Versão Inglês

Ano:  1975  Vol. 41   Ed. 1  - Janeiro - Abril - (8º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 50 a 66

RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL*

Autor(es): R. M. Neves Pinto

Resumo:
O autor oferece, aos iniciantes e aos não especialistas, uma visão panorâmica, incluindo uma bibliografia básica, dessa cirurgia que se vem incorporando ao repertório do otorrinolaringologista: a rinosseptoplastia funcional. Os seguintes tópicos são abordados: fisiologia nasal, objetivos das rinosseptoplastias, objetivos das septoplastias, classificação das septoplastias, comportamento dos enxertos, divisão topográfica das fossas nasais, tipos de desvio septal, abordagem do septo nasal via maxila-premaxila e tipos básicos de rinosseptoplastia funcional. O trabalho é fartamente ilustrado por esquemas e fotografias.

As indicações para uma rinoplastia são: (a) deformidades da pirâmide nasal externa e (b) perturbações da função nasal. Todavia, deve ser um só o objetivo: reconstruir o nariz dando-lhe uma função normal e uma boa forma. Entende-se por boa forma aquela que não pareça um nariz operado e que se enquadre á face do paciente dando-lhe um aspecto harmônico e agradável¹.

O interior e o exterior do nariz são estruturalmente dependentes. Constituem uma unidade funcional. Raramente alterar-se-á o aspecto externo do nariz sem repercussão sobre o interior do mesmo e assim sobre a função nasal. Em muitos casos uma correção satisfatória da função nasal não será obtida apenas por cirurgia no interior do nariz e sim uma operação adicional no seu exterior, realizada, sempre que possível, simultâneamente (Rinosseptoplastia funcional) .

O propósito do presente trabalho é oferecer, aos colegas que se iniciam ou aos não especialistas, uma visão panorâmica dessa cirurgia que se vem incorporando ao repertório da otorrinolaringologia.

Quem se dispuzer a alterar as estruturas nasais deve entender as funções do nariz como um todo, bem como a significação funcional de cada estrutura de per si, a fim de evitar complicações desastrosas. Uma rinoplastia mal executada pode alterar todas as funções nasais.

Não repetiremos aqui a anatomia básica nem as funções nasais sobejamente conhecidas: olfação, aquecimento, umidificação e filtragem do ar a ser utilizado pelos pulmões.

Na respiração, o nariz desempenha muitas funções, as quais são importantes suplementos dos papéis desempenhados pelo coração, sangue e outros órgãos sistemicos. As estruturas do vestíbulo nasal, as conchas nasais e o septo nasal combinados oferecem um mecanismo adequado para uma respiração nasal tranquila e eficiente. O contato do ar inspirado com as terminações nervosas do trigémeo dá origem a um fluxo ininterrupto de estímulos que, através de seus núcleos sensitivo e motor, imersos no tronco encefálico, colocam o nariz virtualmente em contato com todos os demais nervos cranianos e os quatro primeiros cervicais. Essas associações nervosas são responsáveis por um sem número de fenômenos reflexos com o nariz, ouvidos, orofaringe, laringe, coração, pulmões e diafragma.

A necessidade de oxigênio é a necessidade primária mais importante do homem e a estimulação da mucosa nasal por um fluxo adequado de ar é fundamental para a sua sensação de segurança e bem estar. As reações dos operados ao tamponamento nasal, mesmo quando portadores de severa obstrução pré-operatória do nariz, são um sugestivo documento dessa afirmação.

Muito importante, também, parece a interdependência nariz-pulmão e a relação entre obstrução nasal e hipoxia.

Chawvet³, em 1909, demonstrara em coelhos que após um mês de obstrução nasal unilateral experimental o hemitórax homolateral estava deformado e consideravelmente menor que o contralateral. Essa relação nariz-pulmão também existiria no homem, conforme foi documentado por Samxelius-Leidström4 .

Sercers5, 6 e demonstrou, em pacientes laringectomizados, que um jato de ar numa fossa nasal provocava a expansão do tórax homolateral. Essa reação desaparecia após a anestesia da mucosa nasal. Também não foi observada num paciente cujo nervo frênico havia sido lesado. Tal reflexo seria mediado, portanto, pelos nervos trigêmio e frênico. Demonstrou também que estímulos mecânicos, térmicos e químicos da mucosa nasal produziam uma construção dos brônquios, por vêzes seguida de uma broncodilatação.

