Versão Inglês

Ano:  1973  Vol. 39   Ed. 1  - Janeiro - Abril - (5º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 30 a 35

Fístula Meningo - Etmoidal Sua Redução por Via Transmaxilar Ermiro de Lima

Autor(es): Pedro E. de Lima*

Resumo:
O autor comenta o trabalho de Aboulker (1966) "Traitement des fistules méningées ethmoide-frontales", no qual encontramos 5 casos de fístulas etmoidais, tratadas por cirurgia exocraniana, que ele chama de processo rinológico. Apresenta o Autor um caso de fístula meningeo-etmoidal pós sinusectomia. Utilizou a via transmaxilar Ermiro de Lima, com auxílio do microscópio, para reduzir a fístula, tendo usado a aponeurose temporal. (Fig. 3). Ressalta o Autor as vantagens desta via, tais como: a) Conservação perfeita da estética e estruturas anatômicas nasais. b) Domínio seguro de todo o campo operatório, com visualização da fístula, utilizando-se o microscópio. (Fig. 2). c) A aponeurose temporal é material bem adequado para a redução do pertuito fistuloso. d) A Via Transmaxilar Ermiro de Lima preenche e satisfaz plenamente todos estes requisitos.

As fístulas meningo-fronto-etmoidais têm sido consideradas sob vários aspetos, e continuam sendo um problema para a nossa especialidade. A rutura das estruturas ósseas da região fronto-etmoidal e a dilaceração das meníngeas, proporcionando o escoamento do liquor céfalo-raquidiano, constituem uma porta aberta às infecções com conseqüências graves e mortais para o paciente. Os autores Aboulker e col., Guadjian, Ecker, Cairns, Adson e outros, referem-se às fístulas como conseqüência de vários fatores:

a) Abertura do frontal para acesso à base do crânio, nas intervenções cirúrgicas.
b) Traumatismo com afundamento dos seios frontais e etmoidais.
c) Exérese de tumores com recesseção óssea fronto-etmoidal.

Os neuro-cirurgiões dão muita importância às fístulas fronto-etmoidais em virtude das infecções meníngeas e cerebrais que podem advir. Tais infecções, na maioria, são súbitas e às vezes manifestadas nas tentativas cirúrgicas de reduzi-las. Não fazem os autores referências às fístulas ocasionadas pelos traumas cirúrgicos ou manobras intempestivas nas operações otorrinolaringológicas, em particular na sinusectomia transmaxilar Ermiro de Lima. O desconhecimento anatômico minucioso do labirinto etmoidal, e em especial do posterior, e a falta de técnica no manuseio do instrumental para o esvaziamento do seio etmoidal, quando se procura deixar o "teto corrido", são fatores que levam o cirurgião a provocar descência na lâmina horizontal e dilaceração do folheto meníngeo, estabelecendo-se uma fístula com liquoréa através das fossas nasais. Este acidente cirúrgico, felizmente pouco freqüente, não é mencionado pelos cirurgiões neurológicos e otorrinolaringológicos. Cremos que a não referência a este acidente (fístula etmoido-nasal) nas sinusectomias transmaxilares é devido ao pouco manuseio do etmoide, quando se procura o esvaziamento total de suas células, não se fazendo o "teto corrido" por respeito ao mesmo e temor e insegurança do cirurgião. Com efeito, sabemos que a distribuição das células etmoidais constitui verdadeiro labirinto e as suas variações são inúmeras, como tão bem nos mostram os estudos de Carlos de Moraes (1944). Se embriologicamente o etmoide é o ponto de formação dos demais seios para-nasais, excetuando-se o seio maxilar, nas sinupatias ele desempenha também a função de centro de propagação e manutenção das infecções. Dadas às suas correlações anatômicas e continuidade da mucosa de revestimento dos seios para-nasais, não se pode falar em uma correta solução cirúrgica para os processos sinusais, se o tratamento das células etmoidais não for minuciosamente feito. Para uma técnica correta de esvaziamento do etmoide, faz-se necessário conhecimento detalhado de sua anatomia e suas relações com os elementos nobres na região. Na literatura procurada, vamos encontrar o trabalho de Aboulker (1966) e col. sobre o "tratamento das fístulas meníngeas etmoido-frontais", no qual relata 15 casos, mas somente 5 com localização etmoidal. Faz o autor a apologia da via cirúrgica externa para a redução das fístulas etmoido-nasais, a que ele chama de processo rinológico. Consiste em uma incisão paraiatero nasal, com resecção dos ossos próprios do nariz, tendo o cuidado de preservar a artéria nasal. A mucosa nasal é descolada e se procede a etmoidectomia, conservando-se, se possível, o corneto médio. Por essa via procura-se uma boa visualização da parte alta da fossa nasal e identificar a fístula, o que nem sempre é fácil. Para reduzir a fístula é colocado um retalho de fáscia lata retirada de coxa, e sobre este retalho é rebatida a mucosa do septo para facilitar a eptelização do retalho. Todo este conjunto, retalho e mucosa, é contido por esponjas e tampões de gazes embebidos em solução antibiótica (Fig. 1). Este processo cirúrgico de Aboulker para corrigir as fístulas etmoidais, parece-nos bem mais lógico e seguro que as técnicas neuro-cirúrgicas. Contudo, a via externa pode acarretar formação de queloide e cicatrizes defeituosas, bem como o comprometimento de estruturas anatomicas da parte superior das fossas nasais.

