Versão Inglês

Ano:  1973  Vol. 39   Ed. 1  - Janeiro - Abril - (8º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 40 a 52

Recuperação Funcional da Orelha Média

Autor(es): Alteu Lisboa de Castro*

Dados históricos:

Ao darmos início ao nosso trabalho sobre a recuperação funcional da orelha média não poderíamos deixar de fazer prévia referência à cirurgia do passado e, dessa forma, rendermos justa homenagem a alguns mestres e pioneiros que têm seus nomes ligados à História da Otologia e que, em épocas distantes, abriram corajosamente o caminho pára a cirurgia atual. Maior valor ainda lhes deverá ser atribuído e maiores honras lhes deverão ser dispensadas se atentarmos para o fato de que, grande número destas intervenções cirúrgicas, foram realizadas na era pré-microscópica.

em 1862 TURNBULL realiza nos EEUU a primeira mastoidectomia;

em 1873 SCHWARTZE estabelece as indicações e os métodos da mastoidectomia simples;

em 1881, VON TRÖLTSCH modifica a mastoidectomia de Schwartze;

em 1889 KUSTER define as indicações da mastoidectomia e preconiza a derrubada da parede póstero-superior do meato acústico externo, afim de ampliar o campo cirúrgico, operação esta chamada de radical, por Bergman. As operações chamadas de radicais e preconizadas por Küster e que até nossos dias persistem, visavam, antes de mais nada, a profilaxia das complicações cranianas pelas otites médias, deixando a formação de única e ampla cavidade (caixa, mastóide e meato acústico externo) em contato com o exterior e com sacrifício da fisiologia da orelha média;
em 1891 STACKER preconiza a plástica meatal com retalho de pele para os casos de mastoidectomia radical;
em 1889 KORNER sugeriu poupar a membrana timpânica e cadeia ossicular no sentido da preservação da audição;
em 1901 MATTE realiza técnica de mastoidectomia radical na qual a membrana timpânica repousa sobre a cabeça do estribo;
em 1906 HEATH e BRYANT descrevem técnica de mastoidectomia na qual removiam parcialmente a parede do meato acústico externo mas conservavam a parede externa do ático (ponte);
em 1910 BONDY descreve técnica para colesteatoma atical com cadeia em boas condições e com perfuração da parte flácida da membrana timpânica, em que realiza mastoidoaticotomia, ressecção da parede póstero-superior do meato acústico externo e confecção de retalho tímpanomeatal rebatido sobre a cadeia ossicular;
em 1915 SOURDILLE realiza tese sobre este tipo de intervenção cirúrgica;
em 1921 NYLEN introduz o microscópio (monóculo) para a cirurgia otológica;
em 1939 NEUMANN modifica a mastoidectomia por remoção sistemática de todos os grupos celulares;
em 1940 BOETTCHER introduz a broca elétrica para a cirurgia da mastóide;
em 1948 JUERS estabelece um princípio básico das tímpanoplastias: proteção acústica da janela redonda;
em 1947 VON BEKESY enuncia os princípios básicos da transmissão sonora da orelha média;
em 1950 MORITZ usa retalho pediculado para fechar perfurações nas otites médias crônicas;
em 1951 ZOLLNER foi o primeiro a aplicar na cirurgia da orelha média os princípios da transmissão sonora;
em 1952 WULLSTEIN também aplica os princípios da transmissão sonora da orelha média nas tímpanoplastias (ação da alavanca martelobigorna e relação hidráulica) e usa enxerto de pele para selar perfurações timpânicas;
em 1952 ZOLLNER e WULLSTEIN classificam as tímpanoplastias em tipos I, II, III, IV.

