira vez, em 1957 Kobrak falava em "audiometria objetiva", já que através da observação daquele fenômeno pretendeu estudar de modo objetivo a função auditiva.

A descrição do mesmo fenômeno, em animais, data do século passado e deve-se a Hensen em 1878 (apud Jepsen, 1963), que em cães ligeiramente curarizados, pôde constatar a contração do músculo tensor do tímpano provocado por estímulo acústico.

Já em 1913, em animais, Kato (apud Klockhoff, 1961), fazia estudos muito minuciosos a respeito destes músculos, demonstrando a atividade reflexa dos músculos do ouvido médio, não só a estímulos acústicos, como tácteis.

Os métodos usados no estudo dos músculos do ouvido médio variavam largamente tendo cada um seu mérito especial, incluindo desde a observação direta da movimentação dos tendões e dos músculos por meios ópticos, ao registro das contrações por meios ópticos ou mecânicos. Mais recentemente tem sido empregado transdutores elétricos para estes registros e ainda a observação, por diversos meios, de pequenos movimentos da membrana timpânica ou modificações de amplitude do microfonismo coclear e finalmente da impedância do ouvido médio.

Se por um lado o seu estudo em animais não oferecia maiores dificuldades, no homem tornava-se extremamente difícil, razão pela qual o conhecimento aprofundado daqueles fenômenos limitou-se às observações em animais.

Após os estudos de Metz (1946) introduzindo na prática clínica as medidas da impedância do ouvido médio, tornou-se possível a observação mais segura da atividade reflexa daqueles músculos. Jepsen (1951), Moller (1964), Klockhoff (1961), Metz (1952) e Kobrak (1957) demonstraram que a contração daqueles músculos, provocava alterações da impedância do ouvido médio, passíveis de registro sem maiores dificuldades.

De acordo com Jepsen (1953) são os seguintes os reflexos que têm sido usados para a avaliação objetiva da audição:

1 - "O reflexo muscular de alerta, utilizado por Hwing & Ewing em 1944, para pesquisa de audição em crianças menores, exteriorizando-se por uma contração de vários músculos do corpo e das extremidades em resposta a sons muito intensos;

2 - O reflexo acústico-pupilar foi estudado por Cemach em 1920. É traduzido por uma contração pupilar como resposta a sons muito intensos a qual só foi observada em 33% das pessoas, segundo o próprio Cemach;

3 - O reflexo cócleo-palpebral, descrito por Cemach é considerado um dado importante na avaliação de crianças pequenas. Foi possível observar a presença deste reflexo em mais de 90% de pessoas estudadas, quando um estímulo sonoro intenso era apresentado de surpresa;

4 - O reflexo dos músculos intra-timpânicos."

De todas estas atividades musculares reflexas, a única que pode ser medida com facilidade e cuja resposta é proporcional ao estímulo, é a dos músculos do ouvido médio. Além do mais é a única que provoca alterações relacionadas com o próprio mecanismo da audição e pode ser medida através daquelas alterações provocadas.

O mesmo interesse que despertou a curiosidade de brilhantes pesquisadores do passado e atualmente, justifica, de nossa parte, o estudo do assunto.

Músculos do ouvido médio

Os inúmeros trabalhos e observações publicadas na literatura acerca da função dos músculos do ouvido médio, nada têm de conclusivo, quanto à sua aplicação ao homem. É definitivo o fato de que o músculo do estribo se contrai a estímulos sonoros muito intensos. Quanto ao músculo do martelo, não se pôde comprovar, ao que parece, sua contração efetiva e sistemática aos mesmos estímulos, embora em alguns indivíduos esta contração tenha sido observada.

Das inúmeras teorias, a respeito da função destes músculos, duas têm resistido às críticas ao longo dos anos:

- Função de acomodação sonora;

- Função protetora da cóclea.

A função de acomodação, seria exercida pela ação conjugada dos músculos, que pela sua contração permitiria que, apenas um volume adequado de som fosse transmitido ao ouvido interno (Kirikae, 1960). Para Perlman (1960) a contração destes músculos, aumentando a rigidez da cadeia ossicular, teria efeito mascarante sobre os sons graves facilitando a audição dos sons agudos, em animais.

A função protetora é exercida principalmente pelo músculo do estribo, aumentando a rigidez do sistema timpano-ossicular, e consequentemente, a impedância do ouvido médio (Perlman, 1960).

Hilding (1960) estudou em coelhos a ação protetora daqueles músculos ante a sons muito intensos. Um grupo de animais era submetido a um som intenso, prolongado, mas precedido de outro som forte, curto, capaz de provocar a contração dos músculos. Alguns animais tiveram o músculo tensor seccionado e outros o músculo do estribo. Suas observações puderam demonstrar que naqueles coelhos que tiveram o tendão do músculo do estribo seccionados, apresentavam lesões cocleares como consequência de sua exposição ao som forte, prolongado. Os que tiveram o músculo tensor seccionado, não apresentaram as lesões cocleares. Os animais que tinham o tensor e o músculo do estribo íntegros, mas não haviam recebido o som forte e curto inicial; apresentaram lesões do ouvido interno. Conclui o autor que o tom que antecedeu ao tom puro teve ação protetora sobre o ouvido interno. Quanto a atividade muscular, apenas o músculo do estribo protegeu a cóclea contra o som forte.

