Versão Inglês

Ano:  1988  Vol. 54   Ed. 3  - Julho - Setembro - (1º)

Seção: Artigos Originais

Páginas: 68 a 72

LOGOAUDIOMETRIA UTILIZANDO SENTENÇAS SINTÉTICAS

Synthetic sentences speech test

Autor(es): Clemente Isnard Ribeiro de Almeida*
Maria Helena Untura Caetano**

Resumo:
Os autores descrevem como montaram o teste logoaudiométrico de reconhecimento das Sentenças Sintéticas em português. Em amostra piloto demonstram que o padrão de normalidade dos testes em português é semelhante ao em inglês, podendo os resultados de observações de pacientes ser comparados. Foram discutidas as vantagens de aplicação do teste em pacientes portadores de patologia das vias auditivas.

Introdução

A audiometria ou medição auditiva, extremamente importante para o diagnóstico de localização e acompanhamento de evolução de patologia de ouvidos e vias auditivas, nem sempre é simples como medir a intensidade mínima de um determinado som que um indivíduo possa perceber. As vias auditivas são muito complexas em sua anatomia e neurofisiologia; seu produto foral, a compreensão, fundamental para a comunicação humana, depende de fases prévias do tratamento neurofisiológico do som como a audibilidade, a discriminação e o reconhecimento.

A audiometria de uma forma geral é utilizada com duas finalidades, a de avaliar os distúrbios da comunicação sonora e a dó localizar e quantificar os danos causados nas vias auditivas por patologia. A primeira finalidade é menos comumente visada que a segunda, por ser de execução e análise muito mais complexa e ainda pouco desenvolvida pelas dificuldades intrínsecas que apresenta, necessitando muitas vezes o envolvimento multidisciplinar para seu desenvolvimento. A finalidade de colaborar para o diagnóstico de patologia de vias auditivas está mais desenvolvida no momento, principalmente no que tange a distúrbios do ouvido médio, interno e primeiro neurônio dessas vias.

De modo geral, quanto mais periférico for o problema, mais rudimentares são os métodos necessários para a avaliação. Enquanto o acesso ao diagnóstico etiológico e terapêutica clínico-cirúrgica estavam restritos ao ouvido externo e médio apenas, a medida da audibilidade era suficiente para a audiometria com finalidades clínicas. Atualmente os progressos têm pipocado no conhecimento da patologia e terapêutica clínico-cirúrgica do ouvido interno, primeiros neurônios da via auditiva e até mesmo na reabilitação de indivíduos portadores de comunicação deficiente devido a distúrbio auditivo. Essa evolução desencadeou a necessidade de testes audiométricos que envolvessem a discriminação vocal, que foram desenvolvidos em múltiplas variantes e hoje largamente empregados na prática clínica.

Como a audibilidade mínima é necessária para o diagnóstico e avaliação de problemas de ouvido externo e médio, sua associação com a discriminação máxima e principalmente a curva de intensidade de porcentagem de discriminação é indispensável à análise de distúrbios do ouvido interno e primeiro neurônio. O envolvimento de um terceiro elemento na audiometria, o reconhecimento, foi idealizado por Jerger e col. (1966) e veio facilitar a avaliação não só do ouvido interno e primeiro neurônio como também de parte das vias auditivas intra-axiais do tronco do encéfalo e supratentoriais.

Esses autores elaboram o teste das sentenças sintéticas (SSI) que, embora não tenha sido preconizado como substitutivo e sim como complementar à curva de discriminação de monossílabos ou dissílabos, apresenta diversas vantagens sobre os últimos, entre elas nas Sentenças Sintéticas a resposta do indivíduo que está sendo examinado é feita através do pressionamento de um botão ao invés de repetir a mensagem.

Essa diferença que parece sutil faz com que o teste de logoaudiometria com sentenças sintéticas envolva no exame a fase subsequente à discriminação no processo neurofisiológico de tratamento da mensagem acústica, ou seja, o reconhecimento. Se nos testes de "discriminacão" a resposta é a "repetição" pelos examinados da palavra que ouviram, no teste de "reconhecimento" a resposta é dada pela "identificação" da sentença apresentada; em outras palavras poderíamos dizer que a discriminação é um processo aferente completado pela repetição como processo eferente, da mesma forma que o reconhecimento seria aferente e a identificação, eferente. Infelizmente, um grupo de testes foi "batizado" pelo nome do processo aferente como testes de discriminação e outro pelo processo eferente (Sintetic Sentences Identification), o que procuramos corrigir em nosso meio chamando o teste de "Reconhecimento de Sentenças Sintéticas" ou simplesmente pela sigla em inglês SSI.

