Versão Inglês

Ano:  1973  Vol. 39   Ed. 1  - Janeiro - Abril - (4º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 26 a 30

La Cirugia Funcional del Septum Nasal Segun Tecnica de Cottie*.

Autor(es): Dr. José Schwartzman
Dr. Jorge Schejtman

Es motivo de nuestro trabajo, hacer resaltar algunos aspectos de la cirugfa rinológica, que a través de los anos, con el mejor conocimiento anatómico y fisiológico nasal, ha ido adquiriendo mayor importancia. Nuestro interés lo motivó, el entrar en contacto y profundizar los trabajos del Dr. Cottle, quién encabeza una de las escuelas rinológicas más importantes de los Estados Unidos. El médico subestima a menudo, las consecuencias que acarrea una deficiente función respiratoria, olvidando que esto puede lesionar, principalmente, el resto dei aparato respiratorio y alterar, funcional o orgánicamente, atros órganos o sistemas. Recordemos que el primer contacto dei individuo com el media ambiente, se realiza a través de la nariz y por medio de una muy importantísima función: la respiración. Cottie sostiene, que ei tabique no puede ser considerado una pieza anatómica aislada, sino una parte esencial de la nariz, y a esta última, la ubica en la cúspide dei complejo fisiológico dei organismo humano, y afirma categóricamente, que si la nariz no cumple las funciones normales, se comprometen las restantes funciones dei organismo.

El septum comanda el desarrollo de la nariz; puede alterar su estética o su función; cambiarlo, significa cambiar la nariz, como consecuencia de su relación con las estructuras anatómicas vecinas. Debemos aceptar la premisa establecida por Cottie, que para tener una función normal, es necesario poseer una anatomía normal, y toda intervención rinológica debe tener como meta, respectar la anatomia, y si está alterada corregirla ai máximo; sólo así podemos ser útiles a nuestros pacientes. El tratamiento quirúrgico de la insuficiencia respiratoria nasal, creemos seguirá perfeccionándose, en beneficio de los pacientes con estos transtornos, pués solo ellos comprenden realmente la importancia de su problema. Recordemos que la insuficiencia respiratoria, puede no ser patrimonio exclusivo de las alteraciones dei septum; juegan papel importante, el buen funcionamiento de las válvulas nasales, la movilidad adecuada de los cartílagos alares, y la buena conformación anatómica de las narinas, entre otros factores. De la anatomia funcional, mencionaremos que de adelante hacia atrás, cada fosa nasal está compuesta de tres zonas:

- el vestíbulo
- el atrium o región preturbinal
- la región turbinal propiamente dicha, dividida a su vez en olfatoria y respiratoria.

La mucosa pituitaria recubre las cavidades nasales en toda su extensión, a excepción dei vestíbulo tapizado por un revestimiento cutáneo. La pituitaria es una mucosa muy vascularizada, con un epitelio cilíndrico ciliado y un importante sistema glandular; asegura el calentamiento, la humectación y la esterilización dei aire inspirado; está inervada por fibras vasomotoras, sensoriales, sensitivas y mixtas. Fisiológicamente recordemos que las fosas nasales, no son un simple conducto de pasaje de aire, sino que ádemás de su función olfatoria, es la primera barrera defensiva contra los elementos nocivos de la atmósfera y además humedece, calienta y purifica el aire, para hacerlo más apto para la función respiratoria. Esta última es la más frecuentemente olvidada, no obstante ser la más evidente; la respiración bucal, sólo es supletoria, en ningún momento puede reemplazar en forma eficiente a la nasal; por el contrario, es perjudicial para todo el tracto respiratorio, e incluso, desde el punto de vista estético y social, el deambular con ia boca entreabierta no resulta dei todo agradable. Por ello consideramos que el conocimiento anatómico y funcional de la nariz y fosas nasales, es tan importante para el otorrino laringólogo como para el plástico, pués muchas insuficiencias respiratorias nasales son secuela de intervenciones plásticas. Largo fué el camino recorrido desde que Cloquet en 1820, comentaba lo irreparable de las desviaciones dei septum. En 1860 y 1870, Asch describió la correción dei septum mediante el uso de fórceps. Esta cirugía déstructiva, era usada en las grandes obstrucciones. Ingalls en 1880, fué el primero en describir el abordaje dei septum por via submucosa. Freer en 1902, y posteriormente Killian, describieron con mayor detalle la técnica clásica para la resección submucosa dei septum, que como veremos posteriormente, tiene sus limitaciones. Entre los anos 1905 y 1907, Mosser estudió la premaxila y sus relaciones con el septum y huesos palatinos. Posteriormente, muchos autores se ocuparon dei problema, contribuyendo á las técnicas actuales, hasta que entre los anos 1944 y 1947 Cottle publicó sus conceptos basados en los estudios de la anatomia y fisiología nasal, asentando los pilares para el desarrollo de la nueva técnica quirúrgica funcional. Toma como premisa, que la moderna cirugía rinológica debe actuar primordialmente, manteniendo o restableciendo la función nasal.

La técnica primitiva tenía entre otras, ias siguientes limitaciones:
1 - Imposibilidad de la completa exposición dei septum para trabajar en maxila y premaxila; sobre todo en ias situaciones dificiles.

2 - Cartílago y hueso eran removidos sin limitaciones, sin tomar en cuenta el papel que cumplían para el buen funcionamiento nasal.