Considerações gerais:

A importância da audição e as conseqüências de sua perda parcial ou total somente poderão ser avaliadas em toda sua amplitude se procurarmos estabelecer seu íntimo relacionamento com as diversas atividades desempenhadas pelo homem. O hipoacúsico, dentro de suas limitações sociais e profissionais, é um ser emocionalmente instável e esta vulnerabilidade psíquica reduz-lhe ainda mais seu campo de ação já limitado; o hipoacúsico é um homem só; a deficiência auditiva afasta-o parcialmente da sociedade, rouba-lhe parte do convívio diário com seus semelhantes, transporta-o a um mundo solitário e próprio onde o diálogo inexiste pela fuga social. Se é verdade que Beethoven, da longínqua Viena, derramava pelo mundo suas mais belas páginas musicais em estado adiantado de surdez, não menos verdade que seus próprios problemas emocionais decorrentes desta deficiência auditiva não conseguiu superar. A perda auditiva que se estabelece na infância e que, acompanhando o paciente por longos anos, poderá ser examinada nos diversos períodos etários: na primeira infância, na idade escolar e adolescência e na vida profissional.

Talvez seja na primeira infância a época em que a deficiência auditiva passe mais desapercebida, entretanto, já se poderá notar uma criança que, embora sem apresentar problemas, emocionais que a levem a afastar-se de seu mundo próprio, torna-se um tanto alheia aos fatos que a envolvem por não perceber os ruídos e os sons que normalmente lhe despertariam atenção, oferecendo-lhe emoções e provocando-lhe as alegrias tão peculiares desta idade. E uma criança apática. Na fase etária subseqüente, isto é, na idade escolar, as deficiências auditivas são mais notadas e mais consideradas devido às obrigações escolares; normalmente são os próprios professores que aconselham aos pais um exame da acuidade auditiva destes alunos. O aluno mostra-se distraído, dispersivo, sem atenção, desorientado e, em muitas oportunidades, involuntariamente, desprezando obrigações ou desrespeitando ordens; já nesta fase os aspectos psicológicos se exteriorizam com reações de fuga social, isolamento e timidez ao lado de um inevitável mau aproveitamento escoar com deficit flagrante do desenvolvimento intelectual. Se o paciente consegue vencer esta difícil fase chegando ao ponto em que deverá lançar-se a uma atividade profissional, encontrará novos obstáculos de adaptação que, em muitas oportunidades, lhe dificulta a luta pela sobrevivência. Certas profissões não permitem ser desenvolvidas por hipoacúsicos assim como certas vocações são bruscamente tolhidas para este tipo de paciente. Na profilaxia da surdez e na recuperação do hipoacúsico, intervém, além do otologista em seu papei na orientação terapêutica os pais e professores no seu papel de orientação social. É através desta ação combinada e deste esforço conjugado que se poderá preservar uma função de extrema importância e de grande repercussão social, profissional e psicológica.

As otites médias crônicas, sejam elas simples ou colesteatomatosas, especialmente estas, deixam como seqüelas apreciáveis lesões da orelha média com maior ou menor comprometimento acústico na dependência de suas características histo-patológicas. A otorrinolaringologia, ou, mais especificamente, a otologia, nos dias atuais, visa, não somente a cura destes processos infecciosos, como também a investigação, avaliação e recuperação das perdas auditivas desenvolvidas ao nível da orelha média. As diversas variantes técnicas das tímpanoplastias visam, no que se refere especificamente aos seus objetivos funcionais, devolver tanto quanto possível à orelha média sua fisiologia normal. A incessante busca de limiares auditivos melhores na cirurgia da otite média crônica ao lado das mais variadas condições patológicas da orelha média em face dos processos supurativos, não nos permite estabelecer para esta intervenção cirúrgica uma técnica rígida ou pré-estabelecida; existem, isto sim, princípios fisiológicos básicos que devem ser considerados no que se refere à transmissão sonora ao nível da caixa timpânica. Com a finalidade de comentar estes importantes métodos de reconstituição fisiológica, revisamos em nosso Serviço as tímpanoplastias realizadas nos últimos anos visando, em especial, aqueles casos em que, baseados em dados otoscópicos, audiométricos e radiológicos nos conduzem a realizar abordagem de cadeia ossicular e trabalho de recuperação funcional ao nível destas estruturas anatômicas.

Princípios fisiológicos da orelha média e suas relações com as alterações histo-patológicas:

As diversas e mais variadas lesões histo-patológicas desencadeadas na orelha média e estabelecidas pelos processos supurativos a este nível trazem sua repercussão mais ou menos intensa sobre a acuidade auditiva, evidenciada por curvas audiométricas das mais variadas características.