Ogura e col7, 8, 9, ss, admitem que esses reflexos naso-pulmonares e naso-bronquicos seriam responsáveis por um aumento do tônus da árvore brônquica, em casos de obstrução nasal, o que explicaria a reversibilidade de certas alterações pulmonares após operações nasais bem sucedidas. Algumas comunicações recentes10, 11, 12, 13, 14 descrito casos de doença cardíaca, séria causada por obstrução parcial das vias aéreas superiores. Eram crianças com severa obstrução nasofaríngea devida à presença de vegetações adenóides e suas complicações cardiorespiratórias foram desde moderada cardiomegalia e hipertrofia ventricular direta até falência cardíaca direita e edema pulmonar. O mecanismo da lesão foi atribuído à hipóxia causando uma elevação da resistência pulmonar e da pressão arterial pulmonar as quais após um período de meses, redunduam em hipertrofia e falência cardíaca direita12.

Outras importantes e interessantes relações existem também entre o nariz e aparelho termorregulador, emoção e glândulas endócrinas (diabetes, gravidez, menstruação pílulas anticoncepcionais, hipotireoidismo). Aos interessados em ampliar os conhecimentos de fisiologia/fisiopatologia nasal aqui delineados, recomendamos a leitura do trabalhos de Drettlner, Costleld, 17 e Trompls, além dos já citados.

Apenas como uma ilustração do que foi acima referido citaremos o caso clínica de ACG.

A.C.G., de 58 anos, sexo feminino, veio à consulta com a queixa principal de obstrução permanente da fossa nasal direita. Referiu que mais ou menos seis meses antes, imediatamente após uma rinoplastia, sofrera um traumatismo no nariz que teria resultado na obstrução supracitada. Acessoriamente, apresentava pressão arterial elevada, com eletrocardiograma normal, controlável por medicação tranquilizante; taxa de colesterol aumentada e não controlada por dieta. Seu equilíbrio ácido-básico revelou uma elevação da PCO2 com diminuição da POz e da saturação de 02. Ao exame O.R.L. encontramos um acentuado desvio do septo nasal, ao nível das áreas 1, 2, 3 e 4 (ver fig. 3), complicado por uma extensa sinéquia que reduzia a fossa nasal direita a um orifício de calibre não superior ao de um termômetro clínico usual. Por outro lado, a fossa nasal esquerda se apresentava mais ampla do que o normal. Foi submetida a uma reconstrução do septo nasal em 10 DEZ 74, no H.CAer. Trinta dias depois, seu equilíbrio ácido-básico voltara à normalidade. Dois meses depois da cirurgia, suspendera a medicação para a pressão arterial elevada, por ser desnecessária, e quatro meses após o colesterol estava reduzido a nível normal, apenas com dieta. A paciente foi vista, transcorridos seis meses da operação, como de rotina, e não esconde seu entusiasmo pelos resultados obtidos. Admitimos que um componente emocional da doença, induzido pela dificuldade respiratória, uma vez removido pela cirurgia tenha sido responsável por uma parte desse sucesso. Totavia, acreditamos, que à luz dos conhecimentos atuais, o grande mérito deva ser creditado ao reestabelecimento da função nasal.

São eloqüentes os rinogramas pré e pós-operatórios (Fig. 1). Apenas mostramos os traçados de fluxo e pressão, realizados simultaneamente com dois rinomanógrafos ICS - PF - 102. Em indivíduos normais, as amplitudes dos traçados de fluxo e pressão são iguais ou ligeiramente maiores para o fluxo2.

FIG. 1 - Rinogramas pré e pós-operatórios de A.C.G. - A Fluxo fossa nasal direita pré-op. - B - Fluxo nasal esquerda pré-op. - C - Pressão fossa nasal direita pré-op. - D - Pressão fossa nasal esquerda pré-op. - E - Fluxo f. nasal dir. pós-op. - F - Fluxo f. nasal ep. pós-op. - G - Pressão f. nasal dir. pós-op. - H - Pressão f. nasal esq. Pós-op.

