Versão Inglês

Ano:  1973  Vol. 39   Ed. 2  - Maio - Agosto - (7º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 106 a 114

Fracturas Longitudinales del Hueso Temporal - Tratamiento Quirurgico

Autor(es): A. Celis-Blaubach*

El abordaje quirúrgico del hueso temporal y su contenido, a través de la fosa media, aunque practicado ocasionalmente desde hace anos, fue sistematizado por Clerc y Batisse en 19541, perfeccionándolo y popularizándolo William House en 19612. Esta via de acceso, hizo posible realizar operaciones sobre la primera y la segunda porción del nervio facial y sobre el gangiio geniculado sin alterar la función cocleo-vestibular. En la actualidad esta técnica se emplea, en lo que ai séptimo par se refiere, para realizar injertos nerviosos, en el tratamiento de parálisis de bell con lesión del ganglio geniculado, y en algunos casos de síndrome de Ramsay-Hunt, para la extirpación de neurinomas del facial y en fracturas del hueso temporal. (3, 4, 5 e 6). Las fracturas del penasco son la mayoría de las veces longitudinales; lesionan con frecuencia, selectivamente, ai ganglio geniculado (respetando casi siempre la función cócleo-vestibular). Prolongan el trazo de fractura de la bóveda craneal ai piso de la fosa media, corriendo por las zonas de menor resistencia: el tegmen timpani y el hiatus de Falopio. En estos casos, además de una lesión compresiva dei facial (por edema dei mismo o por esquirlas óseas), hay un compromiso de la irrigación sanguínea a nivel dei ganglio geniculado. A través dei hiatus facial penetra la arteria petrosa, rama de la meningea media y forma parte importante dei plexo arterial que irriga ai nervio facial dentro dei canal. Esta rama se interrumpe en estas fracturas, produciendo isquemia dei ganglio geniculado.

Basados en este hecho anatomopatológico (que comprobamos quirúrgicamente), hemos complementado la técnica de descompresión dei ganglio geniculado y las porciones adyacentes dei séptimo par, practicando una revascularización, para lo cual utilizamos un colgajo pediculado de músculo temporal.

Descripcion de la Tecnica

La técnica para abordar el ganglio geniculado a través de la fosa media, ha sido reportada detalladamente por otros autores (3 e 7). Haremos sólo una breve descripción de la misma y enfatizaremos [os detallhes de la re-irrigación. La incisión de la piei se practica en la región temporal, partiendo de la apófisis cigomática - a un centímetro por delante dei pabellón auricular - para ascender verticalmente hasta el margen superior dei músculo temporal. La extremidad superior de la incisión describe un ligero arco hacia atrás, lo que permite rechazarmejor el labio posterior de la herida; luego se díseca el músculo temporal, separándolo de la piei. Para obtener el colgajo re-vascularizador, se hacen dos incisiones verticales, paralelas, en la parte media dei músculo temporal. Desde el cigoma hasta la parte superior dei mismo; dejando un pedículo inferior (Fig.: 1). Dicho colgajo está irrigado por un rico plexo arterial formado por vasos provenientes de las arterias temporal superficial y maxilar interna. Debe tener las siguientes medidas: 7 e 8 cm de longitud y 1 a 1,5 cm de ancho. Es importante respetar estas dimensiones, pues en el curso de la intervención tiende a retraerse. Durante la operación, el colgajo se rechaza hacia la parte inferior - fuera dei campo quirúrgico - y se envuelve con una gasa. Esta se impregna con frecuencia de solución salina isotónica, para evitar su desecación. Hechas estas maniobras, se expone bien la escama dei temporal, se inserta un separador ortostático y se practica una craneotomía con la fresa otológica: se obtiene así, un rectángulo óseo que conservamos inmerso en solución fisiológica. El borde inferior de la craneotomía debe rebajarse hasta que quede ai nivel dei piso de la fosa media, esto da mejor visibilidad y otorga espacio para la introducción posterior dei colgajo revascularizador.

FIG. 1 - (1) Colgajo revascularlzador (2) Músculo Temporal: (3) Cigoma.