- Perfurações da membrana timpânica:

Determinam baixa da acuidade auditiva pelo comprometimento de dois princípios fisiológicos:

a) Relação hidráulica: é a relação entre a área de vibração útil da membrana timpânica (55mm2) e a área da platina do estribo (3.2mm2). Esta relação 55/3.2 ou 17/1 corresponde ao aumento da pressão acústica ao nível da platina do estribo, onde as ondas sonoras são concentradas. Seg. Wever e Lawrence este aumento de pressão acústica corresponde a 26 dB.

b) Proteção acústica da janela coclear: as ondas sonoras atingem a janela oval e redonda em diferença de fase possibilitando, desta forma, o movimento da perilinfa que circula através das rampas da cóclea, desde o vestíbulo até a membrana da janela coclear. Para esta diferença de fase concorre a ação protetora da membrana timpânica e sua ruptura irá determinar uma alteração nesta diferença de fase, diminuição da circulação perilinfática e uma redução da acuidade auditiva.

- Rupturas da cadeia ossicular: a descontinuidade da cadeia ossicular, associada na otite média crônica às perfurações da membrana timpânica, traz como conseqüência a exclusão do transformador tímpanoossicular responsável pelo aumento de pressão ao nível da janela vestibular de quase mil vezes, compensando, desta forma, a perda de 999 milésimos de pressão acústica que sofre um determinado som que passa de um meio atmosférico a um meio líquido (a perilinfa, no caso). Esta importante ação transformadora da pressão sonora depende, além do principio de relação hidráulica visto acima, do efeito de alavanca, isto é, da relação de comprimento entre cabo do martelo (1.3) e ramo longo da bigorna (1). Esta relação (1.3/1) corresponde ao aumento da pressão acústica ao nível da platina do estribo. Seg. Wever e Lawrence este aumento de pressão acústica seria representado por 2.5 dB.

- Bloqueio da cadeia ossicular: os processos inflamatórios podem deixar como seqüelas o bloqueio parcial ou total do elo ossicular com diminuição da acuidade auditiva. A condução sonora, quaisquer que sejam seus obstáculos anatômicos está regida pelas mesmas leis físicas. A vibração acústica é detida em sua marcha pelo aparelho de transmissão sonora do ouvido humano, opondo-lhe uma certa resistência denominada IMPEDÂNCIA. A impedância acústica depende da massa, da rigidez e do atrito e, em mecânica, sua fórmula é representada pela seguinte igualdade:

Conclui-se pela fórmula acima que, alterações na orelha média que interfiram sobre o fator massa (exsudatos, hiperplasia, fibrose, polipos, colesteatomas, etc.) rigidez (bridas cicatriciais, placas de tímpanoesclerose, alterações articulares, etc.) ou atrito (todas as alterações enumeradas acima) tendem a aumentar a impedância acústica determinando maior ou menor grau de hipoacusia. Sob o ponto de vista teórico, procurou-se aplicar a fórmula da impedância acústica no sentido de caracterizar as curvas audiométricas: toda vez que houvesse aumento do fator massa, a impedância acústica tornar-se-ia maior e cresceria mais rapidamente quanto mais elevada ou aguda fosse a freqüência, pois resulta de um produto (MF): as curvas audiométricas seriam descendentes; quando houvesse aumento do fator rigidez, a impedância acústica também se tornaria maior na dependência de quanto mais baixa ou grave fosse a freqüência, pois aqui a impedância resultaria não de um produto ruas de uma divisão (S/F): as curvas audiométricas seriam ascendentes. Na prática entretanto, estes fatores (rigidez, atrito e massa) que correspondem às propriedades físicas das estruturas que asseguram a transmissão dos sons, estão todos eles mais ou menos modificados qualquer que seja a lesão, de forma que, em seu conjunto, a surdez do aparelho de transmissão alcança, de maneira mais ou menos uniforme, todas as freqüências do espectro.