Lembramos que pressão e fluxo são inversamente proporcionais: quanto maior a obstrução nasal maior será a pressão e menor o fluxo. A rinosseptoplastia funcional, ou cirurgia conservadora do septo e pirâmide nasal, é uma combinação de procedimentos que nos permite corrigir praticamente todos os tipos de deformidade do septo e pirâmide, restaurando a função, ao mesmo tempo que harmoniza o aspecto externo do nariz e previne sequelas. Para conseguir bons resultados, o cirurgião que se propõe executar tal cirurgia necessita:

1 - compreender bem a anatomia das estruturas nasais e suas relações normais e patológicas;

2 - compreender bem o comportamento dos tecidos do nariz a fim de utilizar eficazmente contenções, curativos e medicamentos que propiciem uma boa cicatrização e evitem sequelas;

3 - possuir as bases de anatomia artística e sentimento estético que o capacitem a aliar à melhor função, uma forma nasal compatível e harmônica para um determinado rosto;

4 - ter, enfim, a experiência necessária para decidir corretamente quando, onde, quanto e como ressecar ou repor estruturas.

Infelizmente, essas condições são apenas adquiríveis por cirurgiões bem dotados, após muitos anos de estudos constantes, prática esmerada, observações repetidas e continuadas de cada caso operado, em seus múltiplos aspectos funcionais e ou estéticos. A combinação de uma rinoplastia cosmética clássica Joseph19 com uma septectomia clássica Ingalls, Freer, Killian, Botey20, 21, 22, 23 num só tempo cirúrgico, via de regra não oferecerá segurança e, por vezes, poderá ser desastrosa. A remoção de demasiado tecido, tônica dessas técnicas, aumenta consideravelmente o risco de sequelas funcionais e estéticas, mormente se realizada por dois cirurgiões diferentes.

A cirurgia conservadora do septo e pirâmide, além de planificada e executada por um único cirurgião, cuja mente foi educada para a solução de problemas funcionais e ou estéticos, é uma operação preservadora dos tecidos nasais. Todas as estruturas envolvidas são cuidadosamente mobilizadas, ajustadas, aparadas e economicamente reduzidas. Sempre de acordo com a regra de ouro: o mínimo de cirurgia para o máximo de resultado24.

Consoante com esses princípios é evidente que a correção do septo nasal deformado deve ser conseguida não por simples septoctomia e sim por uma reconstrução do mesmo (septoplastia).

Os procedimentos septoplásticos básicos, dos pioneiros dessa técnica, Dangoulof - Woyatchek e Metxenbaum25, 26 permanecem válidos até a presente data e, salvo alguns refinamentos adicionais mais modernos, são os que se tem utilizado.

Os seguintes objetivos devem ser visados para uma boa cirurgia septal:

1 - remover a menor quantidade possível de tecidos a fim de obter um septo, razoavelmente reto27, fisiologicamente válido e não um septo cosmético;

2 - preservar ao máximo o mucopericondrio/mucoperiósteo e, assim, a vascularização e a inervação a fim de prevenir atrofiast28;

3 - restaurar a função de tal modo que as correntes aéreas e as pressões intra- nasais voltem aos padrões compatíveis com o normal28;

4 - prevenir sequelas tais como atrofia e perfuração do septo, o "nariz em sela e retração da columela28;

A falta de rigidez do septo operado e a perturbação da vascularização e inervação da mucosa nasal podem ser responsáveis pela alteração do ciclo nasal e congestão permanente dos cornetos27. Lildie29, Heetderks30 e Stoksted13, entre outros, explicam que as conchas nasais, no seu engorgitamento cíclico normal, necessitam tocar uma estrutura rígida a fim de reverterem ao seu volume mínimo inicial. Por outro lado, pequenas alterações de calibre podem ser responsáveis por grandes alterações da resistência nasal. Isso se deve as propriedades inerentes ao fluxo aéreo laminar e turbulento. O fluxo turbulento requer pressões bem maiores que o laminar para uma mesma velocidade de fluxo. No nariz, ambos os tipos de fluxo podem coexistir32.

Esquematicamente, dividimos as septoplastias comumente realizadas em cinco tipos (Fig. 2). As seguintes características básicas as distinguem:

FIG. 2 - Classificação das septoplastias.