FIG. 1

Em 1971, no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital dos Servidores do Estado (IPASE), tivemos um caso de fístula etmoidal com perda de liquor, após sinusectomia transmaxilar Ermiro de Lima. Observação: Paciente A. M. C. F., bras., masc., cas., br., 52 a., natural do Piauí, reg. no H.S.E. sob n,º 165.148. Internado com indicação cirúrgica e operado no dia 30-3-71 de sinusectomia transmaxilar direita, tendo como operadores médicos do staff residente. Os tempos operatórios transcorreram normais (sic), tendo sido feito "5- Abertura do seio etmoidal, com a pinça Ermiro de Lima, cuja mucosa apresentava-se de aspecto semelhante a do seio maxilar (espessada e degenerada). 6- Alargamento e remoção das trabéculas ósseas do seio etmoidal. 7- Abertura do seio frontal e esfenoidal.", conforme o relatório cirúrgico. Seguiu-se rotina operatória, constando de saco de gelo na região por 24 horas e cobertura antibiótica. Quinze dias após, como o paciente apresentasse ainda acentuado edema na região orbitária e se queixasse da vista direita, solicitamos colaboração da Clinica Oftalmológica, cujo parecer concluía: "Paralisia do III e II1 pares do OD. Atrofia do nervo ótico D. (provavelmente por hemorragia em suas bainhas)". Mantivemos o paciente sob controle e observação, e 28 dias após a cirurgia, apresentou escoamento de um líquido pela narina direita quando se levantava para as refeições. A colheita do líquido para análise revelou uma taxa de glicose de 67 mg% (Folin-Wu) e foi identificado como liquor. Recomendamos repouso absoluto no feito e reforçamos as doses de antibióticos. O Dr. Silvio Moreira nos relata pessoalmente um caso semelhante em que conseguiu resultados satisfatórios com tais medidas. Não tivemos êxito com esse tratamento por repouso absoluto de uma semana. Foi feito então um estudo radiológico detalhado com tomografia da região etmoidal, que nada esclareceu. Planejamos nova cirurgia para correção da fistula por via transmaxilar. Assim, no dia 13 de maio (15 dias de perda de liquor), foi A. M. C. F. reoperado, integrando a equipe Dr. Jurandir, auxiliar; Dra. Clara, anestesista e Marina, instrumentadora. Fizemos uma revisão de todos os tempos cirúrgicos da sinusectomia e assim foi relatado: "Nova abertura do seio maxilar que se achava com restos de mucosa. Reabertura do etmoide que se apresentava com mucosa degenerada e com várias células; esvaziamento completo. Empregamos o otomicroscópio (D. F. Vasconcelios) com aumento 6, para limpeza minuciosa do teto do etmoide (fig. 2), onde identificamos a fístula na altura do terço posterior, medindo aproximadamente 20 milímetros, notando-se perfeitamente o escoamento do liquor".