Músculo tensor do tímpano

O músculo tensor do tímpano foi primeiramente descrito por Eustachius em 1564 (citado por Jepsen, 1963). Segundo Anson e col. (1967), ele tem uma extrutura fusiforme medindo cerca de 20mm de comprimento e ocupa na maior parte de sua extensão o conduto ósseo que tem seu nome. Para Schimert (1933) já se pode reconhecê-lo no embrião de 22mm e se desenvolve do mesmo blastema do primeiro arco branquial com o músculo pterigoideo interno.

Ainda para Anson e col. (1967) ele apresenta duas porções bem distintas: uma interna, que corresponde ao corpo do músculo e que se encontra dentro do canal ósseo e outra externa, perpendicular à primeira, bem mais curta, constituída pelo seu tendão. Jepsen (1963) o descreve como tendo suas fibras musculares dispostas tal como uma pena. São fibras paralelas e curtas, dando-lhe grande tensão quando se contrai. Grande quantidade de gordura tem sido encontrada entre suas fibras, sendo obscura sua finalidade. O fato de estar dentro de um canal ósseo, foi explicado por Békèsy (apud Jepsen, 1963), como tendo a finalidade de, na sua contração, não interferir com a transmissão sonora do ouvido médio. Embora seu tendão pareça ser constituído de uma peça única, Calazans (1957), em minucioso estudo, descreve-o como constituído por três porções independentes, torcidos uma sobre as outras, como numa corda. Destes tendões, um se prende ao colo e os outros dois no manubrio do martelo. Descreve ainda o músculo como sendo constituído de quatro formações musculares distintas e que o processo cocleariforme, é mais um ponto de inserção de feixes musculares, do que uma simples polia de reflexão. Politzer em 1861 (apud Jepsen, 1963), descreve o músculo tensor como sendo enervado pelo trigêmio. Portmann (1949) estudando a enervação deste músculo em animais de laboratório (cobaias) encontrou feixes de fibras neuro-vegetativas. O arco reflexo é constituído pelo nervo trigêmio, na sua porção eferente e pelo nervo coclear na aferente. Rasmussen (apud Jepsen, 1963) descreve o centro reflexo como localizado na oliva superior. Ostmann em 1898 (apud Terkildsen, 1960), descreveu movimentos da membrana timpânica, para dentro, durante o estímulo acústico. Outros investigadores como Warr em 1.923 e Luscher em 1929 (apud Klockhoff, 1961), repetiram as mesmas investigações e não conseguiram visualisar aqueles movimentos, mesmo usando sistemas ópticos mais aperfeiçoados.

Terkildsen (1957, 1959, 1960), através do estudo das variações de pressões no conduto auditivo externo (usando um micromanômetro), conseguiu registrar movimentos da membrana timpânica, após estímulo acústico, no homem. Na maioria dos casos os movimentos foram para fora e seriam devido a contração do músculo do estribo. Em algumas pessoas, inicialmente, conseguiu demonstrar a presença de um movimento para dentro, que seria devido à contração do tensor. Aperfeiçoando seu método e estudando 60 ouvidos de pessoas normais, conseguiu observar aquele movimento para dentro em 62% dos casos, usando um estímulo sonoro de 110dB.

Moller (1964), e animais, usando um método semelhante ao desenvolvido por Terkildsen, estudou as mesmas variações de pressão no conduto auditivo externo, agora durante a contração isolada e simultânea, dos músculos do ouvido médio. Demonstrou que a contração simultânea daqueles músculos, determinava uma pressão negativa (movimentos para dentro), que no entanto era inferior àquela causada pela contração isolada do tensor.

Kato em 1913 (apud Klockhof, f, 1961) havia sido incapaz de constatar qualquer contração do tensor, em macacos, por estímulo acústico. Kobrak (1953) usando meios ópticos conseguiu definitivamente demonstrar movimentos da membrana rimpânica, resultantes da contração dos músculos do ouvido médio, a estímulos acústicos. O estímulo acústico, no homem, segundo Klockhoff (1963, 1971), por motivos desconhecidos, ativa somente o reflexo do músculo do estribo, em contraste com o que ocorre em animais. Já em 1955, Jepsen (apud Klockhoff, 1961) em sete pacientes, portadores de paralisia facial periférica, não conseguia registrar atividade muscular do ouvido médio, embora não houvesse anormalidade do nervo trigêmio. Por outro lado, em dois casos com paralisia do trigêmio, ele obteve o reflexo muscular do ouvido médio, com a mesma intensidade que em indivíduos normais. Jepsen conclui que a atividade do músculo tensor, no homem, é obscura. Segundo Liden e col. (1970) a obtenção do reflexo acústico dos músculos do ouvido médio em animais não deixa margem a dúvida, enquanto no homem a obtenção do reflexo do tensor do tímpano é motivo de controvérsia. É de sua observação que em paralisias faciais periféricas, quando a lesão estava localizada acima da emersão do nervo do músculo do estribo, havia completa ausência dos reflexos musculares acústicos. Liden e col. Afirmam que a observação da atividade dos músculos do ouvido médio é função do método empregado. Pelo método da impedância, só a função do músculo do estribo pode ser determinada com precisão.

Do ponto de vista prático, pode-se considerar que as alterações da impedância do ouvido médio, obtidas por estímulo sonoro, se devem unicamente à atividade do músculo do estribo.