Tipo I - ressecção mínima do septo posterior ósseo;

Tipo II - mobilização do septo cartilaginoso, através incisões liberadoras, combinadas ou não com ressecção limitada da parte posterior do septo (como no tipo I);

Tipo III - ressecção de cunhas e ou pequenas fitas de cartilagem septal, combinada ou não com ressecção mais ou menos ampla do septo posterior ósseo;

Tipo IV - ressecção ampla do septo ósseo e cartilaginoso, como nas septectomias segundo Klllian22 e Botoy33;

Tipo V - ressecção total ou sub-total da "pars caudalis" do septo cartilaginoso a qual poderá ser corrigida por enxerto autólogo, homólogo ou implante; em geral acompanha ressecção ampla do septo ósseo e cartilaginoso (como no tipo IV).

As cirurgias septais de crianças devem ser limitadas, sempre que possível, aos tipos I e II.

Em todos os casos se faz uma reposição de fragmentos ósseos e ou cartilaginosos, após convenientemente retificados ou esmagados em prensas especiais33, a fim de preencher as soluções de continuidade septais criadas pelas ressecções. O comportamento a longo prazo, desses tecidos repostos, autólogos ou homólogos, é mal conhecido. As possibilidades usuais seriam:

1 - conservação de suas características básicas;
2 - substituição por tecido fibroso;
3 - absorção;
4 - combinação, em proporções variáveis, de duas ou de todas as possibilidades acima.

Sabe-se, porém, que, via de regra, essas reposições garantem uma consistência septal compatível com o bom funcionamento nasal, além de evitarem as indesejáveis retrações cicatriciais pós-operatórias. Mais seguro é conservar, sempre que possível, a cartilagem °in situ". Sem descolar uma das faces da mesma, os fragmentos ilhados pela ressecção de fitas de cartilagem permanecem nutridos e na posição desejada (figs. 2/3). Todavia, eventualmente, mesmo a cartilagem conservada "in situ" poderá empenar.

A cartilagem possue uma "mola" própria. Cortes incompletos, não transfixantes, e fraturas em 'galho-verde' rompem essa 'mola' de modo assimétrico e produzirão, a médio ou longo prazo, um septo cartilaginoso empenado.

Por isso, os cortes feitos na cartilagem devem transfixá-la completamente. Caso contrário, devem ser "balanceados" por cortes realizados na face oposta. O esmagamento dos fragmentos de cartilagem para reposição também visa anular a ação deformante da "mola". As cartilagens trituradas não possuem "mola' e não deverão empenar. Sobre o comportamento das cartilagens é fundamental a leitura dos trabalhos de Pry34,35. A classificação das septoplastias, aqui apresentada, foi inspirada em uma outra de Guillen36. Acessoriamente, apresentamos também a divisão topográfica das fossas nasais (fig. 3), segundo Cottle28:

FIG. 3 - Divisão topográfica das fossas nasais segundo Cottle28.

Área 1 - corresponde ao vestíbulo nasal;
Área 2 - corresponde ao estreito vestíbulo-fossal e válvula nasal;
Área 3 - corresponde ao ático nasal e está limitada pelas áreas 2 e 4;
Área 4 - corresponde à metade anterior dos cornetos e sua projeção sobre o septo nasal;
Área 5 - corresponde às coarias e à metade posterior dos cornetos e sua projeção sobre o septo.

De um modo geral, associando o grau de deformidade do septo e sua localização, podemos prever que:

1 - deformidades apreciáveis, ao nível da área 1, produzirão obstrução nasal;
2 - pequenas deformidades, ao nível da área 2, poderão produzir grandes obstruções nasais;
3 - apenas grandes deformidades, ao nível da área 3, poderão produzir sintomas respiratórios ou olfatórios;
4 - deformidades, ao nível da área 4, poderão produzir obstrução nasal e problemas sinusais;
5 - deformidades ao nível da área 5, mormente as impactações, produzirão problemas tubários e ou neurogênicos reflexos (cefalalgias, rinopatia vasomotora). Segundo o grau de desvio do septo nasal, sugerimos mais uma classificação inspirada em Cottle28:

Desvio grau I - desvio simples compatível com um bom funcionamento do nariz;

Desvio grau II - desvio produzindo obstrução nasal mais ou menos apreciável;

Desvio grau III - desvio que toca de modo permanente a parede lateral da fossa nasal, mesmo após o uso de vasoconstricção enérgica (impactação).

Do ponto de vista prático, podemos completar essa classificação adiantando que o Desvio grau I não tem indicação cirúrgica, o Desvio grau II terá ou não indicação operatória de acordo com a intensidade dos sintomas e o desvio grau III terá sempre indicação cirúrgica.