Princípios básicos na recuperação funcional da orelha média:

A recuperação funcional da orelha média, sob o ponto de vista cirúrgico e cuja fisiologia se encontra alterada pelo processo de otite média crônica aí desenvolvido, baseia-se especialmente em manobras operatórias que visem alcançar dois objetivos essenciais:

- liberar o elo ossicular e as janelas coclear e vestibular de todo e qualquer obstáculo que as esteja bloqueando parcial ou totalmente.

- reconstituição anatômica da unidade tímpano-ossicular.

A reconstituição da cadeia ossicular deve ser livre, isto é, evitando-se dentro do possível, contato ossicular com as paredes da caixa e, conseqüentemente, diminuir as possibilidades de posteriores aderências que venham prejudicar sua adequada mobilidade com prejuízo de um previsto ganho auditivo. Por outro lado, além de se evitar, tanto quanto possível; o uso de prótese deve-se conservar, tanto quanto possível, uma massa ossicular útil à transmissão sonora.

1.º princípio: cadeia ossicular livre na cavidade da orelha média. Deve a cadeia ossicular permanecer livre na cavidade timpânica, sem tocar-lhe as paredes a não ser ao nível da janela oval e membrana timpânica (ou enxerto). Além dos cuidados referentes ao posicionamento ossicular para evitar aderências parietais dos ossículos, outros fatores contribuem para formação de futuras fixações e fracassos funcionais: fisiopatologia tubária - cirurgias realizadas sobre ouvidos em atividade infecciosa - alterações anatômicas do meato acústico externo.

Daí a preferência de operarmos ouvidos com tuba auditiva permeável, ouvidos em inatividade infecciosa e conduzirmos nossas intervenções de modo a preservar a parede póstero-superior do meato com abordagem do ático através de uma tímpanotomia posterior quando se fizer necessária a exploração de cavidades.

2.º princípio: conservação de uma massa ossicular.

A conservação de uma massa ossicular, útil à transmissão sonora, seja através de uma reorganização da cadeia ossicular desarticulada pelo processo infeccioso ou seja através da utilização de homoenxertos é essencial para conseguirmos um bom efeito columelar entre uma membrana vibrante (tímpano) e os líquidos labirínticos (janela oval). Desta forma evita-se, dentro do possível, o uso de prótese cujos resultados são, em muitas oportunidades, decepcionantes; ao utilizá-las, em casos esporádicos, não o fazer a não ser entre dois elementos normais da cadeia.

Classificação das lesões necróticas da cadeia ossicular e métodos cirúrgicos de sua recuperação funcional.

Em face do desarranjo anátomo-funcional da orelha média desencadeado pelos processos de otite média crônica simples ou colesteatomatosas, diversas eventualidades podem ser consideradas:

1.ª Eventualidade: ausência parcial da bigorna (longa apófise) com a conservação do martelo e estribo. Nestas circunstâncias utilizamos a transposição ossicular no sentido de recuperar esta desarmonia anátomo-funcional, isto é, removermos a bigorna parcialmente necrosada e a recolocamos entre martelo e estribo conservados:

- remoção da bigorna

- secção do restante de sua apófise longa

- remoção da apófise lenticular da bigorna de sobre a cabeça do estribo

- recolocação da bigorna entre martelo e estribo, sendo que a superfície articular do seu corpo permanecerá em contato com a cabeça do estribo e sua curta apófise em contato com o cabo do martelo.

FIG. 1

2.ª Eventualidade: ausência total da bigorna e conservação do martelo e estribo. Neste caso utilizamos, para reconstituição do elo ossicular, homoenxerto de bigorna de banco ou enxerto ósseo de mastóide confeccionado sob microscopia e de dimensões e formatos adequados:

- interposição entre martelo (cabo) e estribo (cabeça) de bigorna de banco

- confecção de enxerto ósseo de córtex de mastóide no caso de não dispormos de bigorna: fragmento ósseo confeccionado sob microscopia tendo uma das extremidades formato côncavo (para a cabeça do estribo) e outra de configuração em cunha (para o cabo do martelo): adaptação deste enxerto ósseo entre martelo e estribo.