Se inserta en la craneotomía un separador especial de fosa media (disenado por House y Urban) y se comienza a separar delicadamente la duramadre dei piso de la fosa media. Cuando hay fracturas longitudinales del temporal, usualmente este tiempo es difícil. Las meninges se hernian dentro de los trazos de fractura, formándose adherencias que sangran mucho. Levantando progresivamente el lóbulo temporal se identifican de atrás adelante: la eminencïa arcuata, el hiatus facial con la emergencia dei nervio petroso superficial mayor y la arteria meningea media. Una vez identificado el nervio petroso superficial mayor, se diseca con fresa diamantada hasta Ilegar ai ganglio geniculado, luego se esqueletoniza el canal semicircular superior para después exponer la primera y segunda porción dei nervio; para alcanzar esta última, es necessário removerei tegmen timpani, fo que pone aí descubierto el ático y los huesecillos. Este procedimiento, que fue el descripto originalmente por Housez lo utilizamos en los primeros casos. Actualmente seguimos la siguiente técnica: identificamos la eminencia arcuata (buscar ia arteria meningea media es inútil y usualmente origina sangramiento innecesario), luego, fresamos el tegmen timpani, por fuera de la misma. Así abrimos la caja dei tímpano e identificamos las ampollas de los canales semicirculares superior y horizontal y los huecesillos. Hecho esto, la segunda porción (timpánica dei facial) se ubica fácilmente para luego seguir disecando el séptimo par hasta el ganglio geniculado primero, y la porción laberíntica después. Esta última nos conduce hasta el conducto auditivo interno. (Fig.: 2). Una vez expuesto el nervio y liberado de las eventuales lesiones producidas por la fractura, se secciona el perineuro. Después, se reconstruye el tegmen timpani, utilizando un fragmento óseo que se obtiene dei cuadrado de la craneotomía; éste se va a colocar en puente entre el tegmen timpani y la eminencia arcuata. Así se evita que el cerebro y las meninges se hernien hacia la caja dei tímpano, lo que podría ocasionar sordera. (Fig.: 3).

FIG. 2 - (1) Ampolla dei Canal Semicircular superior; (2) Ampolla deicanal semicircular horizontal; (3) Martillo; (4) Eminencia Arcuata; (5) Segunda porción (timpánica) del facial.



FIG. 3 - (1) Ganglio geniculado; (2) Colgajo Revascularizador; (3) Fragmento óseo que reconstruye el Tegmen Tympani; (4) Rectángulo de hueso de la craneotomía; (5) Eminencia Arcuata; (6) Coclea.

Antes de retirar el separador de fosa media, se introduce a través de la craneotomía el colgajo muscular. Se coloca sobre el nervio facial y el conducto auditivo interno que usualmente se abre en su porción más externa (Fig.: 3). Esta maniobra evita fugas de líquido céfalo-raquídeo y reirriga el área de la fractura. AI retirar el separador, el cerebro y las meninges vuelven lentamente a su puesto y mantienen en posición ai colgajo. El fragmento óseo de la craneotomía se coloca en su posición original y se procede a suturar por planos.

Presentacion de Casos

Los métodos que utilizamos para el examen de pacientes con parálisis facial, los hemos reportado previamente (8, 9). En todos los enfermos exploramos sistemáticamente las ramas intrapetrosas dei facial: petroso superficial mayor, nervio dei músculo estapedio y cuerda dei tímpano, lo que permite hacer un diagnóstico exacto dei sitio de la lesión. La evaluación dei grado de alteración nerviosa, la efectuamos mediante la prueba de excitabilidad y la electromiografia. Dei resto de los exámenes realizados, sólo reportaremos aqui los hallazgos anormales.

Caso 1. - J.H., masculino, 42 anos de edad. Lo vimos por prímera vez el 19 de Octubre de 1970. Cinco días antes había caído de un andamio presentando traumatismos generalizados, fractura distai dei radio izquierdo, fractura dei escafoides carpiano derecho con desplazamiento extra-articular dei fragmento, fractura dei omoplato derecho, conmoción cerebral, otorragia, sordera y parálisis facial periférica derecha. La sordera desapareció, pero persiste la parálisis. El examen evidenció: hemotímpano derecho, parálisis facial periférica derecha.

Exploración funcional de/ facial. - Prueba de Schirmer: en el ojo derecho no hay lagrimeo ai cabo de 10 minutos; a la izquierda 24mm en 10 minutos. Refleio estapedio; ausente a la derecha; presente a la izquierda a 80 d13. Electrogustometría: no hubo respuesta a la derecha; a la izquierda el umbral se alcanzó a los 120 uA. Gustograma: ageusia derecha, hipogeusia papilar izquierda. Electromiografía: en los músculos frontal, periorbicular de los párpados y orbicular de los labios dei lado derecho, se vieron abundantes potenciales espontáneos de denervación; durante el esfuerzo voluntario máximo no se observaron potenciales voluntarios; la estimulación eléctrica dei tronco dei facial con estímulos de máxima intensidad tolerable, no evocó respuestas en los músculos antes mencionados. Prueba de excitabilidad: no se obtuvo respuesta a la derecha; 5 mA. a la izquierda. La audiometria evidenció una sordera neurosensorial bilateral, simétrica, de 70 dB de pérdida, limitada a los 4.000 y 8.000 Hertz. EI estudio radiológico simple y tomográfico de ]os huesos temporales, no demostrá trazos de fractura. EI 12 de Enero de 1971 se le practicá una descomprésión re-irrigación dei ganglio geniculado. Se observó una línea de fractura en la escama dei temporal, que se dirigía hacia el conducto auditivo externo y se prolongaba en el piso de la fosa media; pasaba imediatamente por detrás de la emergencia dei nervio petroso superficial mayor. El nervio, no lucía edematoso ni habían compresiones extrínsecas por fibrosis fragmentos óseos. Llamó la atención su aspecto anémico, pálido. El postoperatorio, evolucionó satisfactoriam ente y el paciente egresó dei hospital seis dias después. El 20-1-71, se inició fisioterapia con estimulaciones eléctricas e infrarrojo. En Abril de 1971 había recuperado el 80% de la función facial.