Quanto à via de acesso ao septo nasal a via maxila-premaxila, proposta por Cottle e co1.37, parece-nos oferecer ao cirurgião as melhores possibilidades (fig. 4).

Essa versátil via de acesso permite que se atinja qualquer ponto do septo nasal e, quando desejado, uma ampliação da incisão inicial permitirá também o acesso a qualquer ponto do dorso nasal.

Basicamente, a via maxila-premaxila (MPM) consiste em:

1 - hemitransfixação direita, na borda caudal livre do septo;

2 - criação de uma "bolsa" ("plano-mágico") que permitirá o acesso franco ao bordo caudal do septo, espinha nasal anterior, maxila-premaxila e bordos inferiores do orifício piriforme;

3 - criação de um túnel antero-superior esquerdo (fig. 4/A);

4 - criação de um túnel inferior direito e outro inferior esquerdo (fig. 4/B);

5 - liberação da cartilagem septal através de uma incisão vertical, próxima à lâmina perpendicular do etmóide, e outra horizontal, próxima ao vómer e maxila-premaxila;

6 - união dos três túneis com basculamento da cartilagem septal que permanece com uma das faces colada à mucosa (fig. 4/C);

FIG. 4 - Via de acesso ao septo nasal (via maxila-premaxila) segundo Coado e col. 37.

A técnica de Cottle e col.37 é apenas uma via de acesso. Assim, com o septo completamente disponível, far-se-ão as mobilizações, ressecções e reposições necessárias para cada caso e de acordo com o critério de cada cirurgião. Concluída a septoplastia, o septo deverá ser fixado à maxila-premaxila. A figura 5 mostra a sutura proposta por Guillen38. Utilizamos uma modificação pessoal dessa sutura a qual nos parece ancorar melhor a cartilagem septal à maxila-premaxila (fig. 5) ou simplesmente uma sutura em "oito", dentro do princípio descrito por Wright39 (fig.5).

Com o tempo, o cirurgião aprenderá que não é necessário executar sempre todos os tempos citados ou limitar-se a apenas esses tempos. Com efeito, a grande virtude da via MPM é sua versatilidade, sua capacidade de se ajustar às exigências de cada caso. Nenhum descolamento inútil deve ser executado. Todavia, o principiante deverá realizar integralmente a técnica padrão até adquirir o completo domínio da mesma4.

O tamponamento é feito com gaze fitiforme, untada com antibiótico ou óleo de fígado de bacalhau. Deve permanecer aí pelo menos três dias completos.

Ainda sobre a via MPM de Cottle e co1.37 é aconselhável a leitura de Montserrat Viladiu41 e Hinderer27. Sobre técnicas de septoplastia recomenda-se a leitura de Becker2, Bernttein43, Beekhuir44 e Walter45. Para a reconstrução do septo e pirâmide nasal, em um só tempo, existem duas técnicas básicas: a de Cottle28 e a de Joseph-Becker42.

Os otorrinolaringologistas ortodoxos se alinharam sob os líderes atuais dessas duas correntes: Cottle (Chicago) e Goldman (New York). Ambos os grupos podem se orgulhar de contar, em suas fileiras, com os nomes mais ilustres e não se pode dizer que os resultados de um grupo sejam geralmente superiores ou inferiores aos do outro.

FIG. 5 - Suturas para fixação do septo a máxila-premaxila.

Isso poderá deixar o iniciante ou o não especialista em situação difícil para discernir qual a melhor orientação. Parece-nos mais sensata uma posição eclética: aproveite-se o que há de bom em cada uma delas, enquanto não surge a resultante dessas tendências aparentemente conflitantes.