FIG. 1 - Tendão do músculo tensor do tímpano (apude Anson e vol, 1967.)


Tensor tmpani muscle (right side)

FIG. 2 - Anatomia do músculo do tímpano no homem, segundo Kirikae, 1961.



FIG. 3 - Movimentação do martelo e membrana timpânica, pela contração do músculo tensor do tímpano (apud Testua e col., 1944).



FIG. 4 - Representação esquemática dos músculos do ouvido médio (apud Olivier, 1971).

Músculo do estribo

Segundo Jepsen (1963) o músculo do estribo foi descrito por Varolius em 1591. Filogeneticamente é o mais antigo dos dois músculos timpânicos. Já pode ser reconhecido num embrião de apenas 13.5mm. É enervado pelo nervo facial e se desenvolve do segundo arco branquial, o arco hioideo, em relação muito próxima com os músculos digátrico e estiloioideo. De modo similar ao tensor, suas fibras se dispõem de modo semelhante a uma pena. São curtas e paralelas, dando-lhe grande tensão durante a contração. O músculo do estribo, de acordo com Jepsen (1963) ocupa uma pequena cavidade na eminência piramidal, que é uma minúscula saliência da parede posterior do ouvido médio. Seu tendão passa através de uma pequena abertura na eminência piramidal e se dirige anteriormente à margem posterior do capítulo do estribo perto de sua articulação com o processo lenticular da bigorna.

Segundo Testut e col. (1944), a contração do músculo do estribo provoca um movimento desse ossículo para fora. Sua base (platina) executa, em redor de seu eixo vertical, um movimento de báscula. Este movimento faz com que a extremidade anterior da base do estribo se desloque para fora da janela oval enquanto a extremidade posterior faz um movimento ara o interior do vestíbulo. Em virtude do eixo de rotação da base do estribo estar mais próximo de sua extremidade posterior, seu deslocamento para dentro é muito menor do que para fora, em sua porção anterior.

Kirikai (1960) acredita que a contração do músculo provoca principalmente um movimento de deslizamento do capítulo do estribo na articulação incudo-estapediana. Observando ao microscópio, pôde visualizar um deslocamento para trás e um deslisamento, também em direção posterior, do capítulo do estribo na articulação. De seus estudos, conclue que a redução na amplitude da transmissão sonora pela contração do músculo é baseada não só, no aumento da resistência do estribo, mas também ao seu efeito no mecanismo de condução do som do ouvido interno. O arco reflexo acústico do músculo do estribo é descrito por Jepsen (1963), como sendo constituído de uma parte aferente - o nervo coclear - e outra eferente - o nervo facial. Moller (1962 ), estudando o reflexo acústico deste músculo, em pacientes com ouvidos médios normais, verificou que o mesmo poderia ser evocado por estímulo monoaural ou biaural. Quando somente um ouvido era estimulado, as modificações da impedância, registradas, eram maiores no ouvido homolateral.

Quando ambos eram estimulados, aquelas modificações se revelavam maiores do que quando o estímulo era aplicado e registrado do mesmo lado.

Os estudos de Jepsen (1951, 1953), Metz (1952), Harper (1961), Klockoff (1963), Djupesland e col. (1966) e Alberti e col. (1970), demonstraram que o reflexo do músculo do estribo pode ser obtido pela aplicação de um estímulo sonoro de 70 a 90 dB acima do limiar da audição nas frequências de 250, 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz em indivíduos com ouvido médio normal. Jepsen (1963) não conseguiu obter o reflexo usando frequências de 125 e 8.000 Hz, mesmo com a potência máxima de seu audiâmetro (70 e 90 dB respectivamente). Jerger e col. (1972) definem o limiar do reflexo estapediano, como sendo a menor intensidade sonora, capaz de provocar a contração do músculo do estribo.

Djupesland e col, (1966) verificaram que para frequências mais baixas os limiares são também mais baixos e que para as mesmas intensidades sonoras acima do limiar, os reflexos são mais fortes para estímulos de baixa frequência. Por outro lado verificou que para ruído branco os limiares são também mais baixos. Estas observações foram confirmadas por Peterson e col. (1972) que encontraram diferenças de 15 dB nos limiares para ruído branco e Deutsch (1972) que tanto para ruído branco como faixa estreita achou valores de 20 dB, em média mais baixos. Em pacientes com idade entre 2 e 5 anos, Jerger (1970) encontrou limiares um pouco mais altos e interpretou estes achados como devido a uma insuficiência de maturação do arco reflexo. Por outro lado o mesmo Jerger e col. (1972) verificaram que para 4.000 Hz as respostas nem sempre são típicas e que a ausência de reflexo naquela frequência não tem significado clínico.