Além de testar um conjunto diferente de estruturas, o SSI elimina os erros de pronúncia do paciente e de interpretação do examinador, e é um teste mais fácil para indivíduos audiologicamente normais e mais difícil para os portadores de patologia de vias auditivas, tornando mais fácil a distinção entre patológicos e normais.

No presente trabalho os autores fazem a adaptação para o português e verificam o padrão de normalidade dos resultados do teste de reconhecimento de Jerger, originalmente designados como Sintetic Sentences Index (SSI), de grande utilidade em diversos campos da audiologia. Os resultados adiante descritos, embora não publicados, foram apresentados no XXVII Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia em 1984.

Método

Sentenças - Originalmente as Sentenças Sintéticas foram compostas com as seguintes características: as palavras pertencem ao Conjunto das 1000 palavras mais familiares da língua. Cada sentença contém sete palavras.- A sucessão das palavras é feita obedecendo ao nível de aproximação de terceiro grau: (O nível de aproximação das palavras das sentenças pode ser de primeiro grau, quando a seqüência das palavras segue o acaso, de segundo grau, quando são baseados em probabilidade condicional de duas palavras pares ou de terceira ordem quando existe uma dependência a cada três palavras), segundo Speaks (1966) e Jerger (1968).

Seguindo esse critério, Jerger (1968) compôs as seguintes Sentenças Sintéticas em inglês:

1 - Small boat with a picture has become
2 - Built the government with the force almost
3 - Go change your car color is red
4 - Forward march said the boy had a
5 - March around without a care in your
6 - That neighbor who said business is better
7 - Battle cry and be better than ever
8 - Down by the time is real enough
9 - Agree with him only to find out
10 - Women view with green paper should

Os mesmos autores elaboraram uma seqüência em espanhol:

1 - Que ignora el fin principal es lograr
2 - La puerta ancha para ser mas rápida
3 - Gusta mucho crer te da mucho para
4 - Cuarto golpe de estado y el campo
5 - Siempre y corre mucho mas bonito que
6 - Confianza em mi alma queda dentro de
7 - Acción humilde es bien claro el cielo
8 - Sobre mi cabeça esta de dios padre
9 - Gran general Rega pronto y no creas
10 - Asistes a clase de papel branco en

Na tentativa de elaborar as Sentenças Sintéticas em português deparamos com obstáculos de lingüística como a falta de publicação prévia das 1000 palavras mais comuns em português e seus relacionamentos mútuos de terceiro grau. Em comunicação pessoal James Jerger sugeriu que poderia ser feita uma simples tradução das Sentenças Sintéticas do espanhol, de sua autoria, para o português, utilizando um texto de nossa história para mensagem competitiva e depois ser verificada sua eficácia pelo padrão de normalidade.

Dessa forma elaboramos as seguintes Sentenças Sintéticas em português:

1 - Que ignora o fim principal é ganhar
2 - A porta larga para ser mais rápido
3 - Gosta muito crer te dá muito para
4 - Quarto golpe de estado e o campo
5 - Sempre e corre muito mais bonito que
6 - Confiança em minha alma cai dentro de
7 - Ação humilde é bem claro o céu
8 - Sobre minha cabeça está de deus pai
9 - Grande general chega já e não creias
10- Assista a aula de papel branco na

Escolhemos o texto de Lima (1958) para mensagem competitiva, ou seja, mascaramento logoaudiométrico.

Gravação das Sentenças. As sentenças foram gravadas em uma fita magnética, segundo o critério original, ou seja, cada sentença foi falada em três segundos observando-se um intervalo de sete segundos entre elas, diversas séries de dez sentenças foram gravadas sucessivamente, variando sua ordem de seqüência pela distribuição de acaso utilizada no teste em inglês. Na outra pista da mesma fita foi gravada a mensagem competitiva, falada pelo mesmo locutor.

Padrão de normalidade. Para verificar sua validade o teste foi aplicado em um grupo de 16 ouvidos de oito indivíduos de ambos os sexos, com idade variando entre 20 e 40 anos, julgados- como audiologicamente normais por uma triagem que compreendeu: antecedentes pessoais auditivos, antecedentes familiares, audiometria tonal aérea e óssea, impedanciometria com timpanometria e pesquisa dos reflexos do estapédio contra e ipsilaterais, curva de discriminação para monossílabos em quatro pontos.