A seqüência genérica de uma rinosseptoplastia funcional, segundo os princípios gerais de CoMe28, é a que se segue:

1 - hemitransfixação direita do septo, com preservação do septo membranoso;
2 - reconstrução total ou sub-total do septo, via MPM;
3 - separação intrasseptal dos ossos nasais (osteotomia medial intrasseptal);
4 - incisões intercartilaginosas com exposição limitada do dorso nasal;
5 - correção conservadora do lóbulo nasal, geralmente através incisão na borda caudal das
cartilagens laterais inferiores (CI.I);
6 - separação intrasseptal das cartilagens vando a mucosa nasal;
7 - encurtamento das CLS (quando e reconstrução da válvula nasal;
8 - osteotomias laterais (com serra ou escopro ), através incisão no sulco naso-alar;
9 - mobilização da pirâmide e " push-down " do dorso nasal.
10- uso de cartilagem esmagada para a reparação do dorso (quando necessária)
11- correção da retração da columela (quando necessária) pela técnica de Hindeerer27.
12 - sutura da 'base nasal ("bunch-suture")27 a fim de estreitar o lóbulo e rotar a ponta e ou evitar retrações (quando necessário).
13 - incisão alar em "U" ("long-arm U incision")28 e excisão de tecido a fim de estreitar e ou equalizar os orifícios nasais externos (quando necessário);
14 - tamponamento nasal (início), com gaze untada com óleo de fígado de bacalhau ou soro fisiológico;
15 - reposição de fragmentos de osso e ou cartilagem, previamente esmagados, no espaço intrasseptal;
16 - fixação do septo à MPM e sutura das incisões intranasais;
17 - conclusão do tamponamento;
18 - contenção externa.

A seqüência genérica de uma rinosseptoplastia funcional segundo os princípios gerais de Joseph-Becker42, é a que se segue:

1 - incisões intercartilaginosas e transfixação do repto membranoso, o mais próximo possível da
borda caudal do septo;
2 - exposição do dorso nasal;
3 - ressecção da giba com serra, tesoura e bisturi;
4 - separação completa das CLS (quando necessária), com presservação da mucosa nasal;
5 - reconstrução do septo;
6 - osteotomias laterais (serra ou escopro) através incisões no vestíbulo nasal;
7 - cerramento, do defeito criado pela remoção -da giba, mediante fratura completa e coaptação dos ossos nasais e CLS;
8 - reinspecção do septo e correção complementar (quando necessária);
9 - correlação da columela (quando necessária);
10 - correção dos orifícios nasais externos e asas nasais (quando necessária) pelas técnicas de Weir48 ou Josephl9;
11 - encurtamento do nariz (quando necessário) através ressecção de trângulo, de base superior, do bordo caudal do septo e ressecção de segmento do bordo caudal das CLS;
12 - correção do lóbulo nasal, geralmente através da incisão ao nível do bordo caudal das CLI;
13 - sutura das incisões intranasais;
14 - tamponamento nasal com gaze vaselinada;
15 - contenção externa.

Preferimos, como muitos outros, a posição eclética para uma rinosseptoplastia funcional tem sido:

1 - hemitransfixação direita do septo, com preservação do septo membranoso;
2 - reconstrução total ou sub-total do septo nasal, via MPM;
3 - incisões intercartilaginosas e conversão da hemitransfixação em transfixação;
4 - exposição do dorso nasal;
5 - ressecção da giba óssea com raspa ou escopro (em geral com raspa) e da giba cartilaginosa com bisturi e tesoura;
6 - separação completa das CLS (quando necessária), procurando preservar, sempre que possível, a mucosa subjacente;
7 - correção conservadora do lóbulo nasal, através incisão na borda caudal das CU, de uma modificação da técnica de eversão de Converse47 ou, em casos especiais, da técnica de Safian48,
de Lipsett49 ou outras;
8 - encurtamento do nariz (quando necessário), através da ressecção de retângulo ou de triângulo, de base superior, do bordo caudal do septo e ressecção de segmento do bordo caudal das CM, com reconstrução da válvula nasal e preservação da mucosa;
9 - correção da columela (quando necessária), pela técnica de Hinderer27 ou outra;
10 - correção dos orifícios nasais externos e asas nasais (quando necessária) pelas técnicas de Cottle ('long-arm U incision")28, Weir46, Josephi9 ou Converse47;
11 - osteotomias laterais com escopro, através incisões no vestíbulo bucal;
12 - cerramento do defeito do dorso, criado pela ressecção da giba, através fratura completa e coaptação dos ossos nasais e CLS;
13 - uso de cartilagem triturada (quando necessário) para a reparação do dorso;
14 - reinspecção do septo e correção complementar (quando necessária);
15 - tamponamento nasal (início) com gaze untada com antibiótico ou furacin;
16 - reposição de fragmentos de osso e ou cartilagem, previamente esmagados, no espaço intrasseptal;
17 - fixação do septo à MPM e sutura das incisões intranasais;
18 - conclusão do tamponamento;
19 - contenção externa.