O período de latência do músculo do estribo, tem sido estudado por vários autores tanto em animais como no homem. Segundo Galambos e col. (1959) ele se apresenta quase idêntico no homem e nos animais estudados. No homem, o melhor método para estudar a latência do reflexo é o método da impedância, na opinião de Jepsen (1963). Metz (1951) encontrou o valor mínimo de 35mseg e explicou que quanto maior o estímulo sonoro menor o período de latência. Tanto TerkiNsen (1960) e Moller (1958) confirmaram as observações de Metz Wersall (1958) verificou que a contração do músculo do estribo se mantinha quase que inalterada por períodos prolongados, desde que, o estímulo sonoro intenso também fosse mantido. As mesmas observações já haviam sido feitas por Luscher (apud Metz, 1946) quando pela primeira vez observou aquele fenômeno. Djupesland e col. (1966) estudaram a duração da contração do músculo do estribo durante o estímulo sonoro, em função das modificações da impedância provocadas. Verificou que um tom de 4.000 Hz não conseguia manter a mesma modificação da impedância por períodos maiores que 70 segundos (sendo em média 19 segundos). Para um tom de 1.000 Hz as modificações da impedância podiam durar até 137 segundos (em média 87 segundos). Wersall (1958) acredita que a fatigabilidade do reflexo não esteja localizada exclusivamente nos músculos, havendo também um componente coclear. Do mesmo modo que o músculo tensor, a contração do músculo do estribo parece provocar pequenos movimentos na membrana timpânica. Estes movimentos seriam de tal modo a deslocar a membrana timpânica em direção ao conduto auditivo, Terkildsen (1960) constatou estes movimentos, porém em amplitude bem menor dos que os determinados pela contração do tensor. Para Moller (1964) estes movimentos da membrana são despresíveis quando comparáveis ao do tensor.

Para Liden e col. (1970) a conclusão que se pode tirar a respeito das pesquisas sobre a atividade acústica dos músculos do ouvido médio é de que, durante o estímulo acústico o músculo do estribo é o único responsável pelos chamados reflexos musculares intra-aurais, pelo menos é o que se pode determinar pela medida da impedância.

Kirikae (1960) acredita que a contração reflexa dos músculos do ouvido médio, por estímulos sonoros, no homem, não exerce a atividade protetora, do ouvido interno, com a mesma eficácia que nos animais. Segundo aquele autor os músculos do ouvido médio sofreram uma "degeneração filogenética".

Aplicações clínicas

Se por um lado os estudos acerca da atividade muscular acústica do ouvido médio, não tem comprovado sua eficácia na proteção do ouvido interno, de outro, sua pesquisa clínica tem nos oferecido dados altamente significativos para o diagnóstico de alterações relacionadas, não só com o ouvido médio, mas também com a função coclear, alterações neurológicas centrais e periféricas e na detecção de pacientes que simulam alterações graves da audição.

FIG. 5 - Músculo do estribo e sua relação com o nervo facial (apud Anson e col.. 1967).



FIG. 6 - Corte histológico do músculo do estribo e seu tendão (apud Anson e col., 1967).


Stapedi us muscle (right side)

FIG. 7 - Anatomia do músculo do estribo, segundo Kirikae, 1961.



FIG. 8 - Movimento do estribo causado pela contração de seu músculo, segundo Testas e COL, 1944.



FIG. 9 - Desenho esquemático mostrando o movimento de "deslizamento" do estribo, pela contração de seu músculo, segundo Kirikae, 1961.



FIG. 10 - Representação gráfica da contração do músculo do estribo, a estímulos sonoros, registrada pelas alterações da impedância do ouvido médio (Anderson e col, 1970).

Diagnóstico diferencial entre hipoacusias de condução e disacusias neurossensoriais ou mistas.

Em certas ocasiões é extremamente difícil, pelos métodos usuais, a diferenciação entre uma hipoacusia condutiva ou mista, de uma puramente neurossensorial, principalmente quando um dos ouvidos apresenta-se normal. Vários fatores, entre os quais: o mascaramento insuficiente, má informação do paciente, etc. podem confundir o mais experimentado audiologista. A determinação do limiar da via óssea é em alguns casos muito difícil, principalmente pela audição cruzada. O vibrador ósseo, quando em contato com o crâneo, faz com que sejam transmitidas às duas cócleas o estímulo sonoro. Pela dificuldade de exclusão da cóclea não testada, uma disacusia neurossensorial poderá em certos casos ser considerada erroneamente como condutiva ou mista, o que não é raro acontecer.

Klockhoff (1961, 1963, 1971), demonstra que em hipoacusias condutivas ou mistas não é possível o registoro do reflexo no ouvido comprometido. Segundo aquele autor a obtenção do reflexo em um ouvido portador de alteração auditiva é sinal de integridade do ouvido médio. Torna-se assim de grande significado diagnóstico a pesquisa do reflexo, afim de se determinar a presença ou não de um componente condutivo, evitando-se uma intervenção cirúrgica sobre um ouvido médio normal.

Pesquisa do "recrutamento objetivo" de Metz

Metz (1952) verificou que pacientes portadores de disacusia neurossensorial apresentando o fenômeno do "recrutamento" pelo método de Foiuler, revelavam os mesmos limiares, do reflexo do músculo do estribo, que aqueles pacientes com audição normal. Para ele esta conformidade de achados, justificava o reconhecimento de uma mesma patologia para os dois fenômenos, a qual deveria estar localizada no órgão de Corti.

Metz acredita que seu teste pode completar, mas nunca substituir o teste de Fowler, pois as duas provas envolvem diferentes vias e reações. Em uma, a sensação é estimada pelo paciente e noutra a reação motora é avaliada pelo examinador.

Thomsen (1955) reconhece várias vantagens no teste de Metz: é objetivo, não necessitando da colaboração do paciente; pode ser aplicado em casos de disacusias bilaterais para estudar o "recrutamento" no melhor ouvido e sua determinação é mais rápida do que pelo teste de Fowler.