O teste das Sentenças Sintéticas foi aplicado nas seguintes modalidades: apresentação das Sentenças Sintéticas em silêncio, a um dos ouvidos em intensidade de 10, 20, 30 e 40dB para construir a curva logoaudiométrica intensidade-porcentagem com Sentenças Sintéticas. Apresentação de competição em uma pista da fita e em outra as Sentenças Sintéticas na intensidade de 40dB. A competição é apresentada em intensidade variável com relação de + 10 (competição em 30dB), zero (competição em 40dB), -10 (competição em 50dB), -20 (competição em 60dB), -30 (competição em 70dB) e -40 (competição em 80dB) para construir o gráfico das Sentenças Sintéticas com Competição Ipsilateral designado por Jerger como SSI-ICM. Apresentação das Sentenças Sintéticas a um ouvido na intensidade de 40dB e a mensagem competitiva no outro com as relações mensagem-competição de zero, menos 20 e menos 40, ou seja, competição a 40dB, 60dB e 80dB de intensidade, para construir o gráfico das Sentenças Sintéticas com Competição Contralateral.

Fig. 1 - Curva logoaudiométrica com Sentenças Sintéticas em 16 ouvidos de indivíduos audiologicarnente saudáveis e comparação com a curva obtida com monossílabos.

Equipamento utilizado: a fita magnética foi lida por um "tapedeck" marca CCE modelo CTD - 1.100-W, de dois canais independentes. A amplificação foi feita por um audiômetro marca Amplaid mo delo 300 acoplado a um modelo 301 para possibilitar a logoaudiometria em dois canais independentes. Os estímulos chegaram através de fones aos indivíduos testados que se encontravam em cabine acústica. As respostas foram colhidas por meio de um equipamento eletrônico simples que permite, através de lâmpadas numeradas, que o examinador identifique qual a sentença que o examinando aponta.

Resultados - A curva logoaudiométrica obtida com Sentenças Sintéticas em silêncio chegou em 100% de reconhecimento em 10dB de intensidade em 11 ouvidos e em 20d13 de intensidade em seis ouvidos (fig. 1).

Na curva logoaudiométrica de reconhecimento das Sentenças Sintéticas com competição ipsilateral (SSI-CCM) todos os ouvidos apresentaram índices de reconhecimento igual ou melhor que o padronizado por Jerger, como consta da figura 2.

Na curva das Sentenças Sintéticas com Competição Contralateral (SSI-CCM) o reconhecimento foi de 100% nos 16 ouvidos testados nas relações zero e menos 20 e 100% em 15 ouvidos e 90% em um ouvido na relação menos 40, como consta da figura 3.

Discussão

Sintéticas ensaiado nesse trabalho apresente limitações em relação ao método utilizado para obter as sentenças e a qualidade da gravação, os resultados são semelhantes aos obtidos pelo original em inglês, podendo, portanto, ser utilizado na prática clínica da mesma forma que o são diversos testes de discriminação em que o rigor do balanceamento, perfeição na gravação e outros fatores se mostraram desnecessários "para sua utilização com sucesso no diagnóstico audiológico.

A curva logoaudiométrica de reconhecimento das SSI comparada com a de discriminação de monossílabos, obtida em nossa amostra, demonstra a grande vantagem de campo das SSI sobre os monossílabos, ou seja, a maior parte dos pacientes que são submetidos a estudo audiológico para diagnóstico de patologia das vias auditivas são portadores de limiar auditivo rebaixado, o que dificulta a obtenção da curva de discriminação, de grande utilidade na definição da localização da patologia; na curva das Sentenças Sintéticas o reconhecimento de 100% é obtido com 20dB a menos que os 100% de discriminação de monossílabos (fig. 1), aumentando o campo de elaboração da curva, que em ambos os casos é limitado nas altas intensidades a 100dB ou 110dB:

Speaks (1970) observou que o rebaixamento do limiar auditivo em sons agudos, audiograma em rampa, provoca uma significante alteração da discriminação, o que não acontece em relação às Sentenças Sintéticas.

Fig. 2 - Resultado da logoaudiometria com Sentenças Sintéticas em 16 ouvidos de indivíduos audiologicamente saudáveis e comparação ipsilateral.