Na realidade, a diferença fundamental entre a técnica de Cotlle28 e a de Joseph-Becker42 reside no modo de tratar a giba. Enquanto que, na primeira, a giba é "afundada" às custas de ressecções apropriadas do repto nasal, na segunda, a giba é simplesmente ressecada (fig. 6 e 7).

Pela técnica que utilizamos, o dorso, é literalmente esculpido com raspa bisturi e tesoura. As partes moles, supra e subjacentes, são praticamente conservadas e a sustentação do dorso é reforçada pela mucosa septal que se mantém colada a uma das faces da cartilagem. O cerramento do teto nasal é quase absoluto (nunca tivemos um único caso com a síndrome do "teto aberto"). Não vemos, portanto, qualquer prejuízo se sacrificamos apenas aquilo que está realmente sobrando. Os resultados subjetivos e os controles rinomanográficos, pré e pós operatórios, de nossos casos, nos faz pensar dessa forma.

Acreditamos que um cirurgião que possua conhecimento e experiência seja capaz de obter resultados funcionais e estéticos semelhantes, com ambas as técnicas.

FIG. 6 - Rinosseptoplastia funcional segundo Cottle28: "push-down". Representação esquemática calcada em Montterrat-Viladiu41.



FIG. 7 - Rinosseptoplastia funcional: posição das osteotomias segundo (A) Joteph-Beckw42 e (B) Cottle28.



FIG. 8 - Rinosseptoplastia funcional; o chamado "nariz de tensão". Para a correção funcional não bastava corrigir o septo. A altura da pirâmide foi reduzida a fim de eliminar a tensão da mucosa nasal e abrir as válvulas nasais.



FIG. 9 - Rinosseptoplastia funcional: além da correção do septo se impunha a correção do lóbulo nasal. Acessoriamente, foi feita reconstrução da pirâmide.



FIG. 10 - Rinosseptoplastia funcional ("nariz de tensão"): a solução lógica.



FIG. 11 - Rinosseptoplastia funcional: deve-se procurar sempre criar um nariz para cada rosto, buscando aliar a melhor função uma forma nasal que seja compatível com a harmônica.

A rinosseptoloplastia funcional é uma cirurgia eminentemente tática. Não há dificuldade maior em se aprender a realizar fraturas e ressecções, segundo essa ou aquela técnica. Vemos dificuldade, isso sim, em saber eleger o procedimento adequado no momento adequado. Por outro lado, não acreditamos que qualquer técnica "standard" seja capaz de resolver todos os problemas nasais. Daí a importância de conhecer e se familiarizar com todas as técnicas e veriações possíveis pois, numa delas, mesmo aparentemente inútil, poderá estar a melhor solução para um determinado caso.

Não se suponha, também, que os grandes cirurgiões rinológicos estejam a salvo de desapontamentos com seus resultados ou da insatisfação de seus pacientes. Todo o candidato a uma rinosseptoplastia deve estar avisado da possibilidade de uma segunda operação se fazer necessária. Complicações e reintervenções, em seus múltiplos aspectos fariam jus a um imenso capítulo. Isso ultrapassaria, porém, o objetivo do presente trabalho e preferimos nos limitar a recomendação, aos interessados, da leitura da monografia de Fomon - Bell50 e dos trabalhos de Anderson51 eKerth - Bytell52.

Summary

Functional Rhinoseptoplasty

The author offers to begginers and no specialists a panoramic view of that surgery that has been incorporated to the otolaryngologist's repertory: the functional rhinoseptoplasty.

The following subjects are treated in this papper: nasal physiology, goals of the rhinoseptoplasties and septoplasties, classification of the septoplasties, grafts behaviour, topographical division of the nasal fossa types of septal deviation and basic types of functional rhinoseptoplasties.

The papper is fully illustrated by schemes and photographs. It includes a basic bibliography on the subject too.

Referências Bibliográficas

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* Versão em língua portuguêsa de conferência realizada na Soc. de O.R.L. da Colombia (Bogotá, 25 SET. 74).
** Major médico da aeronáutica - Assistente da CL. O.R.L. do H.C.Aer. (Rio de Janeiro). Prof. livre-docente de Cl. O.R.L. da EM.P.A. (U.F.R.G.S.).

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