Segundo Klockhoff (1963) a obtenção do reflexo acústico oferece um método seguro, simples e objetivo para demonstrar a presença do "recrutamento" etn casos de disacusia neurossensorial.

Alberti e col. (1970) assinalam que o estreitamento do intervalo entre os limiares para o reflexo do músculo do estribo e o tonal auditivo a 60 dB (nível de sensação) ou menos é indicativo de lesão coclear.

Olivier (1971) estudando três grupos de pacientes com disacusia neurossensorial encontrou estreita correlação entre os achados do teste de Fowler e Metz.

Declínio do reflexo do músculo do estribo

A medida do tempo de contração do músculo do estribo, por estímulo sonoro, é segundo Anderson e col. (apud Alberti e col., 1970) um dado importante no diagnostico de lesões retros-cocleares. A contração daquele músculo, nas frequências de 500 e 1.000 Hz, não apresenta uma queda significativa nos primeiros 10 segundos do estímulo sonoro. Para aquele autor é muito sugestivo de lesão retro-coclear, se a queda da contração for maior do que 50% nos primeiros 6 segundos. O mesmo Anderson e col. (1970) estudando 16 pacientes portadores de tumor do nervo acústico, apresentando limiares auditivos que permitiam a obtenção do reflexo, encontrou um declínio anormalmente rápido. Concluem que este é o sinal audiológico mais precoce em uma lesão retro-coclear.

Diagnóstico de lesões neurológicas centrais

Greisen e col. (1970) descrevem dois casos de tumores do tronco cerebral, nos quais não obteve o reflexo do músculo do estribo. Os pacientes tinham audição normal em ambos os ouvidos e não apresentavam paralisia facial. Usando um equipamento que lhe permitia estimular um ouvido e registrar a contração do reflexo em ambos, verificou que quando estimulava o ouvido do lado oposto ao da lesão, não obtinha o reflexo em nenhum dos ouvidos. Quando o ouvido do lado da lesão era estimulado, o reflexo aparecia de modo normal em ambos ouvido.

Paralisias faciais periféricas

A determinação do reflexo do músculo do estribo pode representar um dado da mais alta importância no diagnóstico topográfico de paralisias faciais periféricas.

Quando a lesão se situa acima da emerssão do nervo, para aquele músculo, não se obtém o reflexo. Esta observação já havia sido feita por Jepsen em 1955 (apud Jepsen, 1963) e Liden (1970) que não conseguiram obter o reflexo em paralisias faciais com lesão supraestapediana. Segundo Kristensen (1957), a pesquisa do reflexo do músculo do estribo é importante não só para o diagnóstico topográfico de lesões periféricas do nervo facial, como também na avaliação evolutiva de uma paralisia de Bell. Segundo este autor, a função do músculo do estribo é a primeira a se recuperar na evolução para a cura de uma paralisia facial periférica.

Diagnóstico de simulação ou surdez psicogênica

Para Jepsen (1953), os distúrbios psicogênicos auditivos tem sido motivo de inúmeros trabalhos, especialmente na literatura americana. Este interesse parece ter sido despertado pelos vários casos surgidos após a segunda guerra mundial. Jepsen acredita que a pesquisa do reflexo é um elemento muito importante para afastar os casos de disacusias de fundo psicogênico ou de simulação. Uma curva normal dos limiares do reflexo, naqueles pacientes, é muito significativa de preservação da função auditiva. Lamb e col. (1967) afirmam que a pesquisa do reflexo acústico naqueles casos é basicamente qualitativo, pois não dá informações exata acerca do limiar auditivo.

Método Empregado

Em nossas observações, empregamos o método da impedância acústica, na avaliação da contração do músculo do estribo.

Utilizamos o impedanciômetro de Madsen modelo ZO-70. Este foi acoplado a um audiômetro Zenith, modelo Z.A.110, como fonte do estímulo sonoro. Inicialmente tomamos a pressão do ouvido médio e nesta pressão foi pesquisado o reflexo. O manômetro do equipamento é ajustado à pressão encontrada no ouvido médio, pois a membrana do tímpano deve encontrar-se em máximo relaxamento a fim de que qualquer modificação das características vibratórias da cadeia ossicular, pela contração do músculo, possa ser notada. Usamos a sensibilidade 3 do impedanciômetro, de modo a apreciar com maior precisão as variações da impedância provocadas pelo reflexo do músculo do estribo. Estímulos sonoros de 70dB (nível de audição) foram apresentados de início e aumentados progressivamente de 5 em 5dB, até a obtenção do reflexo. Começamos com a frequência de 500 Hz, passando em seguida a 1.000 Hz, 2.000 Hz e 4.000 Hz. Os estímulos sonoros eram curtos, com duração de cerca de 1 segundo.

FIG. 11 - Comparação dos resultados obtidos, na pesquisa do fenômeno do "recrutamento",
pelos métodos de Metz e Powler (apud Olivier, 1971).



FIG. 12 - Registro da contração do músculo do estribo, causado por um estímulo sonoro de 500 e 1.000 Hz durante 10 segundos (apud Anderson e col. 1970).



FIG. 13 - Contração do músculo do estribo causado por um estímulo sonoro de 2.000 Hz. Nota-se que houve um declínio da contração, de 50%, após 14 segundos o que é considerado normal para esta frequência sonora (apud Anderron e col., 1970).