FIG. 2

3.ª Eventualidade: ausência total da bigorna, parcial do martelo (cabo) e conservação do estribo. Neste caso utilizamos o próprio martelo como elemento de conexão entre estribo e membrana timpânica:
- remoção do martelo
- interposição da cabeça do martelo entre a membrana timpânica e cabeça do estribo.

FIG. 3

4.ª Eventualidade: ausência total da bigorna, parcial (cabo) ou total do martelo e parcial (ramos) do estribo. Nestas condições preferimos lançar mão de enxerto ósseo confeccionado de córtex de mastóide:
- remoção dos restos do martelo
- confecção de fragmento ósseo de córtex de mastóide, sob microscopia, de forma a termos uma porção afilada re uma extremidade mais ou menos plana
- interposição do enxerto de modo que sua extremidade afilada permaneça em contato com a platina do estribo e sua extremidade plana conectada com a membrana timpânica.

FIG. 4

5.ª Eventualidade: ausência total da bigorna e parcial do estribo com platina fixa e conservação do martelo. Nestas circunstâncias impõe-se o uso de fio de aço entre martelo e platina após platinectomia:

- confecção de fio de aço na medida cabo do martelo-janela oval
- platinectomia
- adaptação de lâmina de gelfoam prensada ao nível da janela oval
- adaptação do fio de aço fixada ao nível do cabo do martelo.

FIG. 5

6.ª Eventualidade: ausência total da bigorna e estribo, conservação do martelo e platina móvel. Nesta eventualidade utilizamos novamente enxerto ósseo de córtex de mastóide:

- confecção de enxerto ósseo de córtex de mastóide, sob microscopia, de forma que uma de suas extremidades seja afilada e outra em cunha

- adaptação deste enxerto ósseo entre platina e cabo do martelo, de forma que a extremidade afilada fique em contato com a platina e a extremidade em cunha adaptada sob o cabo do martelo.

Synopsis:

Loss of hearing in the medial chronic otitis; fisiopatology of the middle ear in face of the mediai chronic otitis and its fonctional recovery.

Descrição de alguns casos de tímpanoplastias com recuperação da cadeia ossicular:

Caso n.º 1

Identificação: R. P. - Idade: 45 anos - Raça: Branca - Nac.: Brasileira Data da consulta: 5/5/69

História: Há 1 ano, supuração, hipoacusia e otalgia E; neste período teve episódios de vertigens. Zumbidos ocasionais.

Exame otológico:

OD - aspecto normal da membrana timpânica
OE - ampla perfuração central da membrana timpânica com escassa margem de tímpano e presença de exsudato purulento abundante.

Audiometria:

OD - limiares normais
OE - hipoacusia mista

Radiologia: O estudo de ouvido médio e mastóide evidenciam sinais radiológicos de otite média crônica não se evidenciando presença de lesões colesteatomatosas.

Cirurgia: Data: 12/12/69 Local: B. Portuguesa

Realizada tímpanoplastia: via de acesso através de incisão retro-auricular; removida pele do meato acústico externo em continuação com epitélio do restante da membrana timpânica; desinserção do ânulus em sua porção póstero-superior; aticotomia com revisão da cadeia ossicular: necrose da longa apófise da bigorna e conservação do martelo e estribo; remoção da bigorna e sua recolocação entre martelo e estribo; fáscia do músculo temporal utilizada como enxerto; recolocação da pele do meato acústico externo.

Resultado funcional:

AUDIOMETRIA N.° 1 - Transposição de bigorna.

Caso n.° 2

Identificação: F. M. - Idade: 28 anos - Raça: Branca - Nac.: Brasileira Data da consulta: 01/11/69

História: Três meses apresenta supuração e hipoacusia no AO.

Exame otológico:

OD - ampla perfuração central da membrana timpânica com presença de exsudato purulento.
OE - ampla perfuração central da membrana timpânica com presença de exsudato purulento.

Audiometria:

OD - hipoacusia mista
OE - hipoacusia mista

Cirurgia: Data: 19/11/69

Local: B. Portuguesa

Realizada tímpanoplastia OE: via de acesso através de incisão retroauricular; removida pele do meato acústico externo em continuação com epitélio do restante de membrana timpânica; desinserção do ânulus em sua porção póstero-superior com exposição da cadeia após aticotomia; necrose da bigorna e conservação de martelo e estribo; homoenxerto de bigorna (de banco) entre martelo e estribo; fáscia do músculo temporal como enxerto; recolocada pele do meato acústico externo.