Caso 2 - D.D, masculino, 37 anos de edad. Lo vimos por primera vez el 14 de Diciembre de 1970. El 21 de Noviembre había sido arrollado por un vehículo, presentando traumatismos generalizados, fractura dei fémur derecho, estado comatoso durante as primeras veinticuatro horas, otorragia derecha y parálisis facial periférica derecha. Dice que también ha experimentado vértigos con los cambios de posición de la cabeza. El examen reveló parálisis facial periférica derecha, Weber lateralizado a la derecha y tímpano derecho ligeramente opaco.

Exploración funcional de/ facial. - Prueba de Schirmer: ojo derecho 8 mm en 5 minutos; ojo izquierdo 35 mm en el mismo tiempo. Reflejo estapedio: ausente a la derecha, presente a la izquierda a 60 dB. Electrogustometría: no hay respuesta a la derecha, umbral a 50 uA a la izquierda. Gustograma: ageusia derecha, hipogeusia papilar izquierda. Electromiografía: en los músculos de la hemicara derecha se vieron abundantes potenciales espontáneos de denervación y durante el esfuerzo voluntario máximo, el cual había aparecido contracciones musculares voluntarias en la hemicara derecha. En Septiembre dei mismo ano se había recuperado el 90% de la motilidad facial derecha pero se apreciaron leves sincinesias.

Caso 4. - J.E., masculino, 13 anos de edad. Lo vimos por primera vez el 7 de Julio de 1971. El 2 de Junio había caído desde cierta altura presentando fractura dei cráneo y conmoción cerebral. Estuvo en coma durante 15 dias. Presentó otorragia bilateral, epistaxis y parálisis facial periférica derecha. EI examen físico evidenció parálisis facial periférica derecha y costras de sangre sobre el tímpano derecho.

Exploración funcional del facial. - Prueba de Schirmer: ambos ojos 10 mm en 10 minutos. Reflejo estapedio: ausente a la derecha, presente a 70 dB a la izquierda. Electrogustometría: lado derecho no se obtuvo respuesta, lado izquierdo 6 uA. Gustograma: ageusia derecha, normal a la izquierda. Electromiografía: en los músculos de la hemicara derecha se vieron abundantes potenciales espontáneos de denervación y ausência de potenciales durante el esfuerzo máximo. La estimulacióh eléctrïca de[ tronco dei nervio facial con estímulos de máxima intensidad tolerable, no evocó potenciales de respuesta. Prueba de excitabilidad: no hubo respuesta a la derecha; 3 mA. a I aizquierda. Electronistagmografía: nistagmus horizontal derecho en ambos decúbitos laterales, resto normal. El estudio radiológico simple y tomográfico de huesos temporales no mostró trazos de fractura. El 15 de Julio de 1971 se practico descompresión re-irrigación dei ganglio geniculado derecho. Se observó tenue trazo de fractura en el piso de la ?osa media, pasaba por el hiatus de Falopio y se dirigía hacia el foramen espinosum. EI nervio no mostró edema o compresión extrínseca por esquirlas óseas o fibrosis, sólo se veia muy pálido. En vista de lo discreto de las lesiones se decidió descomprimir el resto dei nervio por vía mastoidea, no encontrándose alteraciones. El postoperatorio evolucionó sin complicaciones y el paciente egresó ai séptimo dia. Se inició fisioterapia el 20 de Julio de 1971. Para Junio de 1972 se observó mejoría dei 50% de sus movimientos faciales, peru habían sincinesias importantes.