FIG. 14 - Registro da contração do músculo do estribo por estímulo sonoro de 4.000 Hz em um paciente com audição normal. O declínio de 50% após 7 segundos de estimulação é considerado normal nesta frequência sonora (apud Anderson e col., 1970).



FIG. 15 - Declínio da contração do músculo do estribo, após estímulo sonoro de 1.000 Hz, durante 10 segundos. Notar o acentuado declínio aos 5 segundos de contração. Este registro corresponde a uma resposta ao estímulo do ouvido de um paciente com neuroma do acústico (apud Anderson e col., 1970).



FIG. 16 - Declínio da contração do músculo do estribo registrado pelo estímulo do ouvido posto (normal) do mesmo paciente da figura anterior. Praticamente não se registra nenhum declínio da contração após o estímulo de 19 segundos na mesma frequência sonora (apud Anderson e col., 1970).

Consideramos como limiar do reflexo, aquele estímulo que provocava alterações significativas, através da deflexão para a esquerda, num movimento rápido, da agulha registradora da impedância do ouvido médio, que era mantida no ponto zero da escala. Todos os pacientes ofereceram a mais completa colaboração durante o exame, não sendo necessária administração de medicamentos a nenhum deles, mesmo aos de idade mais tenra.

FIG. 17 - Ponte eletro-acústica de Madsen modelo ZO-70, acoplado ao audiômetro Zenith, Z. A. 110, que foram empregados neste estudo.

Limiar do reflexo do músculo do estribo

Estudamos o limiar do reflexo do músculo do estribo, em 144 ouvidos de 72 pacientes considerados audiologicamente normais. O exame otorrinolaringológico não apresentava anormalidades e a otoscopia mostrava tímpanos normais. Todos foram submetidos à impedanciometria e em todos eles a pressão do ouvido médio se encontrava nos limites da normalidade assim como os valores da complacência estática.

Os pacientes foram divididos em dois grupos:

a - Com idade igual ou inferior a 12 anos (o menor tinha 3 anos);

b - Com idade superior a 12 anos (64 foi a idade máxima).

Os resultados estão representados na tabela n.° 1 e o quadro abaixo resume os resultados:

Pacientes com idade igual ou inferior a 12 anos:

Frequência sonora - Limiar do reflexo (dB acima do limiar tonal)

1.000 Hz 77. 5dB (*)
2.000 Hz 83. 3dB (*)
4.000 Hz 80. 8dB (*)
500 HZ 85. 0dB

Total: 12 ouvidos de 6 pacientes.

Pacientes com idade superior a 12 anos:

Frequência sonora - Limiar do reflexo (dB acima do limiar tonal)

500 Hz 77. 8dB (*)
1.000 Hz 77. 0dB (*)
2.000 Hz 76. 8dB (*)
4.000 Hz 78. 5dB (*)

Total: 132 ouvidos de 66 pacientes.

Comentários

Os resultados que obtivemos, na pesquisa dos limiares do reflexo do músculo do estribo, são comparáveis aos divulgados por Metz (1952), Jepsen (1963), Djupesland e col. (1966) e Alberti e col. (1970 que usaram método semelhante ao que utilizamos.

Uma análise estatística, comparativa, entre os resultados dos dois grupos, mostrou que para frequências maiores ou iguais a 1.000 Hz existe uma tendência real no sentido de que os pacientes do grupo com idade igual ou inferior a 12 anos, apresentem um limiar médio maior. Este fato não ocorreu na freqüência de 500 Hz. Esta diferença encontrada, já havia sido observada por Jerger (1970) que a atribui a uma imaturidade do arco reflexo, no grupo etário de idade menor. Não temos elementos clínicos para justificá-la. Em um dos pacientes (caso n.° 33), não obtivemos reflexo do músculo do estribo, embora audiologicamente e otoscopicamente se apresentasse normal. Hough (1958) em seu trabalho sobre variações anatômicas do ouvido médio, encontradas durante cirurgia do ouvido médio, relata a ausência congênita, do tendão do músculo do estribo, em 1 % dos pacientes. É a única explicação que poderíamos dar ao fato. As figuras 18, 19, 20 e 21, a título de ilustração, representam o registro dos limiares da contração do músculo do estribo, obtidos pelo método da impedância.

FIG. 18 - Contração do músculo do estribo por estímulo sonoro de 500 Hz a 75 dB acima do limiar tonal.



FIG. 19 - Registro da contração, por estímulo sonoro de 1.000 Hz a 80 dB acima do limiar tonal.



Fig. 20 - O mesmo registro, com estímulo sonoro de 2.000 Hz a 80 dB acima do limiar tonal.



FIG. 21 - Contração do músculo do estribo por estímulo sonoro de 4.000 Hz, a 85 dB acima do limiar auditivo.

Pesquisa do Reflexo do Músculo do Estribo em Hipoacusias de Condução

Foram observados 34 pacientes com hipoacusia de condução, em apenas um dos ouvidos. Estes pacientes, foram selecionados em vista de apresentarem no ouvido com uma boa audição limiares tonais que permitiam do ponto de vista teórico a obtenção de contração do músculo do estribo no lado oposto. Este é um requisito fundamental para se poder valorizar o resultado obtido. Dos 34 pacientes, 19 eram portadores de otosclerose clínica (3 unilaterais e 16 já operados de um lado), 12 com otite média serosa crônica (ou otite média não supurativa) e 3 com interrupção da cadeia ossicular.