FIG. 1 - A



FIG. 1 - B



FIG. 1 - C



FIG. 1 - D



FIG. 2 - Emprego do microscópio para cirurgia do etmoide.

Na redução da fístula, tivemos o seguinte procedimento: retiramos fascia-lata da coxa, mas não nos pareceu bom enxerto. Preferimos então a aponeurose da região temporal (retirada como nas tímpanoplastias), e a colocamos com sua parte cruenta voltada para a fístula. Por cima da aponeurose temporal colocamos, ainda sob controle microscópico, o retalho da Pascia-lata da coxa. Tamponamos todo o restante de seio etmoidal com três gazes com antibiótico e presas a fios que se exteriorizavam pela narina através da contra-abertura, (Fig. 3). Prescrevemos repouso absoluto por três dias no leito e ampla cobertura antibiótica. As gazes foram retiradas facilmente depois de 8 dias. Não houve escoamento de liquor de imediato, nem nos dias subseqüentes. Quando o paciente ia ter alta apresentou-se indisposto, ictérico, sub-febril, o que nos preocupou, mas foi em tempo esclarecido como hepatite, atribuida à transfusão de sangue e devidamente tratada. Cinco meses depois da nossa cirurgia o paciente achava-se em perfeito estado. Alguns aspectos devem ser ressaltados na cirurgia da redução das fístulas meníngeo-etmoidais, pela via transmaxilar:

a - Conservação perfeita da estética e estruturas anatômicas nasais.
b - Domínio seguro de todo o campo operatório, com visualização da fístula, utilizando-se o microscópio cirúrgico.
c - A aponeurose temporal é material bem adequado para a redução do pertuito fistuloso.
d - A Via Transmaxilar Ermiro de Lima preenche e satisfaz plenamente todos estes requisitos.

FIG. 3 - 1) Aponeurose temporal e fascia lata 2) Gases de tamponamento 3) Fios presos às gazes, saindo pela contra abertura nasal

Summary

The author comments ALBOUKER work (1966) "Traitement des fistules méningées ethmoide-frontales" of which we found five cases of et etmoidal fistules which were treated through exocranial surgery, named by the author a rinologic process. The author presents a meningeo etmoidal fistule after sinusectomy. He used the Ermiro de Lima transmaxilar way, with the aid of a microscópe, to reduce the fistule, also using the temporal aponeurosis. (Fig. 3).

The author stresses this way of procedure, viz:
a) Perfect conservation of an estectic and nasal anatomic structures.
b) Sure domain of ali operatory field, with the fistule visualization under microscope inspection. (Fig. 2).
c) Temporal aponeurosis is quite an adequate material for fistulous pertuit reduction.
d) Ermiro de Lima's transmaxilar way of operating fullfils and gives satisfactory resuits to ali theese needs.

Bibliografia

1 . Aboulker, P. J. Le Beau. J. M. Sterkers et P. Elbaz. - 1966 - Traitement des fistules méningées ethmoide-fronfales. (Apropos de 15 cas opérés avec succés par voie exocrànienne). Ann. Oto-Laryng. 83 (12) : 27-32. Paris.
2. Moraes, Carlos Rodrigues de. - 1944 - Contribuição ao estudo do labirinto etmoidal. Tese. Bahia.

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*Professor Titular de Anatomia da U.F.RJ. - GB. Livre Docente de Otorrinolaringologia da U.F.RJ. Médico do Staff do Hospital Servidores do Estado (IPASE) - GB.

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