Comentários

La incidencia de parálisis facial en los traumatismos craneales es airededor dei 14% (10). En todos estos casos hay fractura dei temporal que en la mayoría de los enfermos es longitudinal. En algunos pacientes, el tratamiento médico es suficiente para hacer desaparecer la parálisis pero, en um porcentaje importante de ellos, se requiere la cirurgia para obtener el êxito. Cuando las fracturas son transversas, la lesión dei nervio es generalmente grave (sección) y la indicación quirúrgica obvia. No sucede lo mismo con los pacientes donde la fractura es longitudinal, pues usualmente, el cuando es menos dramático: no hay vértigos ni sordera definitiva y la parálisis facial a veces se instala en las horas o días que siguen ai traumatismo. En estos casos es necesario Ilevar a cabo todos os panos diagnósticos para determinar la gravedad de la lesión nerviosa y la ubicación de la misma. Para lo primero utilizamos la prueba de excitabilidad y la electromiografía. Se indica cirugía cuando la excitabilidad es nula y/o existen signos electromiográficos de denervación total. En el diagnóstico topográfico de la lesión (7) interesa destacar fundamental la prueba de Schirmer. Consiste en medir y comparar el lagrimeo de ambos ojos. Se realiza enganchando tiras de papel de filtro de 5 mm. de ancho por 50 mm. de largo en los sacos conuntivales inferiores, desencadenando luego el reflejo naso-lacrimal mediante el estímulo con vapores de amoníaco. La secreción de lágrimas se estima midiendo la cantidad de papel impregnado y el tiempo en que se hizo la prueba. Es conveniente hacer la prueba primero dei lado enfermo y luego dei sano, dejando transcurrir unos 5 minutos entre las dos estimulaciones. La prueba se considera anormal cuando existe una disminución unilateral dei lagrimeo, mayor dei 50% o cuando hay una disminución bilateral importante como en el caso 4. Esto indica que la lesión está a nivel dei ganglio geniculado o en la porción laberíntica dei nervio y senala la vía quirúrgica de acceso a escoger. Este examen reviste gran importancia cuando la fractura es longitudinal pues en la mayoria de los casos - como es notorío en los nuestros - ei estudio radiológico no demuestra ei trazo de fractura. Creemos que la discrepancia entre tos hallazgos operatios y los radiológicos se debe ai uso de cortes frontales en tas tomografías, técnica que empleamos en nuestros enfermos. Cuando se decide operar, el acto quirúrgico debe hacerse precozmente. Lo ideal es intervenir inmediatamente después de superada la conmoción cerebral. Desafortunadamente esto no es siempre posible ya que el otorrínolaringóiogo es Ilamado a consulta tardiamente, después que se ha ensayado tratamiento médico sin êxito por un tiempo prolongado. Es interesante enfatizar la conveniencia de hacer fisioterapia desde el primer momento para mantener buenos músculos, pues estos tienen tendencia a atrofiarse con rapidez. El tiempo de recuperación es generalmente lento y se alcanza entre el tercero y quinto mes después de la operación. Nos Ilamó la atención que en estos casos, además de las lesiones propias de una fractura (edema, esquirlas óseas, fibrosis), existía una isquemia notable dei nervio. Este lucía pálido, con escasa vascularización. Consideramos que este fenómeno se debe a que la fractura lesiona la arteria petrosa que acompana ai nervio petroso superficial mayor y penetra al penasco por el hiatus facialis. Su interrupción determina disminución de la circulación a nivel dei ganglio geniculado. Su participación en la irrigación de esta zona es importante ya que los ramos de la arteria estilomastoidea (la otra rama arterial que irriga ai facial) apenas si alcanzan este sitio. Los vasos provenientes de la arteria auditiva interna, que algunos autores describen como formando parte dei plexo, son inconstantes. Una patogenia similar a la que hemos descripto fue sugerida anteriormente por W. House3, para explicar la aparición de parálisis facial después de intervenciones neuroquirúrgicas extradurales sobre el ganglio de Gasser. También Gavilán1l, sugiere una tesis similar, para explicar las parálisis faciales que se presentan después de secciones dei nervio petroso superficial mayor. EI método quirúrgico que proponemos, tiene la ventaja de que además de la descompresión dei nervio, se le provée de una rica neovascularización.

Resumen

Se describe un nervo método quirúrgico para el tratamiento de las parálisis faciales con lesión dei ganglio geniculado observadas en fracturas longitudinales dei temporal. Consiste en descomprimir el ganglio geniculado y las porciones adyacentes dei nervio por via de la fosa craneal media. Luego se introduce a través de la craneotomía un colgajo pediculado de músculo temporal con el objeto de promover una neovascularización. En estos casos los autores comprobaron isquemia de] nervio facial debido a lesión de la arteria petrosa. Se presentan cuatro enfermos en los que se practicó la operación y se hacen comentarios ai respecto.

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Endereço do Autor:
A. Celis-Blaubach Apartado Postal 163. Valentia, Venezuela.

* Médico Adjunto del Servicio de Otorrinolaringologia del Hospital Central de Valencia, Venezuela.

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