3 - Las perforaciones dei septum, eran complicaciones muy comunes, ya sea en forma inmediata, o alejada, a consecuencia de déficit en el aflujo sanguíneo.

4 - El septum era tratado como un órgano independiente, y no como parte de la complicada estructura nasal.

5 - Comunmente, quedaban válvulas obstruídas o desviadas y un tabique de constitución mucosa, sin ninguna resistencia a la presíón ejercida por la corriente aérea, que actuaba como una membrana floja y provocaba insuficiencias alternadas de las fosas nasales.

En 1957, en la reunión anual de la American Rhinological Society, Cottle, Loring, Fischer y Gaynon, presentan un trabajo en el que condensan los conceptos modernos de la cirugía nasal, basándose en estudios de la embriologia, anatomia, histologia; antropologia, fisiologia y patologia nasal; esta via, el abordaje maxila premaxila, da ai cirujano una amplia visión dei tabique nasal y permite combinar la rinoplastía com la cirugía correctora dei tabique. Esquemáticamente la técnica de esta operación, consite en el abordaje dei septum por el lado hábil dei cirujano, despegando la mucosa de arriba abajo unos dos centímetros. Esto es Ilamado "Túnel superior". Se libera luego el borde caudal dei septum y se practica el túnel superior dei lado opuesto en toda su extensión. EI despegar totalmente sólo una cara, permite la buena nutrición dei cartílago. A continuación se procede ai abordaje maxila- premaxila desinsertando la punta de la nariz, y se procede a levantar la mucosa dei piso de fosa nasal en su unián con el tabique; esto se denomina "Túnel inferior", que se realiza a lo largo de premaxila, cresta maxilar, cresta palatina y hacia arriba en la porción posterior, de lámina perpendicular dei etmoide y vómer. Seguidamente y en idêntica forma se practica el túnel inferior dei lado opuesto. Esto permite una excelente visión de la base dei septum; los premaxilares pueden no estar en la línea media o luxados, o una o ambas crestas muy ensanchadas; se pueden visualizar deformaciones de lámina perpendicular de etmoides o de vómer; Ilegar a los huesos propios, y en fin, actuar según lo aconseje el sentido común dei cirujano, teniendo como meta el buen resultado de la operación.

Sintetizando, reúne las siguientes ventajas:

Preserva la mucosa y la irrigación sanguínea dei septum
Permite la correción de la porción caudal dei septum y el septum membranoso
Pueden ser corregidas las deformaciones de la espina nasal y abertura periforme
Permite ta osteotomía mediana con conservación de la mucosa Permite trabajar sobre la porción posterior dei tabique, y en consecuencia sobre la atresia de coanas de origen septal
Ciertas deformaciones dei cartílago lateral, pueden ser corregidas por via intraseptal
Permite realizar implantes en las rinitis atróficas
Según las necesidades podemos afinar o ensanchar el tabique Podemos resecar cartílago y/o hueso, plancharlos y volverlo a injertar; es decir reconstrucción total o parcial dei septum con material dei mismo paciente, con material conservado, con Teflon o Silicon, pero preferentemente el material dei mismo enfermo
Corregir deformidades de las crestas
Facilita la reparación de las performaciones septaies preexistentes
Es posible corregir las deformaciones a cualquier edad, incluso en los ninos, sin necesidad de esperar hasta los 17 ó 18 anos.

No es una técnica rígida, sino que permite ai cirujano, manteniendo una base, todas las combinaciones posibles y necesarias para restablecer la función respiratoria; recordemos que aqui se incluyen las insuficiencias de las válvulas nasales, cuyas falias pueden ser medidas mano métricamente, las alteraciones de los cornetes o todo aquello que dificulte la circulación dei flujo aéreo nasal. En opinión dei Dr. Cottle, ei paciente operado deberá ser controlado por muchos anos. En síntesis, esta cirugía que propugna el abordaje por la via maxila-premaxila, deja una amplia visión dei septum, y permite corregir cualquier desviación anterior, posterior o lateral, sin lesiones valvulares, sin peligro de una perforación mediata o alejada y deja un tabique resistente, que no flamea con la circulación dei aire. En nuestra estadística hemos obtenido resultados ampliamente satisfactorios, comprobados gráficamente con el Esfigmorinomanómetro de Cottle, y en casos muy difícíles, e incluso reintervenciones para eliminar perforaciones o sinequias, secuelas de la primitiva operación. Pensamos que esta técnica merece ser ampliamente difundida, por sus resultados muy superiores a los obtenidos con las técnicas anteriores.

Bibliografia

1. Cottle, M. H. - Concepts of Nasal Physiology as Related to Corrective Nasal Surgery. Arch. Otolaryngol. 72:11-20, 1960.
2. Neidlinger, W. J. - Present Scope of Septal Surgery (Communications) 2 Congrés européen de rhinologie Bordeaux-Leiden 30 juin, 1 et 2 juillet 1966. 95-102.
3. Cottle, M. H. and Loring, R. M. - The Expanding Scope of Nasal Surgery. Arch. Otolaryngol. 77:437-441, 1863.
4. Cottle, M. H. - The "Maxilia- Premaxilla" Approach to Extensive Nasal Septum Surgery. Arch. of Oto-Laryngol. 60 301, 1958.

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ENDEREÇO DO AUTOR: Bolivar 1473 2.º Piso Buenos Aires.

* Presentado en las XXXV Jornadas Rioplatenses de ORL, reunidas en Buenos Aires el 23 y 24 de Octubre de 1972.

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