Resultado funcional:

AUDIOMETRIA N.º 2 - Homoenxerto de bigorna.

Caso n.º 3

Identificação: P. V. J. - Idade: 15 anos - Raça: Branca - Nac.: Brasileira Data da consulta: 5/6/70

História: Há muitos anos (não sabe determinar o tempo de duração) supuração e hipoacusia no OE.

Exame otológico:

OD - aspecto normal
OE - perfuração anterior da membrana timpânica, sem inclusão do ânulus e com escasso exsudato purulento.

Audiometria:

OD - limiares normais
OE - hipoacusia de condução

Cirurgia:

Realizada tímpanoplastia: via de acesso através de incisão superior do meato acústico externo; desepitelização externa do restante de membrana timpânica (ampla margem conservada); confecção de retalho tímpano-meatal póstero-superior com exposição da cadeia ossicular: necrose extensa da bigorna e conservação de martelo e estribo; fragmento ósseo preparado sob microscopia e interposto entre cabeça do estribo e cabo do martelo.

Resultado funcional:

AUDIOMETRIA N.° 3 - Enxerto ósseo interposto entre cabo de martelo e cabeça do estribo.

Caso n.° 4

Identificação: C. L. - Idade: 33 anos - Raça: Branca - Nac.: Brasileira Data da consulta: 15/12/70

História: Há 30 anos, supuração pelo OE com acentuada hipoacusia e ocasionalmente zumbido.

Exame otológico:

OD - aspecto normal
OE - perfuração central ampla de membrana timpânica presença de exsudato purulento.

Audiometria:

OD - limiares normais
OE - hipoacusia de condução

Cirurgia: Data: 12/1/71

Local: B. Portuguesa

Realizada tímpanoplastia: via de acesso através de incisão retro-auricular; removida pele do meato acústico externo em continuação com o epitélio do restante de membrana timpânica; desinserção do ânulus em sua porção póstero-superior e exposição da cadeia ossicular: conjunto martelobigorna extensamente destruídos e conservação do estribo; removidos restos ossiculares e interposto cabeça do martelo entre cabeça do estribo e enxerto de fáscia usada para selar perfuração da membrana timpânica; reposta pele do meato.

Resultado funcional:

AUDIOMETRIA N.º 4 - Cabeça do martelo interposto entre a cabeça do estribo e enxerto de fascia.

Caso n.º 5

Identificação: R. O. - Idade: 23 anos - Raça: Branca - Nac.: Brasileira Data da consulta: 9/10/68

História: Há 2 meses, otalgia intensa no OE com supuração; a dor e a supuração desapareceram porém persiste acentuada hipoacusia.

Exame otológico:

OD - normal
OE - extensas cicatrizes de membrana timpanica que se apresenta despolida e parcialmente colabada. Mobilidade diminuída ao uso do espéculo pneumático.

Audiometria:

OD - limiares normais
OE - hipoacusia mista

Cirurgia: Data: 18/12/69

Local: H. Moinhos de Vento

Realizada tímpanoplastia: via de acesso através de incisão superior do meato acústico externo; confecção de retalho tímpanomeatal póstero-superior com exposição da caixa e cadeia ossicular: extensas necroses envolvendo martelo, bigorna e supra-estrutura do estribo; removidos restos ossiculares, desfeita fibrose ao nível das janelas e interposto fragmento ósseo entre platina móvel e membrana timpânica.

Resultado funcional:

AUDIOMETRIA N.º 5 - Enxerto ósseo interposto entre Platina Móvel e enxerto de fascia.

Bibliografia:

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13. Wullstein, H. L. - Fundamentos y metodos de Ia cofocirurgía - Barcelona - Toray - 1971.

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ENDEREÇO DO AUTOR:
Rua dos Andradas, 1781 - 4.º andar - sala 402 - Porto Alegre - RGS - Brasil.

*Médico Otologista - Porto Alegre - RGS - Brasil.

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