Fig. 3 - Resultado da logoaudiometria com Sentenças Sintéticas em 16 ouvidos de indivíduos audiologicamente saudáveis e comparação contralateral.

Essa observação apresenta consequências de fundamental importância: a primeira é o aumento do campo da curva de reconhecimento das SSI em relação à discriminação no que tange ao nível em porcentagem da curva logoaudiométrica, ou seja, a maior parte dos pacientes portadores de disacusia mista ou neurossensorial apresenta curva logoaudiométrica em rampa, com audição pior em sons agudos, o que prejudica os testes de discriminação, a ponto de muitas vezes não ser possível elaborar a curva logoaudiométrica quando a maior porcentagem de discriminação não ultrapassa os 10%; nesses casos as SSI alargam o campo logoaudiométrico na direção vertical.

Dessa forma, vimos que o reconhecimento de Sentenças Sintéticas alarga o campo de obtenção da curva logoaudiométrica em relação a discriminação, tanto no eixo vertical da porcentagem de discriminação quanto no horizontal, de intensidade em decibéis, ampliando a possibilidade de obtenção da curva logoaudiométrica em portadores de patologia das vias auditivas, podendo colaborar de forma significativa para com o diagnóstico.

Outra importante consequência do fenômeno observado por Speaks (1970) é a de que todos os testes de discriminação centrais, até então descritos, apresentavam como limitação a sua aplicabilidade em pacientes com queda auditiva em sons agudos, nos quais as respostas obtidas por esses testes especiais de discriminação não apresentam segurança de diagnóstico. Esse fato elege o reconhecimento das Sentenças Sintéticas como o melhor método para o diagnóstico de patologia de vias auditivas localizada no primeiro neurônio ou no sistema nervoso central.

Jerger (1973 e 1981) demonstrou, através de numerosas observações de pacientes com diversas alterações auditivas provocadas pelas mais diversas causas, a utilidade do teste de reconhecimento de Sentenças Sintéticas, bem como exemplificou o tipo de alteração das respostas provocada por diferentes causas de comprometimento das vias auditivas. A introdução do teste das Sentenças Sintéticas em língua portuguesa, na rotina audiológica de nosso país, certamente irá facilitar o diagnóstico das disfunções auditivas chamadas retrococleares, ou seja, as que incluem primeiro neurônio e vias auditivas centrais.

A argumentação de que após o advento da Tomografia Computadorizada, da Ressonância Magnética e dos Potenciais Evocados Auditivos a audiologia perdeu seu valor no tocante ao diagnóstico e avaliação de patologia que envolve o nervo auditivo ou as vias auditivas centrais, não é verdadeira. O teste das Sentenças Sintéticas e os de discriminação são de execução fácil, rápida e pouco dispendiosa para o paciente, sendo de grande utilidade para selecionar os casos que deverão submeter-se a exames mais sofisticados, complementar as informações a respeito desses casos e, ainda, em pacientes portadores de patologia conhecida e bem caracterizada do Sistema Nervoso Central, verificar qual o comprometimento funcional de vias acústicas, sua influência na comunicação verbal e obter elementos de planificação de sua reabilitação.

Conclusão

O teste logoaudiométrico das Sentenças Sintéticas de Jerger, modificado pelos autores para sua utilização em português, apresenta um padrão de normalidade semelhante ao original em inglês e espanhol.

Summary

The autores report how they established the Sintetic Sentences Identifzcation test (SSI test) in Portuguese. It was identified, through the control group", that the normal pattern in Portuguese is sirniliar to the English one, so it is possible to compare the results. Discussions about the advantage of this test in patients with auditory disorders are here presented.

Referências Bibliográficas

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2. Jerger, J.; Speaks, C.; Trammel, J.L. - A new approach to speech Audiometry. J. Speech Hearing Dis., 33 (4): 318-28, 1968.
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8. Speaks, C.; Jerger, J., Jerger, S. - Comparison of Sentence Identification and Conventional Speech Discrimination Scores. J. Speech Hearing Res., 13: 755-67, 1970.

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* Otorrinolaringologista, Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo.
** Fonoaudióloga.
Pesquisa realizada em Consultório particular.

Endereço dos Autores: Rua Prof. Arthur Ramos, 96 conj. 72
CEP 01454 -São Paulo -SP - Brasil

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