TABELA n.° 1

Valores do reflexo do músculo do estribo (em dB acima do limiar tonal) dos pacientes considerados audiologicamente normais.

Pacientes com otosclerose clínica

Os dados referentes a impedanciometria destes pacientes estão representados na TABELA N.° 2. Com exceção da hipoacusia o exame otorrinolaringológico revelouse normal. Em nenhum dos casos conseguiu-se obter o reflexo, embora o estímulo sonoro tivesse sido aplicado no ouvido com limiares dentro da normalidade nas frequências de 500, 1.000, 2.000 e 4.000Hz. A intensidade sonora máxima utilizada foi de 110 dB.

Pacientes com otite média serosa crônica

Constam de nossa observação 12 casos de otite média serosa crônica unilateral. A escolha de unilaterais se deve às mesmas razões expostas anteriormente. Todos os pacientes tinham história de hipoacusia há mais de 3 meses. O achado comum, foi a intensa retração da membrana timpânica do lado afetado, hipoacusia de condução variável e, em alguns casos, nível líquido no ouvido médio pôde ser observado pela otoscopia. Os dados referentes aos valores da impedância estática (complacência em volume equivalente) e a pressão do ouvido médio estão representados na TABELA N.° 3. Da mesma forma que nos casos de pacientes de otosclerose não conseguimos em nenhum paciente obter o reflexo muscular com estímulo sonoro do ouvido normal.

Pacientes da interrupção da cadeia ossicular

Três pacientes fazem parte de nossas observações. Todos apresentavam hipoacusia de condução em um dos ouvidos, sendo o oposto clinicamente normal. Os dados da complacência estática se encontram na TABELA N. 4. Da mesma forma que nos casos anteriores, em nenhum paciente obtivemos o reflexo muscular no ouvido doente, quando estimulado acusticamente o lado oposto.

Comentários

O reflexo do músculo do estribo, não foi observado em nenhum dos pacientes portadores de hipoacusia de condução (otosclerose clínica, otite média crônica serosa e interrupção da cadeia ossicular), embora o ouvido do lado oposto tivesse limiares tonais normais. Esta é uma condição muito importante, pois há necessidade de se levar em consideração vários fatores ao analisar a presença ou ausência do reflexo. Do lado da porção aferente do arco reflexo, deve-se considerar as condições da cóclea, se tem ou não limiar tonal para a obtenção do reflexo. Alterações neurológicas centrais, conforme descritas por Greisen (1970) podem interromper o arco reflexo. Na porção eferente, o nervo facial também deve ser considerado. Uma paralisia facial periférica, cujo local da lesão esteja situado acima da emersão do nervo para o músculo do estribo seria suficiente para abolir o reflexo (Jepsen, 1963 - Liden e col., 1970). Na ausência de lesão coclear, lesões neurológicas centrais e paralisia facial periférica, podemos com certa precisão afirmar que a ausência do reflexo, nestes casos, se deve a alterações do ouvido médio. Klockhoff (1961) afirma que "uma restrição da mobilidade da cadeia de ossículos, que tenha apenas uma ligeira influência sobre a transmissão sonora, é suficiente para abolir o reflexo do músculo do estribo naquele ouvido".

Não há dúvida de que o inverso, isto é, a presença de um reflexo do músculo do estribo, quando estimulado acusticamente o outro ouvido é muito mais significativo, pois definitivamente nos informa de que aquele ouvido médio é normal. Nesta circunstância, estamos diante de um fato positivo, indicando claramente a integridade do ouvido médio no lado em que o reflexo é registrado.

Do ponto de vista prático, em apenas uma circunstância poderíamos obter o reflexo em um ouvido alterado. Seria no caso de haver uma fratura das cruras do estribo, abaixo da inserção do seu músculo. Nesta hipótese registraríamos um reflexo, que provocaria alterações da impedância mais significativas do que em um ouvido médio normal.

Naqueles pacientes portadores de otosclerose clínica a ausência do reflexo estaria justificada pela fixação do estribo na janela oval, impedindo sua movimentação conforme descreve Testut e col. (1944) e Kirikae (1960).

O mesmo sucedeu com os pacientes com otite média serosa crônica. A presença de líquido no ouvido médio e as pressões muito negativas encontradas nestes casos (de - 300 a - 400) seriam razões suficientes para explicá-la.

Nos casos de interrupção da cadeia ossicular, o efeito da contração do músculo, não se faria sobre toda a cadeia uma vez que sua continuidade está interrompida, não causando assim as modificações da impedância necessárias para o registro daquela contração muscular.

Reflexo do Músculo do Estribo em Pacientes Portadores de Disacusia Neurossensorial

Este grupo está representado por 56 pacientes, num total de 100 ouvidos examinados. Nenhum dos pacientes tinha história anterior de infecção do ouvido médio e apresentavam à otoscopia, a membrana timpânica dentro dos padrões da normalidade. Consideramos como neurossensoriais, aqueles pacientes que apresentavam limiares tonais acima de 25 dB, em pelo menos três frequências sonoras, com queda da via óssea a níveis semelhantes. Foram excluídos aqueles que apresentavam sintomas ou sinais que levassem à suspeita de lesão retro-coclear. A disacusia foi o único achado do exame otorrinolaringológico.

Os dados referentes aos limiares tonais e limiares do reflexo obtido (em dB acima do limiar tonal) estão representados na TABELA N.° 5. De todos os ouvidos examinados em apenas dois (casos n.° 59 e 134) não conseguimos obter o reflexo. Um deles posteriormente examinado com maior detalhe revelou ser portador de um tumor do nervo acústico. Os dados obtidos e representados na TABELA n.° 5, foram dispostos num gráfico, de tal modo que se pudesse comparar os limiares tonais, em dB (nível de audição), e os limiares do reflexo, em dB acima do limiar tonal (nível de sensação). A observação do gráfico (GRÁFICO N.° 1) nos permite verificar que os limiares do reflexo, decrescem linearmente em função dos limiares tonais auditivos. Quanto maior a perda auditiva menor o limiar do reflexo (em nível de sensação).

TABELA N.° 2

Valores da impedanciometria, nos 19 pacientes portadores de otosclerose clínica.

NOTA : Os valores da complacência estática são dados em volume equivalente (centimetros cúbicos equivalentes).
** - São os casos de otosclerose unilateral.
Em todos os pacientes a pressão do ouvido médio estava dentro dos limites da normalidade.

Comentários

Dos 100 ouvidos examinados em apenas dois não foi possível a obtenção do reflexo. Clinicamente e audiologicamente estes apresentavam uma disacusia neurossensorial do tipo coclear. Um destes pacientes teve posteriormente seu diagnóstico esclarecido e ficou comprovado tratar-se de uma disacusia retro-coclear (tumor do acústico).

Os outros 98 ouvidos apresentaram o que Metz (1952) denominou de "Recrutamento objetivo". Ele havia observado que pacientes portadores de disacusias neurossensoriais, com sinais de localização coclear, apresentavam o reflexo mesmo com perdas auditivas graves e com uma diferencial entre o limiar do reflexo e o limiar tonal muito estreitada, isto é, menos do que 60 ou 70 dB. Do ponto de vista prático corresponde ao teste de Fozuler.

A observação do gráfico n.° 1 onde estão representados os limiares do reflexo e tonal, revela claramente a tendência, praticamente linear, ao decréscimo dos limiares do reflexo, em nível de sensação de audição. Esta observação já havia sido demonstrado por Jerger (1970) e por Jerger e col. (1972). Este autor afirma que "para cada decibel de queda do limiar tonal há uma diferença de um decibel no limiar do reflexo". É evidente que isto é verdade até certo ponto, caso contrário chegaríamos a uma situação em que com 1 dB obteríamos o reflexo. Em nossos casos o ponto crítico, abaixo do qual não obtivemos o reflexo, foi em torno de 85 dB (nível de audição). Em apenas 31.5% dos pacientes com perdas superiores a 85 dB, foi possível a obtenção do reflexo.

TABELA N.° 3

Valores da impedanciometria (complacência estática e pressão do ouvido médio) em pacientes portadores de Otite Média Serosa unilateral.

NOTA: Os valores da complacência são dados em centímetro cúbico equivalente. Os valores da pressão em milimetro de água.

O valor -400 é o valor extremo do registro do aparelho, sendo que eventualmente a pressão possa ainda ser mais negativa.

TABELA N.° 4

Dados impedanciométricos dos pacientes portadores de interrupção da cadeia ossicular.

NOTA: os valores da complacência são dados em centímetro cúbico equivalente e os da pressão em milímetros de água.

Em nossos casos a pesquisa do reflexo, em pacientes portadores de disacusia neurossensorial, revelou-se um excelente método para a determinação do "recrutamento". Além de objetivo, ele pode ser realizado em pacientes com perdas auditivas bilaterais e iguais, mesmo com limites inferiores a 20 dB entre os dois ouvidos. Acreditamos que pode substituir com vantagem o teste de Fowler e principalmente o de Reger que é muito difícil de ser executado na prática clínica.

GRÁFICO N.° 1 - Limiar do reflexo do músculo do estribo, independente da frequência sonora. Nas ordenadas estão representadas os limiares do reflexo do músculo do estribo (em dB acima do limiar tonal) e nas abscissas os limiares tonais em dB ( nível de audição).

TABELA N.° 5

Limiares do reflexo do músculo do estribo , obtidos em pacientes portadores de disacusia neurossensorial. Os valores do reflexo do músculo do estribo são dados em decibéis acima do limiar tonal.

NOTA: L.T. significa limiar tonal auditivo,em decibéis.
L. R. significa limiar do reflexo em decibéis acima do limiar tonal.
aus. significa ausência de resposta, isto é não houve contração do músculo do estribo mesmo com o volume máximo do audiômetro, no caso 110 dB.
** significa que a disacusia era unilateral.

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NOTA: A abreviatura dos títulos dos periódicos foram adotadas segundo o WORLD MEDICAL PERIODICALS. 3rd ed. New York, World Medical Associaton, 1961.

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End. Autor:
Alameda Rio Claro, 28 São Paulo - SP.

(*) Trabalho da Disciplina de Otorrinolaringologia da faculdade de Ciências Médicas da Sta. Casa de São Paulo.
(**) Professor Associado do Departamento de Cirurgia, Disciplina de Otorrinolaringologia.

* Estes números representam a média dos resultados obtidos e do ponto de vista prático devem ser arredondados, pois num audiômetro comum as variações dos valores são dadas de 5 em 5 dB.

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